Professional Documents
Culture Documents
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan terakhir :
A. Un-Changeable Faktor
a) Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b) Umur
b. Perempuan
o <20
o 20 34
o 35 39
c)
o 40 44
o > 50
Genetik
Apakah ada riwayat penyakit stroke di keluarga Anda?
a. Ya
b. Tidak
B. Changeable Faktor
a) Pekerjaan
No
Pertanyaan
Ya
1.
2.
3.
Tidak
X
Tekanan Darah
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah tekanan darah anda antara 140-159 mmHg ?
X
2.
Apakah anda sering mengalami pusing?
X
3.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang X
berasin?
Kadar Gula Darah
No
Petanyaan
1.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang
2
Tidak
Ya
Tidak
X
manis-manis?
Apakah anda sering mengonsumsi minuman soft X
drink?
3.
Apakah kadar gula darah anda melebihi 140 mg/dl?
Kolesterol Total
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang X
X
Tidak
2.
digoreng?
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang
3.
bersantan?
Apakah anda sering memeriksakan kadar kolesterol
Keterangan :
Skoring
Tidak
Tidak
X
X
Tidak
X