UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA
PROPEDUTICA DE LA CLNICA

APUNTES I

M.C. David Campuzano Loza

M.C. Victor Manuel Elizalde Valds
M.C. Guillermo de Hoyos Martnez
M.C. Graciela Moreno Aguila

PROPEDUTICA DE LA CLNICA
INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DE LA MATERIA:
Como parte de la medicina la propedutica ha sufrido en los ltimos tiempos adelantos considerables a los
procedimientos de examen que se pudieran llamar clsicos, ya que da con da se agrupan nuevas tcnicas
exploratorias que requieren de laboratorios manejados con tcnicas especializadas en su uso.
El alumno no tiene que realizar o ejecutar estos procedimientos de examen, pero si debe de conocerlos para
solicitarlos en cuanto considere sean de utilidad real y no simplemente por hacer uso de dichos procedimientos o
tcnicas especializadas, ya que esto por una parte redundara en el aspecto econmico de nuestra sociedad , ya de por
s deteriorada en forma importante por la inflacin sufrida da con da.
Lo que si es ms importante que el alumno conozca, aprenda y maneje las habilidades del interrogatorio y
exploracin clnica que lo lleven a realizar un diagnstico clnico certero y por lo tanto un tratamiento adecuado al
padecimiento de cada uno de sus pacientes, ya que en ocasiones de ello va a depender la vida del mismo.
OBJETIVO:
Que el alumno al termino del curso sea capaz de distinguir a un hombre sano de un enfermo, practicando el
interrogatorio y el examen fsico completo haciendo uso del instrumental bsico necesario de acuerdo a las reglas
propeduticas correctas y en determinados casos auxiliarse de anlisis de laboratorio y gabinete para obtener un
diagnstico ms preciso.

IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA PROPEDUTICA DE LA CLNICA.

En la licenciatura de Mdico-Cirujano, a menudo se suele preguntar: cul es la materia ms importante? La
respuesta es difcil de contestar, puesto que todas las materias asumen un papel protagnico en su momento y una vez
que han dejado su conocimiento significativo en el alumno, conocimiento que utilizar como rutinario en su
ejercicio profesional, pasan a ser materias que se recuerdan en lo esencial, pero no en su totalidad. Hay una que no
puede pasar inadvertida, puesto que su utilidad depende de su uso diario: la PROPEDUTICA DE LA CLNICA,
materia clave puesto que sus principios son la base prctica de todas las materias clnicas de la carrera y su
importancia estriba en su utilidad diaria en la prctica profesional.
Su ubicacin estratgica en el curriculum es fundamental. Est colocada posterior al conocimiento de las materias
bsicas y su relacin con ellas es primordial; podemos afirmar que nos permite ubicar anatmicamente los puntos
bsicos de referencia tiles para precisar el sitio del dao, por lo que suele afirmarse que la propedutica es el uso de
la anatoma aplicada. Desde el punto de vista fisiolgico nos ubica en el sitio mismo donde la funcin se aparta de
lo normal a lo anormal, donde la funcin se sigue realizando, pero alterada, constituyendo la fisiopatologa cuya
comprensin nos induce a responder la pregunta que acompaa a todo mdico en su vida profesional: el por qu?
del por qu. La histologa con el conocimiento de la clula, base fundamental de todo conocimiento clnico en
medicina, es donde se genera la alteracin o alteraciones que se convertirn en sntomas y signos que bien
investigados y analizados nos llevarn de la mano al diagnstico. Las alteraciones qumicas, los procesos metablicos
normales o perturbados hacen de la bioqumica materia clave en la propedutica por demostrar las repercusiones
qumicas anormales que manifiesta el paciente. La comprensin de los cambios a nivel celular y molecular nos
ayudan a brindar apoyos teraputicos para su recuperacin con los conocimientos de farmacologa y as,
sucesivamente, cada materia bsica tiene su aplicacin en la propedutica de la clnica.
Cuando un individuo sufre un cambio fsico, biolgico o psicolgico y se siente mal porque se ha apartado de lo
normal, de lo rutinario, acude con otro individuo para comentar ese sentirse mal, sentir la angustia de que algo
en l anda fallando. El individuo que lo escucha debe estar preparado para percibir en toda su extensin la angustia
del paciente, discernir qu est mal y tratar de restituir a la normalidad a ese individuo. Ese ser privilegiado es el
MDICO que debe estar preparado cientfica. tica y psicolgicamente para poder brindar esa ayuda para restituir a
la normalidad a quien ha confiado en l para lograrlo. Esto se inicia con el estudio de cmo hacerlo que es el objetivo
de la propedutica de la clnica. Partamos de una definicin para iniciar nuestro estudio de esta interesante materia.:
Podemos definir a la Propedutica de la Clnica como: un conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de lo que
se vale el clnico para obtener los sntomas y los signos y con ellos elaborar el diagnstico
Destacan varias palabras en esta definicin: PROPEDUTICA: palabra que proviene del griego: (propos) =
antes y (deuteros) = ensear. Es la enseanza preliminar o preparatoria antes de.... Se refiere a la parte
terica, doctrinaria, las bases en que se funda la materia y en el caso que nos ocupa al conocimiento de los sntomas
y la forma o manera de recogerlos, as como la manera de apreciarlos y de interpretarlos. CLNICA: del griego:
(clin) cama. Estar junto a la cama. Obtener los datos junto a la cabecera del enfermo para valorar el estado de
salud o enfermedad y poder establecer el diagnstico, sentar las bases del pronstico, instituir el tratamiento y fundar
las bases de la patologa. Clnico es, pues, el mdico que sin ms ayuda que un interrogatorio y el empleo adecuado y
sistematizado de maniobras de exploracin, junto al paciente, obtiene los conocimientos y los datos suficientes,
simplemente por la observacin de los fenmenos encontrados tanto positivos como negativos; formula una o varias
posibilidades diagnsticas y est en posibilidad de conocer y denominar exactamente una enfermedad. Los datos
positivos observados pueden ser fenmenos morbosos, alteraciones que manifiesta el paciente, algo que no es
rutinario, algo que no es normal, algo que se sale de lo comn; se refieren tambin a modificaciones objetivas:
una mancha, una tumoracin, un crecimiento anormal de algo, o bien a modificaciones subjetivas que el paciente
no ve o no siente, pero que no lo hace sentir bien. La consulta , en ocasiones, es para demostrar que no existen
perturbaciones, que el paciente est dentro de los parmetros establecidos de normalidad, se habla entonces de datos
negativos, pero que nos sirven para formular un juicio que tendremos que certificar.
La clnica es un aprendizaje prctico de lo normal y de lo anormal, o sea es el aprendizaje de la medicina en accin a
diferencia del aprendizaje de la patologa que es un aprendizaje de la teora de las enfermedades, de lo que caracteriza
a una enfermedad, slo que las manifestaciones de enfermedad en un individuo van a cambiar de acuerdo a las
caractersticas personales de cada enfermo, de las caractersticas en que se ha desarrollado, su medio ambiente, sexo,
edad, condiciones sociales por lo que un principio bsico en medicina es:

NO HAY ENFERMEDADES...........HAY ENFERMOS

Corresponde al mdico-clnico correlacionar los datos proporcionados por el paciente, con la observacin de todas
las circunstancias que lo rodean para poder encontrar la raz de su preocupacin y angustia y brindar la ayuda
que solicita.
El objetivo principal de la prctica profesional de un mdico es tratar de resolver los problemas de salud de los
pacientes mediante una entrevista clnica, no un interrogatorio exhaustivo, sino una pltica cordial entre dos personas,
ya sea en la cabecera de la cama del enfermo (que en los tiempos actuales ya no es lo comn), en el consultorio o en
la consulta externa de los diversos niveles de atencin de las instituciones de salud. Obtener los datos, sistematizarlos
apoyarlos con una exploracin fsica minuciosa y redactarlos en un documento: la historia clnica, documento de
importancia capital que permite conocer las impresiones del padecimiento de un paciente que quedarn para ser
analizadas en el presente y en el futuro, por lo que los datos deben estar escritos con claridad y pertinencia para su
anlisis por cualquier persona autorizada e interesada en el paciente o en el padecimiento y permitir establecer un
juicio que llevar al diagnstico de una entidad clnica frecuente o rara, establecer el tratamiento indicado que
procurar mejorar la calidad de vida del paciente.
El inicio del estudio del paciente es cuando ste relata la causa de la visita mdica detallando sus malestares.
La SEMIOLOGA SEMITICA es el captulo de la propedutica que se dedica al estudio de los sntomas y de los
signos de las enfermedades. Del griego: (semein) = signo y (logos) = tratado.
SNTOMA: es un trastorno subjetivo que experimenta el paciente y que el mdico no puede ni suele percibir o le es
difcil de comprobar, relatado por el paciente y a cuyo conocimiento se llega por medio del interrogatorio.
SIGNO: es la manifestacin objetiva, que se puede ver de lo que manifiesta el paciente y que el mdico puede
buscar e ir a comprobar mediante alguna maniobra o haciendo uso de algn instrumento, o bien buscndolo con un
examen bioqumico, por lo tanto los signos se pueden dividir en fsicos: exantema, pulso, dilatacin cardiaca y
qumicos: albuminuria, hipoglicemia.
Es frecuente que slo tengamos un sntoma como manifestacin de enfermedad; partimos entonces de una base, el
anlisis de un sntoma, el diagnstico sintomtico, sin embargo debemos ahondar ms en ese sntoma por medio del
interrogatorio para obtener ms datos, buscar signos que nos den luz en el problema. Si los encontramos y los
unimos, al conjunto de sntomas y signos se le denomina: sndrome. Un ejemplo nos ubicar: el enfermo refiere tener
fiebre, dolor de cabeza (cefalea), dolor en los msculos (mialgias) y en las articulaciones (artralgias), sudoracin
profusa (diaforesis), no tiene hambre (anorexia) y tiene mucha sed (polidipsia). Un sntoma aislado nos habla de una
molestia, pero si los unimos nos dar el sndrome febril. Todo es razonable, slo que un sndrome tampoco nos da la
definicin de un padecimiento, estamos haciendo en ese momento un diagnstico sindromtico.
Tendremos que unir varios sndromes para llegar a catalogar a una enfermedad. El enfermo de referencia sostiene que
adems de los sntomas relatados, est orinando oscuro (coluria) y que su materia fecal es de color blanco (acolia),
que sus ojos estn amarillos (ictericia) y que ltimamente tiene mucho escozor (prurito). Estos sntomas unidos nos
dan un sndrome ictrico, si lo unimos al sndrome febril nos conduce a pensar que algo est pasando en el hgado
sin una precisin diagnstica. Agregamos que en la exploracin encontramos que el enfermo tiene: teleangiectasias
aracniformes (araas vasculares) en cara y en cuello por arriba de las tetillas, partidas agrandadas, ginecomastia
(crecimiento anormal de las glndulas mamarias), hepatomegalia (agrandamiento del hgado) y esplenomegalia
(agrandamiento del bazo), red venosa colateral, ascitis (lquido libre en cavidad abdominal), edema de miembros
inferiores y evacuaciones obscuras, alquitranadas de muy mal olor. Estamos agregando un sndrome asctico (lquido
libre en cavidad abdominal) y un sndrome de hipertensin porta dentro de un gran sndrome de insuficiencia heptica
que nos hace pensar que el enfermo tiene con toda seguridad, clnicamente una cirrosis; en este momento estamos
poniendo un nombre a un padecimiento, estamos generando un diagnstico nosolgico, (de (nosos)
enfermedad) puesto que estamos enunciando un padecimiento que cubre ciertas caractersticas y que habr de
comprobarse por medio de exmenes de laboratorio que comprueban las anormalidades bioqumicas y una biopsia
que demuestren las alteraciones histolgicas. Hemos ido creciendo paulatinamente en la integracin del diagnstico
uniendo sntomas y signos para formar sndromes y uniendo sndrome para formar una entidad nosolgica.
SNDROME es la serie de sntomas y signos que existen a un tiempo en un mismo enfermo y constituyen un estado
morboso conjunto.

La causa o causas que dieron inicio al padecimiento pueden ser mltiples. Si la investigamos y damos con ella,
hablamos de que tenemos un diagnstico etiolgico.
El proceso mediante el cual el enfermo ha pasado del estado de salud al de enfermedad y la forma en que la clula
hepatocito- (en el ejemplo anterior)- se ha ido daando, se denomina PATOGENIA: (patos) = enfermedad,
(genein) = generar : los pasos que sigue un proceso para daar.
La presencia de puntos blancos alrededor de la desembocadura del conducto de Stenon a nivel del segundo molar
superior en la cavidad oral de un nio con sndrome febril nos conduce a formular con certeza que se trata de un nio
que est infectado con el virus del sarampn. Este signo se conoce como signo patognomnico, o patognstico, y es
aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad, pero, sto es la excepcin en
medicina.
Todos los datos anteriores: -sntomas, signos, sndromes- nos conducen a formular un
DIAGNSTICO. Del griego (diagnosis) = discernimiento y es: la diferenciacin que debe hacer el
mdico entre las diversas afecciones de las que presenta el enfermo de ciertos sntomas y signos; anlisis motivado
por analogas y diferencias caractersticas que nos conducen a ponerle nombre a una enfermedad, por lo tanto
DIAGNSTICO CLNICO es el resultado del razonamiento lgico despus de haber obtenido los datos de
interrogatorio y exploracin fsica y, en ocasiones, comprobado por anlisis de laboratorio y gabinete que nos permite
catalogar lo que refiere el enfermo como una entidad nosolgica y nos permite iniciar tratamiento mdico o
quirrgico y sentar las bases para formular un probable pronstico.
PRONSTICO: del griego pro) de antemano y (gnosis) = conocimiento: futuro previsto por los
mdicos para una enfermedad y es una aseveracin que resulta del anlisis de la evolucin de la enfermedad de un
paciente, cuyo comentario debe hacerse con prudencia para no incurrir en factores imprevistos e imponderables. El
tacto para comunicar los resultados encontrados y que repercutirn en el futuro del enfermo, va a depender de la
experiencia del mdico, que slo lo dan los conocimientos adquiridos con el tiempo y despus de haberlo realizado
en varias ocasiones.
La siguiente fase es la institucin del tratamiento. Despus de haber puesto en prctica los pasos del mtodo
cientfico: observacin (interrogatorio y exploracin fsica), planteamiento del problema (diagnsticos sintomtico,
sndromtico, nosolgico), formulacin de hiptesis (diagnstico y diagnsticos diferenciales) comprobacin de la
hiptesis (exmenes de laboratorio y gabinete): hemos comprobado nuestra hiptesis y hemos dado nombre al
padecimiento, ahora, estamos en posibilidad de instituir un tratamiento que haga desaparecer o mejore las molestias
del enfermo y recupere su salud o mejore su calidad de vida.
Este mecanismo de pensamiento lo ponemos en juego de la siguiente manera: los sntomas, signos y sndromes que
manifiesta un paciente los comparamos mentalmente - con los datos obtenidos y se encuentran descritos en las
patologas y en los tratados; ya mencionamos que cada paciente es diferente y responde de manera distinta a la noxa
alterativa(dao), por lo que los datos se encontrarn similares pero no siempre iguales como se describe en los
tratados. Al hacer la comparacin entre lo escrito y los datos relatados estamos realizando una INFERENCIA
ANALGICA, estamos comparando lo encontrado con algo ya descrito tratando de descubrir situaciones
coincidentes. El Tratado describe la forma de cmo tratarlo mdica o quirrgicamente- con experiencia de varios
autores y con buenos resultados. Si este tratamiento ha funcionado bien para otros enfermos lo voy a prescribir a mi
enfermo que con toda seguridad responder favorablemente INFERENCIA DEDUCTIVA y por lo tanto el pronstico
que se va a obtener ser satisfactorio INFERENCIA INDUCTIVA.
Es esencial desarrollar un juicio diagnstico, pues de l depender el bienestar del paciente, siendo la culminacin
del estudio del paciente; deber ser un mecanismo de pensamiento razonado, esencialmente difcil y es la gran
pesadilla del mdico pero , cuando est bien realizado es para el mdico el placer espiritual ms fino que dentro de
su profesin le es dado disfrutar ya que corresponde a la luz de muchos siglos de investigacin encaminada a
iluminar el destino de un hombre y aligerarlo de la causa de sus males, ya que; quin bien diagnostica, bien cura
siguiendo los preceptos sealados. Ahora s, podemos describir lo que hemos realizado a travs de la CATAMNESIS
que es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un enfermo una vez concluido su estudio y realizado
favorablemente el tratamiento.
LA HISTORIA CLNICA.

El registro minucioso de los datos obtenidos por el interrogatorio y la exploracin fsica con orden y sistematizacin
que sirve de base tanto para el estudio actual del enfermo como para futuras investigaciones se denomina HISTORIA
CLNICA que se hace poniendo atencin a todo lo perceptible e imperceptible que brinda el contacto con el paciente,
comprendindolo como una persona que sufre y que est angustiada y sirviendo el mdico como mediador entre la
angustia y la verdad (sin exageraciones) del paciente. Estas cualidades lo hacen ser un buen clnico que tiene que
investigar todo lo relacionado al padecimiento del paciente, su entorno y sus antecedentes por lo que podemos definir
a la Historia clnica. como una breve biografa del enfermo en relacin a sus enfermedades o padecimientos, ya
sean fsicos o mentales, a los factores hereditarios que puedan afectarlo, a sus hbitos y costumbres y a las
condiciones del medio ambiente de su vida. Se conoce tambin como historia clnica o anamnesis, hay que insistir
que una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico ya que engloba ciencia y experiencia: quien haga una
buena anamnesis llegar a ser el mejor de los mdicos
La historia clnica representa: fuente de informacin: que proporciona datos para valorar el padecimiento del paciente
e instituir el tratamiento, bien elaborada constituye una base de datos (obtencin de datos) para investigaciones
posteriores. Por lo que se debe poner todo el empeo para que sea un documento completo y vlido que incluya
exmenes de laboratorio y gabinete y comentarios de los interconsultantes. Sirve como orientacin al diagnstico
realizando una inferencia analgica, comparando los datos encontrados con los descritos en los tratados de medicina
y entre ms coincidan la precisin del diagnstico ser ms certero. El contacto con el enfermo, el or sus
confidencias nos permite un mayor acercamiento, por lo que la anamnesis ayuda a comprender al enfermo. Al
formular un diagnstico nos orienta a instituir medidas de tratamiento y, por lo tanto orienta a la rehabilitacin del
paciente.
REGLAS PARA SER UN BUEN MDICO
Cuando un paciente acude a consulta es porque ha perdido su estado de salud, situacin anormal que produce
angustia. La actitud del mdico debe ser de comprensin y el primer impacto con el paciente es fundamental por lo
que hay que mostrarse bien presentado, (primera regla que debe guardar todo mdico: PARA SER MDICO......HAY
QUE PARECER MDICO), cordial, alegre, seguro, y recibirlo con frases amables: Srvase sentar, en qu puedo
servirle? bien: qu le pasa?. El paciente relata su padecer. Hay que dejarlo que explaye sus molestias de manera
espontnea y sin interrupcin, sto se conoce como TRIBUNA LIBRE: el paciente expone su problemtica..... qu
hay que hacer?:

Observar y anotar los datos expresados

La forma en que fueron expresados

La forma en que fueron expuestos

La conducta espontnea del paciente

Los aspectos emocionales y somticos de la enfermedad

La actitud del paciente.

