Por: Matas San Martn

Fisiologa oral N9 12/09/02

Odontologa II ao U. de Chile

1) DEFINICIN

Lo primero que debemos aclarar es que no es una la articulacin, son dos, por lo tanto debemos hablar de
articulaciones tmporomandibulares. Estas articulaciones si bien son diartrosis bicondleas, hoy se definen como
sinoviales.

1.1) Cosas especiales

Tienen cosas muy especiales que las diferencian
de otras articulaciones y es que:

Las superficies articulares funcionales

estn recubiertas de fibrocartlago; las
otras estn recubiertas de cartlago
hialino y un poco de fibrocartlago, pero
nunca
tanto
como
las
tmporomandibulares.

Tienen
una
lmina
completa
de
fibrocartlago, una sola pieza, que se
interpone
entre
las
superficies
articulares, es por eso que hablamos de
disco articular; las otras solo tienen
partes o trozos de fibrocartlago y por
eso se habla de meniscos, como el de la
rodilla.

Son las nicas que se relacionan con dientes, nicas que se relacionan con lo que nosotros conocemos como
la oclusin dentaria.

1.2) Por qu decimos que nuestras ATMs son articulaciones sinoviales?

Porque tienen tres caractersticas que no se pueden olvidar:
1. Movilidad tridimensional (siempre que sea una articulacin sana)
2. Libre de friccin, de roce (ninguna articulacin sana emite ruido, puede estar adaptada y por eso no
duele pero no est sana. Si suena debe controlarse con un especialista en disfuncin para evitar llegar a
una crepitacin del disco articular)
3. Indoloras (las articulaciones sanas no duelen).

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2) DETERMINANTES ANATMICOS Y FISIOLGICOS DE LAS RELACIONES MAXILOMANDIBULARES:

Para nosotros es clave ver cmo se relaciona la mandbula con el maxilar a travs de las piezas dentarias, a
travs de la oclusin.

DETERMINANTES ANATMICOS POSTERIORES:

- ATM derecha.
- ATM izquierda.

DETERMINANTES ANATMICOS ANTERIORES:

Representado por las piezas dentarias que se relacionan unas con otras en la oclusin.

DETERMINANTE FISIOLGICO:
Representado por lo que es el componente neuromuscular.
Este componente neuromuscular nos permite respuestas funcionales, como, por ejemplo;

- la deglucin
- la masticacin
- la fonoarticulacin
Pero tambin este componente lo podemos usar en mala forma, es decir, usarlo para actividades no
funcionales o, como tambin se conoce, respuestas parafuncionales como son;
- el bruxismo
- malos hbitos.
Durante mucho tiempo se ense que de los componentes anatmicos, los ms estables son las ATMs
(componentes anatmicos posteriores), y que el que ms fcilmente se modifica (menos estable) es el componente
anterior, la oclusin. Decimos esto porque la oclusin se puede modificar por prdidas de piezas dentarias, por
caries, por mala posicin de las piezas dentarias, etc.
Sin embargo, debemos ser justos, debemos reconocer que, si bien es cierto, que las ATMs son ms estables
igual son susceptibles de sufrir cambios, aunque sea en un largo plazo, no son tan estables como se crea y lo vamos a
ver en la clase de carga articular.
Existe una relacin funcional importantsima entre la dinmica articular de la gua condlea en el plano sagital
y la gua anterior. El concepto de gua anterior se ver ms adelante y es un concepto clave en la rehabilitacin.
Cuando nosotros establecemos una relacin de contacto entre los dientes inferiores y superiores es posible que las
piezas inferiores se deslicen por las caras palatinas de las superiores en un plano inclinado, y este es el plano
anterior que es el que se relaciona con la gua condlea.

3) ESTABILIDAD ARTICULAR:

Depende del equilibrio o armona entre dos elementos:

3.1) Elementos Anatmicos:
9 superficies articulares funcionales
9 disco articular
3.2) Elemento Neuromuscular
Cuando tenemos armona entre ambos elementos tenemos estabilidad articular.

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3.1) Elementos Anatmicos:

3.1.a) superficies articulares funcionales:
Las superficies articulares funcionales son aquellas que realmente participan y son;
i) Por parte de la mandbula y especficamente al cndilo mandibular:
9 vertiente anterior de l
9 arista
9 polo medial

ii) Por parte del Temporal participan:

9 eminencia articular
9 vertiente posterior de la eminencia articular
9 pared glenoidea medial

En algn momento podemos ver que el cndilo est ubicado en la porcin ms superior de la fosa
glenoidea? NUNCA.

