CONSENTIMIENTO INFORMADO BIOPSIA

Lugar y fecha.............................................................................................................................. Usted

tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones ms
frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, lalo atentamente
y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que por imperativo legal, tendr que
firmar, usted o su representante legal, el consentimiento informado para que pueda realizarle el
procedimiento descripto a continuacin.
A propsito declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente la conveniencia y el
objetivo de la biopsia y las
consecuencias de no llevar a cabo dicho procedimiento quirrgico, que consiste en realizar una
toma de material, para obtener muestras de un tejido vivo por puncin o escisin de los tejidos
involucrados para analizarla posteriormente, la muestra ser analizada por un patlogo especialista
lo cual nos brindara un diagnstico de certeza.
Este procedimiento est indicado para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros mtodos,
como ayuda en evolucin diagnostica de enfermedades infecciosas, micticas y bacterianas., para
determinar el tipo de tumor, en lesiones con sospecha de cncer, cualquier lesin de aspecto clnico
compatible con ulcera, ulceracin, erosin, ampolla, y que no muestre evidencia de curacin en 5 a
10 das, ndulos de crecimiento rpido, lesiones negras, lesiones blancas, lesiones rojas, cualquier
tejido eliminado quirrgicamente o eliminado espontneamente.
Tratamientos Alternativos: (Riesgos, Beneficios y Perjuicios):

Declaro que mi odontlogo ha examinado mi boca debidamente. Que se me ha explicado otras

alternativas a este procedimiento, que se han estudiado y considerado estos mtodos que se me
informaron, siendo mi voluntad que se me realice el procedimiento objeto del presente
consentimiento.
Riesgos molestias y efectos adversos previsibles
> Molestias postoperatorias que puedan durar desde unas horas hasta varios das y para lo cual
se administrar medicacin en caso de ser necesario.
> Tumefaccin (Hinchazon) post- operatorio del rea.
> Infeccin y dolor.
> Trismus, (limitacin de la apertura de la boca), que usualmente dura algunos das pero puede
persistir durante un perodo ms prolongado.
> Parestesia (prdida de la sensibilidad)
> Hemorragia (sangrado abundante)
Riesgos Personalizados
Adems de los riesgos antes descriptos, por mi circunstancias especiales hay que esperar los
siguientes
riesgos:

................................................................................................................................

Medicacin Indicada.
Pre quirrgico: ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Post quirrgico:.....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Consecuencias de la no realizacin del procedimiento propuesto.
La no realizacin de la toma de material, implica no poder brindar un diagnstico de certeza sobre
la patologa que usted padece, impidiendo como consecuencia brindar un tratamiento adecuado al
caso.
Otros:
........
............
Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta
frmula de consentimiento. Si al momento de la intervencin surgiera una situacin antomo
patolgica distinta y ms grave a la prevista, doy mi consentimiento para que se acte del modo ms
conocido, segn la ciencia y con- ciencia respecto a lo programado, por el exclusivo inters de mi
salud. Asimismo, doy consentimiento para la administracin de anestesia local que se aplicar para
la realizacin de dicho tratamiento delegando al odontlogo el tipo de anestesia y me comprometo a
regresar a la prxima consulta el da
/
/
Hora
El/la que suscribe . DNI N ..
con domicilio en calle
otorgo mi consentimiento para que se me realice la/las extraccin/es del/los elemento/s
propuesto
por
el
Dr/a
..........-

Firrma del Paciente o Representante

Aclaracin.
DNI.

Firma del Profesional