Este expresar libre del paciente de sus molestias le servir de relax, y psicolgicamente de desahogo, pues hay una
persona que sabe y que lo est comprendiendo y escuchando (segunda regla: EL MEDICO PARA SER
MEDICO.....DEBE SABER ESCUCHAR). Es preciso que el mdico muestre cordialidad para ganarse la confianza del
paciente y evitar angustiarlo ms, recordando la tercera regla: EL MDICO SER MEJOR MDICO CUANDO L
MISMO SE CONVIERTA EN MEDICINA .
Poniendo en prctica lo anterior el mdico debe:

Escuchar con atencin

Mostrar paciencia

Inters

Simpata

Permitir darnos cuenta de la naturaleza de su enfermedad y uniendo los sntomas del paciente podemos ir
formulando una hiptesis de investigacin, que puede modificarse en cuanto el paciente vaya relatando ms datos.
Valorar el grado de angustia que ha generado el padecimiento, lo que el paciente piensa de su enfermedad y de las
repercusiones que sta tiene para su futuro. De las implicaciones que tendr en su trabajo, en su familia, en sus
aspectos econmicos. El paciente se angustia por todo sto que constituye el PADECER MDICO. La enfermedad es
el centro de atencin, pero los factores que le rodean (que en ocasiones no son tomados en cuenta) agravan la
enfermedad y la angustia del paciente. En ocasiones existen trminos empleados por el paciente que no son
comprendidos por el mdico: en estas circunstancias hay que aclararlos para facilitar la comunicacin. Si a un
enfermo se le pregunta quin es el mdico ms importante para Usted? Con toda seguridad responder: el que hizo
mi historia, el que me explor y me demostr estar interesado en mi caso, por lo que es recomendable:
-

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias (TRIBUNA LIBRE)

Escuchar con atencin e impasibilidad benvola las apreciaciones etiolgicas circunstanciales y

algunas veces extravagantes

Disponer del tiempo necesario para escuchar y hablar con el enfermo

Proceder con seriedad y sumo tacto durante la toma de la anamnesis, as como durante la
realizacin de todas las exploraciones.

Respetar los puntos de vista del enfermo

Actuar con decoro, atencin e inters

Respetar el pudor del paciente

La comunicacin con el paciente debe ser verbal y no verbal. Los gestos y actitudes del mdico son fundamentales
para obtener una buena relacin mdico-paciente acompandolas de una excelente mirada mdica que dice mucho
sin decir nada.
La tribuna libre nos permite hacer una asociacin de ideas de los sntomas del enfermo y elaborar una o varias
hiptesis diagnsticas, esta flexibilidad mental nos permite, por medio del interrogatorio, obtener detalles exactos y
situaciones mesurables que servirn de base para un buen diagnstico nosolgico.
Despus de la tribuna libre y teniendo una o varias hiptesis diagnsticas hacer las preguntas con orden lgico, con
lenguaje comprensible, con pausas, sin que el paciente se vea abrumado por el interrogatorio recordemos que es un
enfermo angustiado y que hay que obtener la precisin de los datos sin que el paciente sienta presin. Siempre que
sea posible el interrogatorio debe ir animado de una orientacin o intencin diagnstica omitiendo detalles superfluos,
por lo que el interrogatorio debe hacerse con sistematizacin para que no se omitan detalles precisos. Esta
sistematizacin es fundamental, pues permite tener un orden que no debe interrumpirse para no perderse y
encontrarse con que ya no se sabe qu preguntar. En ocasiones el diagnstico es obvio, sin embargo es necesario
redondear el interrogatorio para aprender a obtener datos de las variables personales que una enfermedad causa y as
paulatinamente adquirir mayor experiencia. El ojo clnico no es otra cosa que la experiencia puesta en prctica,
experiencia que se ha adquirido con la sistematizacin del interrogatorio y de la exploracin fsica. Los datos
obtenidos deben asentarse en la historia clnica con claridad y redaccin precisa.
En el interrogatorio las preguntas deben ser abiertas, directas. Evitar preguntas que pretendan buscar una respuesta
determinada. En Propedutica de la Clnica hay que evitar preguntas que tengan los adverbios de negacin: no, ni,
nunca, jams, nada, tampoco; porque presuponen las respuestas, as mismo evitar las preguntas en positivo. Las
beneficios esenciales que deben obtenerse del interrogatorio son FACILITAR la comunicacin; favorecer la
transferencia y contratransferencia y con ello sentar las bases de la relacin mdico-paciente, independientemente de
obtener los datos que brinda el paciente; da la oportunidad de REPETIR algunas preguntas, ACLARAR situaciones
no bien definidas, ENFATIZAR datos que confirmen nuestra hiptesis, la oportunidad de AFRONTAR situaciones no
descritas en los libros e INTERPRETAR modismos y situaciones particulares presentadas por el paciente.
La actitud que debe tomar el mdico ante el paciente debe ser formal sobre todo con los adultos, embarazadas y
personas de la tercera edad e informal con los nios y jvenes, an cuando los adolescentes son motivo de
preocupacin por ser una etapa de cambios en personalidad por lo que hay que adaptarse a su modo de ser y de
pensar. El lenguaje o lxico usado debe ser comprendido por los interlocutores ponindose de acuerdo con el
significado de las palabras, tomando en cuenta las limitaciones emocionales, intelectuales y culturales del paciente.

Se debe escuchar al paciente con rostro inexpresivo, no haciendo gestos de alarma, sorpresa, risa. No haciendo
muecas de desagrado, aburrimiento o falta de tiempo.
El paciente es una persona nica e irrepetible y tenemos la obligacin de describirlo en la historia clnica como algo
ms que supere la mera descripcin tcnica logrando la humanizacin de la historia.
La historia clnica es un documento que debe tener exactitud de los datos obtenidos que van a reflejar la veracidad de
los sntomas y signos. Estos son los datos de alarma de la clula que est sufriendo y que brinda estas
manifestaciones, es el estudio de la fisiopatologa en accin y la justificacin de su presencia. nos brinda la
oportunidad de detectar donde se est generando el mal, por lo que los datos se deben obtener con habilidad
conociendo su origen real. Si a este conocimiento agregamos la actitud que debe tomar el mdico frente al enfermo, la
conducta humana que debe poseer y la rectitud y el don de gentes que de poseer. Todo unido nos lleva al xito:
comprender el padecimiento del enfermo, conocer al enfermo y conocer el padecimiento que lo aqueja, llegar con
exactitud al diagnstico y prescribir el tratamiento adecuado que le haga recuperar la salud perdida y mejorar su
calidad de vida.
El mdico debe poseer gran acmulo de conocimientos, gran sentido humano y una gran paciencia para ganarse la
confianza del paciente y ste con slo verlo hacerle sentir un gran alivio: el mdico ser mejor mdico cuando l
mismo se convierta en medicina (Paracelso 1493-1541); ya que con su experiencia acumulada sabr manejar la
excitacin y ansiedad de un paciente angustiado y le har recuperar la calma y la tranquilidad.
Parte fundamental de la historia clnica es la exploracin fsica, estndar de oro que comprueba, corrige y marca
derroteros de lo que hemos pensado como diagnstico presuncional. Debe realizarse en forma integral sin dejar de
revisar ningn espacio del cuerpo. El contacto con el enfermo, el sentir su pulso, escuchar sus latidos cardacos,
auscultar su trax, palpar su abdomen, la bsqueda de ganglios inflamados, la toma de la presin arterial y todas las
maniobras que nos hagan estar ms cerca del paciente ayudan no slo a obtener datos tiles para el diagnstico, sino
la oportunidad de que el paciente sienta que estamos interesados en encontrar la causa de sus males. El contacto
directo con el paciente hace que ste se sienta ms seguro y sienta la presencia directa, tambin del mdico: cuanto
ms cuidadosa es la exploracin fsica tantos mas signos se obtienen -busca hechos y tendrs ideas. El paciente
piensa lo mejor de un mdico que se fija tanto y maneja tan complicados instrumentos y lo mejor que puede esperar
es un buen diagnstico y un feliz tratamiento. El paciente debe salir de la entrevista clnica con la sensacin de que el
examen ha sido el ms completo que le han hecho en su vida.
La historia clnica no es ms que la concentracin sistemtica de la informacin tanto de datos positivos como de
datos negativos- Con el tiempo estaremos en posibilidad de discernir los datos tiles, quitar lo til de lo superfluo y
concentrar la informacin, pero al inicio se debe de realizar con los datos positivos y negativos como se ha
mencionado, para adquirir experiencia y saber discriminar. Para redactar la historia clnica se necesitan amplios
conocimientos de patologa, que paulatinamente se adquieren por la lectura diaria y por la experiencia, poco a poco
nos daremos cuenta de la actitud del paciente y de la forma como expresa su padecer y por lo tanto tendremos la
posibilidad de poder organizar todos los hechos en forma clara, lgica y concisa para que sean entendidos con
claridad.
La forma de sistematizar los datos en la historia clnica son:

I.- FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre

Nmero de Registro

Sexo

Servicio

Edad

Nmero de cama

Estado Civil

Fecha de ingreso

Ocupacin

Fecha de estudio

II.- INSPECCIN
Somtica General
* actitud
* facies

* hbito corporal ( biotipo morfolgico)

* estado de nutricin
* piel
* marcha
* movimientos

Somtica local
* De cabeza
* Cuello
* Trax
* Abdomen
* Dorso
* Extremidades:
Superiores
Inferiores

III.- PALPACIN

IV.- MESURACIN (peso, talla, pulso, presin arterial, etc.)

V.- PERCUSIN

VI.- AUSCULTACIN

VII.- MTODOS COMPLEMENTARIOS:

Endoscopias
Placas radiogrficas
Hematolgicos
Qumico-plasmticos
Serologas y bacteriolgicos
Histolgicos
Pruebas cutneas.

La historia clnica es nica, es la culminacin de un proceso de investigacin que adquiere ciertas modali
dades segn las circunstancias que se encuentren al realizarla. En circunstancias especiales hay que actuar antes de
preguntar como sucede en traumatologa y primeros auxilios, donde resolver el problema que presenta el enfermo es
prioritario antes de conocer datos. Sin embargo, despus de cubrir la urgencia, es conveniente llenar todos los datos
de la historia clnica para corroborar que el accidentado no tenga algn otro padecimiento que amerite cuidados que
pongan en peligro su vida.

GENERALIDADES
Clnica: (del griego Kline = cama) es el estudio de un organismo con objeto de determinar su estado de salud o
enfermedad, establecer un diagnstico, sentar el pronstico, instituir tratamiento y fundar las bases de la patologa.
Antiguamente este trmino nicamente se aplicaba a los pacientes (enfermos) encamados.
Propedutica proviene del Griego propos = antes y deteros =enseanza
Es el estudio que precede al de la clnica propiamente dicha
Clnica doctrinaria que se ocupa de los principios y del mtodo, que discurre con un enfermo figurado, pero cuya
teora es aplicable a otro verdadero.
Arte que tiene por objeto establecer el diagnstico, pronstico, instituir el tratamiento, evitar la transmisin de las
enfermedades y formar las bases de la patologa.
Clnica mdica: estudia las enfermedades en cuya teraputica se emplean nicamente medicamentos.
Clnica quirrgica: estudia aquellas enfermedades en cuyo tratamiento hay que recurrir a diversos procedimientos
manuales.
Clnica propedutica mdica: es el estudio que nos ensea a conocer, recolectar e interpretar los sntomas que sern
empleados en la clnica para determinar el estado de salud o enfermedad de un individuo, hacer un diagnstico, sentar
un pronstico e instituir un tratamiento, todo ello desde un punto de vista mdico.
Enfermedad:
conjunto de alteraciones anatmicas y fisiolgicas que se producen por un agente patgeno, que se
caracteriza por tres elementos, que son: el agente morboso, las alteraciones anatmicas, y las alteraciones fisiolgicas.
Las causas de enfermedad por su naturaleza se dividen en:
Fsicas: Calor, humedad, electricidad
Mecnicas:

traumatismos. Cadas

Qumicas:

venenos, cidos, lcalis

Biolgicas:

microbios, toxinas, disfuncin orgnica

Genticas:

Difusin de mecanismo hereditarios

Patogenia:

Es el mecanismo que da origen a la enfermedad

Los agentes patgenos segn su modo de actuar, pueden ser:

Eficientes o suficientes:

determinan la enfermedad

Adyuvantes:

favorecen a los eficientes

Predisponentes:

determinan una menor resistencia del organismo y medios de defensa que ste
posee.

Determinantes:

son las que al presentarse desencadenan el proceso patolgico

Ejemplo: ttanos, soldado en guerra

Causa eficiente:

Clostridium tetnico

Causa adyuvante:

tierra y grmenes agregados que exaltan virulencia

Causa predisponente:

fatiga y debilitamiento del individuo en la trinchera

Causa determinante:

herida

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Evolucin de la enfermedad:
Periodo de incubacin:

Prodrmico

Periodo de crecimiento:

La enfermedad se desarrolla

Periodo de estado:

Los sntomas y signos se desarrollan

Periodo de declinacin:

Los sntomas y signos van desapareciendo

Periodo de convalecencia:

El proceso desaparece

De acuerdo al periodo de duracin, se divide en:

Enfermedad crnica: Evoluciona en ms de 6 semanas
Enfermedad aguda: Evoluciona cuando mximo a las 6 semanas
Manifestaciones de la enfermedad:
Sntoma: Es la manifestacin subjetiva de un padecimiento (dolor, mareo, etc)
Signo: Es la manifestacin objetiva de un padecimiento; es una manifestacin de orden somtico
Signo patognomnico: es el que sirve por si slo para establecer un diagnstico, ya que es caracterstico y
exclusivo en determinada enfermedad (manchas de Koplick)
Sndrome. Conjunto de sntomas y signos que se presentan siempre juntos por tener un nexo comn,
independientemente de la causa que los produce
Semiologa:

Es el estudio aislado de cada uno de los sntomas que presenta el enfermo, investiga sus
causas e interpreta
Es el estudio de los signos, de lo que significan y de su valor diagnstico.

Diagnstico:
Es el conocimiento de las alteraciones anatmicas y fisiolgicas que el agente morboso ha producido en el organismo
y se basa en los sntomas funcionales y signos fsicos
Divisin:
Etiolgico:

Seala la causa de la enfermedad

Patognico:

Seala como acta la causa de la enfermedad

Anatomopatolgico:

Fija la localizacin anatmica del proceso patolgico

Fisiopatolgico:

Seala las alteraciones funcionales que se han producido.

Sindromtico:

Agrupa sntomas y signos en sndromes.

Nosolgico:

Es el que da el nombre especfico con el que se conoce la patologa de la

enfermedad

Ejemplo:
Etiolgico:

Padecimiento producido por neumococo

Patognico:

Determinado y favorecido por enfriamiento.

Anatomopatolgico:

Proceso localizado en pulmn derecho.

Fisiopatolgico:

Ha disminuido la funcin respiratoria.

Sindromtico:

Sndromes de condensacin pulmonar y febril.

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Nosolgico:

Neumona lobar aguda.

Hacer diagnstico, es conocer con la mayor precisin el estado anatmico y funcional integral del enfermo.
Pronstico:
Es la prediccin de la evolucin probablemente segura de una enfermedad.
Tratamiento:
Son los medios profilctico, higinicos, dietticos y teraputicos que se sealan para combatir la enfermedad y evitar
su propagacin.
CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA
Es la historia del padecimiento actual desde su inicio, generalmente relatada por el paciente, donde nuestra labor ,
adems de escucharlo es la de orientar dicho relato.
Es importante la opinin que tiene el paciente en relacin a su padecimiento ya que suele ocurrir que est ms
enfermo por lo que el cree tener que por lo que en realidad padece.
Tipos de historia clnica:
Peditrica: Por lo general suele ser un interrogatorio indirecto, ya que en esta, el padre, la madre o algn otro familiar
refiere los antecedentes del nio, suele ser diferente a las dems en cuanto a que se tiene que hacer hincapi en lo
siguiente:
A) Alimentacin al seno materno
B) Destete y ablactacin
C) Desarrollo psicomotor
D) Inmunizaciones
E) Enfermedades eruptivas de la infancia
Obsttrica: Aunque en este tipo de historia clnica se deben de interrogar antecedentes ginecolgicos, es ms
importante el saber lo relacionado a situaciones de tipo obsttrico como sera lo siguiente:
A) Partos: eutcicos o distcicos
B) Complicacin de las gestaciones
C) Abortos, causas y legrados
D) Cesreas: causas, tipo y lugar
E) Edad, sexo y peso de los productos al nacer
F) Cirugas relacionadas con padecimientos obsttricos
Ginecolgica: En este tipo de historia hay que hace hincapi en padecimientos ginecolgicos, como seran:
A) Alteraciones menstruales
B) Flujos vaginales
C) Enfermedades plvicas

12

D) Tumoraciones
E) Alteraciones en citologa cervicovaginal (Papanicoloau)
Geritrica: En este tipo de historia es conveniente realizar interrogatorio acerca de padecimientos que tengan relacin
con la edad, ejemplo: osteoporosis, cncer endometrial, hipertensin arterial, ateroesclerosis, artritis, es importante
tomar en cuenta que estos tambin pueden aparecer en la edad adulta.
Realizacin de la historia clnica de acuerdo a los diferentes servicios de las instituciones hospitalarias:
Urgencias:
1) Ficha de identificacin
2) Motivo de la consulta
3) Interrogatorio del aparato o sistema afectado
4) Interrogatorio de aparatos o sistemas afectados
5) Establecer diagnstico
6) Normar conducta a seguir (tratamiento)
En este servicio hay que tomar en cuenta que los pasos anteriores por lo regular se tienen que llevar a cabo de forma
rpida y al mismo tiempo.
Hospitalizacin: El paciente llega a este servicio cuando la mayor parte de las veces ya se le ha resuelto su problema
y es entonces cuando la historia clnica se le debe de realizar de acuerdo a los formatos de la institucin y tomando en
cuenta el estado en que se encuentra, ya que puede estar: conciente, inconsciente o bajo efectos de anestesia o
medicamentos.
Consultorio: tanto a nivel institucional como a nivel privado el orden a seguir es el siguiente:
1) Ficha de identificacin
2) Motivo de la consulta
3) Antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patolgicos, antecedentes
personales patolgicos, etc.
PARTES DE UNA HISTORIA CLNICA:
A) Ficha de identificacin
a.