Requerimientos para que una superficie sea funcional

Estas superficies se definen como funcionales porque estn recubiertas por
fibrocartlago, lo que indica que pueden resistir carga.

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Adems de esto son funcionales porque la superficie sea

presenta un mayor trabeculado seo de refuerzo funcional.
Ambas cosas indican que son zonas activas de trabajo que
estn soportando carga.

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3.1.b) Disco articular:

Aunque no es el nico factor, la mantencin de la forma del disco es fundamental para que la articulacin
permanezca sana, debe mantenerse lubricado. Recordemos que la parte del disco que relaciona la superficie sea
funcionales la medial (ms delgada).

i) FUNCIONES DEL DISCO ARTICULAR:

Estabilizador por excelencia. Estabiliza al cndilo contra la vertiente posterior de la eminencia articular del
temporal.
Amortigua las presiones que se ejercen entre las superficies articulares, tanto en la rotacin como durante
la traslacin.
Estabiliza superficies articulares, especialmente cuando el cndilo sale de su posicin msculo-esqueletalestable. En los movimientos de traslacin el disco acompaa normalmente al cndilo.
ii) COMPONENTES DEL DISCO ARTICULAR:
MATRIZ SLIDA (20 A 40%):
9
fibras colgenas (60%)
9
gel interfibrilar de proteoglicanos
(37 a 38%)
9
clulas (2 a 3%)
AGUA
(60 A 80%)

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Ahora vamos a revisar algunos conceptos:

RELACIN CNTRICA FISIOLGICA:

Posicin ortopdica de la mandbula en cntrica en que
ambos cndilos se localizan fisiolgicamente en la posicin
ms superior con respecto a la vertiente posterior de la
eminencia articular del Temporal, y medial a la pared
glenoidea medial, interponindose entre ambas superficies
articulares funcionales. La porcin media del disco es ms
delgada, avascular y no inervada (la porcin funcional es ms
gordita).

En la relacin cntrica fisiolgica (RCF) los complejos disco-condilares estn estabilizados con una componente
de fuerza ntero superior resultante de los componentes de fuerza de los msculos, lo que estabiliza el cndilo con
el disco articular contra la vertiente posterior de la eminencia articular.
Por qu es tan importante esta estabilidad del complejo disco-condilar? Porque permite mantener una
presin intra-articular (debido a los msculos) que finalmente conlleva a la mantencin de la forma del disco.
Si se cumple que tenemos superficies
articulares
sanas,
sin
problemas
de
enfermedades seas, metablicas, si tenemos un
disco sano, bien lubricado con buena forma y si
tenemos un componente resultante de los
msculos antero superior que estabiliza al
complejo
disco-condilar,
tenemos
ESTABILIDAD
ARTICULAR,
es
decir,
POSICIN
MUSCULO-ESQUELETEALESTABLE, y ste es el segundo concepto que
tenemos que tener claro.

POSICIN MSCULO-ESQUELETAL-ESTABLE:
El equilibrio entre ambos elementos determinan la posicin msculo-esqueletal-estable.

J. Okeson
Cuando los cndilos estn en RCF y cuando actan los msculos elevadores con el componente ntero
superior, sin contacto dentario, se obtiene esta posicin.
Esto lo logramos en clnica colocando en la boca del
paciente una galleta de cera reblandecida pidindole que
muerda (con esto activamos los msculos) y como esta galleta es
gruesa evitamos contacto dentario logrando la posicin msculoesqueletal-estable. Es esta posicin la que se lleva al
articulador.
Entonces la posicin msculo-esqueletal-estable la
obtenemos sumndole a la RCF la accin de los msculos con su
componente antero superior, evitando el contacto dentario pues
la oclusin puede ser alienante, la oclusin puede producir
cambios en la posicin de los cndilos.
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Evidencias experimentales:
Hay dos posiciones que son importantes:

En 1986 Vera y colaboradores miraron e hicieron un anlisis radiogrfico de las ATMs encontrando que:
9 En las mujeres, el 64.2% tena retroposicin condilar (ms atrs)
9 En el 50% de los hombres haba una anteroposicin de los cndilos

