Paulo Rafael Sanches Calvo

Suprimento sanguneo duplo veia porta (60 70%) e

artria heptica
Hilo veia porta e artria heptica
Microarquitetura heptica 2 conceitos lbulo
heptico e cino heptico
Lobular lbulos hexagonais hepatcitos
centrolobulares (veia heptica termina;) e periportais
(trato portal)
Acinar 3 zonas 1 (suprimento vascular), 2
(intermediria) e 3 (vnula heptica terminal)

 Modelo acinar descreve melhor as relaes fisiolgicas

entre os hepatcitos e o suprimento vascular

Modelo lobular histologia
Os hepatcitos so organizados em lminas ou placas
cribiformes, anastomosantes, que se estendem dos
tratos portais at as veias hepticas terminais
Entre as placas esto os sinusoides vasculares
Espao de Disse protruso de abundantes
microvilosidades dos hepatcitos
Espao de Disse - clulas de Kupffer (macrfagos) e
clulas estreladas hepticas HSCs) contendo gordura

 Entre os hepatcitos contguos esto os canalculos

biliares
Canalculos biliares canais de Hering dctulos
biliares ductos biliares terminais

 Principais doenas primrias hepatite viral, doena

heptica alcolica, doena heptica gordurosa no

alcolica e o carcinoma hepatocelular
Secundrias descompensao cardaca, cncer
disseminado, e infeces extra-hepticas
Doena heptica insidiosa (exceo insuficincia
heptica fulminante), flutuaes podem ser
imperceptveis e detectadas apenas por exames
laboratoriais

 Degenerao de hepatcitos e acmulos intracelulares

Necrose e apoptose de hepatcitos
Inflamao
Regenerao

Fibrose

 Consequncia clnica mais severa

Mais frequente estgio final de uma leso crnica

progressiva do fgado
Resultado de uma destruio heptica sbita e macia
Deve ser perdida 80 a 90% da capacidade
insuficincia
Mortalidade 80%
Transplante melhor esperana de sobrevida

 Alteraes que causam insuficincia heptica aguda,

doena heptica crnica e disfuno heptica sem

necrose evidente

 Associada a encefalopatia dentro de 6 meses do

diagnstico inicial
Insuficincia heptica fulminante encefalopatia
dentro de 2 semanas aps o quadro de ictercia
Causada por necrose macia
Maioria das vezes drogas e toxinas

 Via mais comum

Ponto final de hepatite crnica inexorvel terminando

em cirrose

 Hepatcitos podem ser viveis

Incapacidade de desempenhar funo metablica
Toxicidade por tetraciclina
Fgado gorduroso agudo da gravidez

 Ictercia
Hipoalbuminemia
Hiperamonemia

Fetor hepaticus odor corporal

Eritema palmar

Angiomas
Hiperestrogenemia homens hipogonadismo e

ginecomastia
Coagulopatia
*** pacientes susceptveis a encefalopatia e falncia de
mltiplos sistemas orgnicos

 Causas mais importantes abuso de lcool, hepatite

viral e a esteato-hepatite no alcolica

Causa intra-heptica de hipertenso portal
3 CARACTERSTICAS MORFOLGICAS PRINCIPAIS
Fibrose em ponte dos septos
Ndulos parenquimatosos
Desorganizao da arquitetura de todo o fgado

 Faixas delicadas ou amplas cicatrizes

Ligam os tratos portais entre si e os tratos portais com

as veias hepticas terminais

Caracterstica essencial da leso progressiva do fgado

 Hepatcitos circundados por fibrose

Desde muito pequenos grandes
Resulta de ciclos de regenerao de hepatcitos e

cicatrizao

 Leso parenquimatosa e fibrose difusas

Leso focal sem fibrose no cirrose
Transformao nodular difusa sem fibrose no

cirrose

 Morte dos hepatcitos deposio de matriz

extracelular reorganizao vascular

Colgeno tipo I e III depositado no espao de Disse
tratos septais fibrticos
Proliferao de clulas estreladas hepticas fibrose
Miofibroblastos comprimem canais vasculares
sinusoidais e aumentam a resistncia vascular no interior
do parnquima
Resultado final fgado fibrtico e nodular, pode levar a
obliterao dos canais biliares levando ictercia

 Insuficincia heptica progresiva

Complicao relacionada hipertenso portal
Desenvolvimento de carcinoma hepatocelular

 Aumento da resistncia ao fluxo portal

Aumento do fluxo sanguneo venoso portal resultante

de uma circulao hiperdinmica

Consequncias ascite, shunts venosos

portossistmicos, esplenomegalia congestiva,

encefalopatia heptica

 Entre os distrbios inflamatrios a infeco viral a

mais frequente
Infeces virais sistmicas que podem envolver o
fgado mononucleose infecciosa, citomegalovrus
(recm nascidos e imunocomprometidos), febre
amarela
Vrus hepatotrpicos A, B, C, D e E

