Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. H. Wahdi Sdj, Sp.OG
Dr. dr. Anto Sawarno, Sp.OG (K) FER
dr. Trestyawaty, Sp.OG
Oleh
Hanifah Rahmania, S. Ked
1518012178
I.
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Suku/ Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Masuk
Istri
Ny. Mimin Susanti
32 thn
Jawa/ Indonesia
Islam
SMK
Ibu Rumah Tangga
Yosomulyo, Metro
9 Maret 2016
RSUD
Suami
Tn. Sigit Hartono
33 thn
Jawa/ Indonesia
Islam
SMK
Buruh
Yosomulyo, Metro
-
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan tanggal 9 Maret 2016 pukul 19.10 WIB
a. Keluhan Utama
Perut terasa kencang-kencang
b. Keluhan tambahan
Sakit saat berjalan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD pada pukul 19.10 WIB dengan keluhan
kencang-kencang pada perut bagian bawah sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Kencang-kencang dirasakan hilang timbul
setiap 20 menit sekali. Kencang-kencang menjalar sampai ke
pinggang dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan sakit perut ketika berjalan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
f.
Riwayat Menstruasi
Menarche
: 15 tahun
2
g.
Siklus haid
: 28 hari
Jumlah
Lama
: 7 hari
HPHT
: 1 Juli 2015
TP
: 8 April 2016
Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, status masih menikah
Hamil Usia
Tahun
Jenis
Jenis
BB
Keadaa
Peno Penyulit
n anak
long
persalin
Nifas
ke
kehamila lahir
persalin
kelam L
n
38
an
Pervagi
in
Laki-
3,3
Lahir
Bida
an
Tidak
Dalam
nan
laki
kg
hidup
ada
batas
anak
2005
minggu
spontan
h. Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas terdahulu)
normal
i. Riwayat KB
Pasien menggunakan kontrasepsi pil dan suntik
j. Riwayat Operasi
Pasien belum pernah operasi sebelumnya
k. Riwayat ANC
Pasien rutin kontrol ke dokter 1 bulan sekali selama kehamilan.
Hamil saat ini mulas (+), mual (-), muntah (-), perdarahan (-),
riwayat trauma (-), riwayat infeksi (-), suplementasi zat besi (+).
l. Riwayat Ginekologi
Tidak ada
m. Kebiasaan Hidup
Merokok (-), alkohol (-), minum obat-obatan & jamu (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENT
a. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
b. Status Emosional
:
Stabil
Labil
c. Tanda Vital
KU
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 110/70mmHg
Nadi
: 60 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temperatur
: 35,9 0C
2. STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax :
Mammae : Simetris,
membesar,
aerolar
mammae
hiperpigmentasi
Pulmo
Cor
Abdomen
Ekstremitas
Ekstremitas
3. STATUS OBSTETRI
Inspeksi
Palpasi
Leopold II :
Leopold III
His
Leopold IV
:Konvergen
:-
Auskultasi :
DJJ 1 (+), 5 detik pertama: 11+ 5 detik ketiga: 12+ 5 detik
kelima:11 = 132x/ menit
DJJ 2 (+), 5 detik pertama: 12+ 5 detik ketiga: 11+ 5 detik
kelima:12= 141x/ menit
Kesan: TFU 38 cm, janin gemelli, hidup keduanya, intrauterin,
letak janin 1 memanjang, letak janin 2 sungsang, presentasi bokong
pada janin 1 dan kepala pada janin 2, teraba punggung pada bagian
kanan dan kiri perut ibu, DJJ 1 132x/menit, DJJ 2 141x/menit,
kepala belum masuk PAP.
Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi
Vulva
Uretra
oedema (-)
Vaginal Toucher :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hematologi
Hb
11 g/dL
Eritrosit
3.90 jt/ul
Ht
33.4 %
MCV
85.6 fL
MCH
28.2 pg
Leukosit
10.900 /uL
Trombosit :
356.000/ uL
Kimia Darah
GDS
70 mg/dl
USG
Tampak janin gemelli, hidup keduanya intrauterin, janin 1 letak
memanjang, janin 2 letak sungsang, denyut jantung janin 1 dan 2 (+),
gambaran polihidramnion pada janin 1 (ICA 10 cm) dan
oligohidramnion pada janin 2 (ICA 1 cm)
Kesan: G2P1A0 hamil preterm, janin ganda, hidup keduanya
intrauterin presentasi kepala bokong, susp. TTTS.
5. RESUME
Pasien G2P1A0 umur 32 tahun hamil 35 minggu dengan kencangkencang 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapat tanda-tanda
vital dalam batas normal, pada pemeriksaan obstetri didapatkan TFU
38 cm, janin gemelli, hidup keduanya, intrauterin, presentasi kepala
bokong, posisi punggung kanan dan kiri, DJJ 1 132x/menit, DJJ 2
141x/menit,
Belum inpartu
7. PROGNOSIS
Ibu
: Dubia ad Bonam
Follow up
Tanggal
9/3/2016
Ku/Kes: TTS/
G2P1A0 Umur
-Observasi
19.10
CM
32
TTV
darah (-)
St. Generalis:
Hamil
T:
Minggu,
110/70
Tahun,
35
Janin
-IVFD
RL
20 gtt/mnt
mmHg
Gemelli Hidup
N : 60 x/mnt
Keduanya
S : 35,9 0 C
Intrauterin,
P : 20 x/mnt
Presentasi
St. Obstetri :
Kepala
Perut tampak
Bokong
membuncit
Punggung
dan
memanjang,
Janin
TFU 38 cm.
Diamniotik
DJJ
155x/menit
-Skin test
Gemelli
Monokorionik
susp. TTTS
dan
141x/menit
His
1/10/20
Tanggal
10/3/2016
Ku/Kes:
G2P1A0
08.00
TTS/CM
32 Tahun, Hamil
TTV
darah (-)
St. Generalis :
35 Minggu, Janin
-IVFD
Gemelli
20 gtt/mnt
100/70
Umur
Hidup
-Observasi
mmHg
Keduanya
- Antibiotik
N : 76 x/mnt
Intrauterin,
golongan
S : 35,5
Presentasi
sefalosporin
P : 24 x/menit
Kepala Bokong ,
generasi ke-3
St. Obstetri :
Punggung Kanan
2x1 gr
Perut
dan Kiri,
-Steroid 2x5
tampak
membuncit dan
Janin
memanjang,
Diamniotik
TFU 38 cm.
Monokorionik
DJJ
Gemelli mg
susp. TTTS
155x/menit dan
141x/menit
His : 1/10/20
Tanggal
RL
11/3/2016
Pasien
07.00
baik
tampak
Ku / Kes :
G2P1A0 Umur
- Observasi
Tampak baik /
32
TTV
CM
Hamil
St. Generalis :
Minggu,
T : 110 / 70
Gemelli Hidup
mmHg
Keduanya
SC + IUD
N : 80 x/mnt
Intrauterin,
S : 36,4
Presentasi
P : 20 x/mnt
Kepala
St. Obstetri :
Bokong
Perut
Punggung
tampak
Tahun,
35
Janin
cm
Janin
:
20 gtt/mnt
Persiapan
buncit, TFU 38
DJJ
- IVFD RL
Gemelli
Diamniotik
155x/menit dan
Monokorionik
141x/menit
susp. TTTS
His : 1/10/20
Tanggal
Keterangan
10
12/3/2016
00.40
12/3/2016
Lahir plasenta lengkap dengan berat 500 gram, PTP 48 cm, diameter
00.46
12/3/2016
00.49
Perdarahan post partum 200cc
Tanggal
12/3/2016
Pasien
Ku/Kes
07.00
mengatakan
nyeri
luka
Post SC atas
- Observasi KU
baik/CM
indikasi
dan TTV
St. Generalis :
gemelli
- IVFD RL 20
Tampak
bekas
T : 120/80 mmHg
gtt/mnt
operasi (+),
N : 80 x/mnt
mobilisasi
S : 36,3