Concluyeron que la concentricidad articular era minoritaria, por lo que no se debe considerar la
concentricidad articular como sinnimo de estabilidad articular, existen otros factores los importantes.
-

Posteriormente hubo otro trabajo, realizado por Pullinger, que mostr todo lo opuesto pues encontraron que:
9 El 60% de los examinados tenia concentricidad articular (tanto hombres como mujeres)

Conclusin
Lo importante aqu es que el examen radiogrfico nos ayuda en la hiptesis clnica. El diagnstico de disfuncin no
puede basarse slo en radiografas, debemos pedir exmenes adicionales que nos ayuden a dar un buen diagnstico,
pero para lograrlo debemos partir por realizar un buen examen clnico ya que no podemos esperar que los exmenes
nos digan un diagnostico completo. Debemos saber hacer una buena historia clnica, un buen anlisis del examen
clnico de nuestros pacientes.

4) CARGA ARTICULAR:

Tiene una connotacin tremendamente importante, pues es una de las cosas que afectan en la forma del disco.
Una carga normal permite mantener bien lubricado el fibrocartlago del disco.
El lquido sinovial
El lquido sinovial es un dializado de plasma sanguneo proveniente de la
membrana sinovial y la zona retrodiscal (foto), con alto contenido de
hialuronato de sodio que le confiere viscosidad.
Este lquido no slo lubrica, sino que nutre, limpia, remueve todos los
productos que son desagradables (como clulas muertas) para que no se
acumulen al interior.
4.1) Mecanismos de lubricacin:
4.1.a) Lubricacin por derramamiento
Al producirse movimiento por accin muscular se produce una compresin articular, lo que aumenta la presin
interna permitiendo un exprimido del lquido articular hacia fuera, lo cual produce lubricacin.
Cuando actan los msculos en forma intensa, no como cuando actan fisiolgicamente (como es durante la
masticacin o la deglucin), genera que el contenido de agua del lquido salga, cambiando su consistencia. La cantidad
que salga de este lquido estar determinada por:
la duracin
intensidad
frecuencia de la fuerza intensa.
Cuando bruxamos por largos perodos de tiempo y en forma intensa y con alta frecuencia conseguimos una mayor
salida de lquido y como cambia su consistencia va a provocar un mayor roce y con un mayor roce el disco comienza a
cambiar de forma comenzando a generar ruido articular.
# DEBEMOS ESTAR 23 HORAS Y 40 MINUTOS SIN CONTACTO DENTARIO.

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4.1.b) Lubricacin por instilacin:

Cuando la compresin articular es corta, al terminar, en el disco la presin osmtica es mayor (pues perdi
agua) entonces entra liquido al fibrocartlago desde el lquido sinovial, nutriendo el disco, ponindolo turgente lo que
permite mantener su integridad.
ATM Y SOBRECARGA:
Sobrecarga articular bruxismo, depende de la relacin de intensidad, frecuencia, duracin.
Provoca:
9 Aumenta el roce de las superficies articulares al perder consistencia el lquido.
9 Lo anterior provoca destruccin celular.
9 Liberacin de sustancias irritativas.
9 Dolor-sinovitis: alteracin de la produccin del cido hialurnico.
9 Alteracin de la viscosidad del lquido sinovial.
CARGA ARTICULAR Y POSICIN MANDIBULAR:

Hay una intrusin condilar bilateral cuando:

9 Hay apriete slo a nivel de los incisivos.

Hay una intrusin condilar contralateral (lado de balance) con mnima intrusin ipsilateral (o lado de
trabajo) cuando:
Carga articular
9 Hay apriete a nivel premolar.
En el fondo cuando comemos y masticamos slo con el lado derecho el cndilo del
lado contrario o de balance sufre una intrusin por ende hay un aumento de carga
en l.

Cuando en la fuerza de mordida participan los molares se origina una

carga reducida.

IC 1

PM 1M 3M Diente

Ferrario observ que:

- Durante apriete unilateral se producen fuerzas que sobrecargan ms a la ATM de balance.
- En apriete dentario anterior se observa mayor carga articular.
- El apriete sobre los caninos genera niveles de carga intermedio.

El concepto que debemos manejar es que a medida que el contacto dentario es ms posterior la carga
articular va siendo menor.

