You are on page 1of 44

Antibitico

emprico em
cistite no
complicada

PROTOCOLOS DE

Ttratar
bacteriria
assintomtica na
grvida

ATENO SADE
Infeco Urinria

Belo Horizonte:
E. coli sensvel
nitrofurantona

AUTORES
Adriana de Azevedo Mafra
Alexandre Srgio da Costa Braga
Maria Elaine da Silva
Paula Martins

No pedir
urocultura na
cistite no
complicada

ELABORAO
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

PROTOCOLOS DE
ATENO SADE

INFECO URINRIA
AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra


Alexandre Srgio da Costa Braga
Maria Elaine da Silva
Paula Martins

COLABORADORES

Geralda Eni Rufino de Jesus

ELABORAO
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

VERIFICAO

Hospital Municipal Odilon Behrens

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


APS

Ateno Primria Sade

ATB

Antibitico

DIP

Doena Inflamatria Plvica

ESLB

Cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (extended-spectrum betalactamase)

G6PD

Glicose6fosfato desidrogenase

IRA

Insuficincia renal aguda

ITU

Infeco do trato urinrio

IV

Intravenoso

MRSA

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

RTUP

Resseco transuretral da prstata

SMX-TMP

Sulfametoxazol-trimetoprim

SVD

Sonda Vesical de Demora

TGU

Trato gnito urinrio

TMP

Trimetoprim

UFC

Unidade formadora de colnia

VO

Via oral

UPA

Unidade de Pronto Atendimento

SUMRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS

07

CONFLITOS DE INTERESSE

07

VALIDAO

07

CRITRIOS DE INCLUSO

07

INTRODUO

08

OBJETIVOS

09

METODOLOGIA

09

NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO

10

1.

CONCEITOS

11

2.

INCIDNCIA

12

3.

GRUPOS DE RISCO

13

4.

CLASSIFICAO DE RISCO

13

5.

ETIOLOGIA

15

6.

QUADRO CLNICO

17

7.

DIAGNSTICO

18

7.1.

Anamnese

18

7.2.

Exame fisico

18

7.3.

Laboratrio

19

7.4.

Exames de imagem

19

7.5.

Diagnstico diferencial

19

EXAMES COMPLEMENTARES

20

8.1.

Exame de urina - rotina

20

8.2.

Urocultura

20

TRATAMENTO

21

9.1.

Cistite no complicada

21

9.2.

Pielonefrite e cistite complicadas

25

SITUAES ESPECIAIS

27

10.1.

Infeco urinria no homem

27

10.2.

Bacteriria assintomtica

29

10.3.

Infeco urinria no idoso

29

10.4.

Infeco urinria na criana

33

10.5.

Infeco associada a sondas e cateteres urinrios

37

10.6.

Infeco urinria em gestantes

38

11.

PLANO DE CUIDADOS

40

12.

MATERIAIS NECESSRIOS

41

13.

INDICADORES

41

14.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

42

ANEXO A Formulrio Solicitao Uroculturas

44

8.

9.

10.

UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Ateno Primria Sade (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA

24h): mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, farmacuticos, laboratrio,


imagem, gerentes, academia;

Demais profissionais da sade

Assistentes Sociais

Acadmicos dos cursos de interesse da sade

Profissionais de educao e comunicao em sade

Comunidade

Conselhos Municipais de Sade

Gestores de sade estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

No foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAO

Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e do
Nvel Central.

Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.

CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes com suspeita de infeco urinria que se apresentam por demanda espontnea nos
Centros de Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo
Horizonte.

INTRODUO

Cistite aguda no complicada a causa mais comum de uso de antimicrobianos em mulheres


previamente hgidas. Vrios estudos para escolha do antibitico e durao do tratamento esto
disponveis, mas a variabilidade das prescries continua sendo muito grande. Associa-se ainda o
aumento da resistncia dos uropatgenos e a importncia dos efeitos adversos ecolgicos, o que
justifica a elaborao desse protocolo1.
Infeco de trato urinrio (ITU) definida pela presena de patgenos microbianos no trato urinrio,
j que se considera que a urina normal seja estril.
Sua classificao, geralmente, baseada no seu stio:

Bexiga - cistite;

Rim - pielonefrite;

Urina - bacteriria.

A infeco urinria pode ser sintomtica ou assintomtica e raramente causa sepse e morte. A
maioria dos quadros de cistite e pielonefrite so consideradas no complicadas em mulheres adultas,
premenopusicas, previamente hgidas e no grvidas.

A proposta deste protocolo multidisciplinar promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
e nos Centros de Sade de Belo Horizonte aes efetivas e coordenadas para atendimento dos
casos de infeco urinria desde o diagnstico, passando pelas primeiras medidas realizadas pela
enfermagem, pela prontido do laboratrio e farmcia e continuidade do tratamento at transferncia
do paciente para um hospital ou seguimento na Ateno Primria Sade (APS).

OBJETIVO GERAL

Reduo da morbidade e mortalidade por infeco urinria nas Unidades de Pronto Atendimento de
Belo Horizonte.
OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Reconhecer precocemente sinais e sintomas de infeco urinria;


2. Administrar antimicrobianos baseando-se apenas no quadro clnico em casos de infeco
urinria no complicada em mulheres entre 16 e 65 anos;
3. Solicitar propedutica conforme as melhores evidncias;
4. Conhecer a flora bacteriana e seu perfil de sensibilidade no Municpio de Belo Horizonte;
5. Garantir seguimento do cuidado.

METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaborao
de protocolos clnicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes
que so atendidos nas UPAs do Municpio:

Escolheram-se a infeco urinria pela frequncia de apresentao nos servios de urgncia;

Formataram-se os tpicos pertinentes que contemplassem no s esse agravo, mas tambm


outros a serem padronizados pela Secretaria;

Buscaram-se as melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;

Foi elaborado o protocolo para um servio de urgncia que far o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificao de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at
a transferncia para Hospital ou para a Ateno Primria, garantindo a continuidade do cuidado.

NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO

O documento apresentado conforme o grau de recomendao e avaliao (Grades of


Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE)9 que define a qualidade da
evidncia e a fora da recomendao, ponderando risco e benefcio, dificuldade de implementao e
custo da interveno na prtica clnica.

Qualidade da Evidncia
Grau A

Alta

Grau B

Moderada

Grau C

Baixa

Grau D

Muito Baixa

Fora da Recomendao
Ns recomendamos
Deve-se

Grau 1

Forte

Grau 2

Fraca Ns sugerimos

Estudos randomizados comeam com alta qualidade da evidncia (A), mas podem ser restritos por
limitaes na implementao, inconsistncia ou impreciso dos resultados, por evidncia indireta ou
possvel relato tendencioso.
Grau de Evidncia
Alta - Grau A estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restries* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D srie de casos ou opinio de especialistas
*Fatores que podem restringir a fora da evidncia:

Estudos disponveis difceis de planejar ou implementar

Inconsistncia dos resultados (incluindo problemas com anlises de subgrupos)

Evidncias indiretas (populaes, intervenes, controles, desfechos e comparaes diferentes)

Resultados imprecisos

Grande possibilidade de conflitos de interesse


**Fatores que podem ampliar a fora da evidncia:

Grande importncia do efeito (evidncia direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confuso

Importncia do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validao (por dois nveis)

Graduao da dose resposta definida

Ser recomendao forte ou fraca depende mais da relevncia clnica do que da qualidade da
evidncia da publicao. A fora da recomendao tambm influenciada pela segurana da
estimativa de que os efeitos desejveis da interveno sejam maiores que os indesejveis.

11

Nesse protocolo, uma recomendao forte expressa como ns recomendamos e uma


recomendao fraca como ns sugerimos.

10

CONCEITOS

Cistite aguda: infeco da bexiga (trato urinrio inferior). : Apresenta-se com disria, polaciria e
urgncia miccional. Sintomas e sinais sistmicos geralmente esto ausentes Pode ocorrer

isoladamente ou associada pielonefrite (trato urinrio superior).1

Infeco urinria no complicada: infeco em indivduos com trato urinrio normal; com os
seguintes critrios de exclusao:
o

Comorbidades clnicas: diabetes mellitus, nefrolitase, obstruo urinria, bexiga


neurognica, refluxo vesicoureteral, outras alteraes anatmicas do trato urinrio,
insuficincia renal crnica, imunossupresso, transplantes, neoplasias avanadas,
histria de infeco por germe multirresistente;

Histria recente de instrumentao (uso de sondas e uretrocistoscopia).