 No causa hepatite crnica ou estado de portador

Raramente causa hepatite fulminante
Tende a ser leve ou assintomtica
Rara aps a infncia

Transmisso fecal-oral
Anticorpos IgM no soro

 Pode produzir hepatite aguda com recuperao e

eliminao do vrus
Pode levar hepatite crnica no progressiva
Pode evoluir para doena crnica progressiva
terminando em cirrose
Pode ocorrer hepatite fulminante com necrose
heptica macia
Pode ainda prosseguir como um estado de portador
assintomtico

 Precursor importante para o desenvolvimento do

carcinoma hepatocelular
Transmisso parenteral, contato sexual, perinatal
HBsAG ou anti-HBs

 Infeco transmitida pelo sangue mais comum

Ao contrrio do vrus da hepatite B a progresso para

doena crnica ocorre na maioria dos indivduos e

eventualmente para cirrose (20 a 30%)
Fatores de risco

Abuso de drogas intravenosas

Mltiplos parceiros sexuais
Realizao de cirurgia
Ferimento por picada de agulha
Contatos mltiplos com uma pessoa infectada
Atividade profissional na rea mdica ou odontolgica
Desconhecido

 Elevaes episdicas das aminotransferases sricas

com perodos normais ou quase normais intercalados

Insuficincia heptica fulminante ocorre raramente
PCR para HCV, ELISA
Transmisso - parenteral

 Vrus RNA nico

Depende do HBV para seu ciclo de vida
Surge uma coinfeco aguda a soro contendo tanto HDV

quanto HBV, superinfeco quando um portador crnico de HBV

exposto a um novo inculo de HDV, e quando h uma infeco
latente independente do auxiliar como no transplante de fgado
Clnicamente indistinguvel da hepatite B aguda clssica
Alta incidncia de insuficincia heptica
IgM anti-HDV
IgG
HDV RNA no soro
HDAg no fgado
Transmisso - parenteral

 Transmisso entrica pela gua

Alta taxa de mortalidade entre gestantes
Nunca evolui para doena heptica crnica
PCR para HEV RNA

IgM e IgG no soro

 Infeco assintomtica aguda com recuperao

Infeco sintomtica com recuperao
Hepatite crnica
Estado de portador

HIV e hepatite viral crnica

 Hepatcitos infectados por HBV - HBsAg aspecto de

vidro despolido
HCV frequentemente exibem agregados linfoides
nos tratos portais e nas regies lobulares focais de
esteatose macrovesicular de hepatcitos
Hepatite txica esteatose microvesicular e
macrovesicular panlobar

 Hepatcitos assumem a forma de tumefao difusa

degenerao em balo
Colestase achado incostante tampes canaliculares
de bile e pigmentao marrom dos hepatcitos
Estrutura de reticulina e colgeno dos sinusoides sofre
colapo e surge agregados de macrfagos
Apoptose
Necrose em ponte portais-portais, centrais-centrais
ou portais-centrais de lbulos adjascentes
Clulas de Kupffer sofrem hipertrofia e hiperplasia

 Os tratos portais geralmente esto infiltrados por uma

mistura de clulas inflamatrias

Hepatite de interface apoptose dos hepatcitos
periportais por infiltrado inflamatrio

 Inflamao limitada aos tratos portais

Linfcitos, macrfagos, plasmcitos ocasionais e raros

neutrfilos ou eosinfilos
Arquitetura geralmente bem preservada

 Agregados linfoides
Alteraes reativas do ducto biliar
Esteatose

 Hepatite de interface e a necrose em ponte so os

arautos de uma leso heptica progressiva

Deposio de tecido fibroso marca registrada da
leso heptica
A perda continuada de hepatcitos e a fibrose resultam
em cirrose
Cirrose ndulos de tamanho irregular separados por
cicatrizes variveis (cirrose ps-necrtica)

 Todo o fgado ou apenas reas aleatrias podem estar

envolvidos
Perda macia de massa, o fgado pode encolher at apenas
500 a 700g
rgo flcido e vermelho coberto por uma cpsula
enrugada
transeco as reas necrticas tem aspecto polpudo,
vermelho-turvo, com hemorragias
Microscopia destruio completa dos hepatcitos, resta
apenas estrutura de reticulina colapsada e tratos portais
preservados
Pode haver pouca reao inflamatria
Limpeza fagoctica dentro de alguns dias