5) DINMICA ARTICULAR:

5.1) Conceptos:
Una articulacin sana tiene movilidad tridimensional. Cada una
de las articulaciones debe ser considerada como doble, incluidas en
una nica cpsula.
Existe una articulacin superior que est ubicada en el
compartimiento supradiscal, que es un compartimiento ms amplio,
de mayor laxitud, y en ste se ejecutan los movimientos de
traslacin condilar.
Por otro lado tenemos una articulacin inferior que est en el
compartimiento infradiscal, es ms estrecho y en l se ejecutan los
movimientos de rotacin condilar.

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Si, por ejemplo, hacemos un

movimiento de apertura desde la posicin
de contacto de los dientes hasta una
separacin
aprox.
de
15-20
mm,
principalmente el movimiento es de
rotacin condilar, rotacin a expensas del
compartimiento infradiscal.
Pero luego, despus de los 20 mm,
cambia el eje de los cndilos y hasta la
apertura
mxima
se
produce
principalmente traslacin de los cndilos a
expensas del compartimiento supradiscal.
Por lo tanto, si ahora hacemos un
movimiento
de
protrusin
el
compartimiento que trabaja es el
supradiscal, pues estamos realizando una
traslacin.
Sin embargo, son los movimientos puros, es decir, ocurre slo traslacin en un momento y en otro slo
rotacin? La verdad es que hasta el da de hoy esto es una controversia. Hay autores y profesores que estiman que
efectivamente hasta los 15 mm slo ocurre rotacin y luego ocurre una traslacin refirindose hacia al paciente
como alguien sano, y cuando ocurre rotacin y traslacin hasta los 15 mm se diagnostica como enfermo. Pero otros
dicen que no son movimientos puros que si bien existe un predominio de uno sobre otro, no son puros.
5.2) Definicin:
En general entonces se acepta que el movimiento articular funcional es una combinacin entre rotacin y
traslacin, variando solo la magnitud de uno u otro en los distintos movimientos en los tres sentidos del espacio.
5.3) Elementos participantes de la dinmica articular:
5.3.a) Los ligamentos en la dinmica articular
i) Los ligamentos en la dinmica articular son fundamentales, actan limitando los
movimientos extremos, que en odontologa se conocen como movimientos bordeantes. Por
otro lado, junto con la cpsula, mantienen unidos todos los componentes articulares.
ii) Histolgicamente son tejido conectivo compacto de haces paralelos cordonales.

Encontramos:
Ligamento Tmporomandibular (es el ms importante): limita la retrusin
mandibular (banda interna u horizontal), y limita la apertura mxima (banda externa
u oblicua).

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Ligamentos Accesorios:
L. Esfenomaxilar (limita protrusin mandibular)
L. Estilomandibular (limita protrusin mandibular)

Por otro lado hablamos de la cpsula, que nos permite mantener unidos los componentes articulares y a su vez los
protege, mantiene la integridad de componentes osteoarticulares. Esto debido a su composicin histolgica que
corresponde a tejido compacto de haces entrecruzados. Esto es una gran diferencia con los ligamentos, pues los de
ellos son haces paralelos, lo que significa que pueden perder sus propiedades biomecnicas (no son inmutables).
5.3.b) Componente muscular MSCULO PTERIGODEO
LATERAL O EXTERNO:
Antiguamente se deca errneamente que el haz superior se
insertaba en el disco y que el haz inferior se insertaba en el cndilo.
Eso est incorrecto porque lo que se ha visto es que solamente la
parte ms superior y medial del haz superior se inserta en la cpsula
y en la banda anterior del disco (20-30%), las fibras ms inferiores y
laterales del haz superior se insertan en el cndilo (70-80%).

ESTE HAZ SUPERIOR CUMPLE LAS SIGUIENTES FUNCIONES:

Es sinrgico con los msculos elevadores

Estabiliza y posiciona el complejo disco-condilar, de manera que el disco acompae el movimiento del cndilo
y evita que ste ltimo se vaya hacia atrs pues la zona retrodiscal es muy irrigada e inervada, por lo que
puede causar un gran dao y dolor (retrodisquitis)

Previene el desplazamiento posterosuperior condilar

Est activo en los aprietes en cntrica, en retrusiva, apriete en protrusiva, posicionando el disco
EL HAZ INFERIOR POR SU LADO CUMPLE OTRAS FUNCIONES:

Es sinrgico con los msculos depresores

Activo durante la apertura

Es el msculo protrusor por excelencia, cuando actan ambos

Cuando acta uno solo permite movimiento de lateralidad en sentido opuesto (cuando acta el musc. derecho se va
hacia la izq.)