Infeco urinria complicada: infeco em trato urinrio superior (pielonefrite) ou inferior


(cistite) associada a condies clnicas que aumentam o risco de falncia teraputica A:
o

Diabetes,

Gestao,

Doenas de base ou alteraes funcionais ou anatmicas que aumentam o risco de


infeco: alteraes anatmicas do trato genitourinrio, nefrolitase, pielonefrite no
ltimo ano, sintomas h mais de 7 dias, passado de ITU na infncia, presena de
cateter urinrio ou cateteterismo intermitente, obstruo urinria, bexiga neurognica,
refluxo vesico-ureteral, infeco urinria aps manipulao urolgica ou ps operatria
(stent, nefrostomia), insuficincia renal crnica, imunossupresso, transplante.

Patgeno multirresistente: infeco hospitalar, Staphylococcus aureus, Pseudomonas


aeruginosa, Klebsiella multirresistente.

Cistite recorrente: trs episdios de cistite aguda nos ltimos 12 meses ou dois episdios
nos ltimos 6 meses.2 comum em mulheres jovens sem comorbidades, mas outros fatores
predisponentes incluem uso espermaticidas e obstruo (clculo, gestao, neuropatia
diabtica).
o

Diagnstico: urocultura (A) e extenso da propedutica no est indicada em


mulheres (B).

Cistite redicivante: infeco pela mesma cepa bacteriana aps 2 semanas do trmino do
antibitico. Sugere falncia do tratamento 2

11

Pielonefrite: infeco do parnquima renal e sistema pielocalicial (trato urinrio superior) comumente
acompanhada de febre elevada, comprometimento do estado geral (adinamia, palidez, vmitos) e dor
lombar ou no flanco.

Cistite Aguda

Infeco da bexiga (trato urinrio inferior)


Cistite Aguda no Complicada

Infeco urinria baixa em indivduos com trato urinrio normal, sem comorbidades nem
histria recente de instrumentao urolgica
Infeco Urinria no Complicada

Cistite ou pielonefrite em indivduos com trato urinrio normal, ausncia de comorbidades


clnicas e sem histria recente de instrumentao urolgica
Infeco Urinria Complicada

Infeco em trato urinrio superior ou inferior associada a:


o Diabetes
o Gravidez
o Doenas de base, alteraes funcionais ou anatmicas do trato gnito urinrio, cateter
urinrio ou cateteterismo intermitente, obstruo urinria, bexiga neurognica, refluxo
vesico-ureteral, ITU aps manipulao urolgica ou ps operatria, insuficincia renal
crnica, imunossupresso, nefrolitase
o Patgeno multirresistente: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella multirresistente
Cistite Recorrente

2 episdios de cistite aguda nos ltimos 6 meses ou 3 episdios no ltimo ano


Cistite Redicivante

Infeco pela mesma cepa bacteriana aps 2 semanas do trmino do antibitico. Sugere
falncia do tratamento
Pielonefrite

Infeco do parnquima renal e sistema pielocalicial.

INCIDNCIA

Infeces do trato urinrio representam o segundo processo infeccioso de maior incidncia e a


cistite representa 90% de todas as ITUs em mulheres3,4,5,6,7.A incidncia de infeco urinria
sintomtica em mulheres jovens sexualmente ativas alta (0,5 a 0,7 por mulher por ano numa
populao universitria)3. Nas mulheres jovens sem fatores de risco as cistites agudas so
causadas quase exclusivamente por E. coli e o maior fator de risco a atividade sexual. Relao
sexual responsvel por 75 a 90% dos episdios de cistite em mulheres jovens sexualmente
ativas. 8. Cistite tambm ocorre em mulheres ps menopausa (0,07 episdios por mulher por
ano)11.

Pielonefrite aguda menos frequente que cistite: 12 a 13 casos de primeiro episdio por 10.000
mulheres por ano12.

12

GRUPO DE RISCO
Vrios fatores aumentam o risco de infeco na mulher premenopusica:7,8,9,10:

Atividade sexual,

Relao sexual recente,

Uso recente de espermicida,

Retardo na mico aps relao sexual,

Histria de infeco urinria recente,

Fatores genticos associados a expresso de grupos sanguneos no secretores.

CLASSIFICAO DE RISCO AO CHEGAR UPA / CENTRO DE SADE14

Ao chegar UPA, o paciente ter seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificao de Risco.

Inicialmente ser avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation via area, respirao,
circulao) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergncia, o paciente ser classificado como vermelho e ser imediatamente
atendido pelo mdico.

urgncia maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder rgo ou
funo, sequela grave ou sofrimento intenso. Dever ser atendido pelo mdico em at 10
minutos.

Paciente com urgncia ser classificado como amarelo e dever ser atendido em at 1 hora.

Urgncia menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurana e ser priorizado
preferencialmente no mesmo turno.

Caso no urgente ser classificado como azul, pode aguardar 4h com segurana e ter seu
atendimento agendado conforme pactuao.
NMERO
1
2
3
4
5

NOME
Emergncia
Muito urgente
Urgente
Pouco urgente
No urgente

COR
Vermelha
Laranja
Amarela
Verde
Azul

TEMPO ALVO (min)


0
10
60
120
240

Branca: pacientes que no pertencem aos servios de urgncia

13

Sistema Manchester de Classificao de Risco

FLUXOGRAMA 44
Problemas Urinrios

Obstruo de vias areas


Respirao inadequada
Hemorragia exanquinante
Choque

SIM

Vermelho

NO

Priapismo
Adulto muito quente
Criana quente
Dor intensa

SIM

Laranja

NO

Clicas
Hematria franca
Reteno urinria
Vmitos persistentes
Adulto quente
Dor moderada

SIM

Amarelo

Limite
de
risco
NO

Vmito
Disria
Dor leve recente
Evento recente

SIM

Verde

NO

Azul

14

5
5.1

ETIOLOGIA

Fatores de risco
Vrios fatores aumentam o risco de infeco na mulher premenopusica:7,8,9,10:

5.2

Atividade sexual,

Relao sexual recente,

Uso recente de espermicida,

Retardo na mico aps relao sexual,

Histria de infeco urinria recente,

Fatores genticos associados a expresso de grupos sanguneos no secretores.

Patognese

A infeco comea com a colonizao do intrito vaginal por uropatgenos da flora fecal e
posterior ascenso via uretral para a bexiga.

Pielonefrite ocorre quando o patgeno ascende para o rim via ureter. Neste caso deve-se
investigar o germe e os possveis fatores predisponentes do hospedeiro. Disseminao
hematognica ou linftica eventual.

5.3

Microbiologia

Os germes mais frequentes so:

Escherichia coli 75 a 95%2,13

Outras Enterobacteriaceae (Proteus mirabillis e Klebsiella pneumoniae),

Staphylococcus saprophyticus (ocasionais)13,

Raramente outros Gram negativos e Gram positivos.

Em casos de infeco urinria complicada: Pseudomonas, Serratia e Providencia,


enterococo, estafilococo e fungosB,C.

Deve-se, portanto, avaliar o padro de susceptibilidade local da E. coli no tratamento


antimicrobiano emprico da ITU no complicada.

Estudo ainda em andamento (no prelo) de uroculturas em todos os laboratrios que atendem
os nove Distritos Sanitrios de Belo Horizonte entre 13/06/2011 e 31/10/2012 mostrou, entre
as 100.621 amostras positivas, prevalncia absoluta de E. coli como germe isolado. A

15

sensibilidade foi muito boa para nitrofurantona, aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina),


ceftriaxona e ciprofloxacina, moderada para sulfametoxazol trimetoprim e para amoxacilinaclavulanato e muito ruim para cefalotina e pssima para ampicilina.

Outros agentes como lactobacillus, estreptococo do Grupo B e estafilococo coagulase


negativo excluindo-se o S. saprophyticus geralmente so contaminantes, exceto se
encontrados em grande nmero e isolados como bactrias nicas em urina de jato mdio de
mulheres sintomticas.

