Abstrak

Community-acquired pneumonia (CAP) adalah penyakit yang sering dijumpai dan

berpotensi serius yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. Meskipun perawatan
medis telah meningkat selama dekade terakhir, penyakit ini masih berpotensi mematikan.
Streptococcus pneumoniae adalah mikroorganisme yang paling sering diisolasi. Perawatan
terdiri dari terapi antibiotik dan dukungan organ yang diperlukan. Ada beberapa regimen
terapi antibiotik yang mencakup -laktam atau makrolida atau fluoroquinolones tunggal
maupun kombinasi. Terapi kombinasi antibiotik memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan dengan monoterapi dan harus diberikan dalam hal-hal berikut pada pasien
dengan CAP: pasien rawat jalan dengan komorbiditas dan terapi antibiotik sebelumnya,
pasien panti jompo dengan CAP, pasien dirawat di rumah sakit dengan CAP berat, bakteremia
pneumokokus CAP, terlihat tanda-tanda shock, dan pasien yang memerlukan ventilasi
mekanis. Hasil yang lebih baik dikaitkan dengan terapi kombinasi yang terdiri dari macrolide
untuk pneumonia atipikal cakupan luas , pneumonia polymicrobial, atau resisten terhadap
Streptococcus pneumoniae. Makrolida telah menunjukkan sifat yang berbeda, selain sebagai
antimikroba, obat ini juga memiliki aktivitas anti-inflamasi. Meskipun bukti ini berasal dari
observasi,namun sebagian besar dari studi retrospektif dan nonblinded, menemukan hasil
yang konsisten. Idealnya, penelitian prospektif, multicenter, randomisasi harus dilakukan
untuk mengkonfirmasi penemuan ini.
Pendahuluan
Community-acquired pneumonia (CAP) adalah penyakit yang sering dijumpai dan
berpotensi serius yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. Hanya setengah dari
kasus yang mikroorganisme penyebab penyakitnya dapat diidentifikasi . Bakteri adalah
penyebab paling umum yang teridentifikasi, Streptococcus pneumoniae adalah bakteri
tunggal yang paling sering menyebabkan penyakit ini. Terapi antibiotik dimulai secara
empiris, karena organisme penyebab tidak dapat diidentifikasi pada semua pasien. Sekitar
10% dari pasien rawat inap dengan CAP merupakan pneumonia bakteremia. Pneumonia
bakteremia Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab nomor satu kematian, yaitu
hingga 70% dari seluruh kematian pada CAP.

Meskipun perawatan medis telah meningkat selama dekade terakhir, pneumonia

bakteremia pneumokokus masih mematikan. Penjelasan untuk situasi ini bisa jadi karena
adanya imunokompromise pada pasien, populasi yang menua, atau kondisi komorbid. Tapi
ada penjelasan lebih lanjut. Penilaian keparahan skor berdasarkan penilaian konsep PIRO
(Predisposisi, Insult, Respon, dan disfungsi organ) termasuk komorbiditas, usia lebih dari 70
tahun, opasitas multilobar di dada x-ray, shock, hipoksemia berat, gagal ginjal akut,
bakteremia , dan sindrom gangguan pernapasan akut. Rerata skor PIRO secara signifikan
lebih tinggi di nonsurvivors dibandingkan survivor. Selanjutnya, berbagai analisis
menunjukkan bahwa tingkat yang lebih tinggi dari skor PIRO secara signifikan terkait dengan
kematian yang lebih tinggi, waktu rawat yang lama di unit perawatan intensif (ICU), dan
penggunaan ventilasi mekanis. Skor PIRO untuk CAP dapat digunakan untuk memprediksi
mortalitas 28 hari pada pasien CAP yang membutuhkan ICU. Beratnya bakteri dapat
mengidentifikasi kandidat yang berpotensial untuk terapi tambahan, ICU, dan manajemen
yang lebih agresif. Bakteri tingkat tinggi tampaknya secara bermakna dikaitkan dengan hasil
yang lebih buruk.
Pengobatan CAP terus menjadi sebuah tantangan pada abad ke-21. Rekomendasi
untuk terapi CAP berbeda, tergantung pada apakah pasien memerlukan rawat inap (20%) atau
hanya sebagai pasien rawat jalan (80%). Rekomendasi lain untuk pengobatan termasuk
munculnya resistensi antibiotik pada Streptococcus pneumoniae dengan monoterapi
dibandingkan terapi kombinasi antibiotik. Terapi kombinasi didefinisikan sebagai kombinasi
dari dua antibiotik berikut: -laktam, makrolida, atau fluoroquinolone. Monoterapi adalah
penggunaan salah satu dari obat-obatan tersebut. Terapi antimikroba masih menjadi hal
kontroversial untuk mengobati CAP. Hingga tes diagnostik yang lebih baik tersedia dalam
pengaturan klinis, pengobatan awal biasanya menggunakan terapi empiris. Untuk
merekomendasikan mono dibandingkan terapi kombinasi, kita harus membedakan antara
pasien CAP rawat jalan dan pasien yang memerlukan rawat inap, pasien yang memerlukan
dukungan hemodinamik, atau ventilasi mekanik.
Pengaturan Ambulatory
Di Kanada dan Amerika Serikat, makrolid tetap direkomendasikan sebagai terapi lini
pertama untuk pasien rawat jalan dengan CAP tapi tanpa komorbiditas. Faktor risiko umum
untuk CAP meliputi usia lebih dari 65 tahun, merokok, konsumsi alkohol, penyakit paru-paru
kronis, obstruksi mekanik saluran napas, aspirasi orofaringeal atau isi lambung, edema paru,
uremia, dan kekurangan gizi.
Antibiotik empiris yang dianjurkan untuk terapi rawat jalan dengan CAP telah
diterbitkan baru-baru ini di Infectious Diseases Society of America (IDSA) / American
Thoracic Society (ATS) sebagi pedoman konsensus mengenai manajemen CAP pada orang
dewasa. Untuk pasien yang sebelumnya sehat tanpa terapi antibiotik dalam waktu 3 bulan

