DOSSIER DE SEPSIS

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SEPSIS
1. Definicin
La sepsis desencadena una respuesta sistmica hormonal, metablica, circulatoria e inmunolgica en
cascada que se pone en marcha por la presencia de microorganismos o de sus toxinas 1. Se trata, por
consiguiente, de una respuesta sistmica a una infeccin.
Se manifiesta con dos o ms de los siguientes sntomas
-

2y3

hipertermia o hipotermia
taquicardia
taquipnea
leucocitosis o hipotermia
leucopenia
desviacin a la izquierda de los neutrfilos en sangre

La sepsis, estado hipermetablico durante perodos prolongados de tiempo, vendr definido por un
incremento en el gasto energtico basal que va desde el 13 al 45%, un aumento en el consumo de oxigeno,
y una utilizacin acelerada de los sustratos.
Esta situacin condiciona una movilizacin de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas para
mantener los procesos inflamatorios, la funcin inmunitaria y la reparacin de los tejidos, a expensas de
una disminucin en la masa magra.
En ausencia de un adecuado soporte nutricional, alguno de estos procesos se puede ver comprometido 1. En
la sepsis, las alteraciones metablicas e inmunolgicas estn ntimamente relacionadas. Las primeras
afectan a las segundas y diversos cambios metablicos son inducidos por mediadores inmunes.
La protelisis muscular est aumentada, para cubrir las necesidades de energa. El aporte exgeno de
glucosa no consigue frenar la neoglucognesis, que est utilizando como precursores los aminocidos. Por
ello, normalmente se aprecia un balance de nitrgeno negativo, con prdidas urinarias de nitrgeno no
excesivamente elevadas. El patrn de aminocidos plasmticos cambia: disminuyen los aminocidos de
cadena ramificada y aumentan los aminocidos aromticos debido a que aumenta la oxidacin de los
aminocidos musculares.
La utilizacin de las protenas musculares a nivel del hgado tiene un efecto positivo, pero al mismo tiempo
tambin un efecto negativo 4:
- incrementa la sntesis de reactantes de fase aguda, necesarios para la respuesta inmune
- aumenta la prdida de nitrgeno y la deplecin tisular
Es caracterstica tambin la hiperglucemia, atribuida a una resistencia perifrica a la insulina. En lo que
respecta a las grasas, aumenta la oxidacin, movilizacin y recambio de las grasas. Aunque en menos
cantidad que en el paciente politraumatizado. Asimismo, se observa una disminucin de los niveles
plasmticos de zinc y hierro por captacin heptica.

2. Clasificacin
Se clasificar segn :
-

El agente infeccioso desencadenante de la sepsis.

Los sntomas manifestados.
El grado de afectacin, sepsis mono- o multiorgnica.
Los rganos afectados.
Se valorar la aparicin o no de shock sptico.

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La sepsis grave es la sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin que se traduce
por: acidosis lctica, oliguria y trastornos de la conciencia (sndrome sptico).
Desde la etapa inicial de la sepsis hasta la final de SDMO, transcurre un proceso progresivo, expresado por
distintas fases de respuesta sistmica a la infeccin mediada por citocinas moduladas por macrfagos, con
manifestaciones de diferentes rganos diana.5

3. Epidemiologa
En Espaa, se estima que la incidencia es de unos 3 casos por cada 1.000 habitantes, es decir, unos
700.000 casos al ao y se espera un incremento notable de su incidencia en la prxima dcada.
En cuanto a la mortalidad a nivel mundial, ms de 1.400 personas fallecen cada da por sepsis. En pases
desarrollados, representa el 28,6% de los casos y aumenta con la edad (10% en los nios, 38,4% en los
mayores de 85 aos)2.
El origen de la sepsis, se encuentra en cualquier proceso infeccioso, ya sea por bacterias, micoplasmas,
virus, hongos o parsitos 2.