5.3.1

Resistncia antimicrobiana13
Analisando-se a E.coli, que o principal agente das ITU, observa-se que a resistncia s
cefalosporinas de primeira e segunda gerao, assim como amoxacilina-clavulanato
varivel, mas geralmente menor que 10%9-12. H aumento crescente da resistncia em
relao ciprofloxacina (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13, fato constatado tambm com
ampicilina9-12 e sulfametoxazol-trimetoprim21,22. . Nitrofurantona mantm boa atividade in vitro
9-12

contra a maioria das cepas de E.coli.

Resistncia da E. coli aos Principais Antimicrobianos para ITU


Antimicrobiano
Nitrofurantona

Pouco resistente

Fosfomicina

Pouco resistente

Amoxacilina - clavulanato
Ciprofloxacina
Cefalosporinas 1 e 2 gerao
Sulfametoxazol - trimetoprim
Ampicilina e amoxacilina

Resistncia

Varivel

Geralmente < 10%

Crescente

3 a 17%

Varivel

Geralmente < 10%

Crescente
Muito resistente

Resistncia s cefalosporinas de primeira e segunda gerao e amoxacilinaclavulanato: varivel, mas geralmente < 10%14, 15,16

Resistncia a ciprofloxacina: crescendo (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13.

Resistncia ampicilina13,14,15,16 e ao sulfametoxazol-trimetoprim21,22: est mais


documentada.

Nitrofurantona tem boa atividade in vitro 13,14,15,16.

16

QUADRO CLNICO

As manifestaes clnicas de ITU incluem:

Cistite:
o

Disria (dor ou sensao de queimao mico),

Polaciria (aumento da frequncia urinria),

Urgncia miccional,

Dor supra pbica,

Hematria.

Estes sintomas aumentam significativamente a probabilidade de ITU, exceto se associados


presena de sinais de infeco vaginal ao exame clnico. Mulheres com sintomas de cistite tm
grande probabilidade de apresentarem ITU.

Pielonefrite presena ou no dos mesmos sintomas acima e mais febre (>38C),


calafrios, dor lombar, ngulo costovertebral dolorido, nuseas, vmitos. Algumas vezes
pode simular doena inflamatria plvica (DIP); raramente apresenta-se como sepse,
falncia de mltiplos rgos, choque, insuficincia renal aguda (IRA).

Alguns casos podem evoluir para abscesso renal, perirenal, pielonefrite enfisematosa ou
necrose papilar. Abscesso renal e perirenal esto associados a diabetes e nefrolitiase.

Deve-se tratar empiricamente mulheres com quadro clnico tpico de ITU (A-1)

Quadro Clnico de Infeco Urinria em Mulheres Jovens

Cistite

Pielonefrite

Disria

Polaciria

Urgncia miccional

Dor supra pbica

Hematria

Ausncia de leucorria e irritao vaginal

Mesmos sintomas acima ou no

Febre, calafrios

Dor lombar, ngulo costovertebral dolorido

Nuseas, vmitos

Pode simular DIP

Raramente sepse, falncia de mltiplos rgos, choque, IRA

17

7
7.1

DIAGNSTICO

Anamnese: histria e manifestaes clnicas descritas sugerem fortemente o diagnstico. A


possibilidade de cistite maior que 50% quando h qualquer sintoma de infeco do trato
urinrio e maior que 90% em mulheres com disria e polaciria sem leucorria ou irritao
vaginal28.

Ateno!
Mulher com disria e polaciria sem leucorria ou irritao vaginal
apresentam alta probabilidade ITU.

7.2

Exame fsico: o exame fsico deve consistir em:

Avaliao de febre, dolorimento no ngulo costovertebral e exame do abdome;

Exame ginecolgico se houver indcios de vaginite ou uretrite;

Teste de gravidez pode estar indicado.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DE
DE INFECO
INFECO URINRIA
URINRIA EM
EM
MULHER
MULHER JOVEM
JOVEM SEXUALMENTE
SEXUALMENTE ATIVA
ATIVA

Suspeita infeco urinria

Disria
+
Polaciria

NO

Infeco urinria
pouco provvel

SIM

Leucorria
Irritao vaginal

SIM

Infeco
ginecolgica

SIM

Infecao urinria
complicada

NO

Diabetes
Falha tratamento
Recorrncia < 1 ms
Gravidez
NO

Calafrios
Febre > 38C
Dor ngulo costovertebral
Dor lombar
Nuseas
Vmitos
SIM

NO

Infecao urinria
no complicada

Pielonefrite

18

7.3

Laboratrio:

Exames laboratoriais so desnecessrios para infeco urinria no complicada:


7.4

Exames de Imagem

Exame geralmente desnecessrio para diagnstico de pielonefrite no complicada.


Recomendao:
Tratamento emprico est indicado em mulheres com disria e polaciria, na ausncia
de leucorria e irritao vaginal devido elevada probabilidade de infeco urinria.

7.5

Diagnstico diferencial: sintomas de disria, polaciria, urgncia miccional, dor suprapbica e


hematria podem corresponder a eventos infecciosos e no infecciosos em mulheres
previamente hgidas8:

Vaginite: infeco fngica, tricomonase ou vaginose bacteriana podem se manifestar


por disria, leucorria, odor ptrido, dispareunia com ausncia de polaciria e urgncia
miccional.

Uretrite Clamdia, gonorria, tricomonase, candidase, herpes simplex ou irritante no


infeccioso como gel contraceptivo pode ocorrer em mulher sexualmente ativa com
disria associado piria e ausncia de bacteriria.

Anormalidades uretrais estruturais mulheres com divertculos ou estenose uretral


podem ter disria, polaciria, urgncia, hematria e piria persistente sem bacteriria.

Sndrome da bexiga dolorosa diagnstico de excluso para mulheres com desconforto


relacionado bexiga associado a disria, polaciria ou urgncia, sem sinais de infeco
ou outra causa identificvel.

Doena inflamatria plvica (DIP) dor plvica ou no baixo ventre o achado clnico
mais comum, mas pode haver disria. O exame ginecolgico mostra secreo
endocervical mucopurulenta ou dor mobilizao de colo uterino.

Nefrolitase a maioria dos pacientes apresentam dor no flanco, clica renal e


hematria macro ou microscpica. Febre surge se houver infeco concomitante.
Diagnstico Diferencial de Infeco Urinria
Vaginite
Uretrite
Nefrolitase
Doena inflamatria plvica
Anormalidades uretrais estruturais
Sndrome da bexiga dolorosa

19

8
8.1

EXAMES COMPLEMENTARES

Exame de urina-rotina (microscopia ou dipstick):

Anlise de urina: o de maior valor na avaliao de piria, alterao presente em


quase todas as mulheres com cistite ou pielonefrite. Sua ausncia nos casos de
pielonefrite indica obstruo ou diagnstico alternativo. A microscopia anormal se:

10 leuccitos/microL30,

Cilindros leucocitrios sugerem fortemente o diagnstico de pielonefrite,

Hematria comum em ITU, mas no em uretrite ou vaginite.

Dipsticks: detecta estearase leucocitria (indicando piria) e nitrito (presena de


Enterobacteriaceae que convertem nitrato urinrio em nitrito). Tem maior fator preditivo
para ITU se positivo para estearase leucocitria ou nitrito, mas de pequeno valor na
histria fortemente sugerida de ITU, pois resultados negativos no excluem infeco.
o

Estearase

urinria

reflete

>10

leuccitos/campo

de

grande

aumento

(sensibilidade de 75 a 96% e especificidade de 94 a 98%)32;


o

Nitrito

positivo:

muito

especfico

para

detectar

>105UFC

de

Enterobacteriaceae/mL de urina, mas sem sensibilidade para outros germes.

8.2

Urocultura com antibiograma: indicada na suspeita de resistncia ou outras complicaes. O


germe e seu padro de susceptibilidade so frequentemente previsveis em mulheres com ITU
no complicada, mas devido ao aumento da prevalncia de resistncia antimicrobiana dos
uropatgenos, deve-se obter urocultura antes de se iniciar o tratamento se:

Sintomas no so caractersticos de ITU,

Sintomas persistentes aps uso de antibitico,

Sintomas recorrentes em trs meses aps uso prvio de antimicrobiano,

Houver suspeita de infeco complicada.

Em todos os casos de mulheres com pielonefrite.