terakhir, dianjurkan menggunakan makrolida atau doksisiklin. Makrolida tetap efektif untuk
pasien dengan CAP ringan sampai sedang-berat tanpa faktor risiko. Untuk pasien yang
sebelumnya sehat tapi dengan terapi antibiotik dalam waktu 3 bulan, pedoman
merekomendasikan azitromisin atau klaritromisin, ditambah amoksisilin dosis tinggi (4 g /
hari) atau amoksisilin-klavulanat (4 g / hari), atau respiratory fluorokuinolon saja.

Jika ada komorbiditas (penyakit paru obstruktif kronik [COPD], diabetes, gagal
jantung kongestif atau ginjal, keganasan) namun tanpa terapi antibiotik akhir-akhir ini, terapi
empiris harus dimulai dengan azitromisin atau klaritromisin, atau respiratory fluorokuinolon
saja. Jika terdapat komorbiditas dan terapi antibiotik sebelumnya dalam waktu 3 bulan,
azitromisin atau klaritromisin harus digunakan, ditambah amoksisilin dosis tinggi,
amoksisilin-klavulanat, cefpodoxime, cefprozil, atau cefuroxime, atau respiratory
fluorokuinolon.
Respiratory fluorokuinolon adalah salah satu obat yang diprediksi memiliki aktivitas
melawan pneumococcus, seperti levofloxacin atau moksifloksasin. Obat-obat ini dianjurkan
jika pasien memiliki alergi -laktam, terapi lini pertama gagal, atau resistensi tinggi terhadap
prevalensi pneumococcus. Antibiotik anaerob harus diberikan jika pasien kehilangan
kesadaran atau memiliki penyakit gingiva atau penyakit esofagus. Di panti jompo tanpa
rawat inap, sebuah fluorokuinolon pernapasan atau amoxicillin klavulanat- ditambah
macrolide dianjurkan sebagai pilihan pertama. Hampir semua studi klinis yang
membandingkan fluoroquinolon baru dengan regimen terapi standar telah dirancang untuk
mengungkapkan non inferiority atau bioekivalensi. Oleh karena itu, pasien berisiko tinggi
biasanya dikeluarkan dari uji klinis. Sebuah percobaan rawat jalan yang membandingkan dua
fluoroquinolon baru - gemifloxacin dan trovafloxacin - menunjukkan tingkat respons yang
tinggi dari 92,5% dan 87,3%, masing-masing. Percobaan ini, seperti yang lain, tidak
dirancang untuk mengevaluasi efektivitas fluorokuinolon di pneumonia berat untuk
mendapatkan persetujuan dari lembaga pendaftaran.
CAP yang membutuhkan rawat inap
Dua rejimen antibiotik direkomendasikan sering untuk pasien rawat inap dengan CAP
adalah diperpanjang spektrum -laktam (sebuah sefalosporin diperpanjang-spektrum atau laktam--laktamase inhibitor) dengan makrolida atau kuinolon antipneumococcal. Rejimen
ini memiliki aktivitas terhadap penyebab utama CAP, termasuk yang resistan terhadap obat
Streptococcus pneumoniae. Bukti terbaru menunjukkan keunggulan terapi kombinasi
dibandingkan dengan monoterapi untuk populasi bagian, terutama pasien dengan CAP berat,
bakteremik CAP pneumokokus, atau diintubasi CAP. Tabel 1 resume semua studi ini.
Kombinasi antibiotik mana yang lebih efektif masih belum jelas, meskipun banyak
penelitian telah difokuskan pada kombinasi dari sefalosporin spektrum memanjang plus

makrolida. Selain itu, sebagian besar studi tentang topik ini retrospektif atau pengamatan,
memberikan bukti ilmiah ternyata lemah.