4. Diagnstico
El diagnstico es observacional, es decir, si se presentan los sntomas descritos en la definicin de
SIRS:
-

hipertermia o hipotermia
taquicardia
taquipnea
leucocitosis o hipotermia
leucopenia
desviacin a la izquierda de los neutrfilos en sangre
la presencia de germen en la localizacin no habitual

5. Complicaciones
Alteracin del metabolismo proteico
La protelisis muscular est aumentada para cubrir las necesidades energticas a travs de la
neoglucognesis heptica. En el paciente se produce una modificacin del patrn plasmtico de
aminocidos : disminuyen los aminocidos de cadena ramificada y aumentan los aminocidos aromticos.
Por otra parte, la glutamina y la alanina representan el 50% del nitrgeno total liberado por el organismo.
Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono
La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia, con aumentos de entre 150 y 200% de la tasa de produccin
de glucosa.
Existe un cierto grado de resistencia a la insulina, de modo que la hiperinsulinemia no consigue suprimir la
produccin heptica de glucosa ni estimular su uso por parte de los tejidos perifricos. Cuando se
sobrepasen glucemias de 180-200 mg/ml deber administrarse insulina, controlando la posible aparicin
de hipoglucemias. Cuando se agrava el cuadro sptico, empeora la tolerancia a la insulina, y viceversa 1.

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Alteracin del metabolismo de las grasas

Se produce un aumento de la oxidacin, la movilizacin y el recambio de las grasas con la consiguiente
liberacin de cidos grasos y glicerol.
Alteracin del metabolismo de los elementos minerales
Debido a la captacin heptica, disminuyen los niveles de zinc y hierro.

6. Tratamiento Diettico
El objetivo principal es aportar al organismo los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades
nutricionales exacerbadas y de este modo:
- Prevenir y corregir el catabolismo tisular y la prdida de peso
- Corregir la malnutricin proteico-energtica (MPE) que comporta un mayor riesgo de morbi-mortalidad4
- Evitar el fallo heptico y del tracto gastrointestinal
- Intentar mejorar el estado de inmunocompetencia, asegurando los sustratos necesarios para las clulas
del sistema inmune 5
Concretamente, es importante proveer los sustratos necesarios para 1:

Asegurar la produccin heptica de protenas reactantes de fase aguda, protenas secretoras y glucosa.
Incrementar la sntesis de protenas necesarias para la reparacin de heridas.
Asegurar el correcto funcionamiento del sistema inmune y la rpida replicacin de las
clulas implicadas.
Corregir los desequilibrios metablicos que se producen.

En cualquier caso, la evaluacin y el soporte nutricional debe ser individualizado para cada paciente,
teniendo en cuenta diversos factores que influyen en el tratamiento nutricional:
1. La etiologa y grado de severidad de la sepsis
2. El estado nutricional previo
3. La evolucin del estado nutricional del paciente en el transcurso de la sepsis, especialmente, la tasa
metablica y las prdidas nitrogenadas
4. La funcin de los rganos vitales: riones, hgado, pulmones, corazn...
5. El tiempo aproximado de soporte nutricional
6. El funcionamiento gastrointestinal
7. La funcin inmunitaria
8. Las interacciones con otras medidas teraputicas o alergias
9. El estado de lquidos y electrolitos
Si bien es necesario elaborar un plan nutricional individualizado, cabe destacar determinados aspectos
generales para todos los pacientes afectos de septicemia:
El aporte de fludos vendr determinado por la presencia o no de:
- poliuria (3l o ms)
- insuficiencia renal oligoanrica : si el paciente est dializado, en principio no necesitar restriccin hdrica;
si no lo est, se deber realizar un cuidadoso balance hdrico
- desarrollo de SDRA (sndrome de distrs respiratorio agudo)
- aparicin de insuficiencia cardaca (en estos dos casos se precisar monitorizacin
hemodinmica, control de la diuresis, balance hdrico y control del agua extrapulmonar.
Para determinar el aporte calrico, debern calcularse las caloras que necesita el paciente y el reparto de
principios activos indicado. Multiplicar por 1,3-1,4 las caloras obtenidas por la frmula de Harris-Benedict
(30-40% sobre el estimado por Harris-Benedict) 2. El ratio N/energa no proteica debera oscilar entre 1/80
y 1/130, teniendo en cuenta que cuanto mayor sea el grado de estrs, menor deber ser la proporcin.

