ENTREVISTA PARA NIVEL INICIAL

Unidad Educativa
Sala
Tutora

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______________________________________________
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DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
En casa como lo llaman
Edad
Hermanos
Nombre del padre
Nombre de la madre
Numero de telfono
FAMILIARES
Estado Civil de los padres
Casados
Madre soltera
Divorciado

Separados
Padre soltero

Tipo de familia
Numerosa

Familia Tradicional

Hermanos
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
Hermano 4
Hermano 5

Nivel en el que estudia

Nivel en el que estudia
Nivel en el que estudia
Nivel en el que estudia
Nivel en el que estudia

Estudios alcanzados por el padre

Estudios alcanzados por la madre

_________________________________
_________________________________

Relacin del nio con la mam

Relacin del nio con el pap
Relacin del nio con los hermanos
Con quienes vive el nio
Relacin mantenido con abuelos y tos
Quienes trabajan en casa
En la familia hay algn caso de :
Alcoholismo
Abuso

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_________________________________
_________________________________
Drogadiccin
Otros

RELACIN CON LA INSTITUCIN

Es la primera vez que el nio asiste a una unidad educativa
Asisti a jardn maternal
Cmo lo ven en cuanto al cambio de maestra o a la adaptacin con ella
Vivienda
Tipo de vivienda:

Casa
Compartida

Cuantas habitaciones tiene

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El nio tiene su habitacin propia o la comparte
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Tiene patio
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Tiene espacio para jugar y/o movilizarse dentro de la casa
Tiene alguno de los siguientes servicios:
Telfono
Celulares
El nio pasa algn tiempo slo
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Cundo
Con quienes queda el nio :
Padres
Empleada
Hermanos
Familiares
Nacimiento
Cmo fue el embarazo
Cmo fue el parto
Naci de trmino
Cesrea o normal
Alguna dificultad al nacer

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_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Alimentacin
Qu actitud adoptan los padres cuando no come
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Come slo
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Cme las 3 comidas del da
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Utiliza los cubiertos correctamente
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Usa bibern y en qu momento
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Usa chupete y en qu momento
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Tiene algn problema a la hora de la colacin con la comida que la docente le haya reportado __________________________________

Control de esfnteres
A qu edad control esfnteres
Actualmente va al bao slo o con ayuda
Por la noche se orina en la cama

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Salud
Tiene alguna dificultad motora _______
Lo evalu el mdico por eso
Tiene alguna enfermedad o ha sufrido algn accidente de gravedad
En su lateralidad que lado predomina ms
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Le tiene miedo a algo o a alguien
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Ha tenido convulsiones alguna vez __________
Est medicado o ha estado medicado
_________________________________
Tiene problemas de visn
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Tiene problemas de audicin
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Sueo
Comparte la habitacin con alguien _________
Con quin _______________________
Se pasa a mediados de la noche a la cama de los padres o hermanos
Tiene pesadillas
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Tiene terrores nocturnos
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Hbitos
Se baa slo
Elige su ropa solo
Es ordenado

Se peina slo
Se lava los dientes slo
Es cuidadoso

Lenguaje
Tiene problemas en su pronunciacin
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Cmo es su vocabulario
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Puede expresar lo que vivencia
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Los integrantes de la familia conversan con el nio y de qu temas ___________________
Cuando se equivoca al hablar y/o pronunciar es corregido
Cmo ven los padres al nio
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Cmo ven los hermanos al nio
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Comunica o expresa lo que siente
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Tiene rabietas con frecuencia
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Rompe juguetes
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Cmo se relaciona con sus pares
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Cmo se relaciona con los adultos
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Pega sin causa
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Busca la soledad
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Busca la compaa de otros nios ms grandes que l
Qu cosas le disgustan a usted que l haga
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Se lo reta, castiga o pone en penitencia si tiene se comporta mal ____________________
A quin le obedece ms
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Vida social
El nio realiza alguna actividad extraprogramtica
Ve televisin
Qu programas
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Cuantas horas diarias se dedica a ver televisin
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Utiliza libros, revistas, entre otras
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Alguen le lee regularmente, quin
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El nio ve a alguien en la casa leer
Ve escribir y escribe o imita el acto
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Escucha msica
De qu tipo
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Asiste a cumpleaos u otras reuniones sociales con pares
Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento y a las diferencias de sexo
Qu le contesto
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Ha preguntado alguna vez por la muerte
Qu religin practica la familia
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Juego
A qu juega
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Con qun juega
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Juega en casa
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Comparte con dificultad sus juguetes
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Tiene alguna mascota
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INFORME PSICOLOGICO
Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
En casa como lo llaman
Edad
Hermanos
Nombre del padre
Nombre de la madre
Numero de telfono

0
0
0
0
0
0
0
0

Sntomas y Signos
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Patologas, sndromes
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Trastornos
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______________________________________________________________________________
Nivel de afectacin
______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnstico presuntivo
__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Conclusin diagnstica
__________________________________________________________
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Exmen conductual y de las facultades psquicas
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______________________________________________________________________________
Sntesis de lo encontrado
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Evaluacin psicolgica
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Baterias aplicadas
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Sntesis de los hallazgos en las bateras
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Programa de tratamiento propuesto
_________________________________
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Evolucin
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Firma responsable
Nombre
Cargo
Institucin
Telfono
E-mail

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RECOMENDACIONES:

OBJETIVO

METODOLOGIA

TECNICA

PLAN TERAPEUTICO
RECURSOS

Psiclogo Clnico

RA NIVEL INICIAL

RSONALES

Union de hecho
Viudo/a

Otras (especificar)

Edad
Edad
Edad
Edad
Edad

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_________________________
_________________________
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Violencia
Cual ? __________________________

Departamento
Otro

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Televisn por cable
Internet

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Slo
Otros

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mdico por eso

______
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Con qu frecuencia
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____________

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Se viste slo

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Que tipo de cosas
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SICOLOGICO

Qu le contest

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CO
EVALUACIN /
actividad

RESULTADOS / Logros

Sumario diagnstico
Sntomas y Signos
Patologas, sndromes
Trastornos
Nivel de afectacin
Diagnstico presuntivo
Conclusin diagnstica

Exmen conductual y de las facultades psquicas

Sntesis de lo encontrado

Evaluacin psicolgica
Baterias aplicadas
Sntesis de los hallazgos en las bateras
Programa de tratamiento propuesto

Evolucin

Sumario diagnstico
Sntomas y Signos
Patologas, sndromes
Trastornos
Nivel de afectacin
Diagnstico presuntivo
Conclusin diagnstica

Exmen conductual y de las facultades psquicas

Sntesis de lo encontrado

Evaluacin psicolgica
Baterias aplicadas
Sntesis de los hallazgos en las bateras
Programa de tratamiento propuesto

Evolucin