Em mulheres com sintomas de ITU, a bactria supostamente contaminante que cresceu em


urina de jato mdio, isoladamente e em grande nmero deve ser a causadora do evento.
Exames Complementares na Infeco Urinria em Mulher Jovem
Exame
Indicaes
Anlise de urina e Dipsticks
Se houver dvida no diagnstico de ITU no complicada
Urocultura
Dvida no diagnstico de ITU
Mulheres com pielonefrite
Infeco urinria complicada
Cistite recorrente
Cistite recidivante

20

TRATAMENTO DA INFECO URINRIA

ITU no complicada deve receber


antimicrobiano emprico

Belo Horizonte - germe mais comum:


E. Coli sensvel nitrofurantona

Tratar bacteriria assintomtica na


grvida

Urocultura indicada, exceto cistite


no complicada

9.1

Cistite no complicada

A escolha do antimicrobiano deve considerar eficcia, efeitos colaterais, resistncia, propenso a


efeitos ecolgicos adversos (seleo de organismos resistentes, desenvolvimento de colonizao ou
infeco por organismos multirresistentes), custo e disponibilidade da droga. Nenhum antimicrobiano
disponvel claramente superior a outro e variaes regionais de sensibilidade so relevantes.

9.1.1

Antimicrobianos de primeira linha (A-1):


o

Nitrofurantona

100 mg 12 em 12 horas por cinco dias

Eficcia - 90 a 95% 38-41

Mnima resistncia

Efeitos ecolgicos adversos mnimos

Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce

Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min

Sulfametoxazol-ttrimetoprim (SMX-TMP)

2 comp. 400+80 mg, ou 1comp dose dupla (800/160) 12/12h, trs dias

Eficcia de 86 100% 39,42,43

Evitar se:

Prevalncia de resistncia for > 20%

Uso prvio nos ltimos 3 meses

Fosfomicina

3g, dose nica

21

Eficcia de 91%40

Efeito bactericida inferior a nitrofurantona e SMZ-TMP

Mnima resistncia

Efeitos ecolgicos adversos mnimos

Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce

A escolha entre estes agentes deve ser individualizada considerando-se as caractersticas do


paciente (alergias, tolerabilidade, adeso), a prevalncia da resistncia local, o custo e
disponibilidade da droga.

Nitrofurantona por 5 dias tem a mesma eficcia que sulfametoxazol-trimetoprim 3 dias (A-1), exceto
se a resistncia local for maior que 20% (B-3). Fosfomicina dose nica uma escolha adequada,
mas menos eficaz (A-1).

Eficcia dos Antimicrobianos para ITU


Nitrofurantona melhor que fosfomicina
Nitrofurantona e fosfomicina so ativas in vitro contra cepas produtoras de beta-lactamase de
expectroextendido (extended-spectrum beta-lactamase ESBL)57.
9.1.2

Antimicrobianos de segunda linha:


o

Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) administradas por trs dias so


alternativas razoveis e muito efetivas (A-1) caso haja fatores que inviabilizarem o uso
dos agentes de primeira linha, apesar do aumento da resistncia restringir
parcialmente o uso desta classe de antibiticos. Fluoroquinolonas devem ser
reservadas para outros agravos importantes que no cistite (D-1).

Beta lactmicos orais so menos efetivos que fluoroquinolonas e SMX-TMP. So


aceitveis amoxacilina-clavulanato, cefaclor (A-2) e cefalexina (D-2) por sete dias.

Ampicilina e amoxacilina no devem ser usadas pela alta prevalncia de resistncia e


baixa eficcia (C-1).

9.1.3

Outras consideraes:
o

Se houver dvida entre cistite e pielonefrite precoce, no usar nitrofurantona ou


fosfomicina por no apresentarem concentrao renal e srica adequada;

Hematria no indica infeco complicada. desnecessrio estender tratamento.

22

Antimicrobiano na Cistite no Complicada


Droga

Dose

Durao

Eficcia

Consideraes

Nitrofurantona

100 mg 12/12h

5 dias

90 95%

Evitar se suspeita de pielonefrite precoce


Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min

Sulfametoxazolttrimetoprim (SMX-TMP)

2 comp (400+80 mg) ou


1 comp dose dupla
(800/160) VO 12/12h

3 dias

86 100%

Evitar se: prevalncia de resistncia for > 20% ou


Uso prvio nos ltimos 3 meses

3g

Dose nica

91%

Mnima resistncia
Mnimos efeitos ecolgicos adversos
Evitar se suspeita de pielonefrite precoce

3 dias

Muito efetivas

Aumento da resistncia est restringindo seu uso


Reservada para agravos importantes no cistite.

7 dias

Menos efetivos
que
fluoroquinolonas
e SMX-TMP

Aceitveis

PRIMEIRA LINHA

SEGUNDA LINHA
Fosfomicina

Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina

500 mg VO 12/12h

Beta lactmicos orais


Amoxa-clavulanato

500 mg VO 8/8h

Cefalexina

500 mg VO 6/6h

Cefaclor

500 mg VO 8/8h

Ampicilina e amoxacilina

No devem ser usadas

23

MANEJO
MANEJO DA
DA INFECO
INFECO URINRIA
URINRIA EM
EM
MULHER
MULHER PR
PR MENOPAUSA
MENOPAUSA

Suspeita infeco urinria


Disria +
Polaciria

NO

ITU pouco provvel

Procurar outro
diagnstico

SIM

Provvel infeco
ginecolgica

Encaminhar ao
ginecologista

SIM

Leucorria
Irritao vaginal
NO

Calafrios
Febre > 38C
Dor ngulo costovertebral
Dor lombar
Nuseas
Vmitos

NO

Diabetes
Falha tratamento
Recorrncia < 1 ms
Gravidez

NO

Provvel cistite
no complicada

SIM

Provvel pielonefrite

Sepse
Choque sptico

Administrar
SF 0,9% 1000mL

SIM

Colher uro e
hemoculturas, se
possvel

NO

Vmitos

SIM

Administrar IV:
Ciprofloxacina 400
12/12h
ou
Amoxa-clavulanato
500 8/8h

SIM

NO

Administrar VO:
Ciprofloxacin 500 12/12h
ou
Amoxa-clavulanato 500
8/8h

SIM

Melhor

NO

Manter
Ciprofloxacina 7 d, ou
Amoxa-clavulanato 10 d

Internar

Infeco urinria
complicada

Colher EAS
Gram gota
Urocultura

Prescrever VO:
Nitrofurantona
100 12/12h 5 d.,ou
Fosfomicina
3g dose nica

NO

Gravidez

SIM

Prescrever VO:
Nitrofurantona
100 12/12h 5 d ou
Amoxa-clavulanato
500 8/8h 7 d, ou
Cefalexina 500 6/6h 14 d

24

9.2

Pielonefrite e cistite complicadas

Urocultura com antibiograma deve ser feita em pielonefrite suspeita ou confirmada (D-1). O
antimicrobiano emprico inicial depende da gravidade, padro de resistncia e fatores
especficos do paciente (alergia, intolerncia). A cultura deve redirecionar o antibitico.

Pielonefrite mais grave que cistite. A escolha de um antibitico mais eficaz deve sobrepor aos
efeitos ecolgicos adversos.

Tratamento domiciliar com reidratao e antibitico sob superviso aceitvel em doena leve
ou moderada. Hospitalizao est indicada em casos mais graves com febre alta, dor e
prostrao intensa, naqueles com dificuldades em manter hidratao e medicao oral, na
gravidez ou se houver dvidas quanto adeso do paciente ao tratamento.
9.2.1

Tratamento ambulatorial:

Fluoroquinolona: nico antimicrobiano indicado no tratamento emprico domiciliar de


pielonefrite no complicada, apesar do aumento aa resistncia (GRADE 2B).
o

Ciprofloxacina 500mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias, precedida ou no por


dose inicial IV de 400 mg (A-1)62-66.

Antimicrobiano parenteral de longa durao poder ser feito antes (D-2):

Ceftriaxona 2g cada 24h ou

Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg at 240 mg)62,67.

Paciente com pielonefrite grave ou risco de resistncia (resistncia local > 10% ou uso
prvio de quinolona nos ltimos 3 a 6 meses) deve receber antimicrobiano parenteral
de longa durao at disponibilidade do antibiograma para readequar a droga.

Ceftriaxona 2g, ou

Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg)

Opes aceitveis quinolona (hipersensibilidade ou resistncia conhecida) seriam:


o

Sulfametoxazol - trimetoprim (800/160mg) cada 12 horas ou

Beta-lactmico oral se o germe for sabidamente sensvel.