bertahap
bertahap,
P : 20 x/mnt
PPV (+)
St. Obstetri :
golongan
sefalosporin
pusat
Imobilisasi
Antibiotik
gr
11
13/3/2016
Pasien
P2AO
07.00
tampak
CM
SC hari ke-1
baik,
nyeri
Post
- Observasi KU +
TTV
St. Generalis :
Antibiotik
bekas
T : 120/80 mmHg
golongan
operasi
N : 80 x/mnt
sefalosporin
berkurang,
S : 36,1
mobilisasi
P : 20 x/mnt
gr
(+)
St. Obstetri :
-Analgesik
golongan NSAID
pusat
2x1
-Vitamin B12 1x1
drip
-Fe
14/3/2016
Pasien
P2AO
Post
-Dipulangkan
tampak
CM
SC hari ke-2
-Obat pulang:
baik,
St. Generalis :
-Antibiotik
mobilisasi
T : 110/70 mmHg
golongan
(+)
N : 68 x/mnt
aminoglikosid 2x1
S : 36
-Fe 2x1
P : 20 x/mnt
-Analgesik
St. Obstetri :
golongan NSAID
2x1
pusat
II.
ANALISIS KASUS
12
Pada kasus ini wanita, 32 tahun, kehamilan 35 minggu janin gemelli hidup
intrauterin dengan diagnosis Twin to Twin Transfussion Syndrome (TTTS). Pada
kasus ini, diagnosis prenatal ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang berupa
Ultrasonography (USG) dan diagnosis post-natal ditegakkan melalui pemeriksaan
fisik plasenta dan fisik bayi lahir.
13
Gambar 2.
14
III.
3.1
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Twin to Twin Transfussion Syndrome (TTTS) adalah kondisi yang terjadi
pada kehamilan kembar monokorionik (kembar identik yang berbagi satu
plasenta) berupa ketidakseimbangan sirkulasi darah plasenta. Pada
umumnya, kembar identik membentuk anastomosis arteri dan vena pada
pembuluh darah plasenta sehingga terjadi proses transfusi darah intrauterin
dari satu janin (donor) kepada janin yang lain (penerima). Pertukaran
sirkulasi yang terjadi normalnya seimbang, satu janin suatu waktu
berperan sebagai janin donor dan suatu ketika berperan menjadi janin
resipien. TTTS terjadi apabila satu janin selalu menjadi janin donor
terhadap janin yang lainnya yang disebabkan oleh ketidakseimbangan
transfusi. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monozigot
(identik) dengan plasenta monokorionik.
3.2
Epidemiologi
Sebuah kehamilan kembar monokorionik merupakan keadaan dimana
janin kembar berbagi satu plasenta yakni plasenta bersama. Sekitar
sepertiga dari kehamilan kembar di Inggris memiliki plasenta monokorion.
plasenta monokorion juga bisa terjadi pada kembar lebih dar dua.
Angka terjadinya TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh
kehamilan kembar monokorionik dan menyebabkan kematian pada lebih
dari 17% dari seluruh kehamilan kembar. Bila
penanganan adekuat,
tidak diberikan
dapat
menunjukkan
adanya
peningkatan
resiko
gangguan
15
3.3
Etiologi
Etiologi yang mendasari TTTS diduga terletak pada struktur plasenta,
yakni terbentuknya koneksi vaskular pada plasenta yang mendasari
perkembangan TTTS. Hampir semua plasenta monokorionik diamniotik
(MCDA) memiliki anastomosis yang menghubungkan sirkulasi janin
kembar, namun tidak semua kembar MCDA berkembang menjadi TTTS.