Tabel 1
Penelitian yang diterbitkan yang mendukung terapi kombinasi untuk pasien di rumah
sakit dengan CAP. Penelitian lain, bagaimanapun, telah membantah keuntungan dari terapi
ganda dibandingkan monoterapi untuk CAP (Tabel 2.). Burgess et al. Terdaftar 213 pasien
yang diobati dengan sefalosporin generasi ketiga nonpseudomonal dengan (116 pasien) atau
tanpa (97 pasien) macrolide, mayoritas dari mereka (66%) menerima eritromisin. Tidak ada
perbedaan statistik antara pasien yang menerima atau tidak menerima macrolide dalam hal
penyakit penyerta, lama tinggal di rumah sakit (masing-masing 5,2 2,8 vs 5,2 3,4 hari,),
lamanya terapi antibiotik intravena (4,4 2,5 vs 4,1 2,3 hari, masing-masing), atau
kematian (0,9% vs 3,1%, masing-masing; p = 0,333). Mortalitas rendah ini menunjukkan
bahwa pasien tidak memiliki CAP parah. Data yang dikumpulkan secara prospektif dari 340
pasien dewasa yang dirawat di lima negara dengan bakteremik CAP pneumokokus dan
diperlakukan dengan -laktam macrolide dianalisis secara retrospektif untuk mengevaluasi
efektivitas kombinasi antimikroba ini. Analisis univariat dan multivariat menunjukkan tidak
berpengaruh signifikan terhadap case fatality rate ketika rejimen macrolide / -laktam yang
digunakan sebagai terapi awal. Hasil itu tidak terpengaruh oleh tingkat keparahan penyakit
atau tidak termasuk pasien yang meninggal dalam waktu 2 hari masuk. Dalam sebuah
penelitian retrospektif kohort 1.840 pasien dewasa dengan sepsis berat atau syok septik

terdaftar di dua uji klinis multicenter antara tahun 1994 dan 1999, subanalysis dari 107 pasien
dengan sepsis pneumokokus, tingkat fatalitas kasus adalah 20% (5/25) untuk pasien yang
menerima monoterapi antibiotik dibandingkan dengan 19,5% (16/82) untuk pasien yang
menerima terapi kombinasi (rasio hazard yang disesuaikan [HR], 1,1; 95% confidence
interval [CI], 0,4-3,1). Demikian pula, monoterapi tidak meningkatkan risiko kematian (HR
yang disesuaikan, 1,0; 95% CI, 0,2-4,8) di antara pasien bakteremik (n = 75). Namun, analisis
yang terakhir mungkin telah kurang kuat (kekuatan, 58%) untuk mendeteksi perbedaan dalam
mortalitas.

Monoterapi dengan levofloxacin (500 mg setiap 12 jam) dibandingkan dengan terapi

kombinasi (ofloksasin 200 mg setiap 12 jam ditambah sefotaksim 1 g setiap 8 jam) dalam
percobaan multinasional dari 398 pasien dengan CAP yang memerlukan masuk ICU, tapi
yang diperlukan tidak vasopressor atau ventilasi mekanik. Dalam studi ini, tingkat
keberhasilan klinis sama untuk kedua rejimen (79% vs 80%). Hasil ini tidak
digeneralisasikan untuk diintubasi atau pasien dengan syok. Meskipun jumlahnya kecil, lebih
banyak pasien yang diobati dengan monoterapi gagal tes obat (7/29 dibandingkan dengan
1/27 pada kelompok kombinasi). Pada keseluruhan pasien CAP, ada subset pasien dengan
CAP berat dimana terapi kombinasi jelas lebih unggul dibandingkan dengan monoterapi:
CAP parah, bakteremik CAP pneumokokus, CAP dengan syok, dan pasien CAP diintubasi.

CAP parah
Lodise et al. menunjukkan bahwa terapi kombinasi -laktam ditambah macrolide
yang memiliki tingkat kematian 14 hari dan 30 hari lebih rendah dibandingkan dengan
fluorokuinolon saja (tarif 14-hari: 8,2% vs 26,8%, p = 0,02; tingkat 30-hari: 18,4% vs 36,6%,
p = 0,05). Namun, hasil ini menunjukkan pada pasien dengan CAP berat, didefinisikan
sebagai kelas V Pneumonia Severity Index (PSI). Tidak ada perbedaan mortalitas antara
kelompok perlakuan yang dicatat untuk kelas PSI rendah. Panjang rata-rata keseluruhan
tinggal (LOS) secara signifikan lebih lama untuk kelompok terapi kombinasi, tetapi tidak ada
perbedaan dalam LOS tercatat antara pasien kelas PSI V. CAP parah juga dapat didefinisikan
sebagai kehadiran Streptococcus pneumoniae bakteremia atau kebutuhan untuk manajemen
ICU agresif karena shock, disfungsi organ, atau kebutuhan untuk ventilasi mekanik.
Bakteremik CAP pneumokokus
Studi observasional terbaru menunjukkan bahwa terapi kombinasi untuk CAP parah
merekomendasikan manfaat yang signifikan bagi pasien, terutama mereka dengan penyakit

pneumokokus bakteremik. Kelompok pasien hanya mewakili sebagian kecil dari semua kasus
CAP, tetapi dalam hal kematian itu sangat relevan. Monoterapi mungkin suboptimal untuk
pasien dengan pneumonia pneumokokus bakteremik parah. Waterer et al menemukan pada
pasien dengan pneumonia pneumokokus bakteremik berat angka kematian secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok terapi tunggal yang efektif dibandingkan dalam kelompok terapi
ganda yang efektif (p = 0,02; rasio odds [OR], 3,0; 95% CI, 1,2-7,6).