Nombre

b.

Edad

c.

Sexo

d.

Domicilio

e.

Fecha de ingreso

f.

Fecha de egreso

g.

Motivo del egreso

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B) Tipo de interrogatorio
C) Antecedentes heredofamiliares
D) Antecedentes personales no patolgicos
E) Antecedentes personales patolgicos (quirugicos, anestsicos, alrgicos)
F) Antecedentes ginecoobsttricos
G) Motivo de la consulta (padecimiento actual)
H) Exploracin fsica (signos vitales, peso, talla)
I)

Inspeccin general del enfermo

J)

Interrogatorio y exploracin por aparatos y sistemas

K) Diagnstico presuntivo
L) Pronstico
M) Exmenes de laboratorio y gabinete
N) Tratamiento previo
O) Diagnstico definitivo y tratamiento
CONSULTA MEDICA
Qu es una consulta mdica?
Es la atencin personal y directa por parte del mdico a la persona que necesita ayuda mdica por un problema de
salud (enfermedad o padecer)
Momento en el que el mdico pone en prctica los conocimientos y destrezas pertenecientes a la clnica
Una nueva forma de ver la clnica:
La clnica es la parte de la medicina que se ocupa del conocimiento y comprensin del hombre con problemas de
salud, con objeto de identificar y tratar de resolver dichos problemas
El hombre con problemas de salud y no la enfermedad, es el objeto de la clnica, ya que este puede padecer de algo
y no estar enfermo
Nueva definicin de consulta medica:
Es el encuentro y relacin de dos personas: una que necesita ayuda por problemas de salud o padecer y otra que
esta capacitada psquica, cientfica, tcnica y legalmente para proporcionar esa ayuda.
Son personas humanas: el paciente y el mdico
La relacin medico-paciente debe de ser objetivante e interpersonal
Padecer de carcter mdico: es la vivencia o serie de vivencias, sensaciones, preocupaciones, molestias, cambios en el
comportamiento habitual, en la funcin o morfologa corporales, que quin los vive los considera enfermedad.
El mdico debe de tener caractersticas psquicas de personalidad o carcter en el que demuestre su amor mdico
sin que por ello pierda objetividad cientfica y se desve de la accin mdica
Proposiciones para el cambio en el tipo de consulta mdica:
Cambiar el interrogatorio tradicional por la entrevista clnica

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Considerar bsicamente dentro de la consulta mdica a la relacin mdico-paciente, como una relacin objetiva e
interpersonal
Que la consulta medica sea el momento en que el mdico conozca cientficamente al paciente, su problema de salud y
el medio en el que se desenvuelve, adems de comprenderlo como persona
Que en toda consulta se haga la distincin entre enfermedad y padecer de carcter mdico
Modelos de enfermedad:
Modelo: es la representacin que hace el hombre de objetos o fenmenos para conocerlos mejor, estudiarlos y
reconocerlos
Modelo biolgico de enfermedad (biomdico) es una representacin de la enfermedad como un fenmeno puramente
biolgico. Este modelo comprende a los sntomas y signos clnicos y los entiende como efectode alteraciones
estructurales y funcionales, adems se incluye la causa de dichas alteraciones o patognesis
El ejercicio de la medicina se fundamenta en el siguiente razonamiento anatomoclnico: el mdico que lo practica
ve en el sntoma o signo una alteracin anatmica o fisiolgica
Niveles de la enfermedad de acuerdo al modelo biolgico:
a) Nivel de sntomas y signos
b) Nivel de la lesin o patologa
c) Nivel de causas o etiologa
Modelo biopsquico y sociocultural de enfermedad
a)

Nivel de sntomas y signos

b) Nivel de lesin psquica

c)

Nivel de causas o etiologa

Los dos casilleros mentales: El clnico da consulta con la mente dividida en dos casilleros; el de los sndromes y el de
las entidades nosolgicas
La participacin sociocultural puede intervenir, ya que de acuerdo a esto, tendremos: patologa de la pobreza
(desnutricin, patologa de la riqueza (lceras gstricas, infarto de miocardio), patologa del ocio (alcoholismo y
drogadiccin), patologa del trabajo, etc.
Comunicacin: es todo intercambio de noticias entre dos o ms interlocutores
En la entrevista clnica existen factores que pueden dificultar la comunicacin:
A) Sintctico
B) Semntico
C) Pragmtico
El lenguaje de mayor inters en la relacin mdico-paciente, se encuentran:
Semntico: defecto de comunicacin mdico-paciente cuando el primero no aclara lo que dice el segundo

15

Pragmtico: tener cuidado en las palabras que utiliza el mdico as como tambin el paciente
Tipo de lenguaje empleado:
Paciente:

petitorio e informador

Mdico: inquisitivo, servicial, acompaador, solidario, seductor o persuasivo

Paralenguaje: elementos que se pueden emitir en una consulta mdica y ayudan a la comunicacin (quejidos,
carraspeo, etc).
La consulta debe de ser en un ambiente donde exista quietud fsica, psquica y privacidad
RELACIN MDICO PACIENTE
Porque tanto inters por la relacin mdico paciente ?
Por descontento del paciente de cmo lo trata el mdico en la consulta
Por descontento del mdico en cuanto a su trato con el paciente
De que se quejan los pacientes?
Consulta rpida
Falta de comunicacin
Falta de informacin
Falta de revisin
La inquietud o insatisfaccin de algunos mdicos radica cuando no disgnostican una enfermedad adecuadamente o
cuando no hay tratamiento adecuado
Es importante tener un carcter profesional para tener una buena relacin mdico-paciente, esto implica tener buen
conocimiento de la ciencias y las tcnicas que permitan el manejo de los problemas de salud, adems de adecuar
nuestro espritu y mente a la comprensin del paciente.
La relacin objetivante e interpersonal en la consulta mdica:
Variedades de relacin objetivante:
Cientfica:

Relacin del hombre de ciencia con el objeto que estudia

Tcnica: Relacin entre el tcnico y el objeto que se va a intervenir

Operativa:

Aplicacin de ciencias al conocimiento, manejo y solucin de problemas prcticos

El clnico se vale de sntomas y signos de enfermedad y padecer medico para conocer y despus manejar el problema
que se le plantea
Caractersticas que distinguen a la comprensin mdica:
a)

Ambiente y momento en que se desarrolla la comprensin.

b)

Tipo de comunicacin que se utiliza en la comprensin mdica

c)

Ligas emocionales que funcionan en la comprensin emocional mdica

16

d)

Diferencias en el conocimiento terico y prctico y en el roll social de los participantes en

la comprensin mdica

Para que la relacin interpersonal sea adecuada debe de haber empata, o sea que en ocasiones se tiene que poner el
mdico en lugar del paciente
El primer paso en la prctica mdica es saber si la persona que se examina esta sana o enferma
LA ENTREVISTA CLNICA
La informacin sobre el padecer de carcter mdico, la comunicacin, la fase interpersonal de la relacin mdicopaciente no van a lograrse si los clnicos continuamos el interrogatorio tradicional en lugar de la entrevista clnica, la
cual consta de dos partes, que son:
a)

Iniciativa
a.

Da principio a la comunicacin

b.

Obtiene o trata de obtener informacin

c.

Ordena o dirige

d.

Proporciona informacin

b) Respuesta
a.

Es la contestacin

b.

Puede ser respuesta verbal

c.

Un acto o conducta que el respondiente ejecuta o interrumpe

d.

Las que proporcionan informacin

Tipos de preguntas :
Las preguntas se dividen en:
a)

abiertas: dejan un campo ms o menos abierto (libre) al paciente

b) cerradas: condicionan respuestas concretas

Caractersticas de las preguntas abiertas:
1) Permiten una respuesta fidedigna y libre, en relacin con lo que al interrogado le interesa
comunicar
2) No dependen de la autoridad o poder del interrogador
3) Refieren un amplio campo, el cul debe de puntualizarse con preguntas cerradas
4) Propician la relacin interpersonal y mejor comunicacin
Caractersticas de las preguntas cerradas:
1)

Recaban informacin concreta y limitada

2)

Ahorran tiempo

3)

Pueden alimentar a computadoras

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4)

Restringen la libertad del informador

5)

No propician la relacin interpersonal

Con objeto de promover, facilitar y precisar la informacin verbal existen otros recursos , que son:
Eco:

Repeticin por parte del mdico para saber informacin

Silencio:Elemento de informacin, que constituye un recurso para facilitarla

Recapitulacin:
Confrontacin:
Interpretacin:

Consiste en resumir lo que hasta el momento ha dicho el paciente (informacin que

interesa ratificar o rectificar por el mdico
Se precisa o concreta la informacin
Es cuando la informacin que se ha obtenido se traduce en una hiptesis diagnstica o
identificacin de problemas

PARTES DE LA ENTREVISTA CLNICA:

Primera parte de la entrevista clnica de una consulta de primera vez:
1) Ficha de identificacin
2) Motivo de consulta: signo o sntoma yatrotopo
3) Sintomatologa y signologa actuales (agregados)
4) El paciente como unidad biopsquica y sociocultural (APNP, APP, AGO, etc)
5) La familia (AHF)
En este momento se procede a realizar la exploracin fsica
Segunda parte de la entrevista de una consulta de primera vez:
Ocurre despus de la exploracin fsica y es cuando el mdico inicia informacin a paciente y familiares
Entrevista clnica de una consulta subsecuente:
Se interroga inicialmente sobre los sntomas de la consulta anterior y su evolucin, posteriormente se procede al
padecimiento actual

RELACIN MEDICO PACIENTE

DEFINICIN:

18

Es un sistema de interaccin entre personas que se produce en el que hacer clnico,

constituye el ncleo de la medicina, incorporando lo que l mdico y el paciente, piensan, sienten, y reciben uno del
otro como dos sistemas que interactuan. Se trata de una relacin dinmica que es iniciada por el enfermo y su familia,
en la que el paciente sabe subjetivamente y emocionalmente de su enfermedad, y el mdico tiene un saber objetivo y
cientfico del padecimiento, es sin duda el principal instrumento con el que cuentan los mdicos para solucionar los
problemas de los pacientes.
ANTECEDENTES
La relacin mdico paciente es muy antigua, una de las ms antiguas en la crnica de la experiencia humana; ocurre
ante el dolor, la angustia y la muerte, el hombre tiene advertencia de su desamparo y pide ayuda a quien tiene el poder
y la voluntad de ayudar: el brujo, el sacerdote, el mdico, etc. (1)
Medicina Prehistrica.- Se fundamenta en el pensamiento mgico- emprico que aparece en el momento en que
aparece el homo - sapiens.
Medicina Griega.- Se caracteriza por tener un fundamento mgico religiosa y emprica con culto Asclepio, aparece
Pitagoras con un juramento mdico difundido y perpetuado por Hipcrates.
Medicina Romana.- Tiene sus bases en la cultura Griega, se rinde culto a Esculapio, aparece Galeno cuya influencia
va hasta los albores de la edad media.
Edad Media.- El desarrollo de la medicina es influenciada por la caridad cristiana y en el siglo XIII son fundadas las
primeras universidades, y aparece el humanismo.
En un principio los mdicos de cabecera eran personas que atendan pacientes, al correr del tiempo y con ayuda de los
adelantos tecnolgicos, el mdico fue despersonalizado a sus pacientes, desligndolos de sus relaciones y
sentimientos cubrindose con el "manto mgico de la sabidura" que solo l poda tener, obviamente el paciente
empez a ver al mdico deshumanizado, sin sentimientos, quedando al final una relacin fra, vaca y carente de
sentido
para
ambos,
es
decir
una relacin sin mdico y sin paciente. (2,3 )
Sin duda, una mejora tal, por momentnea que sea slo puede obedecer al establecimiento de una relacin de
confianza mutua, esta reposa sobre la sensacin que experimenta el paciente de que se le han comprendido, que su
demanda se acogi con benevolencia, que se le apoya y que es tomado en cuenta; se trata de una relacin de
confianza y credibilidad, avalada por una autoridad indiscutda, no se trata de una relacin entre iguales y menos an
de compasin, es decir, el paciente reconoce y trata al mdico como tal y ste reconoce al paciente como persona, no
como objeto. (1.2.3 )
CLASES DE RELACIN MEDICO - PACIENTE.
La relacin mdico paciente puede ser de varias clases dependiendo de su estructura misma y de la
voluntad de las partes y son las siguientes:
Directa cuando se hace entre mdicos y el paciente sin ningn intermediario; el enfermo solicita ser atendido por el
mdico y ste acepta. (5 )
Indirecta cuando entre ambos est de por medio una institucin. Este tipo de relacin tiene el peligro de
destruir el factor humano para una buena prctica mdica por que el mdico no siente una responsabilidad directa
frente al paciente. A su vez el enfermo slo ve en el mdico al funcionario que lo atiende por una obligacin
contractual. (5)
Tambin puede ser de dos clases, s se tiene en cuenta la voluntad de las dos partes, si ambas quieren, la
relacin ser voluntaria. Existe otra clase de relacin: la obligatoria por parte del mdico o del paciente. El mdico
tiene la obligacin tica de atender a los pacientes en el caso de accidente, urgencia o desastre, y no puede rehusar
prestar sus servicios cuando no hay otro mdico.Por su lado el paciente tiene la obligacin de aceptar el mdico que

19

se le asigne dentro de una institucin. Esta relacin es de obligatoriedad y a veces no permite una buena relacin
mdico paciente.(5)
PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIN MEDICO - PACIENTE
Las causa por las cuales la relacin mdico paciente atrae en esta poca gran inters de los mdicos, es el hecho de
que se ha visto afectada profundamente por los cambios en el contexto sociocultural y tecnolgico en la cual se
desenvuelve actualmente la medicina; esto ha permitido apreciar su verdadero significado e importancia. (1,4,5 )
Aqu se destacaran algunos de los factores que han contribuido al cambio de la relacin mdico paciente.
Posiblemente uno de los factores que ms a afectado esta relacin, es la interposicin entre ambos de un nuevo
elemento; la institucin, que se ha establecido por necesidad de proporcionar asistencia medica a una poblacin
creciente, haciendo indispensable dar a la asistencia mdica nuevas formas de organizacin y sistemas de operacin
ms eficaces, sin embargo la sobre carga de trabajo, la fragmentacin y las rutinas de la medicina han hecho las
relaciones entre el mdico y el enfermo ms estereotipadas y menos satisfactorias en trminos de expectativas, deseos
y
necesidades emocionales de unos y otros. La relacin se ha
vuelto menos intima, falta
comunicacin y empatia; los enfermos tienen duda acerca del inters que por ello tiene l mdico, hasta el punto de
que puede hablarse de una crisis de desconfianza; a muchos mdicos les falta entusiasmo y solo se limitan a cumplir.
(1,4,5 )
Otro factor es la perdida de poder elegir, en efecto tradicionalmente el inicio y el
mantenimiento de la relacin dependa de la voluntad del enfermo, quien solicitaba al mdico sus servicios y este
poda tambin prescindir de ellos. (1,5 )
Esta situacin se presenta con gran frecuencia en instituciones como IMSS donde se presenta una relacin mdico
paciente vertical desde el momento en que la propia institucin es quien asigna ios pacientes que debe atender cada
mdico, y si adems se agrega el etnocentrismo del mdico, quien con un escaso conocimiento de la realidad
sociocultural del paciente, condicionan una relacin paternalista, siendo el mdico el que ordena y el paciente
obedece.
La perdida del sentido humano; se trata de un aspecto negativo del progreso en un campo donde los logros
de la inteligencia y los avances sociales son impresionantes, es necesario reconocer que la tecnificacin interpone
entre el mdico demasiados aparatos, la burocratizacin demasiados tramites y la desindividualizacin del enfermo es
tambin la del mdico.(1,5 )
Por otra parte, la salud se ha convertido en un derecho y esto influye en los sentimientos del enfermo, quien antes
aceptaba su sufrimiento como irremediable y se plegaba a la voluntad divina, hoy el paciente tiene fe en la ciencia
positiva y en la tecnologa y exige al mdico el cumplimiento de sus obligaciones con prontitud y eficacia. (1,5 )
Tambin
ha contribuido al
cambio, la mayor
difusin de la informacin
sobre
las
enfermedades mas frecuentes. Hoy en da la salud es un terreno popular y los enfermos tienen muchos datos acerca de
sus padecimientos y su tratamiento, la gente sabe ms acerca de las limitaciones de la medicina, el misterio se ha
develado y las miserias han quedado al descubierto, la imagen del mdico ha sufrido perdidas. (1,5 )
Otra circunstancia por la que se ve afectada la relacin mdico paciente es por la
discrepancia de los marcos conceptuales acerca de la naturaleza y la causa de la enfermedad, las respectivas
armazones culturales y lingsticas de un mdico de ciudad y de un campesino que proviene de una comunidad poco
desarrollada y poco comunicada son diferentes y por consiguiente, los conceptos que cada uno de ellos tiene de la
enfermedad y del acto mdico difieren tambin, lo que hace discordante las expectativas de cada uno; si el mdico
desconoce el marco de referencia de su paciente sostendr con el un dialogo de sordos y es posible que despus se
sienta perplejo de la forma como el paciente ha interpretado y asimilado sus opiniones. Es deseable que el mdico
sepa ver y describir la enfermedad como sus pacientes. (1,5 )
CONFLICTOS EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE.
Los conflictos pueden darse dentro de la relacin del mdico con el paciente o la sociedad, y pueden ser de
cuatro clases
1) Cuando el paciente quiere lograr del mdico ganancias deshonestas (por ejemplo: el obrero que sin justa causa
pide una incapacidad o indemnizacin).

20

2) Intereses familiares (por ejemplo: en el caso de un anciano, heredar sus bienes).