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5.4) ALGUNAS PATOLOGAS DE LA APERTURA MANDUBULAR:

Cuando durante la apertura el paciente no abre recto (se va hacia los lados), pero al final
vuelve a la lnea media se llama DESVIACIN MANDIBULAR.

Cuando se realiza la apertura y la mandbula se desva a un lado y llega hasta cierto

punto donde no puede abrir ms, es decir, hay desviacin que no se recupera y limitacin
de apertura, se habla de DEFLEXIN MANDIBULAR.

5.5) CONSIDERACIONES ANEXAS DE LA DINMICA MANDIBULAR DURANTE LA APERTURA:

Cuando hacemos un examen clnico y vamos a medir la apertura mandibular importa mucho la posicin de la
cabeza:
9 Cuando el sujeto va a abrir la boca y est con la cabeza hacia delante la apertura es mayor. Esto se debe
a la posicin de la cabeza y no a una hiperlaxitud de los ligamentos.
9 Cuando el paciente abre y lleva la cabeza hacia atrs la apertura es menor y esto no est relacionado con
limitacin de apertura.
9 Con posicin normal de cabeza la apertura es intermedia, que es lo fisiolgico.
-

Durante muchos aos se pens que pacientes con disfuncin crneo-mandibular tenan hiperlaxitud sistmica (en
otras articulaciones). En el ao 2000 sali un trabajo que pudo demostrar que un paciente con disfuncin no
necesariamente tiene una mayor hiperlaxitud sistmica. En todo caso la hipermovilidad se asocia con la edad, a
mayor edad hay menor laxitud y movimiento.

Cuando estamos al final de la apertura la zona retrodiscal se pone tensa y el disco

no puede acompaar al cndilo en su movimiento. Esto se debe a que cuando la zona
retrodiscal se pone tensa, los ligamentos frenan el movimiento y el disco rota hacia
atrs (por esto decimos que el disco normalmente acompaa al cndilo y no
siempre). Por lo tanto, fisiolgicamente a nuestros pacientes debemos decirles que
cuando bostecen no abran exageradamente la boca. Cuando viene el cierre
nuevamente el disco acompaa al cndilo y vuelven a la posicin inicial.

Durante todo esto no hay ruido, UNA ARTICULACIN SANA NO EMITE RUIDO. En la medida que
comienza a haber problemas en la articulacin, que puede producirse por muchas cosas, puede generar ruido.

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5.6) Fisiopatologa de la dinmica mandibular Etiopatogenia de los desrdenes articulares

Imaginemos que ocurre un desplazamiento discal un poco hacia anterior, pero es tan poco que se reduce.

5.6.a) Desplazamiento discal con reduccin:

Entonces al comienzo de la patologa la vamos a
llamar DESPLAZAMIENTO DISCAL CON REDUCCIN.
i) Clic en apertura:
Cuando la articulacin se empieza a enfermar
levemente, cuando el disco comienza a cambiar
levemente su forma, al comienzo de la apertura se
produce un click (ruido que nos muestra que esa
articulacin no es sana). Una vez producido este ruido el
complejo disco-condilar sigue todo el trayecto junto
hasta la apertura mx. donde el disco rota hacia atrs. Y
en el cierre no hay problema, se devuelven juntos y no se escucha ruido.
ii) Cliking recproco (foto):
En un siguiente estado se ha producido un pequeo
desplazamiento del disco y tanto en la apertura como al
final del cierre se produce clicking. Esto es lo que se conoce
como clicking recproco y nos evidencia que el cuadro se ha
agravado.
5.6.b) Desplazamiento discal sin reduccin (foto):
En ambos casos hay reduccin del complejo discocondilar, es decir, son compatibles. Sin embargo, cuando el
cuadro avanza a un estado ms grave se produce una
situacin muy desgraciada que es el DESPLAZAMIENTO
DISCAL SIN REDUCCIN, producindose un bloqueo
donde el disco est por delante del cndilo de manera que
impide que este ltimo se traslade y por ende impide la
apertura total de la mandbula. Lo notamos porque el
paciente slo abre hasta 18 mm, que es lo la mandbula se
abre cuando los cndilos rotan.

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