Martinez et al. menilai hubungan antara masuknya macrolide dalam rejimen antibiotik
empiris berbasis -laktam dan kematian di antara pasien dengan bakteremik pneumonia
pneumokokus. Analisis multivariat menunjukkan empat variabel yang akan independen
terkait dengan kematian: syok (p <0,0001), usia 65 tahun (p = 0,02), infeksi dengan
patogen yang memiliki ketahanan terhadap penisilin dan eritromisin (p = 0,04), dan tidak ada
masuknya macrolide dalam rejimen antibiotik awal (p = 0,03). Untuk pasien dengan
bakteremik pneumonia pneumokokus, tidak menambahkan macrolide ke rejimen awal
antibiotik berbasis -laktam merupakan prediktor independen kematian di rumah sakit.
Weiss et al. mengembangkan penelitian retrospektif yang sama pada hasil pneumonia
pneumokokus bakteremik pada orang dewasa. Data menunjukkan hasil yang sama. Tingkat
kematian secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang menerima monoterapi dengan laktam dibandingkan dengan pada kelompok terapi kombinasi dengan -laktam plus
makrolida (26% vs 7,5%, masing-masing; p = 0,02). Pasien sebanding dalam hal keparahan
penyakit dengan menggunakan nilai indeks keparahan). Meskipun semua studi ini adalah
nonrandomized, studi retrospektif, mereka menegaskan pentingnya awalnya menambahkan
macrolide ke rejimen -laktam untuk pengobatan bakteremik Streptococcus pneumoniae
pneumonia. Namun, kesimpulan ini terbatas pada pasien dengan pneumonia berat untuk siapa
risiko kematian yang tinggi. Nilai hasil ini tidak dapat diekstrapolasi untuk pengobatan pasien
rawat inap dengan penyakit moderat, yang fluoroquinolones masih tetap menjadi terapi yang
sangat baik pilihan.
CAP dan syok
Sebuah studi observasional pasien dengan pneumonia yang membutuhkan perawatan
ICU menemukan bahwa pasien dengan CAP dan shock yang diobati dengan terapi kombinasi
antibiotik (58% dengan cephalosporin generasi ketiga ditambah macrolide a), dibandingkan
dengan mereka yang diobati dengan monoterapi (42% fluorokuinolon) , memiliki tinggi 28
hari di ICU survival (HR, 2,69; 95% CI, 1,09-2,6). Kelangsungan hidup tidak berbeda antara
terapi kombinasi dan monoterapi untuk pasien ICU tanpa syok. Seperti penelitian lain,
keterbatasan potensia termasuk dalamnya adalah penelitian observasional dan bahwa
stratifikasi keparahan CAP tidak standar. Meskipun dosis yang diberikan sesuai dengan IDSA
/ ATS pedoman tahun 2007 untuk menentukan kesesuaian pengobatan empiris, dosis kurang
adalah masalah umum pada pasien dengan sepsis berat dan disfungsi multiorgan karena

volume yang lebih tinggi dari distribusi. Konsekuensinya adalah ditemukan konsentrasi obat
plasma lebih rendah dari perkiraan. Namun, jika penurunan pembersihan antibiotik terjadi,
dapat menyebabkan keracunan obat. Keterbatasan lain dapat bahwa dengan ekstrapolasi
langsung dari pedoman CAP IDSA / ATS tahun 2007 , infeksi Pseudomonas tampaknya telah
diduga banyak; lebih banyak pasien yang memilih untuk menerima terapi kuinolon.
Seharusnya tidak mengherankan bahwa kematian akan lebih tinggi pada pasien yang diduga
kemungkinan Pseudomonas atau multidrug infeksi patogen resisten.
Kebutuhan dukungan ventilator
Efek pada kelangsungan hidup menggunakan makrolid atau fluoroquinolones dalam
terapi kombinasi dalam kelompok pasien diintubasi dirawat di ICU dengan CAP berat pada
27 tempat di ICU Eropa dinilai 218 pasien berturut-turut yang memerlukan ventilasi
mekanik invasif untuk diagnosis pasti CAP direkrut secara prospektif.

