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Resumen
Los autores de los estudios revisados en este artculo no encontraron diferencias en el riesgo de
muerte o eventos cardiacos agudos graves entre pacientes con medicacin psicoestimulante y sin ella. En
conjunto, no consideran adecuada la realizacin de un electrocardiograma (ECG) o remitir al cardilogo
de forma rutinaria a pacientes con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) antes de
iniciar tratamiento con medicacin psicoestimulante. Consideran que la derivacin debe basarse en
factores de riesgo cardiovasculares detectados a travs de la historia clnica o la exploracin fsica.
Comentario de los revisores: con los resultados disponibles no hay evidencia suficiente que justifique la realizacin de un ECG a todos los nios con TDAH antes del inicio del tratamiento con psicoestimulantes. En estos pacientes, lo prudente sera realizar una historia clnica y una exploracin
fsica (incluidas la tensin arterial y la frecuencia cardiaca) y derivar al cardilogo solo los casos que
presenten factores de riesgo cardiovascular o sntomas de enfermedad cardiaca.
Palabras clave: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Enfermedades cardiovasculares. Muerte sbita. Metilfenidato. Atomoxetina. Estimulantes del sistema nervioso central.
Is it necessary to perform an electrocardiogram in all children with attention deficit disorder
before starting treatment with psychostimulants?
Abstract
The authors didnt find differences on the rate of cardiovascular events or death between children
exposed and unexposed to stimulant medication. They dont find appropriate to perform an electrocardiogram (EKG) or referral to cardiology of all children with attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) before starting stimulant medication. Cardiology referral should be considered only if
cardiac risk factors are detected.
Mara Aparicio Rodrigo, maparicio.gapm01@salud.madrid.org
Este artculo se publica simultneamente con la revista electrnica Evidencias en Pediatra (www.evidenciasenpediatria.es).
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.
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Reviewers commentary: at present there is not enough evidence to justify the performance of an
EKG as screening previous to initiate medical stimulant medication in children with ADHD. It seems
reasonable to perform a careful history and physical examination (blood pressure and cardiac frequency included) and referral to cardiology only when cardiac risk factors or cardiac diseases are
detected.
Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity. Cardiovascular diseases. Cardiac sudden
death. Methylphenidate. Atomoxetin. Central nervous system stimulants.
Escenario clnico
Varn de ocho aos, diagnosticado recientemente de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH) por
el psiquiatra infantil del centro de Salud
Mental. Acude a la consulta de Cardiologa Peditrica de un hospital terciario
para realizarle un electrocardiograma
(ECG) previo al inicio del tratamiento con
psicoestimulantes. Ya es el dcimo paciente que se remite a esta consulta por
el mismo motivo durante ese mes, cuando previamente no se haban recibido
pacientes similares. En todos los casos
anteriores se realiz el ECG que se solicitaba y result normal. En esta ocasin, el
cardilogo se plantea si esta es una exploracin necesaria en todos los nios
diagnosticados de TDHA antes de la
prescripcin de un psicofrmaco y decide
realizar una bsqueda bibliogrfica una
vez acabada la consulta.
Pregunta clnica
En nios diagnosticados de TDAH, es
necesario realizar un ECG antes del inicio
del tratamiento con psicoestimulantes
Bsqueda bibliogrfica
Fecha de la bsqueda: 28/7/2011
Se efectu una bsqueda en PubMed
y Embase. Se utilizaron los siguientes trminos MeSH para confeccionar la pregunta clnica estructurada, con los apartados de paciente (attention deficit
disorder with hiperactivity or attention
dficit disorder), intervencin (central
nervous system stimulants or central
stimulant agent or adrenrgic uptake
inhibitors or dextroanphetamine or
mehylphenidate or atomoxetine) y
variable de resultado (cardiovascular diseases or heart disease or death,
sudden). Se establecieron dos limitaciones en la bsqueda: edad (entre uno y 18
aos) e idioma (artculos en ingls y espaol). Tambin se revisaron las referencias bibliogrficas de los artculos encontrados.
Tras la lectura del ttulo y el resumen,
se recuperaron aquellos artculos actuales (principalmente de los ltimos cinco
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aos) que se adaptaran a la pregunta clnica y que tuvieran un diseo de suficiente calidad (estudio de pruebas diagnsticas, ensayo clnico, revisin
sistemtica, gua de prctica clnica y
conferencia de consenso). Se seleccionaron los siguientes estudios1-3:
Schelleman H, Bilker WB, Strom BL,
Kimmel SE, Newcomb C, Guevara JP
et al. Cardiovascular events and
death in children exposed and unexposed to ADHD Agents. Pediatrics.
2011;127:1102-101.
Thomas PE, Carlo WF, Decker JA,
Cannon BC, Kertesz NJ, Friedman
RA et al. Impact of the American
Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiograms and stimulant medications.
Arch Pediatr Adolesc Med.
2011;165:166-702.
Warren AE, Hamilton RM, Blanger
SA, Gray C, Grow RM, Sanatini S et
al. Cardiac risk assessment before
the use of stimulant medications in
children and youth: a joint position
statement by the Canadian Paediatric Society, the Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. Can J Cardiol. 2009;25:
625-303.
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Comentario crtico
Justificacin: en el momento actual se
calcula que la incidencia de TDHA en escolares es de un 6-10% (no existen estadsticas fiables en Espaa) y, de ellos, la
mayora reciben tratamiento con psicoestimulantes. Distintos estudios han
mostrado que esta medicacin puede
producir efectos cardiovasculares menores, como un incremento de la presin
arterial (de 1-4 mmHg) o de la frecuencia
cardiaca (de 3-8 latidos por minuto)4. La
notificacin de 25 casos de SMS en pacientes tratados con psicoestimulantes
en 2007 despert la duda sobre su seguridad. Un anlisis ms detallado de los
datos permite concluir que estos 25 casos de SMS notificados a la FDA, considerados en el conjunto de nios que reciben medicacin psicoestimulante para
el TDAH, suponen un riesgo de SMS similar al de la poblacin infantil general
(0,2 a 0,5 por 100 000 pacientes y ao).
Entre los estudios publicados con posterioridad, en los que se confirma este riesgo, destaca el de Gould et al.5, que la
misma FDA descarta por las deficiencias
metodolgicas6, indicando a los padres
que no puede servir como motivo para
abandonar la medicacin psicoestimulante. Desde entonces se han sucedido
diversos estudios que tratan de aclarar
este aspecto.
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rsticas, pero s hay uno en marcha promovido por la FDA6, del que se estn
analizando los resultados preliminares.
Por el momento (y con los datos disponibles) parece que el riesgo de SMS debido
a psicoestimulantes es inexistente o mnimo. Por lo tanto no se justifica, a la luz de
los conocimientos actualmente disponibles, realizar en estos pacientes pruebas
complementarias de forma sistemtica.
Hasta que haya ms datos definitivos,
parece que lo ms razonable es descartar, mediante la historia clnica y la exploracin fsica, la existencia de factores de
riesgo cardiaco antes de iniciar la medicacin. En caso de hallarlos, se deben
remitir al cardilogo para valoracin antes de comenzar el tratamiento, que no
estara contraindicado.
El camino del TDAH est sembrado de
sobrediagnstico y sobretratamiento11;
no lo llenemos de sobrecribado.
Conflicto de intereses de los autores
del comentario: no existe.
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Bibliografa
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