 Tratamento consiste na correo da anormalidade

heptica subjacente e fornecimento de cuidados de

suporte
Transplante a nica opo quando a doena no cede
antes de infeco secundria e insuficincia de outro
rgo

 Proliferao e diferenciao de clulas tronco

progenitoras quiescentes nos canais de Hering

 Staphylococcus aureus contexto da sndrome do

choque txico
Salmonella typhi febre tifide
Treponema pallidum sfilis secundria ou terciria
Colangite ascendente
Parasitrias malria, esquistossomose,
estrongiloidase, criptosporidiose, leishmaniose,
equinococose e infeces por trematdeos hepticos
(fascola heptica e clonorchis sinensis)

 Geralmente causados por infeces equinoccicas e

amebianas
Leses solitrias ou mltiplas
De milmetros a centmetros
A ruptura de abscessos hepticos subcapsulares podem
provocar peritonite ou abscessos peritoneais
localizados
Infeco equinococcica estrutura cstica
caracterstica, parede laminada, ganchos e organismos
intactos podem ser detectados, calcificao da parede
comum

 Trs formas distintas com sobreposio

1- esteatose heptica (doena heptica gordurosa)
2- hepatite alcolica
3- cirrose

 Gotculas lipdicas microvesiculares se acumulam NOS

hepatcitos
Com a ingesto crnica se formam glbulos
macrovesiculares grandes e claros, que comprimem e
deslocam o ncleo para a periferia
rgo grande e mole, amarelo e untuoso
Tecido fibroso se desenvolve ao redor das veias
hepticas terminais
A alterao gordurosa completamente reversvel, se
houver abstinncia da ingesto de cool

 Tumefao e necrose dos hepatcitos

Corpos de Mallory grumos citoplasmticos

eosinoflicos no especficas para HA

Reao neutroflica
Fibrose perivenular
Hepatite alcolica tende a aparecer de modo agudo
ingesto acentuada
Resumo um distrbio crnico caracterizado por
esteatose, hepatite, fibrose progressiva, cirrose e
desorganizao acentuada da perfuso vascular

 No incio - fgado amarelo-acastanhado, gorduroso e

aumentado
Com o passar dos anos marrom, encolhido, no
gorduroso
Microndulos uniformes e com o tempo a
nodularidade se torna mais proeminente
Tecido cicatricial duro e plido
No final lembra cirrose da hepatite viral e de outras
causas

 Gnero mulheres
Diferenas tnicas
Fatores genticos

Condies comrbidas sobrecarga de ferro, HCV,

HBV
A exposio ao lcool causa esteatose, disfuno das

membranas mitocondriais e celulares, hipxia e

estresse oxidativo, causa desnutrio e deficincia de
vitaminas (tiamina), causa ainda a liberao de
endotoxinas bacterianas do intestino

 Grupo de condies que tem em comum a esteatose

heptica
Inclui esteatose heptica simples, esteatose
acompanhada por inflamao mnima e inespecfica e
a esteato-hepatite no alcolica (EHNA)
EHNA tumefao de hepatcitos, 10% evolui para
cirrose
Modelo de dupla agresso acmulo de gordura
heptica e estresse oxidativo

 Gotculas grandes e pequenas (macro/microvesicular)

de gordura, predominantemente triglicerdeos, so

acumuladas nos hepatcitos
Elevao persistente das enzimas hepticas no soro
EHNA esteatose e inflamao parenquimatosa
multifocal (neutrfilos), corpos de Mallory, destruio
de hepatcitos e fibrose sinusoidal, fibrose nos tratos
portais e ao redor das vnulas hepticas terminais
Pode evoluir para cirrose
Na cirrose estabelecida, a esteatose ou esteato-hepatite
pode ser no identificvel

 Acmulo excessivo de ferro corporal

Maioria depositada em rgos parenquimatosos como

fgado e pncreas
Distrbio hereditrio homozigoto recessivo
Cirrose micronodular, diabetes mellitus (70-80%) e
pigmentao cutnea
Predominncia masculina
Deposio de hemossiderina, cirrose, fibrose
pancretica
Fgado grnulos amarelo-dourados no citoplasma
dos hepatcitos periportais

 Obstruo prolongada da rvore biliar

Colelitase extra-heptica e malignidades da rvore

biliar ou cabea do pncreas

Pigmentao verde-amarelada
Ictercia tecidual
Septos fibrosos grosseiros com ductos biliares
distendidos
Proliferao extensa dos dctulos biliares menores
Degenerao espumosa
Formao de lagos de bile