5) Cuando en una relacin intervienen terceros (por ejemplo: cuando los patrones le exigen al mdico acciones contra
los derechos de los pacientes, o en caso contrario los obreros hacen solicitudes en perjuicio de la empresa).
t) Conflicto entre el mdico y la sociedad (por ejemplo: reporte de enfermedades venreas).
RUPTURA DE LA RELACIN MEDICO - PACIENTE
La relacin mdico paciente puede romperse por voluntad del paciente o del mdico.
Se mencionan algunas causas:
a) Falta de colaboracin del paciente o de la familia.
b) Incompatibilidad moral entre el mdico y el paciente.
c) Imposibilidad fsica de atender a los pacientes por falta de tiempo
d) Falta de recursos econmicos.
e) Interferencia entre otros colegas.
f) Por incapacidad cientfica.
g) Falta del paciente a sus deberes. (5)
MODELOS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE.
Las circunstancias histricas y culturales han modelado la relacin, esto es evidente si se reflexiona sobre
el hecho de que en distintas pocas los enfermos fueron y son vistos desde perspectivas diferentes, como lo comenta
De la Fuente;
MODELO MGICO, la enfermedad es atribuida a las influencias malignas de otro, el enfermo es quien esta
embrujado y el tratamiento esta a cargo de un mago o un hechicero.
MODELO MORAL. Se asume que el enfermo es causante de su enfermedad, que este es un castigo por su mala
conducta. El enfermo debe expiar su culpa y el tratamiento esta generalmente a cargo de un sacerdote que acta como
un intermediario de las deidades ofendidas.
MODELO CIENTFICO. Sostiene que las enfermedades no se deben a fuerzas malignas manipuladas por otro, ni
estn relacionadas con el pecado, si no que se deben a causas naturales, el tratamiento lo realiza un mdico por
medios cientficos.
EL MODELO SOCIAL. Se ha empezado ha ver como otra perspectiva, se asume que la persona es afectada por
condiciones adversas de la sociedad en que vive, que es la que realmente esta enferma y necesita curacin. El
esfuerzo teraputico y ms efectivamente preventivo debe orientarse a modificar dichas condiciones.
A travs de la historia, hasta nuestros das, uno y otro de estos modelos han sido
predominantes: el modelo mgico en las sociedades primitivas, el mstico en las civilizaciones antiguas y el
medioevo, y el mdico cientfico en la Grecia clsica y en la sociedad occidental a partir del renacimiento. El modelo
social esta en auge actualmente y sus aspectos mas positivos son incorporados en el modelo mdico.
MODELO TCNICO. El mdico ve al enfermo como si fuera un objeto, la relacin es impersonal y no desea tener
acceso a la intimidad del enfermo, solo centra su inters en el problema tcnico cientfico.
MODELO HMANISTA. El enfermo es visto como una persona, el mdico intenta penetrar en la subjetividad del
enfermo y su relacin con el adquiere importancia.

21

Ambos modelos representan las formas polares de la relacin. Algunos Mdicos que actan en el campo
tcnicamente avanzados de la medicina piensan que todo lo que el mdico necesita en su trabajo profesional es el
modelo tcnico y el modelo humanista o bien es accesorio o no tiene cabida en el campo de la medicina cientfica.
Desde el punto de vista de T. Szasz y M, Hollender distinguen tres modelos bsicos de la relacin
MODELO ACTIVIDAD - PASIVIDAD. En este el mdico hace algo por el paciente sin que este participe en la
accin. Esta orientacin es apropiada en el tratamiento urgente de un paciente grave que esta sangrando o en estado
de coma, responsabilizando al mdico en un control total de la situacin.
MODELO GUIA - COOPERACIN. Corresponde a lo que ocurre en caso de una persona que sufre una infeccin.
El paciente esta consciente y debido a que sufre esta dispuesto a cooperar, situando al mdico en una posicin de
poder circunscrito en base a que reconoce que tiene conocimientos a cerca de la salud y de la enfermedad que l
ignora. En ste modelo ambos son "activos", el mdico es el gua y tiene mas poder que el enfermo, de quien espera
obediencia y cooperacin inducindole a seguir sus indicaciones, por otra parte hay una amenaza por lo menos velada
e implcita, de que s el paciente no es obediente las cosas no irn bien para l. Cierto como en cualquier relacin de
personas de poder desigual, es posible la explotacin del dbil por el fuerte y puede ocurrir que bajo un disfraz da
altruista el mdico busque su exclusivamente su beneficio.
MODELO DE COPARTICIPACIN. En este se postula que el mdico y el paciente bsicamente son iguales. La
mutualidad descansa en la concepcin del otro en trminos de uno mismo. Para este tipo de interaccin es necesario
que los participantes tengan casi el mismo poder, y que la interdependencia produzca satisfaccin para ambos. El
modelo es conveniente en el manejo de enfermedades crnicas, por otra parte este requiere alguna similitud de
intelecto, educacin y experiencia general del mdico y del paciente. El modelo tiene elementos de amistad y
compaerismo donde el mdico ayuda al paciente a ayudarse. ( 1 )
Lieshitz propone: .
MODELO LEGALISTA.- (Mdico - cliente) en el que paciente puede demandar jurdicamente cuando los
desenlaces no resultan segn lo planeado.
MODELO ECONMICO.- (mdico - consumidor) en el que l mdico no es ms que un prestador de servicios de
salud los cuales venden al paciente.
MODELO CONTRACTUAL: (usuario - prestador) donde ambos, mdico y paciente, establecen condiciones
previas para su relacin y se ajustan a ellas.
MODELO INGENIERIL.-(cientfico - lego) que aunque concede al enfermo la facultad de tomar decisiones, lo
considera un ignorante y por tanto, sujeto a la influencia doctrinaria del mdico.

MODELO COLEGIAL O DE ASOCIASION.- en el que el individuo tiene un problema, lo plantea al mdico y

entre ambos buscan e instrumentan la solucin. ( 22 )
Vlez Correa, en el mismo orden de ideas, propone:
MODELO PATERNALISTA.- Desde la antigedad hasta los aos recientes el acto mdico ha sido paternalista,
benevolente y casi nico hasta los mediados de este siglo, el mdico ordenaba y el paciente obedeca, (corresponde al
modelo actividad - pasividad)
Se caracteriza por negar al enfermo autonoma y capacidad de decisin, nominndolo como un ente pasivo
donde el mdico toma todas las determinaciones en nombre del paciente sin tener en cuenta su consentimiento y
preferencias. En este modelo aparece l mdico como el polo dominante que sabe "todo lo que hay que hacer", y por
el otro se observa a los pacientes como entes pasivos, esperando las decisiones que el mdico debiera tomar con
respecto a su enfermedad.
Unas veces el paciente rehusa aceptar una conducta o procedimiento, pero el mdico con el pretexto de actuar en
favor del paciente obra a pesar de todo por considerar que es lo mas adecuado, y otras veces el paciente no puede
tomar decisiones por ignorancia u otro motivo, siendo el mdico quien determina las conductas a seguir.

22

Este modelo presenta controversias; la primera y ms importante es el no tener encuenta el criterio del paciente, sin el
cual no es posible el beneficio de la accin mdica, si el paciente no toma parte activa y no se consideran sus valores
el mdico no podr actuar en su beneficio. (5,7)
Los que preconizan este modelo alegan que el enfermo no puede decidir por su ignorancia en medicina, lo cual es
falso, pues el mdico tiene la obligacin de explicarle a su paciente los conocimientos necesarios para que pueda
participar en las determinaciones. (5,7)
Este modelo ha tomado un carcter peyorativo en la sociedad actual, principalmente donde los pacientes
tienen una slida formacin en temas generales de medicina, sin embargo continua siendo eficaz en los pacientes no
competentes. (5,7)
En tanto que: Beauchamp, Peregrino y luna agregan:
MODELO DE AUTONOMA. - Etimolgicamente la palabra esta compuesta por dos races; Auto se define como
propio, de uno mismo; Nomos que quiere decir gobierno, ley. Autonoma, por ende significa propia ley, libertad de
seguir su propia voluntad, gobernarse as mismo. (6,8,9)
Este modelo de relacin se da cuando el paciente es quien toma las decisiones y el mdico es solo un espectador;
siendo necesario que promueva en el paciente la comprensin de la situacin, se le planteen opciones y exponerle las
consecuencias de las intervenciones, y que el paciente se exprese como sujeto racional y libre su determinacin para
recibir atencin mdica, sin presiones extemas, engao o coercin, teniendo el derecho moral y legal de tomar sus
propias decisiones, y esas tienen prioridad sobre las del mdico y familiares. (8,9,10,15 )
La
autonoma
no
es
esttica,
es
decir
puede
variar
en
respuesta
a
circunstancias
individuales, no es posible dictar normas ticas que se aplique a todos lo pacientes en todas las circunstancias. Por
tanto, hay que considerar que la autonoma no es una condicin de todo o nada; ms bien existen diversos grados que
permiten o no ejercerla, total o parcialmente. (10,11,12)

Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonoma: Si el respeto por la autonoma es fundamental, tambin lo
es tratar de restablecer las capacidades que lo hagan posible. Para ello la supervivencia es necesaria pero no
suficiente. Todava es motivo de controversia, la supervivencia sin autonoma es una meta valida en la practica
medica. Por otro lado puede realizarse una intervencin teraputica arriesgada con el fin de restablecer algunas
funciones de la vida autnoma, aun cuando la supervivencia sea ms segura si esta no se realiza. (6,13)
Falta de capacidad para el ejercicio de la autonoma: En la prctica medica, las
enfermedades prolongadas e irritantes fsicas o mentalmente son las que ocasionan diversas
limitaciones para la accin autonoma. La evolucin continua, y en su caso, tanto los padres como los mdicos
debern restringir su conducta paternalista y permitir que sus hijos o pacientes tomen alguna decisin dependiendo de
su evolucin. (6,13)
Perdida permanente de autonoma: En este caso los mdicos y los familiares pueden hacer uso de una nocin
hipottica de consentimiento: si pudiera Qu decisin tomara?. Si pudiera darse una respuesta, es posible mantener
respeto (aunque sea solo un vestigio) hacia lo que el paciente fue y a su autonoma que tuvo. (6,13)
Ausencia total de autonomia: En estas circunstancias la nocin por el respeto de la autonoma no tiene
significado. Aun cuando puede plantearse hipotticamente una pregunta similar: Qu habra hecho?, es pues
inevitable que la practica medica tenga ciertos elementos paternalista. La pregunta es ms bien Quin va a ejercer el
patemalismo? : los familiares o el mdico. (6,13)
.
Limitaciones del derecho de autonoma de los pacientes: Por fundamental que parezca, el derecho moral
del paciente al respeto de su integridad y autonoma no es absoluto, cuando ese derecho entran en conflicto con la
integridad de otras personas surgen varias limitaciones; una es el derecho del mdico como persona a su propia
autonoma. (6,21)
El paciente no puede violar la integridad del mdico si este se opone por razones morales, por ejemplo, al aborto,
eutanasia, inseminacin artificial, al cese o la negacin de la alimentacin con slidos, lquidos, no se puede esperar
que respete la autonoma del paciente y que reprima su propia integridad, tal vez sea necesario retirarse

23

respetuosamente de la relacin para que el mdico o el paciente eviten cooperar en hbitos que podra comprometer
su propia integridad moral. (21)
Por otro lado, basndose en la fortaleza que la confiere su derecho moral a la autonoma, el paciente puede
renunciar a ese derecho y solicitar al mdico que tome las decisiones en su nombre, solo en estas condiciones se tiene
la obligacin moral de decidir por el paciente, de obrar en su lugar, y de defender sus intereses. (21)
Otra limitacin relativa a la decisin autnoma del paciente se produce cuando podra
causar daos graves, definibles a otra persona, por ejemplo en el caso de un paciente infectado por virus de
Inmunodefciencia humana que se opone a que ese hecho se ha revelado a su cnyuge o compaero sexual, en este
caso l mdico no puede retirarse; tiene la obligacin por justicia de decrselo a la persona en riesgo, despus de
ofrecerle al paciente la oportunidad de revelrselo. (21)
Se debe poner resistencia a las decisiones autnomas de un sustituto ideono, si existen pruebas convincentes de la
existencia de algn conflicto de inters que pudiera conducir a un tratamiento excesivo o insuficiente de un nio
pequeo, o un adulto que ha perdido el uso de sus facultades, ante estas situaciones la principal obligacin del medico
es preservar la integridad personal de su paciente, y no puede retirarse, si no utilizar las medidas disponibles en una
sociedad democrtica para proteger la integridad personal del paciente. (21)
La comunidad en la que reside el paciente tambin tiene derechos morales, y a la
integridad; es decir, a la misma clase de entereza, plenitud e inviolabilidad a que tiene derecho elindividuo. El tejido
de la sociedad puede desgarrarse y la existencia de la misma sociedad verse amenazada si los individuos se guarecen
en una moralidad privada e independiente de la comunidad, hasta cierto punto, todos estamos expuestos a ese peligro
cuando varios individuos o grupos con intereses particulares usan los recursos comunes sin ninguna responsabilidad,
como cuando sucede con algunos pacientes o las familias que exigen y usan los recursos mdicos escasos cuando el
tratamiento es intil, o los beneficios desproporcinales a los costos. Por razones de justicia social se deben imponer
limitaciones voluntarias a las medidas de sostn de la vida que sean infructuosas y solamente prolonguen la agona.
(21)
A s, tenemos que Vlez y Potter, hablan del;
MODELO DE RESPONSABILIDAD.- Este modelo de relacin es el adecuado en el cual las dos partes asumen la
responsabilidad teniendo conocimiento y libertada para hacerlo. (5,7)
Se trata de una forma armoniosa y placentera de interaccin humana, hay similitud de dignidad, respeto e igualdad de
contribuciones en los valores y requiere del mdico un criterio tico bien formado para buscar solo el beneficio del
paciente compaginando esto con sus condiciones individuales. (5,7)
La responsabilidad tica del mdico en la decisin teraputica incluye una obligacin moral de ofrecer a
cada paciente la mejor de las alternativas existentes, esto implica su compromiso con su actualizacin, y un juicio
critico en relacin con las distintas opiniones teraputicas, pero tambin la necesidad de tomar en cuenta los deseos y
preferencias del paciente, y su vulnerabilidad por su condicin de enfermo. En esta relacin el mdico debe
proporcionar todos los elementos necesarios para que el paciente pueda tomar una eleccin libre, y no asumir una
posicin neutra que pueda crear incertidumbre, as mismo los valores individuales deben ser aceptados por el mdico
aunque no los comparta, adems debe ser respetuoso de los valores religiosos, polticos y culturales del paciente. (5,7
)
Aqu se ha propuesto que ambos integrantes de la relacin debe verse como colegas que buscan el mismo
fin, el de eliminar la enfermedad cuando los dos estn genuinamente comprometidos en un objetivo comn donde se
justifica la confianza (5,7)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La doctrina del consentimiento informado aplicada a la teraputica y a la investigacin medica, se basa en el principio
tico del respeto a las personas que contempla a los individuos como agentes autnomos capaces de deliberar sobre
los objetivos personales y de actuar bajo la direccin de dicha deliberacin, emitiendo juicios sobre lo que consideran
mejor en lugar de lo que el mdico o cualquier otra persona podra considerar que es mejor para el enfermo.
(13,14,16)

24

Para que el acto de consentir sea una manifestacin de autonoma es necesario que el paciente reciba la informacin
necesaria para que conozca, comprenda y aprecie su enfermedad, las alternativas teraputicas y los riesgos que estas
conllevan, adems de un adecuado funcionamiento cognoscitivo, de la misma manera el estado afectivo del paciente
es fundamental ya que su alteracin propicia que la informacin se distorsione. (13,14,16)
La informacin puede ofrecerse en una discusin franca con el paciente y familiares o a travs de impresos o
formularios escritos en el que se solicitara su consentimiento, siendo esta una prctica es muy comn pero, con
frecuencia no cumple con los objetivos de dar informacin. (13,14)
Las criticas a la informacin por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un lado, esta tiende cada vez ms a
ser un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicacin, de esta manera
una vez que el paciente ha firmado su "consentimiento informado" es menos probable que una demanda prospere,
pues siempre podr argirse que el paciente "saba" a lo que iba a someterse. (13)
En situaciones de urgencia, lo que ocurre es que ni el paciente (a veces inconsciente) ni los familiares
(habitualmente angustiados) tienen la capacidad cognoscitiva necesaria para leer y comprender la informacin que se
proporciona. (13)
La segunda crtica de los impresos escrito se relaciona con su estructura y contenido. Con frecuencia estos formulario
emplean un lenguaje cuya comprensin requiere que el nivel educativo sea elevado, en otras ocasiones la informacin
que se presenta es incompleta o bien muy extensa y realmente no se entiende. (13)
Con respecto al terreno de la investigacin para que una persona participe en un ensayo clnico se requiere su
consentimiento voluntario, que sea competente y se base en la informacin necesaria para decidir.
La informacin debe incluir la descripcin de la naturaleza del estudio, el propsito, la duracin, los
procedimientos, los probables riesgos y beneficios, los procedimientos alternativos, como se proteger su
confidencialidad, la poltica de la institucin en lo que se refiere a compensaciones, a quien debe recurrir el paciente
si tiene preguntas o aparecen otros sntomas, el carcter voluntario de su participacin conservando el derecho
declinar si no desea continuar en el ensayo clnico, y los investigadores tienen siempre la obligacin de solicitar este
consentimiento. (13,14)
Los cdigos ticos internacionales y la ley de los derechos humanos parecen aceptar el
consentimiento informado como una expresin universal del respeto a las personas. (13,14 16)
Segn Lpez de la Pea, se analizaron 391 artculos prospectivos de revistas mdicas mexicanas, los resultados
fueron: se reporto la obtencin del consentimiento informado en 123 estudios (31%) y su revisin por el comit
correspondiente en 41 estudios (10%). Lo que indica fallas legales y ticas. (19)
En 1995 en el Hospital del IMSS de la Ciudad de Aguascalientes, Lpez de la Pea realiz un estudio en 75 mdicos
que inician su residencia mdica de especialidad, para conocer la actitud medica hacia algunos derechos del paciente
y algunos conocimientos legales que rigen la profesin Medica en Mxico con los siguientes resultados: Un 34% de
los mdicos respetaron el derecho de decidir por los pacientes, 34% no lo hicieron y 32% subrogaron la decisin a un
tercero. El 26% tuvo una actitud de beneficio al paciente; un 69% no y un 5% lo subrogaron a otro. El 73% reconoci
la capacidad de decidir del paciente y no lo hizo el 27% restante. 40% de los mdicos acertaron en un conocimiento
legal. (19)
Este
estudio
sugiere
un
desconocimiento
importante
haca
algunos
derechos
de
los
pacientes y sobre algunos aspectos legales que norma la profesin en el grupo estudiado. (19)
DILEMAS TICOS EN LOS DIFERENTES MODELOS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE
En los ltimos 50 aos cdigos y declaraciones han consolidado los derechos humanos de los pacientes,
esto debido al advenimiento de tcnicas invasivas y tratamientos que propician dilemas ticos, confrontando
permanentemente a los mdicos por lo que deben ser aplicadas las virtudes vistas en el ser humano y en particular en
el mdico, algunas de sta virtudes incluyen la templanza, la humildad, la generosidad y las justicias, aunadas a la
reflexin de principios y valores ticos definidos y promovidos por la biotica, como son la autonoma, beneficencia,
justicia, no maleficencia, que forman parte del patrimonio cultural de la humanidad y sus aplicaciones son tiles en la
solucin de problemas ticos en el ejercicio de la medicina.
Ejemplos:
PATERNALISTA: Una paciente femenino de 49 aos de edad que presenta un embarazo de 39 SDG, dentro de sus
antecedentes ginecobstetricos G=09, P=6, A=2, C=0. Ingresa a la unidad hospitalaria para la atencin del parto, el
mdico que la atiende le coloca un dispositivo intrauterino sin avisarle ni solicitar su consentimiento. El opina que
esto es lo mas conveniente para la paciente y le evita problemas posteriores por otro posible embarazo.