Ada 3 jenis utama dari anastomosis pada plasenta monokorion:
venovenous (VV), arterioarterial (AA), dan arteriovenous (AV). Persentase
anastomosis AV ditemukan pada 90-95% plasenta MCDA, AA sebanyak
85-90%, dan VV 15-20%.
Klasifikasi
Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya
penyakit dibagi atas:
1.
TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke-2, umur
kehamilan 16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari
1,5 minggu kehamilan, ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi
Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidroamnion terjadi pada
kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan
16
kehamilan, polihidroamnion
resipien
dan
pertumbuhan
terhambat, sedangkan
Polihidramnion
dan oligohdroamnion
biasanya
tidak
donor
17
Patofosiologi
18
19
memiliki
pembagian
sirkulasi
yang
seimbang.
perfusi
renal
yang
buruk
sehingga
menyebabkan
kondisi
seperti
berkurangnya
produksi
cairan
amnion
20
Hubungan vaskular antar janin memiliki dua tipe, yakni superfisial dan
profunda. Setiap tipe memiliki karakteristik pola aliran dan tahanan yang
mempengaruhi prognosis pasangan kembar monokorionik. Bentuk
hubungan superfisial berupa pembuluh darah yang beranastomosis di atas
plat korion.
Bentuk profunda berupa anastomosis jenis arteriovenosa. Sirkulasi ini
berkembang di dalam parenkim. Anastomosis arteriovenosa menunjukkan
zona parenkim plasenta yang disuplai oleh arteri umbilikus dari janin
donor namun darah vena tidak kembali pada janin donor melainkan ke
janin lainnya (resipien). Tipe anastomosis ini tidak terdapat pada plat
korion.
III.6
Manifestasi Klinis
Quintero et al mengembangkan tahapan/derajat TTTS berdasarkan kriteria
klinis dan sonografi. Tahapan TTTS didefinisikan dengan menggunakan
kriteria yang diusulkan memiliki makna prognostik. Stadium pada sistem
ini memungkinkan untuk perbandingan data hasil TTTS dengan modalitas
pengobatan yang berbeda.
TTTS dibagi berdasarkan tahapan sebagai berikut:
Tahap I - Kandung kemih pada kembar donor masih terlihat.
Tahap II - Kandung kemih pada kembar donor tidak terlihat, tapi tidak ada
temuan kritis yang abnormal diamati pada studi Doppler.
Tahap III Studi doppler yang kritis abnormal.
Tahap IV Terdapat hidrops.
Tahap V - Kematian satu atau kedua kembar telah terjadi.
TTTS derajat berat didefinisikan sebagai adanya polihidramnion (kantung
vertikal maksimum minimal 8 cm) dan oligohidramnion (kantung vertikal
maksimum kurang dari 2 cm). Nonvisualization dari kandung kemih pada
kembar donor dengan atau tanpa hidrops diamati. Arteri serebral medialis,
arteri umbilikalis, duktus venosus, dan vena umbilikalis di kedua janin
dinilai menggunakan sonografi Doppler. Studi doppler yang abnormal
didefinisikan sebagai tidak adanya kecepatan atau arus balik akhir
diastolik pada arteri umbilikalis, duktus venosus, atau vena umbilikalis.
21
3.6
Diagnosis
22
disebabkan oleh over perfusi pada satu janin dan under perfusi pada
janin yang lainnya.
23
III.7
Tatalaksana
Adapun penatalaksanaan terhadap kehamilan dengan janin TTTS adalah
sebagai berikut:
1. Observasi dan bedrest
Apabila TTTS terjadi setelah usia kehamilan 25 sampai dengan 28
minggu,
maka
penatalaksanaan
yang
dilakukan
adalah
uterus
untuk
memblokade
pembuluh
darah
yang
24
DAFTAR PUSTAKA
26