Para sensibilidade desconhecida, administrar antimicrobiano parenteral de longa ao:


o

Ceftriaxona 1g ou

Aminoglicosdeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg ou amicacina 15 mg/Kg at 1,0g)

Tratamento subsequente deve ser guiado por antibiograma:


o

Ciprofloxacin oral 7 dias ou

Sulfametoxazol-trimetoprim 7 a 14 dias62-64;

Beta-lactmicos orais so menos efetivos34,68. Devem ser usados 10 a 14 dias.

25

Tratamento da Infeco Urinria em Mulher


Diagnstico

Antibitico

Dose

Durao

Cistite no complicada

Nitrofurantona

100 mg VO 12/12h

5 dias

Fosfomicina

3g

Dose nica

Infeco urinria complicada,


no grvida

Nitrofurantona

100 mg VO 12/12h

5 dias

Fosfomicina

3g

Dose nica

Grvida

Nitrofurantona

100 mg VO 12/12h

5 dias

Amoxa-clavulanato

500 mg VO 8/8h

7 dias

Cefalexina

500 mg VO 6/6h

14 dias

Ciprofloxacina

500 mg VO 12/12h

7 dias

Amoxa-clavulanato

500 mg VO 8/8h

10 14 dias

Pielonefrite

9.2.2

Tratamento hospitalar

Mulheres com pielonefrite que necessitam ser internadas devem ser tratadas
inicialmente com antimicrobiano venoso de acordo com a resistncia local:
o

Fluoroquinolona ou

Aminoglicosdeo (com ou sem ampicilina) ou

Em caso de resistncia, deve-se guiar por urocultura:

Cefalosporina de espectro estendido (ceftriaxona ou cefepime) ou

Penicilina de espectro estendido (piperacilina-tazobactam).

O antimicrobiano deve ser readequado conforme o antibiograma (D-1).

Pielonefrite por cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)


devem ser tratados com carbapenmicos.

Paciente sptico de foco urinrio deve receber terapia emprica para germes
produtores de ESBL.

Paciente tratado com droga venosa que melhorou clinicamente e que tolera ingesto
de lquido pode receber antimicrobiano via oral.

A biodisponibilidade e a penetrao em vias urinrias de fluoroquinolonas VO e IV so


semelhantes e igualmente efetivas.

A durao do tratamento no deve ser estendida se houver apenas bacteriemia sem


outras complicaes.

9.2.3

Seguimento:

Urocultura de controle no necessria para cistite ou pielonefrite aguda com


resoluo clnica.

Persistncia dos sintomas aps 48 a 72h de tratamento ou recorrncia em poucas


semanas devem ser reavaliados e classificados como ITU complicada. Urocultura
deve ser repetida e tratamento emprico iniciado com droga de outra classe.

26

10 SITUAES ESPECIAIS
10.1 Infeco urinria no homem

Infeco urinria e bacteriria assintomtica nos homens so menos comuns que nas mulheres. Isso
se deve uretra ser mais longa e a regio periuretral mais seca dificultando colonizao, alm da
ao de substncias bactericidas do fluido prosttico.

Toda a infeco urinria em homens considerada complicada. A maioria ocorre em crianas ou


idosos e esto associadas com alteraes anatmicas e ou funcionais do trato gnito urinrio.

FATORES DE RISCO: hipertrofia prosttica e instrumentao do trato gnito-urinrio.

MICROBIOLOGIA: E. coli o patgeno mais comum (75 a 95%), mas outros Gram negativos
e positivos causam 1/3 das infecesD.

INCIDNCIA:
o

Infeco urinria sem comorbidades minoria e afeta homens de 15 a 50 anos,


geralmente associada relao sexual anal.

Bacteriria assintomtica em homem idoso menos frequente que na mulher (1:3)E e


mais comum em pacientes institucionalizados frgeis.

Propedutica de bacteriria assintomtica s recomendada em paciente que


ser submetido a resseco

transuretral de prstata ou procedimentos

urolgicos com sangramento de mucosa.

QUADRO CLNICO: pode estar ou no associada prostatite:

Quadro Clnico da Infeco Urinria no Homem


Cistite

Pielonefrite:

Disria

Com ou sem sintomas de cistite e:

Polaciria

Febre (> 38 C)

Calafrios

Urgncia miccional

Dor no flanco

Giordano positivo

Dor suprapbica

Nuseas

Vmitos

Hematria
o

Raramente sepse

Bacteriria assintomtica: urocultura positiva (>105 UFC/mL) em amostra nica de


urina de jato mdio associada a ausncia de sintomas.

27

Prostatite: os sintomas incluem dor em perneo, hipogstrio, testculos, pnis e na


ejaculao; irritao da bexiga, obstruo bexiga, presena de sangue em semem.
As prostatites englobam quatro entidades:

Prostatite aguda,

Prostatite crnica,

Sndrome da dor plvica crnica inflamatria e no inflamatria e

Prostatite assintomtica.

DIAGNSTICO DE INFECO URINRIA NO HOMEM: avaliar fatores de risco, histria,


sintomas, febre, exame de abdome e teste de Giordano.
o

Laboratrio: urina rotina e urocultura em todos os homens com sintomas de cistite.

Homens com cistites recorrentes devem ser investigados para prostatite.


Ateno!
Procurar prostatite em homens com cistite recorrente

Homens jovens sem fatores de risco e sem complicaes no necessitam ser


avaliados pelo urologista.

Exame de urina rotina: mostra piria, exceto se houver leso obstrutivaF.

Urocultura: mandatria em homens com sintomas de ITU.

Ausncia sugere outro diagnstico.


Diagnostico confirmado com 104 UFC/ ml.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
o

Prostatite crnica

Uretrites: homens sexualmente ativos, presena de leses ulcerativas no pnis,


secreo uretral. Realizar testes para

Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia

trachomatis.

TRATAMENTO
o

Cistite:

Sugere-se fluorquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) por 7 a


14 dias como escolha pela possibilidade de prostatite associada (Grade 2B).

A terapia emprica de escolha no homem a fluorquinolona por 7 a 14 dias:

Ciprofloxacina 500 mg de 12 em 12 horas

Nitrofurantona e beta lactmicos no devem ser usados por serem menos


efetivas em prostatites ocultas.

28

Pielonefrite: tratamento como pielonefrite na mulher.

Tratamento da Infeco Urinria em Homem


Diagnstico
Cistite

Pielonefrite

Antibitico

Dose

Durao

Ciprofloxacina

500 mg VO 12/12h

7 14 dias

Levofloxacin

500 a 750 mg uma vez ao dia

7 14 dias

SMZ-TMP

800 + 180mg 12/12h

7 14 dias

Ciprofloxacina

500 mg VO 12/12h

7 dias

Amoxa-clavulanato

500 mg VO 8/8h

10 dias

Prostatite:

Paciente com suspeita de prostatite deve ser encaminhado ao especialista;

Paviente grave ou sptico, deve ser internado e receber ampicilina 2g IV 6/6h +


gentamicina 5 mg/Kg/dia.

SEGUIMENTO: paciente com persistncia de sintomas aps 48 a 72 horas da terapia


apropriada ou com sintomas recorrentes em poucos dias aps tratamento deve ser avaliado
para as complicaes:
o

Coleta de nova urocultura

Tratamento emprico com outro antibiticoG.

10.2 Bacteriria assintomtica

DEFINIO - Presena de urocultura positiva sem sintomas associados de ITU.


o

Critrio: 02 culturas positivas com a mesma espcie de bactria isolada em uma


contagem 105 UFC/ml.

QUEM TRATAR: apenas


o

Gestantes

Antes de intervenes urolgicas com risco de sangramento da mucosa. (Grau A)

10.3 Infeco urinria no idoso

O trato urinrio o sitio de infeco mais comum no idoso e fonte frequente de bacteriemia.

FATORES DE RISCO:
o

Fragilidade funcional,

Institucionalizao,

29

Alteraes fisiolgicas do envelhecimento.

INCIDNCIA:
o

Idosas acima de 65 anos: prevalncia de 10%

Homens acima de 80 anos: 5,3 %.

Bacteriria assintomtica:

Mulher que vive na comunidade: 6 a 16%,

Institucionalizadas: 25 a 54%H, I (uso de cateter urinrio: 85 a100%).

MANIFESTAES CLNICAS: a bacteriria podem ser sintomtica ou assintomtica.