25

AUTONOMA: Un paciente epilptico no acepta tomar una droga antconvulsivante. El mdico no dialoga con l,
pues considera que tiene todo el derecho de a rechazar el tratamiento.
RESPONSABILIDAD: Una paciente 24 aos de edad, multpara, que dentro de sus antecedentes GO: G=3, P=2,
C=0, A= 0. Actualmente con embarazo de 36 SDG, edema importante de miembros plvicos, crisis convulsivas,
TA=180/140, FC=95X', FR=30X' se diagnstica enfermedad hipertensiva del embarazo, el mdico le informa a los
familiares de la situacin, pronostico, y complicaciones del padecimiento, comentando que la mejor alternativa
teraputica es la interrupcin del embarazo, solicitando la opinin y consentimiento de los familiares par iniciar el
tratamiento.
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HISTORIA CLNICA NEONATAL.

26

La evaluacin integral del recin nacido se logra a travs de ponderar en forma cuidadosa la mayor parte de la
informacin que recabamos por medio del interrogatorio y por supuesto de la exploracin fsica, en las diferentes
etapas las cuales son:
I ) Prenatal.
II ) Natal.
III ) Postnatal inmediata.
La valoracin a la que hacemos referencia es la que nos permitir reconstruir el pasado, conocer el estado actual y
emitir un pronstico, por lo tanto estaremos en posibilidad de establecer uno o ms diagnsticos y trazar los planes
teraputicos pertinentes.
De ninguna manera basados nicamente en las condiciones clnicas en las cuales encontramos a nuestro neonato sern
suficientes para establecer el diagnstico y tratamiento, ya que esto puede llevarnos a cometer errores que generan
graves consecuencias.
El valor que debemos imprimir a cada una de las etapas lo sustentamos de la siguiente forma:
Antecedentes Neonatales.
Edad de los padres.
Fertilidad de los padres.
Fertilidad en colaterales.
Abortos.
Malformaciones.
Padecimientos hereditarios.
Gesta y paridad.
Evolucin de la gestacin actual.
Examen clnico.
Laboratorio y gabinete.
Edad de la gestacin.
Cuando tenemos ante nosotros a un neonato con signologa evidente de alteracin cardio - pulmonar, neurolgica,
msculo - esqueltica, etc. El valor de estos signos por si solos adquieren una gran relevancia para iniciar el
tratamiento, establecer un pronstico e integrar el o los diagnsticos correspondientes, pero todo esto basado en los
antecedentes obtenidos por medio del interrogatorio.
En ausencia de signologa clnica y de no considerar como elementos de vital importancia a los antecedentes podemos
caer en el gran error de diagnosticar a un neonato como sano, de otorgarle un pronstico favorable y de establecer por
ende una conducta teraputica equivocada, lo que puede llevarlo durante la etapa postnatal a manifestar gravedad
extrema o incluso la muerte. Lo anterior se resuelve siendo verdaderamente clnicos considerando a los antecedentes
como elementos de gran importancia y que en su momento nos dan la oportunidad de establecer conductas
verdaderamente apropiadas en beneficio del recin nacido. Lo anterior nos permitir concluir brevemente con a
siguiente frase:
Para el futuro del neonato es de mayor valor el pasado que el presente.
La evaluacin prospectiva que debemos de realizar a todo futuro neonato deber de iniciarse por lo menos desde el
inicio de la gestacin, lo cual permitir conocer desde un principio, en que terreno se inicia esta gestacin y conocer
paso a paso el desarrollo de la misma con todos los problemas que se presenten y con los tratamientos que se otorguen
a la madre o en casos especiales al producto, al acercarse la fecha de nacimiento se podr contar con un verdadero
diagnstico de la condicin fetal lo cual es considerado como la estructura fundamental de la pediatra perinatal. Lo
anterior permitir que el equipo de trabajo formado por el Obstetra, y el Pediatra interacten en la toma de decisiones
en cuanto al momento y la va de nacimiento ms adecuados para el binomio, los procedimientos anestsicos ms
convenientes, y que procedimientos teraputicos debern de realizarse para mejorar las condiciones de vida, por lo
que podemos resumir lo anterior en el siguiente cuadro:

27

EVALUACIN PRENATAL.
-

Fertilidad de los padres y familiares.

Crecimiento y desarrollo.
Caractersticas del lquido amnitico; volumen, resultado de estudios metablicos, citogenticos, etc.
Funcin feto placentaria.
Riesgo perinatal.

HISTORIA CLINICA PRENATAL.

En forma ideal se deber de iniciar desde las primeras semanas del embarazo lo que permitir conocer la secuencia
del mismo y establecer un diagnstico de la condicin fetal y por lo tanto de que probabilidades de xito tendr para su
obtencin ya sea abdominal o vaginal.
De importancia es reconocer la patologa materna de tipo general como anemia grave, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, etc. o gestacional como toxemia gravdica, patologas que en conjunto debern de evaluar tanto el obstetra
como el pediatra para decidir entre permitir que continue el embarazo o bien resolverlo por cualquiera de las dos vas.
Siempre se deber de estar muy conciente de la decisin que se halla tomado por que de esto depende, el que
obtengamos un neonato que podr manifestar signos de lesin neurolgica en forma inmediata o bien mediata, lo
anterior ha incrementando en forma importante los requerimientos de unidades de cuidados especiales para pacientes
con secuelas sobre todo neurolgicas, que en altos porcentajes son condicionantes de discapacidad.
El diagnstico de la condicin fetal, lo obtenemos a travs de una serie de cuestionamientos y de exmenes realizados
a la madre, al feto y a la placenta, como ejemplos tenemos:
Maternos:
Edad de la pareja.
Antecedentes familiares (fertilidad y padecimientos hereditarios de ambos).
Antecedentes patolgicos de la pareja.
Nmero de gestacin y paridad.
Edad gestacional.
Evolucin de la gestacin.
Estado de salud de la gestante, citologa hemtica, qumica sangunea, examen general de orina,
protenas sricas, transaminasas, cortisol y ACTH plasmticos en casos de toxemia.
Fetales, crecimiento y desarrollo:
Crecimiento en relacin con edad gestacional.
Inicio, caractersticas y evolucin de movimientos fetales.
Latido cardiaco y ECG fetal.
Placenta y Unidad fetoplacentaria:
Volumen y caractersticas del liquido amnitico de acuerdo a la patologa encontrada.
Color, creatinina, glucosa, cidos lctico y pirvico, pCO2, pO2, pH, relacin de lecitina a
esfingomielina, bilirrubina por espectrofotometra, porcentaje de clulas naranja, sexo fetal, cariotipo y estriol.
Determinaciones hormonales plasmticas y urinarias de; gonadotrofinas, pregnandiol, lactgeno
placentario, estriol, que en forma ideal debemos solicitarlas seriadas.
Determinaciones enzimticas sricas de; ocitocina, fosfatasa alcalina y deshidrogenasa lctica.
Resumiendo; en base a los datos anteriores podremos en forma muy aproximada establecer que tipo de neonato que
tendremos y a que posibles patologas tendremos que hacerle frente.
PERIODO NEONATAL.
En base a la fecha de ltima menstruacin, podemos calcular el tiempo de amenorrea para determinar la edad
gestacional y poder de esta forma clasificar al neonato en tres grupos:

28

Segn edad gestacional;

Pretrmino. (hasta 36 semanas de gestacin)
Trmino. ( desde 37 y hasta 41 semanas de gestacin)
Postrmino. (mayor a 42 semanas de gestacin)
Segn peso;
- igual o menor a 2500 g. subnormal.
de 2501 hasta 3500 g. normal.
3501 g. o ms excesivo.
Relacionando peso y edad gestacional;
Eutrfico o Normosmico. Peso y edad gestacional acordes, peso entre las percentilas 10 y 90 de la
curva de crecimiento intrauterino.
Hipotrfico o Microsmico. Peso menor para la edad gestacional, peso menor a la percentila 10 de la
curva de crecimiento intrauterino.
Hipertrfico o Macrosmico. Peso mayor para la edad gestacional, peso mayor a la percentila 90 de la
curva de crecimiento intrauterino.
Relacin de segmentos:
Armnico.
Disarmnico.
Siempre se har en funcin de mediciones de los diferentes segmentos corporales y se anotar en que segmento se
encuentra la asimetra.
Durante y posterior al nacimiento se deber de analizar en forma acuciosa la placenta, al cordn umbilical, y al
lquido amnitico. As mismo se confirmaran o descartaran las impresiones diagnsticas prenatales y obtener los
siguientes datos que nos permitan integrar uno o varios diagnsticos.
Anatmicos:
Integridad.
Conformacin.
Relacin entre edad gestacional y crecimiento somtico.
Armona de los diferentes segmentos.
Relacin entre edad gestacional y caractersticas de la piel.
Funcionales:
Movimientos respiratorios.
Coloracin de la piel.
Temperatura.
Tono muscular pasivo dado por la actitud del neonato.
Tono muscular activo dado por la movilidad espontnea del neonato.
Con todos los datos anteriores podemos clasificar al neonato de la siguiente manera.
Por edad.
Pretrmino.
Trmino.
Postrmino.
Por peso.
Subnormal.
Normal.
Excesivo.
Por su crecimiento.
General: microsmico, normosmico y macrosmico, los que a su vez pueden ser armnicos o
disarmnicos.
Segmentario: considerando; integridad, armona, malformacines estructurales o deformaciones
plsticas.
Por su desarrollo, se evalan las funciones :
Cardiopulmonar.
Metablica.
Neurolgica.

29

Digestiva.
Renal.
Otras.

Dentro de la historia clnica perinatal; debemos de considerar dos tipos de antecedentes de importancia los cuales son:
a)
Pregestacionales.
b)
Perinatales. En los cuales encontramos a los prenatales, natales y neonatales.
Pregestacionales:
Edad de los padres.
Estado de salud
Escolaridad
Condicin socioeconmica.
Dinmica familiar.
Estado nutricional materno.
Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin.
Antecedentes obsttricos, tratamiento de infertilidad, gestas, abortos, cesareas, partos, partos
prematuros, bitos, malformados.
Perinatales:
Prenatales; Nmero de gestacin, duracin por FUM o ultrasonido, con o sin control prenatal, anormalidades del
crecimiento intrauternino, amenza de aborto o de parto pretrmino, uso de drogas, radiaciones, grupo y Rh de los
padres, enfermedades intercurrentes como TORCH, vias urinarias o cervicovaginitis, oligo o polihidramnios y si se
realiz evaluacin del bienestar fetal.
Natales; Investigar condiciones asociadas al trabajo de parto y al parto mismo, espontneo o inducido, duracin, sitio
de atencin, tiempo de ruptura de membranas y si se present corioamnioitis, tipo de presentacin, resolucin por
eutocia o distocia y sus posibles causas, tipo de anestesia, caractersticas del liquido amnitico y los accidentes
posibles como prolapso de cordn, placenta previa o desprendimiento de la misma.
Neonatales; Nos valemos de la calificacin de Apgar al minuto y a los cinco minutos, la Silverman Andersen, tipo y
necesidad de maniobras de reanimacin, realizacin de laringoscopia y su resultado, inicio de la respiracin.
CONCLUSIONES.
El recin nacido es producto de la interaccin gentico ambiental, su dotacin gentica proviene por igual de cada
uno de los padres y el ambiente en el cual se ha desarrollado es puramente materno (matroambiente).
Es de vital importancia considerar los antecedentes patolgicos prenatales como diabetes, toxemia, desnutricin,
isoinmunizacin, etc. y no solamente basarnos en la aparente normalidad con la cual encontramos al recin nacido
durante la exploracin fsica.
La somatometra nos permite evaluar el crecimiento fetal.
El desarrollo, parmetro de gran utilidad el cual lo obtenemos al correlacionar la edad gestacional por FUM, por
exploracin fsica y por la exploracin neurolgica nos darn una idea muy cercana a la realidad del ndice de
madurez.
Por ltimo en base a la intensidad de las agresiones a las que ha sido sometido el producto durante la etapa fetal o bien
en la neonatal estaremos en posibilidades de establecer mejores diagnsticos y por ende tratamientos y pronsticos
acordes al neonato que evaluamos.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.

30

Definicin: Es la relacin ordenada y detallada de todos los eventos, anteriores (personales y familiares) y actuales
(padecimiento actual)), que sumados a los hallazgos clnicos y para-clnicos de un enfermo peditrico, nos
sirven de base para sustentar un juicio acerca de la enfermedad actual.
LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO
Al ser un registro organizado de manera lgica, consistente y sistematizado de la informacin recogida, ste se
convierte en un documento de gran utilidad en el presente y en el futuro, tanto para el paciente, como para el mdico.
En caso de requerirse de una auditoria a la historia clnica, sta adquiere la categora de un instrumento de evaluacin,
porque indica el nivel de excelencia de un servicio asistencial y el grado de competencia de sus mdicos.
En caso de presentarse problemas jurdicos - demandas por presunta mala praxis o por violacin de principios ticos-,
la historia clnica es un documento legal que atestigua fielmente a favor o en contra del mdico su grado de
responsabilidad.
DIFERENTES MODELOS DE REGISTRO
Sea cual fuere el modelo elegido, la historia clnica, debe registrarse segn una norma. La misma est en la mente del
mdico o es una pauta escrita.
Modelos:
a).- La historia clnica codificada ya impresa, en la que se marca con cruces o con nmeros la existencia de sntomas
y signos en la cual hay diversos tems con espacios en blanco para ser llenados.
b).- La hoja en blanco en la que se escribe, teniendo a la mano o en la memoria una pauta-modelo como gua. Tiene la
ventaja de dar libertad para transcribir, con mayor exactitud, la informacin subjetiva del paciente y los datos
objetivos que recoge el mdico, y ;
c).- Los cuestionarios destinados para ser contestados por escrito por el paciente o por familiares -en la sala de espera
o en su domicilio-, Se dice que estos ahorran tiempo al mdico y facilitan respuestas que de otro modo no se
obtendran.
LA CONSULTA:
La consulta no debe de ser interrumpida por llamados telefnicos, por la intrusin de un auxiliar o de otras personas.
La entrevista exige privacidad, silencio y mximas condiciones de confort (iluminacin, ventilacin, temperatura
ambiental, etc.), sillas en nmero suficiente donde sentarse a igual altura que el mdico y sin la interposicin de
objetos que impidan una adecuada interaccin mdico - paciente. Es muy importante la puntualidad, y conocer el
nombre del paciente en forma anticipada.

Modelo de Historia Clnica

Interrogatorio.
El interrogatorio se hace en el momento en el que ingresa el enfermo a la unidad.
Redactar el interrogatorio con letra clara, legible, en la hoja correspondiente de la historia clnica.
Consignar la fecha y la hora de ejecucin de la misma, lapso transcurrido desde el ingreso, nombre de la
persona que interroga y a quin se le efecta el interrogatorio.

Ficha de identificacin:
Nombre y apellidos, direccin completa, nmero(s) de telfono de su domicilio, gnero, fecha y lugar de nacimiento,
residencia(s) anterior(es) y nacionalidad, nombre y ocupacin del padre y de la madre, nmero de telfono del lugar
donde laboran.
Motivo de la consulta:
Breve descripcin por parte del paciente -interrogatorio directo- o por la persona que lo acompaa interrogatorio
indirecto- , acerca de los signos y sntomas que dieron motivo a la consulta.
Padecimiento actual:
1.- Fecha de inicio del padecimiento motivo de la consulta?
2.- Cmo se iniciaron los sntomas y signos?

31

3.- Cmo han progresado los signos y sntomas iniciales? y describir si se han agregado nuevos, los cuales habr
que describir en orden cronolgico de aparicin. 4.- Cul es el estado actual? As mismo la atencin mdica recibida,
medicamentos suministrados indicando tiempo de administracin, dosis y va.
Recordar que a todo sntoma se le debe estudiar: fecha de inicio, como se present, cual ha sido su evolucin
y cual es su estado actual.
Antecedentes Personales No Patolgicos:
1.-Antecedentes perinatales
-

Prenatales: Salud materna durante el embarazo; supervisin mdica, nmero de controles; infecciones
maternas, hemorragias genitales, hipertensin arterial,
edemas, administracin de medicamentos, procedimientos radiolgicos,
resultado de estudios serolgicos , grupo sanguneo y Rh.
- Parto: Duracin del embarazo, lugar y tipo de resolucin del embarazo, sedacin, anestesia, estado del
recin nacido, reanimacin, somatometra.
- Postnatales: Puntuacin de Apgar y Silverman - Anderson, evolucin, y condiciones a su alta.
2.-Crecimiento y Desarrollo
-

Fechas en las que el nio adquiri el sostn ceflico, se sent solo, camin con ayuda, y posteriormente
camin solo, habl.
Control de esfnteres anal y vesical tanto diurno como nocturno.
Calificaciones en la escuela, calidad de su trabajo.

3.-Antecedentes alimentarios
-

Alimentacin al seno materno o con sucedneos, tipo, duracin, cambios de frmulas lcteas, inicio de la
ablactacin, destete y causas de ste.
Suplementos vitamnicos y minerales: tipos, fecha de inicio, dosis, tiempo de administracin.
Dieta actual, caractersticas segn edad, considerando condiciones sociales, culturales y econmicas.

4.-Inmunizaciones:
-

Contra tuberculosis, difteria, ttanos, sarampin, rubola, parotiditis, tifoidea,

Poliomielitis, hepatitis A y B, varicela, haemophilus influenzae, y algunas otras que no contemple el
esquema bsico de vacunacin nacional.

Antecedentes Personales Patolgicos

-

Consignar fecha y lugar de hospitalizacin(es). Motivo(s) diagnstico(s) y tratamiento(s) efectuados.

Infecciones, enfermedades contagiosas, edad de aparicin, complicaciones y secuelas.
Otras enfermedades, edad de aparicin , diagnsticos, tratamientos mdicos o quirrgicos.
Accidentes y lesiones.
Transfusiones. Con sangre o cualquiera de sus derivados.

Historia de la personalidad (preescolares, escolares, adolescentes)

.
- Progreso escolar: grado, calificaciones, conducta en la guardera. Aptitudes especiales.

