I.1.

FICHAS DE ATENCIN INTEGRAL SEGN ETAPAS DE VIDA

I.1.1. FICHA DE ATENCION INTEGRAL DEL NIO

I.

DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
DNI
Lugar de nacimiento
Domicilio
Telfono
Grado de instruccin
Centro educativo
Nombre de la madre
Edad de la madre
DNI
N de afiliacin
Fecha de afiliacin
Establecimiento de salud

: CCZC
: masculino
: 7 meses
: 12 de diciembre del 2009
: 7844631
: Lima
:G
: 4722113
::: MEGM
: 27 aos
: 78446321
: 012358
:: Centro Materno Infantil Daniel
Alcides Carrin

II.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Perinatales que pueden afectar al nio:
1. Embarazo: Normal.
1. Patologa durante la gestacin: Pre Eclampsia.
2. Control Prenatal: Si.
3. N de CPN: 8 CPN.
4. N de Embarazo: 1
2. Parto: Parto Eutcico.
1. Complicaciones del parto: Ninguna.
2. Lugar de Parto: EESS
3. Atendida por: Profesional de Salud.
3. Nacimiento:
1. Edad Gestacional al nacer (semanas): 36 semanas.
2. Peso al nacer (gramos): 2 900 gramos.
3. Talla al nacer (centmetros): 45 centmetros.
4. Respiracin y llanto al nacer:

Fue inmediato: Si.

5. Reanimacin: No.
6. Patologa Neonatal: Ninguna

7. Hospitalizacin: S.
8. Causa de Hospitalizacin: SOBA
9. Tiempo de Hospitalizacin: 3 das.

Alimentacin:
1. Primeros 6 meses: Lactancia materna exclusiva.
2. Inicio de alimentacin: Complementaria a los 10 meses.
3. Suplementacin de Fierro (<2 aos): Si.

Antecedentes Patolgicos:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

SI NO NO SABE
TUBERCULOSIS
VIH SIDA
HEPATITIS

OBESIDAD
DESNUTRICIN
SOBA/ASMA
TRANSF. SANGUINEAS
INTERVEN. QX

ALERGIAS

HOSPITALIZACIONES

ACCIDENTES

VIOLENCIA

USO DE MEDICAMENTOS

CONSUMO DE DROGAS

TRANST PSICOLOGICOS
OTROS
Especificar la hospitalizacin: SOBA

III.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO SABE
Tuberculosis
VIH-SIDA
HEPATITIS

HTA
DIABETES
HIPERLIPIDEMIA
INFARTO
OBESIDAD

MADRE ADOLESCENTE

DROGAS

VIOLENCIA FAMILIAR

TRANST. PSICOLGICO

MALTRATO
OTROS

 Especificacin de otros: Ninguna

IV.

ESQUEMA DE VACUNACIN

Tuberculosis (BCG):
Completo
Antihepatitis (hvB):
Completo
Antipolio IPV:
Completo
Pentavalente:
Completo
Neumococo:
Completo)

Rotavirus:
Completo
Influenza:
Completo
Sarampin, Rubeola y paperas (spr):
Completo
Antiamarilica:
5

Completo

FECHA

PROBLEMAS AGUDOS

OBSERVACIN

28/10/15

Faringitis

Realizar seguimiento

V.

LISTA DE PROBLEMAS

VI.

CONSULTA

A. EXAMEN FSICO:
PA:
FUNCIONES
VITALES

T:

100/75

FC: 70 lpm

FR: 18 rpm

Peso:

Talla:

Percentil:

23.500 kg

120 cm

90

mmHg

37.2C

B. EXAMEN GENERAL

Paciente varn de 8 aos, AREG / AREH /

ECTOSCOPIA :

AREN, con un Glasgow de 15. Ventilando

espontneamente y reactivo.

PIEL Y FANERAS:

TSCS

Sistema Linftico:

Piel:

No

palidez,

hidratada,

elstica.

Llenado capilar menor 2

Disminucin relativa del tejido adiposo, no
edemas
No presenta adenopatas.

C. EXAMEN REGIONAL

Normocfalo

CABEZA:

Simtricos,

Crneo.

ictericia

Ojos.

Pabellones

Odos

alteraciones.

Boca.

No presencia de desviacin de las comisuras

conjuntivas

sin

auriculares

presencia

simtricos,

de
sin

labiales.
Forma cilndrica, trquea central, movimientos

CUELLO

pasivos y activos del cuello conservado, no

ingurgitacin yugular, no se palpan masas, ni
adenopatas.

TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico de amplexacin conservada.
Palpacin: Amplexacin adecuada, vibraciones vocales pasan
en ambos hemitrax.
Percusin: Sonoridad presente
Auscultacin: MV pasan bien en AHT. Presencia de roncantes
en HTD.

CARDIOVASCULAR
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta, sin
alteraciones aparentes.
Palpacin: No se palpa choque de punta, sin otra alteracin
aparente.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad,
no soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: No matidez desplazable.
Palpacin: Blando depresible, no masas.

GENITOURINARIO:

 Puo percusin lumbar: Negativo.