Quadro Clnico da Infeco Urinria no Idoso


Sintomas clssicos

Manifestaes atpicas

Disria

Confuso mental

Diminuio cognio

Prostrao

Polaciria

Adinamia

Agitao

Quedas

Urgncia

Hiporexia

Taquipnia

Febrcula

Incontinncia urinria

Piora de incontinncia

Dor abdominal

DIAGNSTICO LABORATORIAL: urocultura: pode apresentar contagem mais baixa de


colnias (102 a 103 UFC/ml)J. ,

MICROBIOLOGIA:
o

Eschericia coli o patgeno mais comum,

Outros Gram negativos como Enterobacter spp, klebsiella spp, Proteus spp, so
responsveis por grande parte dos casos.

Tem aumentado a incidncia de bactrias multiressistentes como Pseudomanas


aeruginosa, e Gram positivos como: enterococos, Staphylococcus coagulase negativo
e Streptococcus agalactiaeK. .

TRATAMENTO
o

Bacteriria assintomtica: no deve ser tratada e exame de urina e urocultura no


devem ser solicitadasL. Tratar apenas:

Idosos com diabetes descompensado e

Pacientes a serem submetidos a procedimentos invasivos no trato gnito


urinrio.

Idoso institucionalizado com sonda vesical de demora (SVD), tratar se:

30

Febre > 37,9 C ou

Inicio de delrio recente, ou

Dor lombar, Giordano positivo,

Calafrios tremulantes.

Idoso institucionalizado sem SVD, com disria aguda ou febre > 37,9 C, tratar se:

Urgncia ou piora da urgncia prvia,

Aumento da freqncia urinria,

Dor supra pbica.

Hematria macroscpica,

Sensibilidade e dor lombar

Incontinncia urinria N.

Pielonefrite e prostatites bacterianas agudas devem ser tratadas preferencialmente


com antibiticos por via intravenosa.

Pacientes cateterizados e sintomticos para ITU devem ter os cateteres substitudos.

Tratamento de Infeco Urinria no Idoso


Diagnstico

Antibitico

Consideraes

Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h

SMZ TMP 800+160 12/12h

Resistncia alta em BH

Pielonefrite no
complicada

Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h

SMZ TMP 800+160 12/12h

Resistncia alta em BH

Cistite
complicada

Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h

SMZ TMP 800+160 12/12h

Resistncia alta em BH

Ceftriaxona 1g ou
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h

SMZ TMP 800+160 12/12h

Resistncia alta em BH

Cistite no
complicada

Pielonefrite
complicada

Mulheres 7 a 10 dias
Homens 7 a 14 dias
10 a 14 dias
7 a 14 dias
Homens - preferir quinolonas
14 a 21 dias
Aps melhora, escalonar via oral

31

Suspeita de Infeco Urinria

NO

Institucionalizado

Manejo da Infeco Urinria no idoso

SIM

Febre > 37,9C

SIM

NO

Disria,
Polaciria
Urgncia

2 ou +
sinais/sintomas de
outro foco
infeccioso

SVD

NO

SIM

SIM

Tratar
outro foco

NO

NO

SIM

SIM

Solicitar
urocultura

AgItao
Adinamia
Prostrao
Confuso mental
Diminuio da cognio
Incontinncia urinria recente
Piora da incontinncia
Desconforto abdominal
Hiporexia
Taquipnia
Febrcula
Quedas

Algria
+ 2 dos abaixo:
Urgncia
Polaciria
Incontinncia urinria
Calafrio tremulante
Dor supra pbica
Dor Lombar
Hematria

NO

Delrio recente
Calafrio tremulante
Giordano +

Disria
SVD
Urgncia
Polaciria
Incontinncia urinria
Calafrio tremulante
Dor supra pbica
Dor Lombar
Hematria

SIM

SIM

Solicitar
urocultura

Solicitar
urocultura

Prescrever
ciprofloxacina 500 mg
VO 12/12h
NO

Prescrever
ciprofloxacina 500 mg
VO 12/12h
NO

ITU pouco provvel

Prescrever
ciprofloxacina 500 mg
VO 12/12h
NO

32

10.4 Infeco urinria na criana

Infeco urinria um agravo frequente e importante na infncia. Pielonefrite pode levar a


cicatriz renal, hipertenso e insuficincia renal.

QUADRO CLNICO POR FAIXA ETRIA

Quadro Clnico de Infeo Urinria por Faixa Etria


Faixa etria

Quadro clnico

Neonato
(<30 dias)

Sinais e sintomas sistmicos, indistinguveis da sepse: febre sem foco,


hipotermia,

intolerncia

alimentar

(vmitos,

distenso

abdominal),

inapetncia, apnia, hipxia, bradicardia, letargia, taquipnia e ictercia.

Lactente

Difcil diferenciar cistite e pielonefrite nessa idade. Apresenta febre, vmito,

(1 ms a 2

crescimento insuficiente, dor no flanco, abdmen ou regio suprapbica,

anos)

irritabilidade, incontinncia urinria,

Pr-escolar
(2 a 4 anos)

hepato ou esplenomegalia.

Sinais e sintomas podem ter caractersticas semelhantes s dos lactentes


ou dos escolares e adolescentes

Escolar

Disria, urgncia miccional, polaciria, enurese, incontinncia urinria,

(5 a 8 anos)

Dor abdominal, no flanco ou na regio suprapbica,

Adolescente

Febre,

(9 a 18 anos)

Vmitos.

COLETA DE URINA PARA EXAMES COMPLEMENTARES: mandatria higienizao


rigorosa, respeitando-se as tcnicas de boas prticas clnicas:
o

Neonatos, lactentes e pr-escolares:

Saco coletor: pode apresentar falso positivo em torno de 88% dos casos1, o
que torna a amostra no confivel, sendo seu valor apenas como triagem.
Para essa coleta, trocar o saco coletor e higienizar a cada 30 min. ( A)1.

Sonda

vesical

de

alvio:

procedimento

relativamente

simples,

com

sensibilidade de 95% e especificidade de 99% . Complicaes eventuais


incluem traumatismos e predisposio a ITU.
o

Pr-escolares, escolares e adolescentes:

Jato mdio: escolha nos pacientes que tm controle miccional;

Saco coletor ou sonda vesical de alvio: apenas na impossibilidade de


realizao da coleta por jato mdio, com os mesmos cuidados descritos.

33

Suspeita de
Infeco Urinria

Diagnstico de Infeco Urinria em Pediatria

Avaliar idade da
criana

Neonato

SIM

NO

Lactente

NO

Pr-escolar
Escolar
Adolescente

NO

Adulto

SIM

Apnia
Hipxia
Taquipnia
Bradicardia
Hipotermia
Letargia
Febre sem foco
Distenso abdominal
Intolerncia alimentar
Inapetncia
Vmitos
Ictercia

SIM

Febre
Vmito
Dor flanco
Dor abdominal
Colher
Dor suprapbuca
Exame urina rotina
Crescimento insuficiente
Gram de gota
Incontinncia urinria
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Irritabilidade
Disria
Urgncia
SIM
Polaciria
Enurese
Incontinncia
SIM
Dor suprapbica
Dor abdominal
Dor flanco
Vmitos
Febre

NO

Bactrias corveis
pelo Gram

NO

Nitrito +
Estearase leucocitria +
Picitos > 5 a 8/campo

SIM

Solicitar
urocultura

Infeco
urinria
confirmada

SIM

NO

Infeco urinria
pouco provvel

34

DIAGNSTICO:
o

Anamnese e exame fsico: sinais ou sintomas compatveis com infeco urinria,


considerando-se as particularidades de cada faixa etria;

Exame de urina rotina: valorizar estearase leucocitria positiva; piria, maior que 10
por campo e nitrito positivo1.

Gram de gota de urina no centrifugada tem valor se houver na amostra menos de 10


epitlios por campo e pode ajudar na escolha da teraputica emprica.

Urocultura: ser positiva conforme forma de coleta de urina:

Cateterismo: 50.000 UFC\mL ;

Jato mdio ou saco coletor: 100.000 UFC\mL.

TERAPUTICA
o

Indicao de internao:

Idade < 2 meses,

Sepse (toxemia, hipotenso, baixa perfuso capilar),

Criana imunossuprimida,

Vmito ou incapacidade de ingerir lquidos e medicao,

Impossibilidade de seguimento,

No resposta ao tratamento no ambulatrio.