Monoterapi diberikan dalam 19,7% dari pasien dan terapi kombinasi dalam 80,3%. Terapi
antibiotik empiris telah sesuai dengan pedoman IDSA 2007 / ATS di 45,9% dari pasien.
Kombinasi diresepkan dengan makrolid di 46 pasien dan dengan fluoroquinolones di 54
pasien. Pada kelompok makrolida, 89,1% pasien menerima cephalosporin generasi ketiga,
4,3% cephalosporin generasi keempat, dan 6,5% menerima piperasilin-Tazobactam.
Sementara itu, 40,7% dari kelompok fluorokuinolon menerima cephalosporin generasi ketiga
sebagai terapi kombinasi, 22,2% menerima carbapenem, dan 25,9% menerima piperasilinTazobactam. Kematian di ICU secara signifikan lebih rendah untuk subjek yang menerima
terapi kombinasi dengan makrolida dibandingkan dengan pasien yang menerima kuinolon
(26,1% vs 46,3%, p <0,05). Namun, ketika tidak termasuk ciprofloxacin, tidak ada perbedaan
yang signifikan didokumentasikan. Hasil yang sama diperoleh dengan kematian 30 hari.
Dalam kelompok ini, analisis regresi Cox disesuaikan dengan tingkat keparahan yang
diidentifikasi bahwa penggunaan macrolide dikaitkan dengan kematian ICU lebih rendah
(HR, 0,48; 95% CI, 0,23-0,97; p = 0,04) dibandingkan dengan penggunaan fluoroquinolones.
Ketika pasien yang lebih berat dengan sepsis berat dan syok septik dianalisis, hasil yang sama
diperoleh (HR, 0,44; 95% CI, 0,2-0,95; p = 0,03). Oleh karena itu, terapi kombinasi dengan
makrolida harus lebih dipilih untuk invasif pasien ventilasi mekanik dengan CAP berat.
Faktor-faktor untuk terapi kombinasi
Faktor yang berbeda dapat menjelaskan keunggulan terapi kombinasi dibandingkan
dengan monoterapi untuk pengobatan pasien dengan CAP berat. Terapi kombinasi memiliki
cakupan yang lebih baik dari mikroorganisme atipikal di CAP polymicrobial, termasuk
pneumonia Chlamydia dan Mycoplasma pneumonia. Ia telah mengemukakan bahwa proporsi
pasien pneumonia bakteremik Streptococcus pneumoniae memiliki seiring Mycoplasma
pneumoniae atau, jarang, Legionella sp. Infeksi.
Faktor lain untuk keunggulan terapi kombinasi adalah kenyataan bahwa tindakan
terapi kombinasi di dua lokasi yang berbeda di bakteri: sel dinding dengan -laktam, dan

penghambatan sintesis protein dengan makrolida. Makrolid, apalagi, telah terbukti memiliki
beberapa sifat yang sangat efektif seperti sifat anti-inflamasi. Makrolida mengurangi
pelepasan interleukin-8 dan tumor necrosis factor-, dan kepatuhan dari Streptococcus
pneumoniae ke sel epitel pernapasan. Selain itu, makrolid menghambat sintesis protein,
berpotensi mengurangi produksi faktor virulensi. Studi terbaru lainnya menunjukkan bahwa
makrolid mungkin memiliki efek menguntungkan bagi CAP parah karena efek
imunomodulator mereka daripada karena sifat antimikroba mereka. Di Berlin pada
pertemuan tahunan ke 24 th Masyarakat Intensif dan Critical Care Medicine Eropa (ESICM),
Dr. Restrepo mempresentasikan analisis retrospected efek terapi macrolide pada kematian 30dan 90-hari untuk pasien dengan sepsis berat yang diperlukan ventilasi mekanik . Setelah
analisis regresi multivariabel, penggunaan makrolida pada pasien dengan sepsis berat yang
memerlukan intubasi dikaitkan dengan penurunan mortalitas 30 hari (31% vs 53%, OR, 0.49;
95% CI, 0,41-0,6) dan mortalitas 90 hari (54 % vs 71%, OR, 0.59; 95% CI, 0,49-0,71)
dibandingkan dengan terapi nonmacrolide setelah disesuaikan untuk pembauran potensi.
Konfirmasi, acak, uji coba terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah terapi macrolide
dapat melindungi pasien septik yang membutuhkan ventilasi mekanis.

Sebagai pertahanan pendekatan PIRO, selain faktor konsep sederhana aktivitas in

vitro saja bermain peran kunci dalam pneumonia bakteremik. Bahkan, kurangnya in vitro
sinergi antara eritromisin dan sefotaksim dikombinasikan dengan penisilin terhadap
Streptococcus pneumoniae telah diterbitkan. Oleh karena itu, efek yang diamati untuk
menambahkan macrolide pada pasien dengan CAP berat tidak dapat dikaitkan dengan aksi
sinergis antara -laktam dan makrolida.
Kesimpulan
Terapi kombinasi antibiotik mencapai hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
monoterapi, dan harus diberikan dalam sub bagian pasien dengan CAP: pasien rawat jalan
dengan komorbiditas dan terapi antibiotik sebelumnya, pasien panti jompo dengan CAP,
pasien dirawat di rumah sakit dengan CAP berat, bakteremik CAP pneumokokus, kehadiran
shock, dan perlunya ventilasi mekanis.
Pada pengaturan rawat jalan, jika komorbiditas dan terapi antibiotik sebelumnya
dalam waktu 3 bulan, azitromisin atau klaritromisin harus digunakan, ditambah amoksisilin
dosis tinggi, amoksisilin-klavulanat, cefpodoxime, cefprozil, atau cefuroxime, atau
fluorokuinolon pernapasan. Pada pasien yang sebelumnya sehat tanpa penyakit penyerta atau
tanpa terapi antibiotik sebelumnya, monoterapi masih menjadi terapi yang direkomendasikan
sebagai terapi awal empiris. Di panti jompo tanpa rawat inap, fluorokuinolon pernapasan atau
amoxicillin klavulanat- ditambah macrolide dianjurkan sebagai pilihan pertama.

