Botschaft

der BundesrepublikDeutschland
- Rechts-und Konsularabteilung
AkademischePrfstelle
StandrDezember2007 Ban hnh:thng12 ',"' ---7

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oderin Blockschriftauf DeutschoderEnglischausfllen.

Bitte mit Schreibmaschine
(E nghl t'it bing nay hodcviA ch in hoa bing tingDrlc hay fingAnh.)

Antrags-Nr.(sdnsW)
1.

Name
(Ho)

GeschlechtD weibl. ! mnnl.

Vorname
(an)

(Gii tinh)

Geburtsdatum

Geburtsort

Q'lgaythng ndn sinh)

(Noi sinh)

(N)

0,lo^)

3.

Eigene Postanschrift

4.

Personalausweis-Nr.
66 CMND)

Reisepass-Nr.6 hOchiu)

5.

Telefon 6 dinthpairing)

Fax (SFax)

6.

Emall (D!a chi Enail)

7.

Name und Ort der Grundschule (Tcn n ti TrdngTieuhac)

"'d

8.

Name und Ort der Mittelschule (Tnv wti TrudngTrunghpcco s)

9.

Name und Ort der Oberschule (In rd noi TnrdngTrunghacPhthng)

10.

Ort und Datum der Hochschulaufirahmeprfung (Tntrudngv ngycdpgi,iv bdonhQphpcDH)

(Dia chi ring d nhQnthu bua diQn)

Ergebnisg qusdtm)

Prfungs-Nr.(Sbdodanh)

11. Name und Ort der Hochschule (In vnoi TrudngDsi hzcbqndd theohQc)
Studieffichtung (Ngnh hpc)
Dauer des Studiengangs(Shpc kjtchlnhthtc phi hgc)
I

Direktstudium (Hgcchinhquy)

Semester (Hacki)

tr Femstudium fH9c tqi chc)

12. Absolvierte Studiensemester/,9dhoc kj,ddhpcvdc bnsdim)-Mattlkel-Nt.

Beginn und Beendigung des Studiums Q'{dnbfudu ndmktthchacDH)
Art des Abschlus ses(Laai tt nghi)pDH: @ stt,cti nhdn,thqcst ...)

Abschlusszeugnis-Nr. 6ij nieuaiingtuitnshi1p)

(MdSI,

13. DeutscheSprachkenntnisse.Wo und wie lange lemen Sie Deutsch? (Trinhdq tingDc.Bqtn
nQc ueng uLfc o aau va Dao tau rot!)

tr An der Universitt. Wie viele Semester?(oTrcdngDqi hoc.Baonhiuhpck)?)tr An einern Spracheninstitut.Wie viele Stunden?(o mQttrudngnggaing*.Baonhiutit?)n Selbststudium.Entspricht wie vielen Stunden?(ht hoc.Tuongduongbaonhiu t?)tr Anderer Sprachnachweis (Biingcdpkhcchtrngninh trinh d ing Dtlc, v{ &4:)

(2.B.StartDeutsch,ZD, TestDaF)
!

Keine Deutschkenntnisse (ChuabiA nsDc)

14. Englische Sprachkenntnisse.Wo und wie lange lernen Sie Englisch? (Trinhdp tingAnh.Bqn
hpc tingAnh dduvd bao Mu /6i?)

An der Universitt. Wie viele Semester?(O TrdngDqi hac.Baonhiukha?)

tr An einem Spracheninstitut.Wie viele Stunden?(o mQtn'udngngqaing.Baonhiurit?)!

Selbststudium.Entspricht wie vielen Stunden?(fi,thpc.Tttttngduongbaonhiuri?)-

tr Anderer Sprachnachweis@ngcpkhcchngminhtnnh dOtingAnh,vi du:)

(2.B.CET, TOEFL)
i

KeineEnglischkenntnis
se (Chtta
bittingAnh)

mchtenSie gembeim Interuiewsprechen?

15. Welche.Sprache/n
(Bqnntunni bdng tieng gi khi phngn?)
D Deutsch Qing Dlrc) n

Englisch 6rrdzg,4,?r)!

Deutsch und Englisch (C t. Dtic vi) t. Anh)

ausgefillltzu
nachbestemWissenund Gewissenwahrheitsgem
Hiermit besttigeich, diesenPrfimgsanhag
der Wahrheitund enthaltenweder
entsprechen
Leistungsnachweise
haben.Alle in der Anlageeingereichten
Ich bin mi! bewusst,dassfalscheAngabenbzw. Anderungenoder Auslassungen.
Anderungennoch Auslasstmgen.
in denZeugnissen,
zum Ausschlussvom Prfrerfahrenfhrenund kein AnspruchaufErstaungder
insbsondere
besteht.
PrfgebhIen
Bngchit y v nhqn thc dydu nhdrcua ninh, ti cng nhr)nd diin nu don dary ky xdc ninh git\, ro hoc rheo
dngsV thqt. T ca cc vdn bdngg*i kn theol dng s1rrhQt.khngdtqc sw di v khng rhiiu 8i. Tii th*c r
rni khai saicangntumai thay dii hoqc rhiu srgi. d4cbiQtl rrongvdn bng.s? dndnhliu qua l ri bi loai
khi ki thn tav khng di hi bi hontd phi hdn tra dd nAp.

Ort, Dafim (Dia dim,ngdythngndm) Eigenhndige Unterschrift des Antra5stelle (Ki tn)