32

Hbitos
-

Alimentacin. Apetito, alimentos que le desagradan, forma de alimentarse, actitud del nio y sus padres ante
la comida.
Sueo: horas, perturbaciones, ronquidos, inquietud, sueos, pesadillas.
Ejercicios y juegos: tipo, preferencia, horarios.
Hbitos urinarios e intestinales.
Trastornos: enuresis, masturbacin, succin de dedos, enojos, tics, irritabilidad.
Antecedentes Heredo-familiares

Edad y estado de salud del padre y de la madre,

Edad, sexo y estado de salud de los hermanos.
Historia de abortos, partos prematuros, mortinatos, previos a la gestacin de la cual procede el paciente.
Alergias, tuberculosis, discrasias sanguneas, enfermedades nerviosas o psiquitricas, cardiopatias, nefrouropatias, endocrinopatias fiebre reumtica, anomalas congnitas, colagenopatias, etc.
Estado de salud de quienes cuidan al nio.
Antecedentes socioeconmicos

Familia; ingresos familiares, casa habitacin (material de construccin, tamao y numero de habitaciones,
bao intra o extra domiciliario, luz elctrica, agua potable, saneamiento ambiental). Tipo de vecindario.
Acceso a campos de recreacin.
Estado civil de los padres: casados, concubinato estable o inestable, padre o madre solteros, nio
reconocidos por sus padres, nios adoptado.
Escuela: pblica o privada, con alumnado escaso o numeroso. Jornada simple o doble.
Nivel educativo de la familia: ltimo grado cursado por los padres, de los hermanos, conocimiento o no de
los recursos naturales de la comunidad. Conocimientos maternos sobre puericultura.
Examen fsico

ste procedimiento se deber de iniciar con la inspeccin general o habitus exterior del paciente, en donde nos
valemos nicamente de nuestro sentido de la vista para determinar a que tipo de paciente nos enfrentamos, y el cual
nos dar la gran oportunidad de establecer si es un paciente que amerita una atencin de urgencia o no,
posteriormente nos ofrece la posibilidad de definir las caractersticas individuales de la persona en lo referente a la
procedencia de estado o estados cultural, econmico, social, acadmico, etc. esto nos permitir ubicarnos acerca de
que tipo de lenguaje y de mayor o menor esfuerzo debemos de establecer para recoger todos y cada uno de los
elementos que conformarn esta parte tan importante de la historia clnica de.

Consignar fecha hora de ejecucin del mismo, as como el lapso transcurrido desde el ingreso.
Anotar el nombre del examinador.
El examen fsico ser diferente segn se trate de un recin nacido, lactante, preescolar, escolar o adolescente.
Como esquema general puede adoptarse el siguiente, teniendo claro que deber modificarse de acuerdo con
la edad.
Impresin general: biotipo, estado general y de nutricin, sensorio, motilidad espontnea, facies.
-

Piel: coloracin, textura, elasticidad, temperatura, lesiones (topografa y caracteres), turgencia,

edemas.
Panculo adiposo: distribucin, grosor.
Linfo-ganglionar: se exploran todos los territorios ganglionares superficiales.

33

Osteo-articular: exploracin del crneo (forma, dimensiones), destacamos en el lactante la fontanela

anterior, suturas y consistencia del crneo. Relacin craneofacial. Cintura escapular, inspeccin,
palpacin, movilidad de las articulaciones.
Cintura plvica (si se trata de un lactante, maniobra de Ortolani y de Barlow).
Sistema nervioso:

a) Bsqueda de signos menngeos (rigidez de nuca, signo de Kerning, Brudzinski de nuca y contralateral).
b) Pares craneales; se exploran en forma ms limitada en el lactante debido a la falta de colaboracin.
c) Sector espinal: exploracin del tono (consistencia de las masas musculares, extensibilidad, pasividad).
Exploracin de las fuerzas (slo en el nio mayor). Exploracin de los reflejos: osteo-tendionosos( rotuliano,
aquiliano, bicipital); cutneos (abdominales, cutneo-plantar); atvicos en el caso de un recin nacido
(reflejos de Moro, de bsqueda, succin, de los ojos de mueca, de prensin, palmar y plantar, escalamiento,
marcha automtica). Coordinacin; se requiere la colaboracin del paciente por lo cual se efecta a partir de
la edad escolar.
-

Genitales externos; se describe el sexo, en el varn, palpacin digital de los testculos, Describir
fimosis o adherencias balano-prepuciales. En la nia, inspeccin de la vulva e introito vaginal. Ano.
Si se trata de adolescentes, valorar segn escala de Tanner.
Abdomen: inspeccin esttica y dinmica. Palpacin (limite inferior heptico, bazo, fosas
lumbares). Se percute lmite superior de hgado y espacio de Traube.
Pleuropulmonar: sndrome funcional respiratorio. Inspeccin. Palpacin (vibraciones a partir de la
edad escolar). Percusin. Auscultacin.
Cardiovascular, inspeccin de la regin precordial, palpacin (localizacin del latido de punta,
frmitos). Auscultacin. Sector perifrico. Pulso radiales, femorales, pedidos, control de la presin
arterial (mtodo del flush en lactantes).
Buco-faringe: coloracin, grado de humedad de las mucosas, inspeccin de pilares anteriores y
posteriores, vula, amgdalas,
Lengua. Describir lesiones (topografa y caracteres). Piezas dentarias.
Odos: inspeccin del pabelln auricular, implantacin de la orejas, bsqueda de dolor a la
compresin del trago ( signo de Vacher).
Fosas nasales.
Ojos.

HISTORIA CLINICA GERIATRICA.

La evaluacin inicial del paciente geritrico, implica un adecuado conocimiento de las tcnicas de investigacin y
propedutica. No obstante el mdico debe ir ms all, aplicando sus mejores capacidades para lograr la comprensin
completa e integral de la condicin que el paciente anciano tiene en el momento en que se establece esa relacin
mdico paciente.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son bsicamente semejantes en el adulto de todas las edades, pero
suele haber diferencias importantes en los sntomas entre los jvenes y los ancianos as como en la frecuencia de
ciertas enfermedades.
En pacientes ancianos los sntomas de los padecimientos suelen ser ms insidiosos, inespecficos y atpicos que en los
jvenes. Los estados patolgicos de los ancianos pueden modificar la funcin de varios rganos, adems de los que
estn afectados. Por ejemplo: el cerebro probablemente sea ms susceptible que cualquier otro rgano a los estados
de alarma, en consecuencia, sin que haya ataque alguno al sistema nervioso central , muchos pacientes con
enfermedad general presentan signos y sntomas de letargo, confusin, agitacin y delirio. Estos sntomas pueden
ser causados, en su mayor parte por alteraciones neurofisiolgicas relacionadas con la edad. Con frecuencia los
sntomas de la enfermedad tienden a ser atpicos. Por ejemplo, slo en el 25% de los ancianos hipertiroideos se
advierten la intranquilidad y el aspecto hiperactivo caracterstico en los jvenes hipertiroideos, y menos del 50%
presentan los signos oftlmicos de hipertiroidismo, incluso cuando hay signos o sntomas tpicos del padecimiento,
el enfermo y el facultativo a menudo hacen caso omiso, o los atribuyen a una enfermedad previa o sencillamente a la
edad avanzada.

34

Ms del 50% de los pacientes ancianos sufren dos o ms problemas mdicos, la presencia de muchas enfermedades o
incapacidades tambin puede modificar los sntomas de una enfermedad de reciente presentacin. En la actualidad el
paciente anciano est recibiendo un nmero creciente de frmacos (sedantes, beta bloqueadores, diurticos,
medicamentos cardacos, antihipertensivos, hipoglucemiantes, etc) que adems de la interaccin medicamentosa y
los riesgos iatrognicos, pueden alterar o modificar los signos y sntomas de los padecimientos.
La incapacidad de los pacientes para relatar la historia exacta o colaborar con la exploracin fsica o los exmenes
complementarios, dificulta la valoracin diagnstica de las enfermedades. A causa de la tendencia a olvidar, a
menudo los ancianos no recuerdan manifestaciones especficas ni acontecimientos de importancia clnica. Cambios
sutiles en el conocimiento pueden influir en la percepcin de los sntomas por parte del enfermo, lo cual tiende a
restar importancia a las manifestaciones clnicas. En ocasiones es difcil que el facultativo distinga entre los cambios
biolgicos normales del envejecimiento y los de un estado patolgico. Deben tomarse todos estos factores al valorar
los signos y sntomas en el paciente anciano, con el fin de evitar problemas corrientes de diagnstico sub ptimo o
excesivo.
La historia clnica en geriatra, como en edades anteriores, es lo ms trascendente del quehacer mdico.
I Anamnesis. La anamnesis en un anciano viene matizada por la prdida de memoria que sufre el paciente, esto hace
que sea laboriosa y reiterativa. A veces se tendr que hacer en varias fases y con la ayuda de un familiar cercano. El
orden del interrogatorio es similar, pero deber de hacerse nfasis en algunos puntos que sealaremos a continuacin
as como las dificultades ms frecuentes que vamos a encontrar:
A. En la afiliacin, no conocer con exactitud la edad del paciente u otros datos importantes como son el
domicilio, telfono, etc.
B. En los antecedentes familiares, que no recuerdan datos sobre enfermedades familiares.
C. En antecedentes personales, cuando se pregunta al anciano, pueden responder de dos maneras: una que no ha
padecido nunca enfermedades y otra que ha sufrido muchsimas o todas. Ninguna de las respuestas suele ser
cierta, y, a medida que se le interroga aparecen diversos procesos patolgicos previos, importantes en la
historia clnica del paciente.
Se deber interrogar sobre cirugas previas, (fecha y procedimiento) as como hospitalizaciones (fecha y
causa)
D. En el Padecimiento actual, el anciano seguramente referir sntomas variados que corresponden a ms de
una enfermedad. Es necesario separar los sntomas de la enfermedad principal y ordenarlos para resear el
resto en el interrogatorio por aparatos o sistemas. En muchas ocasiones es necesario volver a interrogar al
paciente y a sus familiares en diversas sesiones para completar la historia clnica.
E. Sntomas y signos. Interrogar sobre: anorexia, fatiga, prdida de peso, insomnio, cefalea, alteraciones
visuales, alteraciones auditivas, molestias dentales, disea, dolor precordial, edema, claudicacin, trastorno
de equilibrio, cadas, sincope, disfagia, dolor abdominal, estreimiento, sangre en heces, sintomatologa
urinaria, nicturia, nictamero, sndrome prosttico.
F. En el interrogatorio por aparatos y sistemas, no se deber olvidar ninguno, hacindose especial hincapi en:
1. Aparato locomotor. Prcticamente todos los ancianos tienen problemas en este aparato.
2. Sistema nervioso y psquico.
3. Sistema endocrino.
4. Metabolismo y Termorregulacin. Interrogaremos al anciano sobre el peso en los ltimos aos,
meses o semanas, sobre su alimentacin, dadas las carencias alimenticias que en esta edad se
producen, y sobre la temperatura corporal, tanto elevada como baja.
5. rganos de los sentidos. La vista y el odo son los que ms se afectan.
6. Alergias.
G. Interrogatorio social. El mdico debe de enterarse de las condiciones sociales del anciano referentes al
ambiente que le rodea, si es rural o urbano, a los recursos con los que cuenta, si es pensionado o dependiente
econmico y sobre todo su entorno familiar o de amistades con los que vive o le ayudan, si hay
independencia fsica o algn grado de discapacidad, la escolaridad que alcanz, la ocupacin que
desempe.
H. Medidas preventivas como son: la aplicacin de vacunas (neumocccica y antitetnica) o estudios como el
papanicolaou, mastografa, etc.
I. Hbitos: Tabaquismo, alcoholismo, dieta y tipo de ejercicio.
J. Medicamentos que actualmente ingiere o se aplica, tambin si existe automedicacin.

35

II. Exploracin Fsica. La exploracin fsica de un anciano debe ser, como en cualquier otro enfermo, completa.
Dicha exploracin es mucho ms laboriosa que en cualquier otra edad y requiere mucho ms tiempo. Sealamos
algunas cosas que no deben de olvidarse:
A. Examen de la piel. Hay que tener en cuenta las alteraciones que se producen con el envejecimiento y buscar
siempre la existencia de ulceraciones (por decbito o vasculares fundamentalmente).
B. Explorar las arterias perifricas. Aunque el anciano no refiera sntomas, puede presentar una arteriopata que
se puede detectar con la palpacin de las arterias, (tibiales, pedias, poplteas, femorales y cartidas) esta debe
de ser una prctica rutinaria.
C. Palpacin de mamas en la mujer. No debe faltar en ninguna exploracin fsica, ya que los canceres de mama
son frecuentes en la mujer anciana y su pronostico depende de la precocidad del diagnstico.
D. Tacto rectal. No debe pasar ningn anciano por la consulta de un mdico sin que se le haga un tacto rectal.
Todava la palpacin de la prstata es el mtodo ms importante y seguro de diagnosticar un cncer. Si
adems, tenemos presente la gran frecuencia de tumores rectales, es por lo que esta exploracin tambin se
debera de hacer en forma rutinaria en las mujeres ancianas.
E. Exploracin ginecolgica. La mujer anciana debe de someterse a revisiones peridicas ya que el cncer de
vulva o cervico uterino es frecuente en esta edad.
F. Valoracin de presin arterial. Hay que tomar la presin arterial el condiciones adecuadas, comprobando en
ms de una ocasin las cifras y valorando correctamente su significado.
G. Exploracin de corazn. Es frecuente encontrar soplos articos y mitrales en el anciano, producidos por
esclerosis valvular. Hay que tener presente que tambin en el anciano pueden existir valvulopatas de otro
origen, Hay que estudiar correctamente las arritmias.
H. Exploracin psquica. Al realizar la anamnesis, nos orientamos sobre el estado psquico del anciano, pero a
veces es necesario completar el estudio con algunos tests sencillos de memoria e inteligencia.
III. Valoracin funcional y psquica. Despus de los aparatos correspondientes a la anamnesis y la exploracin, se
debe investigar en la historia del anciano el estado funcional y psquico en ese momento y antes de la enfermedad,
que a veces puede ser el de unos meses o semanas antes, Ello tiene suma importancia para valorar la invalidez que ha
dejado la enfermedad y hasta dnde podemos llegar en su recuperacin; debe aspirarse a dejarle en su estado previo.
IV. Pruebas de exploracin complementarias. Al anciano ms que a ningn otro enfermo, habr que sometrsele a las
mnimas pruebas necesarias para llegar al diagnstico, pero tampoco se debe descartar ninguna cuando estn
indicadas, por el hecho de ser anciano. En algunos casos habr que valorar el binomio riego-beneficio y contar con la
autorizacin del paciente o de la familia para su realizacin.
A la hora de pedir pruebas complementarias, tenemos que manejar la palabra clave, ahorro:
Ahorrar molestias innecesarias.
Ahorrar exploraciones no tiles.
Ahorrar tiempo y dinero.
Sin embargo, existen pruebas que deben solicitarse de rutina para detectar enfermedad. Dichas pruebas podran ser
las siguientes:
A. Biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y velocidad de sedimentacin.
B. Qumica sangunea, (glucosa, urea, creatinina, colesterol, perfil de lpidos, protenas, cido rico, calcio,
fsforo, fosfatasa alcalina, fosfatasa cida, con su fraccin prosttica en el hombre, y pruebas de funcin
heptica en algunos casos.
C. Examen general de orina.
D. Electrocardiograma y doppler cuando la palpacin de las arterias lo requiera.
E. Tele de Trax.
V. Diagnstico. El diagnstico en geriatra se har bajo los siguientes aspectos:
A. Diagnstico clnico.
B. Diagnstico funcional.
C. Diagnstico psquico.
D. Diagnstico social.
VI. Pronstico. El pronstico en geriatra habr que referirlo siempre en dos aspectos: pronstico de vida y pronstico
funcional.

36

VII. Tratamiento. Se efectuar sobre los cuatro aspectos diagnsticos si el anciano lo requiere. No olvidar nunca las
recomendaciones higinico dietticas.
VIII. Evolucin. Las revisiones de los pacientes geritricos deben ser en general ms frecuentes que en otras edades,
el mdico valorar individualmente la periodicidad de las mismas.
MTODOS GENERALES DE EXPLORACIN O PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACIN
CONSIDERADOS EN GENERAL
1) Interrogatorio
2) Inspeccin
3) Palpacin
4) Percusin
5) Auscultacin
6) Percusin auscultatoria
7) Puncin
8) Medicin
9) Mtodos de laboratorio
INTERROGATORIO
Llamado tambin anamnesis, es una serie ordenada de preguntas que nos sirven para orientarnos sobre la
localizacin, principio, evolucin, estado actual y lugar orgnico en que se desarrolla el proceso patolgico.
Divisin:

Directo: se realiza al paciente.

Indirecto: se realiza a algn familiar del paciente.

Reglas para el interrogatorio

1) Emplear un lenguaje sencillo, exento de trminos cientficos
2) Las preguntas hechas deben reportar utilidad
3) hacer siempre preguntas en sentido afirmativo
4) Las preguntas se formulan de manera que no sugieran respuesta
5) evitar preguntas cuya respuesta deje duda
6) El interrogatorio debe ser ordenado, metdico y completo.
PARTES DEL INTERROGATORIO ( historia clnica)
1) Ficha de identificacin.
2) Enfermedad actual
3) Estado orgnico actual del paciente
4) Recursos teraputicos empleados y resultado obtenido

37

5) Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos

6) Antecedentes heredofamiliares
La enfermedad actual es el motivo de la consulta y hay que investigar sntomas, evolucin y causa.
Estado

orgnico actual: se refiere al aparato afectado, el

posteriormente los aparatos relacionados en orden de importancia

cual

se

interroga

primero

Ap. Digestivo: apetito, sed, deglucin, eructos. agrios, accedas, vmitos, estreimiento, diarrea, sensacin anormal
en vientre ( peso, dolor, plenitud, etc.)
Ap. Respiratorio: Disnea, tos, expectoracin, hipo, dolor en trax.
Ap. Cardiovascular: palpitaciones, dolor, vrtigo, mareos, desmayos, hemorragias, edemas y bochornos.
Ap. Renal: frecuencia de micciones, cantidad de orina, caracteres de orina, disuria.
Sistema nervioso: movilidad, sensibilidad, sueo, funciones psquicas.
Ap. Genital: funciones genitales en la mujer (menstruacin y en el hombre.
Sist. Endocrino: sed, orina, apetito, sudoraciones, nerviosismo, temblor.
Sntomas generales: calosfrio, hipertermia, sudores, astenia, adinamia, hiporexia, baja de peso y adelgazamiento.
RECURSOS TERAPUTICOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLGICOS: higiene, habitacin, alimentacin, escolaridad,
toxicomanas (alcohol, tabaco), deportes, ocupacin actual, ocupacin anterior e inmunizaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: enfermedades eruptivas (rubola, sarampin, escarlatina, etc.),
tuberculosis, sfilis, crisis convulsivas, amigdalitis, lceras, alergias, cirugas y transfusiones.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca

Gesta

IVSA

Pubarquia

Para

FUM

Telarquia

Abortos

Ritmo

Anticoncepcin

Cesrea

Alteraciones

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
En el siguiente orden de importancia:

Padres
Hermanos
Hijos
Abuelos
Tos (as)

38

Esposa (o)
Se cuestiona lo siguiente: Sfilis, tuberculosis, neoplasias, obesidad, cardiopatas, nefropatas, artritis, hemofilia,
alergias, hipertensin arterial y diabetes.
INSPECCIN
Mtodo de exploracin clnica que nos suministra datos por medio de la vista.
Divisin:

Simple o directa: se hace sin ayuda de algn aparato.