Antibitico precoce (< 72h dos sintomas) previne leso renal (A1).
Ateno!
Antibitico emprico deve ser iniciado imediatamente aps coleta de amostra
de urina em criana com suspeita de ITU e urinlise alterada.

Consideraes importantes:

Deve-se colher urina para cultura se possvel antes de iniciar o antimicrobiano


para depois adequar a droga conforme agente isolado.

Antibiticos orais so to eficazes quanto os parenterais, exceto se o paciente


no conseguir ingerir lquidos e medicamentos ou estiver toxemiado2.

A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pelo padro de resistncia local.

Tratamento do neonato: os antimicrobianos de escolha para tratamento emprico


devem seguir os mesmos esquemas utilizados na sepse, ou seja, optar
preferencialmente pela associao de ampicilina e gentamicina, sendo possvel utilizar

35

ceftriaxona, como droga isolada nos maiores de 7 dias de vida, quando existe forte
suspeita que o foco de infeco seja o trato urinrio.
o

Tratamento do lactente (1 ms a 2 anos):

Cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona e cefotaxima) e aminoglicosdeos


(gentamicina e amicacina) so drogas de 1 linha para tratamento de ITU em
crianas., j que a Escherichia coli (Grade 1B) est envolvida em mais de 80%
dos casos. Para suspeita de enterococo (uso de sonda vesical, instrumentao
do trato urinrio ou anomalias anatmicas), associar amoxacilina ou ampicilina.

Terapia oral:

Amoxacilina-clavulanato (50 mg/Kg/dia divididas em 3 doses) ou

Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) se resistncia local no for alta.

Ciprofloxacina no droga de 1 linha, no segura em crianas e s


deve ser usada para Gram negativos muitirresistentes.

cido nalidxico e nitrofurantona no devem ser utilizados no


tratamento de pielonefrite, pois no atingem concentrao srica
adequada.

Terapia parenteral:

Cefalosporinas de 3 e 4 gerao (cefotaxima, ceftriaxona, cefepime) e


Aminoglicosdeo (gentamicina, amicacina) so drogas de 1 linha.
o

Pacientes internados podem receber:

Ampicilina + gentamicina, ou

Gentamicina apenas, ou

Cefalosporinas de 3 ou 4 gerao.

Pacientes de ambulatrio podem usar dose diria nica de:

Ceftriaxona,

Gentamicina.

Durao do tratamento:

Criana febril 10 dias,

Criana afebril e imunocompetente 3 a 5 dias.

Seguimento: recomendao de ultrassom de vias urinrias na ateno


primria.

Cistite: no h diferena entre o tempo de tratamento de 3 a 7 dias e o de 10 dias2;


mas prudente prolongar o tratamento em menores de 2 anos para 7 a 14 dias;

Pielonefrite: prolongar antibitico por 7 a 14 dias, individualizando a durao de acordo


com a evoluo clnica.

36

Principais Antimicrobianos para Tratamento da Infeco Urinria (exceto perodo neonatal)


Antimicrobianos3

Tipo

Cistite

Nitrofurantona
400mg/dia)

at

Contraindicado em menores de 1 ms,


insuficincia renal, deficincia de G6PDc

Amoxa - clavulanato (50mg/Kg/dia, 8/8h, at 1,5


g/dia)

Amplo espectro; dentro do possvel,


evitar

Cefalexina (50mg/Kg/dia, 8/8h ou 6/6h at .4g/dia)

Escolha nos menores de 3 meses

Pielonefrite

a
d

Consideraes

(5-7mg/Kg/dia,

SMT-TMP
1.600mg/dia)

(40mg/Kg/dia,

Gentamicina
240mg/dia)

(5-7,5mg/Kg/dia,

6/6h,

12/12h,

24/24h,

at

Contraindicado em menores de 1 ms.


Evitar se a resistncia for elevada
(>20%)

at

Preferir dose nica diria

Ceftriaxona (50-75mg/Kg/dia, 24/24h, at 2g/dia)

Amplo espectro; dentro do possvel,


evitar

Ciprofloxacina (20-30mg/Kg/dia 12/12h Mxd.


800mg/dia)

Sempre considerar como 3a opo, no


mximo 2a

Amox-clav: Amoxicilina-clavulanato; SMT-TMP: Sulfametoxazol-Trimetoprim; G6PD: Glicose-6-fosfato desidrogenase;


Dose mxima de ciprofloxacina, considerando-se a apresentao endovenosa; caso seja utilizada a formulao oral, a
dose mxima de 1,5g/dia.

Obs.: antimicrobianos com associao de medicamentos, usar para calcular a dose, o evidenciado
em negrito.

10.5 Infeco associada a sondas e cateteres urinrios: sonda predispe infeco e o fator de
risco mais importante a durao da sondagem. Pacientes sondados por mais de 30 dias
tendem a adquirir mais de uma cepa de microorganismo.

CRITRIOS DIAGNSTICOS:
Critrios Diagnsticos para Infeco Urinria Associada a Sondas
Ao menos um dos sinais/sintomas abaixo:
Com cateter (sonda)

Cateter removido < 48h

Febre (38c)

Febre

Urgncia

Dor suprapbica

Frequncia

Disria

Sinal de Giordano +

Dor suprapbica

Giordano +

Cultura positiva de 105 UFC/ml, com 1 ou 2 espcies de microorganismos

Candidria assintomtica no deve ser tratada, mas a sonda ou endoprtese deve ser
retirada. (A/C);

Candidria com sintomas urinrios, ou sinais sistmicos de infeco, deve ser tratada
com antifngico. (B)

37

10.6 Infeco urinria na gestante

ITU frequente durante a gestao. A maioria das mulheres apresenta bacteriria


assintomtica antes da gestao e 20 % a 40 % delas ter pielonefrite a gravidez.
10.6.1 Bacteriria assintomtica na grvida: ocorre em 2 a 7% dos casos, principalmente em
multparas. A procura de bacteriria dever ser feita no primeiro trimestre de gravidez (ou na
1 consulta de pr-natal). Novo rastreamento deve ser feito em gestante de alto risco para
ITU (alteraes anatmicas ou funcionais do trato gnito urinrio, portadora de hemoglobina
S ou histria de parto prematuro). O tratamento de bacteriria assintomtica traz benefcios
para o feto e para a me e reduz o risco de pielonefrite.

TRATAMENTO:
o

Penicilinas e cefalosporinas so seguras na gestao (FDA categoria b);

Ceftriaxona no recomendada antes do parto pelo de risco de ictercia


neonatal (kernicterus);

A Nitrofurantona ser usada no 1 trimestre se nenhum outro antibitico for


avaliado;

Sulfonamidas devem ser evitadas no ltimo trimestre. Risco aumentado de


ictercia com trimetropim (categoria C).

Fluorquinolona categoria C Contra indicada na gestao.

O curso de antibitico deve ser curto (Grau A) para bacteriria assintomtica e


cistite em gestante.

Ateno!
Deve ser feita urocultura de controle aps tratamento da
bacteriria assintomtica e ITU sintomtica em gestantes (Grau A)

10.6.2 Cistite: ocorre em 1% a 2% das gestantes e considerada ITU complicada.

TRATAMENTO: deve ser guiado por urocultura.

Tratamento de Bacteriria Assintomtica e Cistite na Grvida


Antibitico
Dose e durao
Consideraes
Nitrofurantona
100mg 12/12 h, 5 dias
Evitar se deficincia G6PD.
Amoxicilina/ - clavulanato
500mg 12/12 h, 3 a 7 dias
Cefalexina
500mg 8/8 h, 3 a 7 dias.
Resistncia aumentada.
Fosfomicina
3g dose nica

38

10.6.3 Pielonefrite: apresenta-se como se dor no flanco, nuseas e vmitos, febre >38C, dor
lombar e sinal de Giordano positivo na presena ou ausncia de sintomas de cistite.

FATORES PREDIDPONENTES: alteraes anatmicas do trato urinrio por aumento


da presso na bexiga devido aumento do tero e aumento do tamanho dos ureteres
pelo relaxamento da musculatura lisa.

TRATAMENTO:

pelo risco de complicaes, a pielonefrite tratada com

hospitalizao e antibitico parenteral a mulher permanecer afebril e sem sintomas por


24 horas.
o

Beta lactmicos so os antibiticos de escolha.