Terapi kombinasi empiris awal sefalosporin ditambah macrolide untuk pasien dengan
CAP yang memerlukan rawat inap dikaitkan dengan penurunan kematian dan atau tinggal di
rumah sakit lebih pendek daripada pengobatan dengan sefalosporin saja. Untuk pasien
dengan penyakit moderat, fluoroquinolones tetap menjadi pilihan terapi yang sangat baik.
Meskipun bukti ini berasal dari observasi, retrospektif, dan nonblinded penelitian, temuan
yang konsisten. Untuk tujuan praktis, untuk sebagian besar pasien dengan CAP dalam
pengaturan rawat jalan atau dirawat di rumah sakit dan tidak sakit berat, monoterapi
fluorokuinolon tetap disetujui, diuji, pilihan biaya-efektif, dan dapat diandalkan. Jika tidak,
dirawat di rumah sakit pasien dengan CAP berat, bakteremia, ICU, atau kebutuhan untuk
vasopressor atau ventilasi mekanik dapat mengambil manfaat dari terapi antibiotik ganda
yang menggabungkan cephalosporin generasi ketiga dan macrolide a. Idealnya, calon, uji
coba secara acak harus dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan ini, meskipun heterogenicity
keparahan pasien merupakan tantangan untuk mendaftarkan pasien dan menemukan
perbedaan yang beberapa percobaan sepsis menunjukkan.

Ketertarikan Bersaing
Yesus Caballero menyatakan bahwa ia tidak memiliki kepentingan bersaing. Jordi Rello
menyatakan bahwa ia melayani di dewan penasihat dan dewan speaker 'untuk Pfizer dan
Novartis.
Informasi Penulis
JR adalah seorang ahli terkenal di penyakit menular kritis dan kepala Vall d'Hebron
Departemen Perawatan Kritis. Dia memiliki latar belakang yang luas pada pneumonia, baik
rumah sakit atau masyarakat yang didapat. JC adalah seorang dokter yang hadir Vall
d'Hebron Departemen Perawatan Kritis.
Kontribusi penulis
JC menulis draft pertama naskah. JR revisi naskah. Kedua penulis membaca dan menyetujui
naskah akhir.

Referensi
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,
Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Penyakit
menular masyarakat Amerika / pedoman konsensus masyarakat toraks Amerika pada
pengelolaan komunitas-pneumonia pada orang dewasa Clin Infect Dis 2007; 44
(Suppl 2):.. S27-S72 [. PubMed ]
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herrman-Gnjidic Z. Etiologi pneumonia
diperoleh masyarakat diperlakukan dalam pengaturan rawat jalan Respir Med 2005;
99:.. 60-65. doi: 10,1016 / j.rmed.2004.05.010 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
3. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC. et al. Studi komunitas pneumonia etiologi
(SCAPA) pada orang dewasa dirawat di rumah sakit: implikasi untuk pedoman
manajemen Thorax 2001; 56:.. 296-301. doi: 10,1136 / thorax.56.4.296 [. PMC artikel
bebas ] [ PubMed ] [ Lintas Ref ]
4. Baca RC. Berdasarkan bukti obat: terapi antibiotik empiris di masyarakat pneumonia
J Menginfeksi 1999; 39:.. 171-178. doi: 10,1016 / S0163-4453
(99) 90043-9

[. PubMed ] [ Lintas Ref ]

5. Weiss K, Low DE, Cortes L, Beaupre A, Gauthier R, Gregoire P, Legare M, Nepveu
F, Thibert D, Tremblay C, karakteristik klinis Tremblay J. pada presentasi awal dan
dampak terapi ganda pada hasil bakteremik Streptococcus pneumonia pada orang
dewasa Can Respir J. 2004; 11:.. 589-593 [ PubMed ]
6. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, Gallego M, Lujan M, skor Wunderink R. PIRO bagi
masyarakat-pneumonia: Aturan prediksi baru untuk penilaian keparahan intensif
pasien rawat dengan komunitas-pneumonia Crit Perawatan Med 2009.. ; 37: 456-462.
doi:. 10,1097 / CCM.0b013e318194b021 [ PubMed ] [ Lintas Ref ]
7. Waterer G, Rello J. Mengapa kita harus mengukur beban bakteri ketika merawat
komunitas-pneumonia Curr Opin Infect Dis 2011; 24:?. 137-141. doi: 10,1097 /
QCO.0b013e328343b70d [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
8. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF. Pedoman Kanada untuk pengelolaan awal
masyarakat pneumonia: update berbasis bukti oleh Canadian penyakit menular
masyarakat dan masyarakat toraks Kanada; komunitas-pneumonia kelompok Kanada
bekerja Clin Infect Dis 2000; 31:.. 383-421. doi: 10,1086 / 313959 [. PubMed ] [
Lintas Ref ]
9. Almirall J, Bolbar I, Balanz X, Gonzalez CA. Faktor risiko pneumonia komunitas
yang didapat pada orang dewasa: studi kasus-kontrol berbasis populasi Eur Respir J.
1999; 13:. 349-355. doi: 10,1183 / 09031936.99.13234999 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]

