SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIA

AUTOREPORTE DE SINTOMAS DE SISTEMA OSTEOMUSCULAR

FECHA: ____/_____/______
Nombre completo:
Documento de identidad: C.C: __ C.E: __ Nmero: _____________
Edad:
Gnero: M____F____
Estatura:
Peso:
Dominancia manual: Diestra___ Zurda ___ Ambidiestra___
Tipo de contrato: Directo: ____ Contratista: ____

DATOS DEL CARGO

Cargo:
Nmero de horas trabajadas al da:
Antigedad en la entidad en aos:
Tipo de contrato:

rea o dependencia:
Nmero de das trabajadas en la semana:
Antigedad en el cargo en aos ( incluyendo otras empresas):
Escolaridad:

Descripcin del cargo:

Herramientas utilizadas:
Equipos utilizados:
Cul es la tarea que mayor esfuerzo fsico le demanda? Por qu?:

ANTECEDENTES DE ATEP (Accidentes de trabajo y enfermedad profesional)

En la empresa, ha presentado algn ACCIDENTE DE TRABAJO que haya afectado su sistema
Si __ No___. Cual?
Fecha:

osteomuscular?

En la empresa, le han diagnosticado alguna ENFERMEDAD PROFESIONAL que haya afectado su sistema
osteomuscular?
Si __ No___. Cual?
Fecha:
ANTECEDENTES MEDICOS
Su mdico le ha diagnosticado alguna vez alguna de las siguientes enfermedades?
DIAGNOSTICO
Artritis, artrosis, osteoporosis, lupus, etc.) ?

SI

NO AO DIAGNOSTICO
Sndrome de Tnel del Carpo (STC)?

Lesiones en hombros?. Cual?

______________________
Lesiones en codos (epicondilitis o epitrocleitis)?. Cual?
______________________
Alteraciones en columna tales como hernias discales,
espondilolisis, espondilo listesis? Cual?
____________________
Cervicalgia o lumbalgia? Cual?
Deformidades en columna (escoliosis, hipercifosis).
Cual? ____________________
Estas son dolorosas?_________________

Esta enfermedad le ha causado incapacidad? Si __ No __

Si le han diagnosticado Sndrome de

tnel el carpo . Este le genera
molestias actualmente?
Ha tenido fracturas o luxaciones?
Donde: ____________________
Ha tenido esguinces?
Donde: ____________________
Sufre de alteraciones
cardiovasculares?.
En caso afirmativo. Cual? _________
Hipertensin arterial?
Diabetes o alteraciones
glicemia?
_____________________

de la
Cual?

SI

NO AO

HABITOS DE VIDA
N

HABITOS DE VIDA

SI

NO

SI

NO

Es sedentario? (NO realiza actividad fsica regularmente, mnimo 3 veces a la semana por 30 minutos)
Practica deportes de choque con regularidad? (ftbol, baloncesto, etc.)
Fuma 5 o ms cigarrillos al da?
Lo ha consumido por ms de un ao?
Consume bebidas alcohlicas semanalmente?
En su casa realiza actividades que impliquen levantar cargas o manipular herramientas por MS DE UNA HORA
DIARIA?
En su casa realiza actividades manuales tales como: bordado, artesanas, interpretar instrumentos musicales,
etc.?

HABITOS POSTURALES
POSTURAS Y MOVIMIENTOS EN EL TRABAJO
POSTURA
Mantiene una postura especfica por ms del 50% de la jornada sin modificarla
Dentro de sus actividades se presenta alguna de las siguientes posturas en forma frecuente? Giro de columna,
alcances de elementos con elevacin de los brazos por encima de la cabeza, adopcin de postura cuclillas,
arrodillada, agachada.
CARGA
Manipula cargas (levantar, halar, empujar, transportar) cargas por encima de 12 kilos si es mujer y 25 si es
hombre?
Si la manipula. Lo realiza slo(a)?
MOVIMIENTO
Realiza movimientos en manos de forma CONTINUA por ms de 1 hora, y este ciclo se repite en el 50% de la
jornada laboral?

SINTOMAS DE TIPO OSTEOMUSCULAR

En el siguiente dibujo se encuentran todas las partes del cuerpo. Por favor marque con XXX la parte del cuerpo donde ha
presentado dolor, con OOO aquellas en donde ha presentado hormigueo, con /// donde ha presentado adormecimiento y
con +++ donde ha presentado molestias.

Marque con una X sobre la escala, sealando la INTENSIDAD actual del dolor o molestia. Tenga en cuenta que 0 equivale
a no presentar molestias ni dolor y 10 corresponde a molestia o dolor intolerable.

Firma y Cedula ______________________________________________________________