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1 IDENTIFICAO
Nome do aluno (a):_______________________________________________________________________________
Sexo: ( )M (
)F
Religio:______________________
2 DADOS FAMILIARES
Nome do pai:___________________________________________________________________________________
Nome da me:__________________________________________________________________________________
Responsvel pelo(a) aluno(a):______________________________________________________________________
N de irmos / sexo / idades:________________________________________________________________________
Quem toma as decises a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da presena do responsvel?
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Filho: (
) Biolgico (
) Adotivo
)Sim (
) No
)N (
)S Qual?
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Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?_____________________________________________________
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) No. Qual?
__________________________ De que rea?_____________________________________________________
)Sim ( )No
O desempenho nas aulas de educao fsica bom? Possui interesse por essa disciplina? (
Apresenta boa coordenao motora fina (preenso do lpis, uso da tesoura, desenho)? (
)Sim ( )No
)Sim (
)No
5. Aspectos perceptivos
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.) ( )Sim ( )No.
Especificar______________________________________________________________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicao dada anteriormente, etc.)
( )Sim ( )No. Especificar_______________________________________________________________________
desatento? ( )Sim ( )No. Especificar_____________________________________________________________
agitado? ( )Sim (
)No. Especificar_______________________________________________________________
6. Aspectos emocionais
(
)Tranquilo
)Ansioso
)Seguro (
)Alegre (
)Queixoso
( )Intolerante
7. Sociabilidade
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )No.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho
( )Grupo.
Possui baixa tolerncia a frustrao? ( )Sim ( )No.
Ajuda os colegas quando necessrio? ( )Sim
( )No.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )No.
Mantm contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )No.
Possui rede de contatos virtuais? Interage atravs de Email, MSN, Orkut, etc.? ( )Sim ( )No.
8. Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo
9. Sono:
( ) Insnia
( ) Pesadelos
( ) Agressivo
( ) Cooperador
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11.
Como seu (sua) filho (a) reage quando contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasio?
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12. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos? Qual? -____________________________________________________________
Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro ___________________________________________________
13. O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) No. Caso a resposta seja positiva justifique-a.
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Outras Ocorrncias:
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