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Las necesidades proteicas incrementan, siendo necesario un aporte de 1,3-1,7g/kg/da (20% AET).
Tambin puede calcularse segn el balance nitrogenado del paciente, por prdidas urinarias y
extraurinarias. La sepsis y la insuficiencia heptica son las dos nicas situaciones clnicas en las que se ha
probado la utilidad de los aminocidos de cadena ramificada 6. Permiten la sntesis proteica en los procesos
reparadores, para las clulas del sistema inmune y son precursores en la neoglucognesis. La arginina
parece mejorar la inmunocompetencia en enfermos con inmunidad disminuida por el estrs metablico.
EL aporte de grasas ser de 15-40% AET (1,5 g/kg/da) 2. En estos pacientes, las grasas son especialmente
importantes ya que constituyen una fuente de cidos grasos esenciales, tienen una gran influencia sobre el
sistema inmune y la sntesis de eicosanoides. Debe evitarse un exceso de cidos grasos poliinsaturados de
la serie w-6 ya que contribuiran a empeorar el proceso inflamatorio 7.
Los hidratos de carbono deberan constituir de un 60-70% AET (hasta 5 g/kg/da) 3.
En cuanto a los micronutrientes, existe una relacin entre el dficit de determinados micronutrientes y el
aumento de la susceptibilidad a los procesos infecciosos. stos son el cido pantotnico, las vitaminas A, C
y E, el cobre, hierro, magnesio, fsforo, selenio y zinc.
De igual modo, el exceso de los mismos contribuye al riesgo y curso desfavorable del proceso infeccioso 8.
Es importante no sobrealimentar al paciente sptico, pues se provocara un aumento de la retencin de
lquidos, as como de grasas, entre otras complicaciones1

7. Nutricin Enteral
Actualmente no existe una indicacin absoluta de nutricin artificial (NE y NPT) en el paciente afectado por
sepsis. No obstante, en los pacientes malnutridos que van a sufrir ciruga y en pacientes traumatizados y
quemados, se considera que la nutricin artificial disminuye la incidencia de complicaciones spticas.
Tambin se considera indicada en un paciente de UCI que no pueda comer eficazmente por va oral.
Siempre que sea posible, la nutricin enteral estar indicada frente a la parenteral 5, 10, 11. Esta opcin
preferencial se va favorecida por la disponibilidad de frmulas cada vez ms adaptadas a las necesidades de
este tipo de pacientes as como al empleo de vas alternativas como la yeyunostoma. No obstante, la
presencia de malnutricin, dificultades de absorcin junto con una paresia o disfuncin gastrointestinal,
hacen que no se puedan alcanzar las necesidades nutricionales y haya que recurrir total o parcialmente a la
nutricin parenteral.
La frmula de nutricin enteral idnea para estos pacientes deber tener en cuenta los factores comentados
anteriormente en el tratamiento nutricional.

El aporte nitrogenado no debe sobrepasar los 1,5 g de aa/kg/da. En situaciones de disfuncin heptica
o neural, pueden agravar el cuadro de trastornos de la conciencia propios del sndrome sptico. Este
aporte por nutricin enteral reduce el catabolismo proteico en un 70%, pero si se incrementase a 2,2
g/kg/da se producira un aumento de la degradacin proteica neta 2.

La fuente de hidratos de carbono podr provenir de jarabes de glucosa, sacarosa o dextrinomaltosas

(menor efecto osmtico)... Los polioles como el xilitol, el sorbitol y el triol glicerol, tienen un
metabolismo parcialmente independiente de la insulina, no condicionando una hiperglucemia marcada,
lo que podra ser beneficioso para el paciente sptico 1.