10. Butt S, Swiatlo E. Pengobatan komunitas-pneumonia dalam pengaturan rawat jalan

Am J Med 2011; 124:.. 297-300. doi: 10,1016 / j.amjmed.2010.06.027 [. PubMed ] [
Lintas Ref ]
11. Berkas TM, Schlemmer B, Garau J. et al. Efikasi dan keamanan gemifloxacin dalam
pengobatan masyarakat pneumonia: acak, perbandingan double-blind dengan
trovafloxacin J Antimicrob Chemother 2001; 48:.. 67-74. doi: 10,1093 / jac / 48.1.67
[. PubMed ] [ Lintas Ref ]
12. Bartlett JG, Dowell SF, LA Mandell, File TC, Musher DM, Baik MJ. Pedoman
praktek untuk pengelolaan masyarakat-pneumonia pada orang dewasa Clin Infect Dis
2000; 31:.. 347-382. doi: 10,1086 / 313954 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
13. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher DM,
Plouffe JF, Rakowsky A, Schudchat Am, Whitney CG. Manajemen masyarakatpneumonia di era perlawanan pneumokokus: laporan dari de Obat-Resistant
Streptococcus pneumonia Terapi Kelompok Kerja Arch Intern Med 2000; 160:..
1399-1408. doi: 10,1001 / archinte.160.10.1399 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
14. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Musher DM, Whitney C. Update
pedoman praktek untuk pengelolaan masyarakat yang diperoleh-pneumonia pada
orang dewasa imunokompeten Clin Infect Dis 2003; 37:.. 1405-1433. doi: 10,1086 /
380488 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
15. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto JB, JB Bass, Broughton WA, Campbell GD,
Dean N, File T, Baik MJ, Gross PA, Martinez F, Marrie TJ, Plouffe JF, Ramirez J,
Sarosi GA, Torres A, Wilson R , Yu VL. Pedoman pengelolaan dewasa dengan
komunitas-pneumonia. Diagnosis, penilaian keparahan, terapi antimikroba, dan
pencegahan Am J Respir Crit Perawatan Med 2001; 163:.. 1730-1754 [. PubMed ]
16. Gleason PP, Meehan TP, Baik JM, Galusha DH, Baik MJ. Hubungan antara terapi
antimikroba awal dan hasil medis untuk pasien usia lanjut di rumah sakit dengan
pneumonia Arch Intern Med 1999; 159:.. 2562-2572. doi: 10,1001 /
archinte.159.21.2562 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
17. Dudas V, Hopefl A, Jacobs R, Guglielmo BJ. Seleksi antimikroba untuk pasien rawat
inap dengan dugaan pneumonia komunitas yang didapat: survei rumah sakit
masyarakat UA nonteaching Ann Pharmacother 2000; 34:.. 446-452 [. PubMed ]
18. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS, Lowery JK. Terapi empirik antibiotik
dan kematian di antara pasien rawat inap Medicare pneumonia pada 10 negara-negara
Barat: 1993, 1995, dan 1997. Dada 2001; 119:. 1420-1426. doi: 10,1378 /
chest.119.5.1420 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
19. Waterer GW, GW Somes, Wunderink RG. Monoterapi mungkin suboptimal untuk
pneumonia pneumokokus bakteremik berat Arch Int Med 2001; 161:.. 1837-1842.
doi: 10,1001 / archinte.161.15.1837 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
20. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, Marco F, Soriano A, E Garcia, Marco MA,
Torres A, Mensa J. Penambahan macrolide ke rejimen antibiotik empiris berbasis -

laktam dikaitkan dengan rendah mortalitas di rumah sakit untuk pasien dengan
bakteremik pneumonia pneumokokus Clin Infect Dis 2003; 36:.. 389-395. doi:
10,1086 / 367541 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
21. Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel M. Dampak pilihan antibiotik awal pada hasil
klinis di masyarakat-pneumonia: analisis database rumah sakit klaim buatan Dada
2003; 123:.. 1503-1511. doi: 10,1378 / chest.123.5.1503 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
22. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna
CM, Snydman DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A, Chiou CC. Terapi
antibiotik kombinasi menurunkan kematian di antara pasien yang sakit parah dengan
bacteriemia pneumokokus Am J Respir Crit Perawatan Med 2004; 170:.. 440-444.
doi: 10,1164 / rccm.200311-1578OC [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
23. Garcia-Vazquez E, Mensa J, Martinez JA, Marcos MA, Puig J, Ortega M, kematian
Torres A. rendah di antara pasien dengan pneumonia komunitas yang didapat diobati
dengan makrolida ditambah agen beta-laktam terhadap agen -laktam saja. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2005; 24:. 190-195. doi: 10,1007 / s10096-005-1295-9 [.
PubMed ] [ Lintas Ref ]
24. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. Dampak terapi antimikroba empiris
dengan -laktam dan fluorokuinolon pada kematian untuk pasien rawat inap dengan
pneumonia berat Crit Perawatan 2006; 10:.. R8. doi:. 10,1186 / cc3934 [ PMC artikel
bebas ] [ PubMed ] [ Lintas Ref ]
25. Rodrguez A, Mendia A, Sirvent JM, Barcenilla F, de la Torre-Prados MV, SoleVioln J, Garnacho-Montero J, Rello J. CAPUCI Study Group. Terapi antibiotik
kombinasi meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan pneumonia
komunitas yang didapat dan shock Crit Perawatan Med 2007; 35:.. 1493-1498. doi:
10,1097 / 01.CCM.0000266755.75844.05 [. PubMed ] [ Lintas Ref ]
26. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotik untuk pneumonia
bakteremik: hasil yang lebih baik dengan macrolides tetapi tidak fluoroquinolones
Dada 2006; 131:... 466-473 [ PubMed ]
27. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A.
Dampak terapi macrolide pada kematian untuk pasien dengan sepsis berat karena
pneumonia Eur Respir J. 2009; 33:. 153-159. doi: 10,1183 / 09.031.936,00054108 [.
PubMed ] [ Lintas Ref ]
28. Tessmer A, Welte T, Martus P, Schnoor M, Marre R, Suttorp N. Impact of intravenous
-lactam/macrolide versus -lactam monotherapy on mortality in hospitalized patients
with community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother. 2009; 63 :1025
1033. doi: 10.1093/jac/dkp088. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
29. Martn-Loeches I, Lisboa T, Rodrguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero
J, Restrepo MI, Rello J. Combination antibiotic therapy with macrolides improves
survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care
Med. 2010; 36 :612620. doi: 10.1007/s00134-009-1730-y. [ PubMed ] [ Cross Ref ]