Fluorquinolonas no devem ser usados.

Tratamento da Pielonefrite na Grvida


Antibiticos
Dose
Consideraes
Cefalotina
1g IV 6/6h
10 a 14 dias
Ceftriaxona
1g IM ou IV 12/12 horas.
Ampicilina + Gentamicina
2g IV 6/6 horas + Aminoglicosdeo
3 - 5mg/kg/dia IV cada 24h
ototoxicidade fetal.
Cefepime
1g IV 12/12 horas
Aztreonam
1g IV cada 8 a 12 horas

Antibitico oral (conforme urocultura) pode ser dado aps 48 horas sem febre;

Durao do tratamento: 10 a 14 dias.

Se os sintomas e a febre persistirem aps 24 a 48 horas de tratamento, repetir


a urocultura e realizar exame de imagem (ultrassom) Grau B.

39

11 PLANO DE CUIDADOS
11.1 MDICO

Na suspeita de infeco urinria, responsabilidade do mdico:

Fazer o diagnstico clnico de infeco urinria no complicada;

Pedir exame de urina em casos de dvida diagnstica;

Pedir urocultura em formulrio prprio (ANEXO A) nos casos de pielonefrite, infeco urinria
complicada, recorrente ou recidivante;

Garantir continuidade do cuidado na Ateno Primria atravs de relatrio.

11.2 PLANO DE CUIDADOS ENFERMEIRO

Caber equipe de enfermagem para casos de infeco urinria:

Colher urina para anlise ou cultura conforme pedido mdico;

Administrar medicao conforme prescrio mdica.

11.3 PLANO DE CUIDADOS LABORATRIO

Caber ao laboratrio:

Receber e processar pedidos de exames de urina;

Receber e encaminhar para os laboratrios Distritais a urina para cultura e antibiograma.

11.4 PLANO DE CUIDADOS FARMCIA


Caber Farmcia:

Providenciar o fornecimento do antimicrobiano prescrito conforme o protocolo.

Analisar a prescrio mdica com nfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e


orientar ajustes de dose conforme funo renal e heptica;

Disponibilizar equipe multiprofissional as reaes adversas, efeitos colaterais, interaes


medicamentosas e informaes particulares dos antimicrobianos (diluio, estabilidade,
incompatibilidades);

Investigar e notificar ao rgo competente (ANVISA) as reaes adversas da medicao


usada.

40

12 MATERIAIS NECESSRIOS

Medicamentos

Insumos
Laboratrio

Manejo da Infeco Urinria Materiais Necessrios


Cristalide (Soro fisiolgico NaCl 0,9%)
Analgsicos (dipirona, paracetamol, AAS)
Antiemtico (metoclopramida)
Antimicrobianos nitrofurantona, sulfametoxazol trimetoprim,
ciprofloxacina, amoxacilina clavulanato, gentamicina, ceftriaxona,
cefalexina
Fita dipstick
Frasco de coleta de exame de urina rotina e urocultura
Hematologia - hemograma
Bioqumica - uria, creatinina, glicose, ons, gasometria, cetonemia, PCR,
lactato
Urinlise exame urina rotina
Bacteriologia - urocultura

13 INDICADORES

Porcentagem de casos de infeco urinria no complicada que receberam antimicrobiano


sem propedutica de laboratrio;

Porcentagem de casos de infeco urinria no complicada que receberam antimicrobiano


conforme protocolo.

41

14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gupta. K et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis ,52:e103,2010
2. Asociacin Espaola de Urologa. Gua de Prctica Clnica. Cistitis no complicada em La mujer.
Octubre,2008.
3. Hooton, T.M. et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young
women. New England Journal Medicine. 335:468,1996
4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:incidence, morbidity and economics costs. Dis
Mon.v49,p.53-70, 2003
5. Ikaheimo, R. et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting analysis of a 1-year
followupof 179 women. Clin Infect Dis.v. 22, p.91-9,1996.
6. Miller LG, Tang AW. Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing
antimicrobial resstanse. Mayo Clin. Proc. V.79,p.1048-1054,2004.
7. K.G. Naber, K.G.et al. Guidelines on The Management of Urinary andMale Genital Tract Infections.
2006. (Febrero 2007)
8. Lindsay e Nicolle, Infeccin Del tracto urinario no complicada en adultos,includa la pielonefritis no
complicada .UrolClin N Am 35 (2008) 112
9. Andreu A. Patogenia de las infecciones Del tracto urinario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 23
(suplemento 4):15-21,2005.
10. Urynary tract infection (UTI) working group of the healthCare Office (HCO) of the European Association
of the Urology (EUA): EUA Guidelines for the management of Urinary Tracy Infections. 2000
11. Jackson S.L. et al. Predictors of urinary tract infection after menopause: a prospective study.Am
J Med. V.118,n.8,p.930-1, 2005;
12. Czaja CA, et al. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis.
V.45,n.3,p.273-80, 2007.
13. Hooton, T.M.;Gupta ,k. Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. In up to date,2012
14. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in
Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicr Agents. V.22(Suppl 2):49-52. 2003;
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, MazzeiT.Surveillance study in Europe and Brazil on clinical
aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for
empiric therapy. Eur Urol. v.54,n.5,p.1164-75,2008.
16. Zhanel, G.G, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from
the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA).International Journal of
Antimicrobial Agents. v. 27n.6,p.468-475,2006.
17. Bent S, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;
287:2701.
18. Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75:53.

42

19. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute
uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med. v.167,p.2207,2007.
20. Rodrguez-Bao J, Alcal JC, Cisneros JM, et al. Community infections caused by extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 168:1897,2008.
21. Peterson J, Kaul S, Khashab M, et al. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg
once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of
complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology. v. 71,p.17, 2008.
22. Hooton, T. M. Acute complicated cystitis and pyelonephritis. In up to date, out 2012
23. Hooton, T. M. Acute uncomplicated cystitis, pyelonephritis and asymptomatic bacteriuria in men. In up
to date, set 2012
24. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1987; 1:823.
25. Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging 2005; 22:627.
26. Juthani-Mehta M. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med
2007; 23:585.
27. Wilson ML, ; Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis
2004; 38:1150.
28. Garlington, W. et al. Evaluation of infection in the older adult, In up to date, may 2012
29. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
30. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in
residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol.
v.22,p.120,2001.
31. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI
in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011;128: 595610
32. Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M, Tullus K. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in
children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012
33. Taketmo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook with international trade names index.
th

16 Edition. 2
34. Hooton, T.M.; Gupta, K. Urinary Tract Infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In up to
date, sep, 2012

ANEXO A
43

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte - Unidades de Pronto Atendimento - Formulrio de Solicitao de Urocultura
Nome:
Data nasc: ___/___/____
Idade:
Registro:
Nome da me:
Responsvel:
Rua/Av.
N:
Compl.:
Bairro:
Cidade:
Unidade de Sade Referncia:
Fone:
Usou ATB: (S) (N)
Data/hora coleta:

Neonato:

Febre sem foco


Inapetncia
Bradicardia

Lactente:

Febre sem foco


Dor no flanco
Hepatomegalia

Hipotermia
Distenso abdominal
Taquipnia
Vmitos
Dor abdmen
Esplenomegalia

Intolerncia alimentar
Apnia

Vmitos
Hipxia

Crescimento insuficiente
Dor suprapbica

Irritabilidade
Incontinncia urinria

Pr-escolar
Escolar
Adolescente

Disria
Urgncia miccional
Incontinncia urinria
Dor no flanco
Vmitos

Mulher adulta

Suspeita de ITU, mas sintomas incaractersticos


Sintomas persistentes de ITU

Pielonefrite
Recorrncia ITU < 3 meses

Disria
Hematria

Urgncia miccional
Calafrios

Homem adulto

Polaciria
Febre > 38 sem foco

Disria
Polaciria
Adinamia
Prostrao
Incontinncia urinria recente
Outra justificativa:
Mdico:

Polaciria
Enurese
Dor abdominal

Urgncia
Agitao
Piora incontinncia urinria

Idoso

CRM:

Assinatura:

Ictercia
Letargia

Febre
Dor suprapbica

ITU complicada
Dor suprapbica
Giordano +

Sepse

Confuso mental
Diminuio da cognio
Quedas
Hiporexia
Febrcula
Taquipnia
Dor abdominal
Enfermeiro:

COREN:

44