Puntos renoureterales: Negativo.

NEUROLGICO: Responde a estmulos espontneamente, no signos

menngeos, no signos de focalizacin, no signos extrapiramidales.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Tono muscular conservado y reflejo

conservado

I.1.2. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

Establecimiento de salud

: DANIEL ALCIDES CARRIN

Cdigo de Establecimiento de Salud: 160144A99

Fecha

I.

: 29/10/15

DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Domicilio/Referencia
DNI
Grupo Sanguneo
Factor Rh
Religin
Grado de Instruccin
Ocupacin
Estado Civil
Telfono Domicilio

: -------: Femenino
: 37 aos
: 19/07/1979
: Ica
:G
: 42234878
:O
:+
:Catlica
: Secundaria Completa
: Secretaria
: Soltera
: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES

SI NO No sabe
Tuberculosis
ITS
VIH SIDA
Hepatitis
HTA
DM
Sobrepeso
IAM
Dislipidemia
Enf. Renal
Glaucoma
Convulsiones
Depresin
Esquizofrenia

II.

v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v

SI NO No sabe
Cons. Tabaco
Cons. alcohol
Cons. drogas
Hospitalizaciones
Interv. Quirrgicas
Transfusiones
Cncer
Ca. de mama o crvix
Patologa prosttica
Discapacidad perm.
Riesgo ocupacional
Violencia familiar
Violencia poltica
OTROS: Migraa, EPI

ANTECEDENTES FAMILIARES

10

ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO no sabe
Tuberculosis
ITS
VIH - SIDA

Hepatitis
HTA
DM
Sobrepeso
IAM
Depresin
Probl. Psiquitricos
Cncer
Otro. Fibrosis Pulmonar

III.

DESCRIPCIN DE ANTECEDENTES Y OTROS.

No refiere

SI NO
IGNORA
Reaccin alrgica a Medicamentos
Medicamentos de uso frecuente

IV.

SEXUALIDAD
Edad de Inicio de relaciones Sexuales : 21 aos
Nmero de hijos vivos : 1
Nmero de Parejas Sexuales en los ltimos 3 meses : 2
Relaciones Sexuales con Personas del mismo Sexo : No

11

V.
MUJER
Menarquia : 13 aos

Fecha de ultima regla : 22/10/2015

Rgimen catamenial : 4/ 29 das

Flujo vaginal patolgico: No tiene secreciones vaginales patolgicas

Dismenorrea : No

Nmero de Embarazo : 1

Nmero de Parto: 1

Nmero de Prematuros: 0

Nmero de abortos : 0

Primera Gestacin : 2007

Control Prenatal: 6

Complicaciones : Ninguna

Peso Recin Nacido: 3200 gramos

Puerperio : 2 das

Observaciones : Ninguna

VI.

LISTA DE PROBLEMAS

FECHA
27/10/15

LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS AGUDOS
OBSERVACIN
Obesidad moderada
El IMC de la paciente es de 32

VII.

CONSULTA

EXAMEN FSICO:

12

PA: 120/80
FUNCIONE

mmHg

T: 37C

FC: 80 lpm

FR: 20 rpm

Talla: 1.51m

IMC: 32

S VITALES
Peso: 73kg

EXAMEN GENERAL
Paciente mujer de aproximadamente 37 aos,

ECTOSCOPIA :

PIEL Y FANERAS:

TSCS

vestimenta adecuada a la estacin, AREG /

AREH / AREN, con un Glasgow de 15.
Ventilando espontneamente
Piel: Palidez ++/+++, piel seca. Llenado capilar
menor 2
Aumento del tejido adiposo, leve edemas en

MMII
Sistema Linftico:
No presenta adenopatas.
EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Normocfalo

Crneo.

Simtricos, conjuntivas no ictericas

Ojos.

Pabellones auriculares simtricos, sin

alteraciones.

Odos

No presencia de desviacin de las comisuras

Boca.

labiales.
Forma cilndrica, trquea central, movimientos

CUELLO

pasivos y activos del cuello conservado, no

ingurgitacin yugular, no se palpan masas, ni
adenopatas.
No se evaluaron

MAMAS

TORAX Y PULMONES

13

 Inspeccin: Trax simtrico de amplexacin conservada.

Palpacin: Amplexacin adecuada, vibraciones vocales pasan
en ambos hemitrax.
Percusin: Sonoridad presente
Auscultacin: MV pasan bien en AHT. No hay sonidos
agregados.

CARDIOVASCULAR
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta, sin
alteraciones aparentes.
Palpacin: No se palpa choque de punta, sin otra alteracin
aparente.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad,

no soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No circulacin colateral, abdomen batraciano
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: No matidez desplazable
Palpacin: No se palpan masas.

GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar: Negativo
Puntos renoureterales: Negativo

NEUROLGICO:
Lucido en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos, no
signos de focalizacin., no signos extrapiramidales.
Reflejos: no patolgicos.
No rigidez de nuca, No signos de focalizacin
Refiere cefalea pulstil, recurrentes, unilaterales.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Movilidad muscular conservada

14

15