30. Burgess DS, Lewiss JS. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on
medical outcomes in community-acquired pneumonia. Clin Ther. 2000; 22 :872878.
doi: 10.1016/S0149-2918(00)80059-4. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
31. Dwyer RA, Ortqvist E, Aufwerber B, Normark BH, Marrie TJ, Mufson MA, Torres A,
Woodhead MA, Alenius M, Kalin M. Addition of a macrolide to a -lactam in
bacteremic pneumococcal pneumonia. Eur J Clin Microbiol Dis. 2006; 25 :518521.
doi: 10.1007/s10096-006-0183-2. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
32. Harbarth SJ, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Pittet D. Lack of effect of combination
antibiotic therapy on mortality in patients with pneumococcal sepsis. Eur J Clin
Microbiol Dis. 2005; 24 :688690. doi: 10.1007/s10096-005-0018-6. [ PubMed ] [
Cross Ref ]
33. Leroy O, Saux P, Bdos JP, Caulin E. Comparison of levofloxacin and cefotaxime
combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who
do
not
require
vasopressors.
Chest.
2005;
128
:172183.
doi:
10.1378/chest.128.1.172. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
34. Torres A. Monotherapy in severe community-acquired pneumonia: is it worthy?
Chest. 2005; 128 :10. doi: 10.1378/chest.128.1.10. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
35. Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Gupta R, Smith R. Comparison of -lactam and
macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized
Veterans Affairs patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents
Chemother. 2007; 51 :39773982. doi: 10.1128/AAC.00006-07. [ PMC free article ] [
PubMed ] [ Cross Ref ]
36. Weiss K, Tillotson GS. The controversy of combination vs. monotherapy in the
treatment of hospitalized community-acquired pneumonia. Chest. 2005; 128 :940
946. doi: 10.1378/chest.128.2.940. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
37. Ulldemolins M, Roberts JA, Lipman MD, Rello J. Antibiotic dosing in multiple organ
dysfunction syndrome. Chest. 2011; 139 :12101220. doi: 10.1378/chest.10-2371. [
PubMed ] [ Cross Ref ]
38. Westley BP, Chan PA. Questions remain regarding mandatory use of macrolides in
community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010; 36 :1787. doi:
10.1007/s00134-010-1950-1. [ PubMed ] [ Cross Ref ]
39. Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I. et al. Multiple pathogens in adult patients
admitted with community-acquired pneumonia a one year prospective study of 346
consecutive patients. Thorax. 1996; 51 :179184. doi: 10.1136/thx.51.2.179. [ PMC
free article ] [ PubMed ] [ Cross Ref ]
40. Takizawa H, Desaki M, Ohtoshi T. et al. Erythromycin modulates IL-8 expression in
normal and inflamed human bronchial epithelial cells. Am J Respir Crit Care Med.
1997; 156 :266271. [ PubMed ]

41. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A. et al. Intravenous immunoglobulin therapy for

streptococcal toxic shock syndrome: a comparative observational study. The Canadian
streptococcal study group. Clin Infect Dis. 1999; 4 :800807. [ PubMed ]
42. Giamarellos-Bourboulis EJ, Adamis T, Laoutaris G, Sabracos L, Koussoulas V,
Maouktaroudi M, Perrea D, Karayannacos PE, Giamarellou H. Immunomodulatory
clarithromycin treatment of experimental sepsis and acute pyelonephritis caused by
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa . Antimicrob Agents Chemother. 2004;
48 :9399. doi: 10.1128/AAC.
48.1.93-99.2004. [ PMC free article ] [

PubMed ] [ Cross Ref ]

43. Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh MJ, Rello J, Anzueto A. Macrolide therapy is
associated with lower 30- and 90-day mortality in mechanically ventilated patients
with severe sepsis. Intensive Care Med. 2011; 37 :S40.