Instrumental o indirecta: se hace con la ayuda de algn aparato
Dinmica: cuando se observan movimientos
Esttica: cuando no se observan movimientos.

Reglas para efectuarla:

1) Descubrir la regin por explorar y su homologa, si la hay.
2) Buena iluminacin, solar de preferencia
3) El enfermo en posicin cmoda, msculos relajados
4) Examinar en conjunto y posteriormente en detalle
5) El explorador no debe proyectar sombra sobre la regin a explorar
Datos que se obtienen:
Sitio:

Lugar que ocupa una cosa

Posicin: Relacin de las partes de esa cosa.

Froma: Regular o irregular
Volumen:

Tamao de esa cosa

Estado de la superficie: Edema, enrojecimiento, lesin.

Movimiento:

Pueden ser:

Espontneos (pulsacin arterial, respiracin).

Provocados (por el explorador o paciente)

PALPACIN:
Es el mtodo de exploracin clnica que nos proporciona datos por medio del tacto.
Divisin:

Inmediata o indirecta:

se hace sin ayuda de algn instrumento

Mediata, indirecta o instrumental: se hace con ayuda de algn instrumento.

Tacto:

cuando se realiza en una cavidad (vagina, boca, ano).

Puede ser: manual, bimanual o digital

Puede ser superficial y profunda.
Reglas para efectuarla:
1) Regin por explorar al descubierto.
2) enfermo en posicin cmoda, de acuerdo a la regin que se va a explorar.
3) Las manos del explorador no deben estar fras.

39

4) Palpar con suavidad

5) Usar la cara dorsal de la mano para explorar la temperatura.
6) Usar la mayor superficie tctil aplicable a la regin
7) Debe de ser comparativa.
8) Iniciar exploracin por regiones que no duelan, en caso de que exista dolor.
9) En caso de realizar tacto, asear perfectamente la mano que se va a introducir (guante si es necesario).
10) En el tacto, colocar algn lubricante si es necesario y no est contraindicado.
Datos que se obtienen: Se corroboran los observados en la inspeccin y adems:
1) Consistencia: se estudia haciendo presin y notando la resistencia que oponen los tejidos.
2) Sensibilidad (dolor)
3) Temperatura
4) Movilidad
PERCUSIN
Es el mtodo de exploracin que consiste en dar golpes con objeto de producir ruidos, despertar dolor o provocar
movimientos.
Divisin:

Directa simple: se realiza golpeando con los dedos la regin explorada

Directa instrumental:

es la que se realiza con ayuda de algn objeto

Indirecta simple: es la ms utilizada, percusin digito-digital

Indirecta instrumental: poco empleada (plesimetro), placa de metal o madera que se aplica
sobre la superficie a explorar.
Reglas para efectuarla:
1.

Descubrir la regin a explorar.

2.

Paciente en posicin adecuada de acuerdo a la regin que se va a explorar.

3.

El dedo o pleximetro sobre el que se percute debe colocarse en ntimo contacto con la piel del
explorado, sin dejar hueco.

4.

Para percusin digital se golpea con el dedo ndice o medio de mano derecha sobre el dedo ndice o
medio de mano izquierda, colocado sobre su cara palmar.

5.

El golpe debe. ser perpendicular a la superficie percutida.

6.

Golpes cortos y breves.

7.

Los movimientos de la mano derecha deben ejecutarse en la articulacin de 1a mueca.

8.

Deben estar dirigidos de arriba abajo o de derecha a izquierda

9.

Para delimitar el borde de un rgano, el dedo percutido debe de estar paralelo al borde del rgano.

DATOS QUE SE OBTIENEN:

Ruidos: vibraciones acsticas, arrtmicas e irregulares
Sonidos: vibraciones acsticas rtmicas y regulares
Los caracteres de un sonido y ruido son: timbre, intensidad y altura.
Timbre: depende de la constitucin del cuerpo sonoro, en clnica no tiene ninguna aplicacin

40

Intensidad:
Mayor o menor fuerza con que se percibe un sonido, se divide en: intenso o claro (trax sano), poco
intenso u oscuro (rgano macizo)
Altura:

Es la mayor o menor agudeza del ruido y se divide en agudos o altos y bajos o profundos.

Tono: timpnico, se obtiene al percutir una cavidad amplia, llena de gases.

Consonancia:
aire)

anfrico, se obtiene al percutir una cavidad amplia llena de gas a presin (carrillo bucal lleno de

AUSCULTACIN
Mtodo de exploracin que nos proporciona datos por medio del oido.
Divisin:

Directa o inmediata:

directamente con la oreja

Indirecta, mediata o instrumental: por medio del estetoscopio

A distancia:

por medio del odo, antes de verlo (estertores, tos, etc.)

Reglas para efectuarla:

1.

Enfermo en posicin adecuada de acuerdo a regin por explorar

2.

El cono del estetoscopio debe aplicarse directa y perfectamente sobre la piel

3.

Silencio absoluto en el consultorio

4.

Comodidad del explorador

Datos que se obtienen:

1.

Ruidos producidos por funcionamiento de un rgano (movimientos respiratorios o cardacos)

2.

Ruidos producidos intencionalmente (vibraciones vocales o permeabilidad tubaria)

PERCUSIN AUSCULTATORIA:
Procedimiento mixto que consiste en escuchar como se transmiten a travs de los rganos los ruidos producidos por
la percusin.
Objetivos:

Conocer el estado fsico de los rganos

Limitar sus reas de proyeccin

MEDICIN:
Medir es comparar una magnitud con una unidad establecida de antemano., en clnica usamos de la medicin
para dar valor numrico a algunos atributos del paciente como son: peso, talla, longitud de miembros, permetro
torcico, etc.
PUNCIN EXPLORADORA
Es la exploracin que consiste en puncionar con una aguja o trocar conectado a una jeringa., para cerciorarse de la
existencia de un lquido patolgico en una cavidad y excepcionalmente en un rgano, ejem: trax para verificar
derrame pleural; cavidad de algn absceso.

EXMENES DE LABORATORIO

41

Es el vasto conjunto de exmenes que del paciente o sus productos se hacen en gabinetes especialmente dotados y
que se conocen con el. nombre de laboratorios, dentro de los denominados exmenes bsicos se encuentran:
1.

Biometra hemtica completa

2.

Qumica sangunea

3.

Exmen general de orina

4.

Grupo y Rh

5.

Tele de trax

6.

Coproparasitoscopico

7.

Exmenes especiales de acuerdo al padecimiento o en su caso al ser sometido a una ciruga.

INSPECCIN GENERAL DEL ENFERMO

Para que este estudio sea verdaderamente provechoso debemos de proceder de la siguiente manera:

Cuidadosa: ojo clnico

Ordenada: de cabeza a pies

Metdica: mtodos de exploracin de acuerdo a regin que se vaya explorando

Completa: Revisin total del enfermo por aparatos y sistemas

EXPLORACIN FSICA:
Peso real

Peso habitual

Peso ideal

Tensin arterial

Estatura

Pulso (frecuencia cardiaca)

Temperatura

Respiraciones

PESO:

Normal al nacer de 2750 grs. a 3250 grs.

Aumento em el primer cuatrimestre: 750 grs./mes/4 = 3000 gr.

Aumento en el segundo CUATRIMESTRE: 500 grs./mes/4 = 2000 gr.

Aumento en el tercer cuatrimestre: 250 grs./mes/4 = 1000 gr.

Peso ideal al ao de edad = 9000 gr.

Del. ao a los dos aos 250 (3gr./mes/12 = 3000 gr.

De los tres a los 9 aos se multiplica edad x 2 + 8 = peso ideal

De los 10 aos en adelante es edad x 3 + 3 = peso ideal

ESTATURA

Al nacer debe medir 48 a 52 cm. termino medio 50 cm.

Aumento en el primer cuatrimestre: 3 cm./mes/4 = 12 cm.

42

Aumento en el segundo cuatrimestre: 2 cm./mes/4 = 8 cm.

Aumento en el tercer cuatrimestre: 1 cm./mes/4 = 4 cm.

Talla ideal al ao = 74 cm.

Del ao a los 2 anos de edad 1 cm./mes/12 = 12 cm.

De los 3 a los 12 aos aumenta 6.5 cm./ao.

PULSO

foco fetal normal (in tero) = 120 a 160 por minuto.

lactante menor 90 por minuto.

lactante mayor 70 por minuto.

adulto 60 a 90 por minuto.

TENSIN ARTERIAL

lactantes

3 a 6 aos 110/70

7 a 10 aos 115/70

11 a 29 aos 120/80

30 a 50 aos 140/90

90/60

Tensin arterial media = es la diferencia entre la tensin arterial diastlica y la tensin arterial sistlica, la que se
divide entre 3 y se le suma a la diastlica.
Ejem: TA 120/80 = diferencia 40/3 = 13:. 80 + 13 = 93
Presin arterial media normal = 89/75

Hipertensin arterial:

leve: diastlicas arriba de 95

Moderada: diastlicas arriba de 110
Severa: diastlicas arriba de 120

Temperatura:

normal de 35 a 37C
Hipotermias < de 35
Febrcula de 37.1 a 37.9C
Hipertermia 38C o ms

Respiraciones:

adulto normal 18 a 22 por minuto

43

Hipopnea < de 18 por minuto

Hiperpnea > de 24 por minuto
En el nio es normal hasta 24 por minuto

INSPECCIN GENERAL DEL ENFERMO (hbitus exterior)

Es la exploracin que consiste en observar todos aquellos datos que puedan apreciarse a primera vista, sin
ejecutar alguna maniobra.
Inspeccin general del enfermo = es el procedimiento de exploracin
Habitus exterior, es el resultado de la exploracin.
DATOS QUE SE OBTIENEN EN LA INSPECCIN GENERAL

SEXO:

Sexo

Edad aparente

Constitucin

Integridad

Conformacin

Actitud

Fasces

Movimientos anormales

Marcha

Estado de conciencia

Estado de inteligencia

masculino y femenino

ejem: Individuo del sexo femenino

EDAD APARENTE: es aquella que el enfermo parece tener o aparenta de acuerdo a:

cantidad de pelo

color de pelo (canas despus de los 35 aos)

piel: tersa y suave en nios, arrugada en los adultos

44

ojos: brillantes en el joven y opaco en los adultos

en las personas de edad avanzada aparece una circunferencia en el borde de la cornea denominada arco senil.

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente igual (mayor o menor) a la cronolgica

CONSTITUCIN: es la naturaleza y relacin de los sistemas y aparatos orgnicos que determinan el grado de fuerza
y vitalidad de cada individuo, para el clnico la constitucin del paciente es el grado de robustez o corpulencia.

Los factores que intervienen en la constitucin, son:

tejido seo

tejido muscular

tejido adiposo

Teniendo en cuenta estos tres elementos se clasifica al sujeto en tres categoras:

Constitucin fuerte: es la resultante del desarrollo armnico de huesos,, msculos y tejido adiposo

Constitucin mediana: es la predominancia de dos tejidos

Constitucin dbil: huesos muy desarrollados, mas que msculos y tejido adiposo.

Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronolgica, constitucin media

INTEGRIDAD: Se refiere a que si el individuo se encuentra completo desde el punto de vista anatmico (fsico)
Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronolgica, constitucin media, integro.
CONFORMACIN: esta condicionada por el funcionamiento de las glndulas endocrinas y se refiere a la relacin de
proporcin qu existe entre los distintos segmentos del cuerpo, de acuerdo a lo anterior los individuos pueden ser:
bien y mal conformados.
La idea de conformacin comprende tres elementos que son:
1.

La integridad de!... cuerpo.

2.

La relacin de partes

3.

Tipo orgnico

Teniendo en cuenta la relacin entre la talla y el dimetro biacromial, se divide a los sujetos en:
1.

Longilneos: altos, delgados, trax estrecho, corazn de gota, personas propensas a hiposfixia, tb.
Pulmonar, ptosis viscerales, desequilibrio vagosimpatico.

45

2.

Brevilineos: talla escasa, trax ancho, ngulo de falsas costillas abierto, corazn tendiendo a la horizontal,
vientre muy voluminoso, estn predispuestos a enfermedades de la nutricin.

3.

Mediolineos. son los tipos intermedios.

Ejem: Paciente del sexo femenino con edad aparentemente igual a la cronolgica, constitucin media, integro, bien
conformado, mediolneo.

ACTITUD: es la posicin que guarda el paciente, la cual depende de la relacin espacial de las diferentes partes del
cuerpo, es la posicin que adopta un sujeto.
Clasificacion general:

encamados
ambulantes

Actitud que puede adoptar el ENFERMO:

de pe
Sentado
Acostado: clinostatismo decbito
Genupectoral

Variables de decbito:

decbito dorsal = acostado sobre el dorso

decbito lateral = acostado sobre un lado del cuerpo
decbito ventral = acostado sobre el vientre

Factores que intervienen en la actitud de un paciente:

Voluntad

Alivio que da al enfermo una posicin determinada

Trastornos de la movilidad voluntaria (en ciertas regiones.)

Fuerzas del enfermo

Estado de conciencia

Tomando en cuenta estos factores, dividiremos las actitudes en cuatro clases:

1.

Libremente escocida: es aquella que toma el enfermo por su propia voluntad sin que nada lo obligue a ello

2.

Instintiva: es la que se adopta para evitar o mitigar una molestia, el enfermo podra modificar su posicin
pero siempre a costa de algn sufrimiento.

3.

Forzada: es la actitud que tiene un enfermo por imposibilidad fsica de cambiarla.. no obstante que se da
cuenta de su posicin viciosa

4.

Pasiva: es la que tiene un enfermo sin la menor intervencin de su voluntad

FACIES: es la expresin que imprimen los padecimientos en la cara de los enfermos y se dividen en:

Febril: caracterizada por congestin, rubicundez, mirada viva, sudor de cara., ojos brillantes y
ansiosos

46

Tfica: Mismos caracteres de anterior pero en vez de ansiedad en la mirada hay indiferencia y
estupor

Abdominal o peritoneal: es propia de los padecimientos dolorosos del abdomen, frente sudorosa,
nariz afilada, ojos hundidos y la mirada ansiosa

Hipocrtica: se caracteriza por hundimiento de ojos, mirada fija, nariz afilada y pulverulenta

Parkinsoniana: es inexpresiva, comparada con una mscara de cartn

Tetnica: produce un aspecto de risa sarcstica llamada risa sardnica, se observa durante los
accesos convulsivos del ttanos

Leonina: salientes de la piel de la cara separadas por hondos surcos, alopecia de las cejas,
ensanchamiento de la nariz, labios gruesos y prominentes

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronolgica de constitucin media, integro,
bien conformado normolneo, con actitud forzada por dolor abdominal, facies abdominal.
MOVIMIENTOS ANORMALES
Son aquellos que por sus caracteres o su existencia se apartan del tipo de individuo sano y comprenden:
A) Perversin de movimientos fisiolgicos que son movimientos anormales que tienen su
representante normal en el individuo sano y se caracterizan por su anormalidad en caracteres,
ejem: aumento taquicardia, disminucin bradicardia y desaparicin parlisis.
B) La otra clase de movimientos que no tienen su representante en el estado fisiolgico, que se
caracterizan de anormales por el hecho de su presencia, de acuerdo a sus caracteres se dividen en:
i. Convulsiones: movimientos producidos por contracciones violentas e involuntarias y
pueden ser
1.

Tnicas: cuando la contraccin muscular es permanente, ocasionando estado de

rigidez, durante todo el tiempo que dura la convulsin

2.

Clnicas: cuando la contraccin muscular sufre intermitencias rpidas

ii. Temblores: movimientos oscilatorios, involuntarios, rtmicos y regulares, que de acuerdo

al nmero de oscilaciones por minuto se dividen en:
1.

Rpidos

8 a 12 x seg

enfermedad de Basedow

2.

Medianos

6 a 7 x seg

alcoholicos

3.

Lentos 3 a 5 x seg

parkinsonianos

Temblores de actividad o cinticos se presentan cuando el enfermo ejecuta algn movimiento voluntario.
Temblores de reposo: aparecen cuando el paciente est en reposo y desaparecen con el movimiento
C) Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios, rpidos, irregulares, amplios y
desordenados, se exageran durante la actividad muscular voluntaria y desaparecen durante el sueo
D) Movimientos atetsicos: son involuntarios, lentos y de gran amplitud

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E) Movimientos distnicos: son involuntarios, lentos y de gran amplitud, como principal

caracterstica, colocan a las porciones del cuerpo en actitud forzada de torsin.
F) Tics: movimientos involuntarios, conscientes y habituales, que reproducen un gesto o un
movimiento de la vida ordinaria.
Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronolgica de constitucin media, integro,
bien conformado normolneo, con actitud forzada por dolor abdominal, facies abdominal, sin movimientos
anormales
MARCHA:
Se dividen en normales y anormales, tomando en cuenta los movimientos de los miembros inferiores:
Las marchas anormales pueden ser unilaterales y bilaterales.
Marchas unilaterales
1.

Helicopoda: es propia de los enfermos con parlisis espstica en extensin de uno de los miembros
inferiores, el individuo levanta el miembro trastornado describiendo un crculo (segando), se observa en
hemiplejia.

2.

Helcopoda: es consecuencia de parlisis floja de un miembro, los enfermos arrastran un miembro plvico de
atr hacia delante, la punta del pie nunca se separa del piso.

3.

Claudicante: resulta de la desigualdad en longitud de ambas piernas.

Marchas bilaterales:
1.

Atxica o tbica: se debe a la prdida de sensibilidad profunda, el enfermo no puede regular sus
movimientos, al dar el paso levanta exageradamente el pie, dejndolo caer sobre el piso, se ayuda de la vista,
se observa en la incoordinacin motriz.

2.

Espstica: el enfermo camina con las piernas tiesas y curvas pegndose con la rodilla.

3.

Mioptica: al caminar los enfermo inclinan exageradamente el tronco a uno y otro lado, marcha de los patos.

4.

