FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

I.

Identitas Klien
A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Kelas
6. Suku
8. Alamat
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a
:
b. U s i a
:
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. A g a m a :
2. Ibu
a. N a m a
:
b. U s i a
:
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama
:
f. Alamat
:

:
:
:
:
:
:
:

B. Identitas Saudara Kandung

No.

Nama

Usia

Hubungan

C. Kesehatan Reproduksi
1.

Berapa

usia

remaja

anda?..............................................................
2. Apa jenis kelamin remaja?
a.

Laki-laki

b.

Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Sudah

dalam

keluarga

b. Belum
c.

Haid pertamakali : ........... tahun

d.

Siklus haid

e.

a. Teratur/tidak

f.

b. Lamanya hari

g.

c. Siklus hari

h. Darimana sumber informasi tentang pubertas?

4.

Adakah keluhan saat menstruasi ?

a. Ya
b. Tidak
5. 5. Jika Ya, apa yang dilakukan?

a.

Minum obat

b.

Minum jamu

c.

Dibiarkan

d.

Lain-lain sebutkan
e. 6. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?
f.

a. Sudah

g.

b. Belum

h.

Mimpi basah pertama kali : tahun

i.

Darimana sumber informasi tentang pubertas?

j. 7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?

a. Ya
9. Jika tidak alasannya
k.

a. Malu

b. Tidak
c. lain- lain

sebutkan ...
l.

b. Dilarang orang tua

10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?

a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah
b. Majalah
c. Televisi
d. Orang tua
e. Teman
f. Lain-lain, sebutkan

12. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?

a. Ya
b. Tidak

13.
14. D. Riwayat Kesehatan
15.
16. Komponen
19. Penyakit
masa kecil

17. Pertanyaan
20. 1.Apakah

remaja

18. Jawaban
23.

pernah sakit?
21. 2. Jika pernah, sakit
apa?

24. Dirawat di

22. 3. Berapa lama?

25. 1. Apakah remaja

rumah

pernah

dirawat

sakit

rumah sakit?

27.

di

26. 2. Jika pernah, Kapan

dirawat dan diagnosa
apa?
28. Obat-

Berapa

perawatannya?
29. 1.Adakah
klien

obatan

menggunakan

yang

rutin?

digunakan

lama
31.

obat

30. 2. Obat apa yang

digunakan?
Berdasarkan
dokter

32. Tindakan
operasi

atau

sendiri?
33. 1. Apakah
pernah

resep
beli
remaja

34.

mengalami

tindakan operasi? 2.
Jika

pernah,Kapan

dan tindakan operasi

35. Alergi

apa?
36. 1. Apakah

remaja

memiliki

riwayat

alergi?
37. 2.
apa?

Jika ada, alergi

38.

39. Kecelakaa

40. 1.

Apakah

pernah

remaja

44.

mengalami

kecelakaan?
41. 2.

Jika

pernah,

kecelakaan apa yang

dialami? Berapa
42. kali?
43. 3.

Apakah

sampai

mengalami
perawatan di RS?
45.
46.
47.
48.
49.
50. E. Riwayat psiko-sosial
51.
52.
53. Kompo

54. Pertanyaan

nen
56. Pengasu

57. 1.

han

Remaja

55. Jawaban
tinggal

bersama

63.

siapa?
58. 2. Siapa saja anggota keluarga
yang tinggal di rumah?
59. 3. Bagaimanakah karkteristik
pola asuh ayah/ibu di Rumah
60. a. Otoriter
61. b. Demokratis

64. Perilaku

62. c. Permisif
65. 1. Apakah remaja pernah atau
masih merokok?
66. 2. Apakah remaja pernah atau
masih menggunakan NAPZA
67. 3. Siapa yang mempengaruhi

69.

remaja untuk merokok atau

menggunakan NAPZA
68. 4. Apa alasan remaja merokok
70. Hubung
an
Sosial
73.

atau menggunakan NAPZA

1. Apakah Remaja mengikuti suatu
organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?
71.

72.