 Doena autoimune inflamatria

Principalmente ductos biliares intra-hepticos
Destruio inflamatria no supurativa dos ductos

biliares intra-hepticos de tamanho mdio

Acomete principalmente mulheres na meia-idade
Nveis sricos de fosfatase alcalina e colesterol esto
quase sempre elevados
Presena de anticorpos antimitocondriais presentes na
maioria dos pacientes

 Prottipo das condies que provocam fibrose dos

pequenos ductos biliares e cirrose

Doena focal e varivel
Estgio pr-cirrtico infiltrados por acmulo denso
de linfcitos, macrfagos, plasmcitos e
ocasionalmente eosinfilos
Estgio final indistinguvel da cirrose biliar
secundria ou da cirrose que segue uma hepatite
crnica decorrente de outras causas

 Inflamao e fibrose obliterativa dos ductos biliares

intra-hepticos e extra-hepticos, com dilatao dos

segmentos preservados
Geralmente vista em associao com a doena
intestinal inflamatria, particularmente colite
ulcerativa crnia
Inflamao inespecfica, fibrose e estenose dos ductos
biliares intra e extra-hepticos

 Colangite fibrosante dos ductos biliares

Infiltrado linfoctico
Atrofia progressiva do epitlio do ducto biliar e

obliterao da luz
Fibrose periductal concntrica ao redor dos ductos
afetados
Cicatriz slida em forma de cordo
Ectasia e inflamao dos ductos
Cirrose biliar muito semelhante cirrose biliar
primria e secundria

 Sexo masculino
Fatores etiolgicos principais associados infeco

viral crnica (HBV e HCV), alcoolismo crnico,

esteato-hepatite no alcolica (EHNA) e
contaminantes alimentares (aflatoxinas)
Massa unifocal ou ndulos multifocais ou ainda
difusamente infiltrativo
Podem causar aumento do fgado
CHC so mais plidos que o fgado e geralmente
assumem tom esverdeado quando compostos por
hepatcitos bem diferenciados capazes de secretar bile

 Todos os padres de CHC apresentam uma forte

propenso invaso de estruturas vasculares ****

Metstases intra-heptica extensas
Podem se estender at mesmo para o lado direito do
corao
Crescimento contguo e ndulos satlites
Metstases hematognicas pulmes mais
tardiamente
Bem diferenciados, no diferenciados ou totalmente
anaplsicos - variam

 Nas formas pouco diferenciadas pode parecer um

sarcoma de clulas fusiformes

Variante distinta carcinoma fibrolamelar - 5% adultos jovens (20-40 anos) e incidncia igual em
homens e mulheres tumor nico e duro, cirroso, com
faixas fibrosas que o atravessam clulas poligonais
bem diferenciadas separadas por lamelas de colgeno,
citoplasma eosinoflico abundante e nuclolos
proeminentes

 Segundo tumor maligno heptico mais comum depois

do CHC
Malignidade da rvore biliarr
Hispnicos
Fator de risco colangite esclerosante primria,
doenas fibropolicsticas do sistema biliar e cistos do
coldoco
Classificados nas formas intra-hepticas e extrahepticas (peri-hilares metade Klatskin)

 Leses pequenas no momento do diagnstico

Ndulos cinza firmes no interior da parede do ducto

biliar
Alguns podem ser leses difusamente infiltrantes
Outros so papilares, polipides
Podem ou no secretar mucina
Klatskin fibrose proeminente e rara metstase distal

 Ocorrem no fgado no cirrtico

Podem seguir ao longo do sistema do trato portal

intra-heptico massa tumoral arborizada

Ou ndulo de tumor macio
Lembram os adenocarcinomas na microscopia
A maioria consiste em adenocarcinomas esclerosantes
bem a moderadamente diferenciados
Muita desmoplasia
Metstases para linfonodos e hematognica na metade
dos casos

 3 formas massas tumorais separadas de CHC e CCA,

tumores de coliso (identificvel) e tumores nos quais

os elementos de CHC e CCA eso intimamente
misturados

 Malignidade mais comum do trato biliar extra

heptico
Mulheres
7 dcada de vida
Fator de risco mais importante clculos biliares
2 padres 0 infiltrativo e exoftico
Infiltrativo mais comum rea pouco definida de
espessamento difuso e indurao da parede da vescula
biliar, ulcerao pode causar penetrao da paredde ou
fstula para vsceras adjascentes

 Exoftico cresce para a luz, massa irregular, e ao

mesmo tempo invade a parede subjacente. A poro

luminal pode ser necrtica, hemorrgica e ulcerada
Podem ser derivados de adenomas

 Microndulos de gordura subcutneos que podem

estar associado a altos ndices de colesterol

Lembrar de esteatose heptica
Pode simular plipos na vescula biliar