Polineurtica: se debe a la parlisis de los msculos anteriores de la pierna y extensores del pie (paso alemn)

5.

Propulsiva: los enfermos dan pasos rpidos y pequeos, se detienen cuando chocan con algn objeto.

6.

Titubeante o cerebelosa: se caracteriza porque el enfermo no sigue una lnea recta, (ebrio)

Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronolgica de constitucin media, integro,
bien conformado normolneo, con actitud forzada por dolor abdominal, facies abdominal, con movimientos y
marcha normal.
ESTADO DE CONCIENCIA
Inferimos el estado de conciencia de un individuo juzgando su conducta.
Conducta: es el conjunto de; actos que ejecuta un individuo en las diferentes circunstancias de la vida, cuando
acomoda los actos a estas circunstancias, su conducta es normal.

48

Las manifestaciones de la conducta pueden ser: espontneas y provocadas

Conductas afectivas:
1.

Euforia: estado de satisfaccin o alegra exagerada

2.

Depresin: de acuerdo a su grado puede ser de:

3.

Somnolencia: los enfermos tienden a permanecer dormidos.

Coma: perdida de funciones de relacin con persistencia de funciones vegetativas.

Indiferencia: los enfermos parecen enteramente ajenos al mal que les aqueja.

ACCIONES INADECUADAS, se manifiestan de tres maneras:

1.

Lenguaje: desde logorrea hasta ideas absurdas, delirantes o de alucinacin.

2.

Mmica y ademanes

3.

Actitudes inadecuadas

ESTADO DE INTELIGENCIA
Es la facultad de conocer y comprender las cosas, se vale de los rganos de los sentidos, que le permiten apreciar las
modificaciones del medio exterior, de este modo tenemos, tenemos las sensaciones, que agrupndose, nos dan las
ideas, estas constituyen los juicios y estos a su vez originan los raciocinios.
Ejem: Individuo del sexo femenino de edad aparentemente mayor a la cronolgica de constitucin media, integro,
bien conformado normolneo, con actitud forzada por dolor abdominal, facies abdominal, con movimientos y
marcha normal, conciente, orientado en las tres esferas de tiempo, lugar y espacio.
EXPLORACIN DE LA PIEL
La piel se presenta en el hombre bajo la forma de una amplia membrana que envuelve al cuerpo entero y lo encierra
en su espesor, entre otros elementos constituyentes existe una serie de pequeos aparatos nerviosos destinados a
recoger las impresiones tctiles, esta compuesta por dos capas que son:
1.

Epidermis

2.

Dermis

Funciones de la piel:

Proteccin

Secrecin

Absorcin

Eliminacin (excrecin)

Sensibilidad

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Termorregulacin

Datos que se obtienen de la piel por medio de la inspeccin y palpacin:

Coloracin

Erupciones

Secreciones

Edemas

Enfisema

Dolor

Al inspeccionar y palpar la piel se debe observar:

Color de piel

Vascularidad y signos de hemorragia o contusin

Lesiones, si las hay, identificar: color, tipo (mcula, ppula, vescula, lcera, costra), agrupamiento aspecto
de la lesin (lineal), distribucin (localizadas o generalizadas)

Edema

Humedad, sequedad, sudoracin, oleageinosidad.

Temperatura

Textura (spera y suave)

Espesor

Movilidad y turgencia.

Revisar y palpar uas de pies y manos

Revisar y palpar cabello, observando cantidad, distribucin y textura

El color de la piel, depende de la sangre y pigmentos como son: melanina y bilirrubina

Debido a la cantidad de sangre puede existir coloracin roja o plida.
Debido a la cualidad de la sangre puede haber coloracin ciantica.
La mezcla de la coloracin plida y ciantica da la coloracin lvida
Segn la cantidad de melanina se divide a la raza humana en: Blanca o caucsica
Negra o africana
Amarilla o monglica
Cobriza o americana (pieles rojas)
Coloracin roja: es notable en los sitios en que la capa superficial es ms delgada y se debe al aumento de sangre en
los vasos superficiales, lo que recibe el nombre de congestin, se observa en emociones como son pudor, aumento de
temperatura exterior y eritema solar.
Coloracin plida: se presenta cuando disminuye la cantidad de sangre en los vasos superficiales, o cuando existe
disminucin de glbulos rojos, se observa en casos de emocin (miedo), sincope; es pasajera cuando se debe a
vasoconstriccin, es permanente cuando se debe a disminucin de glbulos rojos.

50

La disminucin de glbulos rojos se debe a:

Hemorragia grave (apertura de un vaso importante)

Hemorragia pequea de repeticin (epistaxis, por Ca.)

Destruccin: paludismo, sfilis, fiebre tifoidea, etc.

Intoxicaciones exgenas: saturnismo y mercurismo

Falta de regeneracin o insuficiencia de rganos hematopoyticos

Coloracin ciantica, se debe a sobrecarga de anhdrido carbnico y disminucin de oxgeno en la sangre, se observa
en mucosa de boca., orejas y uas.
La cianosis puede indicar un defecto en la oxigenacin de la sangre, o puede ser un signo de asfixia.
La causa puede estar en: aparato respiratorio, aparato cardiovascular y muy ocasionalmente en aparato digestivo.
Las lesiones del aparato respiratorio que producen cianosis y tomando en cuenta el mecanismo de produccin de
asfixia se dividen en:
1.

Lesiones de vas respiratorias que impiden la llegada de aire a los pulmones.

2.

Lesiones del pulmn que impiden la funcin respiratoria.

Causas de cianosis cardiovascular:

Insuficiencia ventricular izquierda: produce estancamiento de pequea circulacin y congestin

pulmonar.

Insuficiencia ventricular derecha: produce estancamiento en gran circulacin, por lo tanto la sangre
se carga exageradamente de anhdrido carbnico.

Coloracin ictrica o ictericia: coloracin amarilla ocasionada por aumento de pigmentos biliares que se derivan de
la hemoglobina, los cuales son eliminados por el hgado a travs de las vas biliares, se observa en conjuntiva, palma
y cara posterior de los labios.

Coloracin bronceada: es debida a la melanina y se puede observar en la enfermedad de Addison por tuberculosis de
cpsulas suprarrenales.
Coloracin gris o terrosa: se observa en estado caquctico (desnutricin) avanzado y en intoxicaciones por
nitrato de plata.
ERUPCIONES DE LA PIEL (exantemas)
A) Primitivas: no presentan lesin anterior.
B) Secundarias
PRIMITIVAS
1. Manchas o mculas: consisten en cambios de coloracin, pueden ser:
a.

Hipercrmicas

b.

Hipocrmicas

c.

Acrmicas

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Manchas sanguneas:
a)

Hemorrgicas: acumulan sangre:

Petequias
Prpuras
Equimosis

d) Congestivas:

e)

Rosola

Rash

Eritema

Telangiectsicas
2.

Ppulas: elevacin circunscrita de piel con lquido en su interior.

3.

Vescula: levantamiento circunscrito de piel lleno de material seroso.

4.

Pstula: vescula llena de pus.

5.

Tubrculos: nodulitos debidos a proliferacin celular de la dermis.

6.

Escamas: finas laminas epidrmicas desprendidas.

Secundarias:
1.

Costras: acmulos de un exudado.

2.

Escoriacin: prdida epidrmica que no deja cicatriz.

3.

Ulceracin: prdida de tejido que alcanza la dermis y deja cicatriz.

4.

Cicatriz: huella del proceso de reparacin de la prdida de tejidos.

5.

Queloide: cicatriz defectuosa.

Edema generalizado: anasarca.

Divisin patognica:

edema renal o discrsico.

Edema extrarrenal: mecnico o cardaco.
Angioneurtica.

52

53

DEFINICIONES
APARATO DIGESTIVO.

APETITO.- Deseo normal ms o menos intenso de satisfacer una necesidad orgnica,

especialmente de alimentarse.

SED.- Necesidad o deseo natural de beber.

DEGLUCIN.- Paso de sustancias slidas, lquidas o gaseosas de la boca al estmago.

ERUCTO.- Expeler con ruido por la boca gases del estmago.

AGRIOS.- cido, que tiene sabor de agraz. spero, acerbo.

ACEDA.- Acidez, indisposicin del estmago por haberse agrietado el contenido.

VMITOS.- Expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.

ESTREIMIENTO.- Retardo evidente del trnsito intestinal, cuya caracterstica principal es el

aumento de consistencia de las heces y disminucin en el nmero de las deposiciones.

DIARREA.- Aumento del ritmo deposicional con evacuacin de heces de consistencia

disminuida.

APARATO RESPIRATORIO.

DISNEA.- Dificultad en la respiracin.

TOS.- Expulsin sbita, ruidosa, ms o menos repetida y violenta de aire de los pulmones.

EXPECTORACIN.- Expulsin por medio de la tos, de materias contenidas en la trquea,

bronquios o pulmones, materia expulsada, esputo.

HIPO.- Espasmo sbito de diafragma y la glotis, con sacudida de las paredes torcica y
abdominal y sonido agudo inspiratorio.

DOLOR EN TRAX.- Impresin penosa experimentada en el trax y transmitida al cerebro por

los nervios sensitivos.

APARATO CARDIOVASCULAR.

PALPITACIONES.- Latido rpido del corazn sentido por el paciente.

DOLOR.- Sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, causada por lesiones o
enfermedades.

VRTIGO.- Alteraciones del sentido del equilibrio caracterizado por una sensacin de
inestabilidad y de movimiento aparente rotatorio del cuerpo o de los objetos presentes.

54

MAREOS.- Mal de mar, malestar general con nusea y vrtigos y tendencia al sncope,
provocado en algunas personas por los movimientos del barco, del tren, de un carruaje, etc.

HEMORRAGIAS.- Salida ms o menos copiosa de sangre de los vasos por rotura accidental o
espontnea de estos.

EDEMAS.- Acumulacin excesiva de lquido subcutneo y espacio intersticial en el tejido

celular, debido a diversas causas :disminucin de la presin osmtica del plasma por
reduccin de las protenas, aumento de la presin hidrosttica en los capilares, mayor
permeabilidad de las paredes capilares u obstruccin de las vas linfticas.

BOCHORNOS.- Aire caliente y sofocante en el esto.

APARATO RENAL.

FRECUENCIA DE MICCIONES.- Nmero de veces que orina una persona en un tiempo

determinado..

CANTIDAD DE ORINA.- Normalmente son 1400ml/da.

CARCTERSTICAS DE LA ORINA.- Color - Pajizo, Olor - Suigeneris, Aspecto - Cristalino,

Densidad - 1.025 a 1.030, pH -

4.5 a 8.0,

Ausencia de : Protenas, glucosa, cuerpos

cetnicos, nitritos, bilirrubina, , urobilingeno, cilindros, clulas de levaduras y parsitos,

Eritrocitos - 0 a 3 por campo, Leucocitos - 0 a 4 por campo y clulas epiteliales- Escasas.

DISURIA.- Emisin dolorosa o difcil de la orina.

SISTEMA NERVIOSO.

MOVILIDAD.- Facultad de moverse espontneamente, Susceptibilidad y excitacin nerviosa.

SENSIBILIDAD.- Facultad de percibir las sensaciones de origen cutneo, profundo e

interoceptivo.

SUEO.- Suspensin normal y peridica de la conciencia y vida de relacin, durante la cual el

organismo se repara de la fatiga. Por medio de la electroencefalografa se han identificado dos
fases : una fase de ondas lentas caracterizada por retardo y sincronizacin y otra fase de
sueo rpido o paradjico en el que existe una desincronizacin de las ondas, hipotona
muscular marcada, movimiento rpido de los ojos y produccin de sueos.

FUNCIONES PSQUICAS.- Accin normal de la mente, incluyendo la consciente y la

inconsciente.

APARATO GENITAL.

FUNCIONES GENITALES DE LA MUJER.- Menstruacin : Fenmeno fisiolgico de la vida

sexual femenina, por la cual se elimina peridicamente parte de la mucosa uterina, con flujo
sanguneo y moco.

55

FUNCIONES GENITALES DEL HOMBRE.- Ereccin : Enderezamiento, especialmente la

turgencia y rigidez del pene por el aflujo de la sangre al cuerpo cavernoso del rgano.

SISTEMA ENDCRINO.

SED.- Necesidad o deseo natural de beber.

ORINA.- Excrecin lquida de los riones, conducida a la vejiga por los urteres y expelida por
la uretra. Es un lquido cristalino de color mbar y olor caracterstico que contiene en solucin
casi todos los productos slidos del catabolismo : sodio, urea, amonaco, cido rico,
creatinina, cloruros, fosfato inorgnico, calcio, magnesio y aminocidos.

NERVIOSISMO.- Estado de irritabilidad exagerada de origen neurtico o a consecuencia de

diversos trastornos orgnicos.

TEMBLOR.- Movimiento involuntario, rtmico, rpido y oscilante de poca amplitud que aparece
en ciertas regiones del organismo.

SNTOMAS GENERALES.

CALOSFRO.- Estremecimiento general del cuerpo con sensacin de fro y calor, indicio
generalmente del comienzo de una fiebre.

HIPERTERMIA.- Elevacin de la temperatura corporal.

SUDORES.- Exhalacin de sudor.

ADINAMIA.- Falta o prdida de la fuerza vital o normal, postracin.

ASTENIA.- Falta o prdida de fuerza.

HIPOREXIA.- Anorexia moderada ;desgana.

BAJA DE PESO.- Disminucin del peso que puede ser normal o patolgico.

ADELGAZAMIENTO.- Accin y efecto de adelgazar( poner delgada a una persona).

RECURSOS TERAPUTICOS.

TRATAMIENTO.- Conjunto de medidas de toda clase : higinicas, farmacolgicas, quirrgicas,

que se ponen en prctica para la curacin de las enfermedades.

EVOLUCIN.- Sucesin de partes por las que pasa una enfermedad desde su origen hasta su
terminacin.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

HABITACIN.- Lugar donde vive el paciente.

HIGIENE.- Ciencia que trata de la salud y de su conservacin.

ALIMENTACIN.- Acto de dar o recibir alimentos.

ESCOLARIDAD.- Hasta donde estudi el paciente.

56

TOXICOMANAS.- Inclinacin irresistible por las sustancias txicas especialmente

narcticos.

DEPORTES.- Actividad fsica que realiza.

OCUPACIN ACTUAL.- Trabajo que realiza actualmente.

OCUPACIN ANTERIOR.- Trabajo que realizaba antes.

INMUNIZACIONES.- Si ha recibido todas las vacunas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

ENFERMEDADES ERUCTIVAS.- Son las llamadas de la infancia como la rubola, sarampin,

escarlatina, varicela, etc.

TUBERCULOSIS.- Enfermedad infecciosa del hombre y animales causadas por bacterias del
gnero Mycobacterium.

Puede presentarse de dos formas : como un proceso crnico

localizado granularmente, bien como un proceso agudo diseminado ( tuberculosis miliar).

SFILIS.- Enfermedad infecciosa, endmica, crnica, especfica y causada por el Treponema

pallidum, adquirida por contacto sexual y transmitida por herencia.

CRISIS CONVULSIVAS.- Contraccin violenta e involuntaria de la musculatura estriada del

cuerpo. Puede ser tnica o clnica, segn sea continua o discontinua, de origen cerebral o
espinal, y secundaria a un mecanismo epilptico, anxico, txico o psquico.

AMIGDALITIS.- Inflamacin de las amgdalas.

LCERAS.- Solucin de continuidad, con prdida de sustancia de cualquier superficie epitelial

del organismo, con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.

ALERGIAS.- Estado de susceptibilidad, especfica exagerada de un individuo para una

sustancia inocua en iguales cantidades y condiciones para la mayora de los individuos de la
misma especie.

TRANSFUSIONES.- Operacin de hacer pasar un lquido o humor de un vaso, especialmente

la sangre.

CIRUGAS.- Forma de tratar enfermedades o accidentes por medio de mtodos manuales o

con la ayuda de instrumentos especiales. ( si le han realizado cirugas o no y de qu tipo).

ANTECEDENTES GINECO - OBSTTRICOS.

MENARCA.- Establecimiento o comienzo de la menstruacin.

PUBIARQUA.- Aparicin del pelo pubiano.

TELARQUA.- Desarrollo de la mama.

ANTICONCEPCIN.- Medio o prctica o agente que impide la fecundacin.

GESTA.- Embarazo, preez.

57

PARA.- Sufijo latino, que antepuestas las cifras romanas I , II, III, IV y V etc., se emplea como
abreviatura de primpara, secundpara, etc.

ABORTO.- Prdida del producto de la concepcin antes de que sea viable.

CESREA.- Extraccin del feto, placenta y membranas ovulares a travs de una incisin en la
pared abdominal y otra en la pared uterina.

INICIO DE VIDA SEXUALMENTE ACTIVA.- Primera relacin sexual.

FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN.- Cundo fue la ltima menstruacin.

RITMO.- Intervalo entra una menstruacin y la otra, por lo regular cada 28 das.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

SFILIS.- Enfermedad infecciosa, endmica, crnica, especfica y causada por el Treponema

pallidum, adquirida por contacto sexual y transmitida por herencia.

TUBERCULSIS.- Enfermedad infecciosa del hombre y animales causadas por bacterias del
gnero Mycobacterium. Puede presentarse de dos formas : como un proceso crnico localizado
granularmente, bien como un proceso agudo diseminado ( tuberculosis miliar).

NEOPLSIAS.- Nuevo crecimiento de tejido, en el que la multiplicacin de las clulas no est

totalmente controlada por los sistemas reguladores orgnicos y que pueden ser de carcter
progresivo.

OBESIDAD.- Acumulacin excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrfia general del tejido adiposo.

CARDIOPATAS.- Trmino general para las enfermedades del corazn. Comprende las
afecciones, inflamatorias, txicas y degenerativas, as como las debidas a malformaciones
congnitas.

NEFROPATAS.- Trmino general para las enfermedades del rin.

ARTRITIS.- Inflamacin de una articulacin, de causa infecciosa, inmunolgica o metablica.

HEMOFILIA.- Alteracin hereditaria de la hemostasis por afectacin de la va intrnseca de la

coagulacin, que se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X, que afecta
habitualmente al hombre y es transmitida por las mujeres que son portadoras sanas.

ALERGIAS.- Estado de susceptibilidad, especfica exagerada de un individuo para una sustancia

inocua en iguales cantidades y condiciones para la mayora de los

individuos de la misma

especie.

HIPERTENSIN ARTERIAL.- Aumento de la presin vascular o sangunea.

DIABETES.- Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, secundario a hipoproduccin

o resistencia al efecto biolgico de la insulina, caracterizado por hiperglucemia, glucosuria, sed
intensa, hiperorexia, adelgazamiento progresivo, afecciones de la piel, neuralgias, prurito, acidosis
y coma.

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