El aporte de grasas no debe sobrepasar la cantidad de 1,5g/kg/da y se dar en forma de LCT o bien
como mezcla de MCT y LCT. Existen evidencias de que al aadir MCT se mejora la utilizacin y se
enlentece la infiltracin de grasa del hgado. Tambin se consideran los compuestos por cido linolnico
y derivados (w3), pues son hipotticamente menos inmunosupresores que los derivados de los w6,
contribuyen a mejorar la respuesta inmunitaria y disminuyen la produccin de prostaglandinas,
leucotrienos y factor activador de las plaquetas 1. Se ha visto que la modulacin de eicosanoides a travs
de los w3 es ms efectiva en dietas bajas en grasas (5%). Otros triglicridos a considerar en el futuro son
los de cadena corta (SCFA), a los que se les atribuye un papel protector sobre las clulas intestinales y
del cido oleico 13.

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Anteriormente, las frmulas enriquecidas con fibra no se usaban en los pacientes spticos debido a la
conviccin de que no resultaban tan eficientes como las frmulas sin residuo. En la actualidad, diversos
estudios han demostrado que las frmulas enriquecidas con fibra soluble disminuyen la incidencia de
diarrea en pacientes spticos 12.

El aporte electroltico, especialmente importante en nutricin parenteral, no es relevante en la nutricin

enteral de los pacientes spticos. Se debern aportar niveles adecuados de fsforo, potasio, sodio,
calcio y magnesio.

En cuanto a elementos traza, es interesante que la frmula contenga zinc (4,5-6 mg/dl), cobre (1
mg/dl), as como selenio y molibdeno para mejorar la inmunocompetencia y acelerar la cicatrizacin de
las heridas.

Las vitaminas de las cuales se precisan un aporte imprescindible son la tiamina, niacina, las vitaminas
del complejo B y las vitaminas A, C y E.

Productos de nutricin enteral recomendados para el paciente con sepsis

9. Bilbliografa
(1) Mesejo A,Blasco ML, Gabaldn J y cols. Manual bsico de nutricin clnica y diettica. Valencia: ed.
Generalitat Valenciana, 2002; 163-166.
(2) Planas M, Prez-Portabella C. Fisiopatologa aplicada a la nutricin. Barcelona: ediciones Mayo SA.,2002;
315-27.
(3) Mathens AB, Marshall JC. Sepsis, SIRS and MODS: Whats in a name?. World J Surg 1996;20(4):386-91.
(4) Alpers DH, Clouse RE, Stenon FW. Programa nutricional para enfermos con deficiencias calrica y
proteica. En: Manual de teraputica nutricional. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1990; 209-25.

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(5) Ortiz Leyba C, Jimnez FJ, Garnacho J. Nutricin artificial en la sepsis. Tratado de nutricin artificial.
Madrid: Grupo Aula Medica SA., 1998;491-505.
(6) Jimnez FJ, Ortiz Leyva C, Morales S y cols. Prospective study on the efficacy of branched-chain amino
acids in septic patients. Clinical and metabolic aspects. Crit Care Med 1997;25:418-24.
(7) Mayer K, Gokorsch S, Fegbentel C y cols. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in
patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 67(10):1321-8.
(8) Requejo AM, Ortega RM. Nutrigua, manual de nutricin clnica en atencin primaria. Madrid: Ed.
Complutense S.A., 2000;219-20.
(9) Souba WW. Nutritional support. N Engl J Med 1997 ;41-48.
(10) Zaloga GP. Parenteral versus enteral nutrition En : Wilmore DW, Carpentier YA (eds.): Metabolic support
in the critically ill patient. Springer-Verlag, Berln, 1993;267-93.
(11) Cerra FB: Nutrition in sepsis. En: Wilmore DW, Carpentier YA (eds.): Metabolic support of critically ill
patient. Springer-Verlag, Berlin, 1993;427-38.
(12) Spapem H, Diltoer M, Van Malderen C y cols. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic
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of short-chain fatty acids. JPEN 1989; 13:109-14.

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