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JUIZ DE FORA
2013
JUIZ DE FORA
2013
CDU 625.1
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
Prof. Bernardo Ramos de Abreu (Orientador)
___________________________________________________
D.Sc., Roberta Resende Zagha (Co-Orientadora)
Universidade Federal de Juiz de Fora
___________________________________________________
Rhamillye Bartels Van de Pol
AGRADECIMENTOS
Agradeo, primeiramente a Deus, que me permitiu conquistar essa vitria, contar com pessoas
maravilhosas e me dar fora para vencer os obstculos.
Aos meus pais, Roselli e Eduardo, por me darem amor e suporte para que eu pudesse atingir
esse objetivo.
Aos meus queridos irmos, por acreditarem no meu potencial.
Ao meu namorado Itamar, pelo companheirismo, carinho e pelo auxlio tcnico neste trabalho.
A Mais Consultoria e MRS Logstica, pela oportunidade de me desenvolver como pessoa e
profissional.
Aos meus orientadores, Bernardo Abreu e Roberta Zagha, pela contribuio durante a
orientao.
A Rhamillye Bartels pela grande amizade e por aceitar compor a banca de avaliao.
RESUMO
ABSTRACT
This essay aimed to verify the efficiency of the application of MASP in developing programs
to prevent rail accidents through a case study of a company in the rail industry. The subject
studied was chosen taking into consideration the need for the company to increase its
productivity by reducing the severity of accidents on the railways, in view of the
unsatisfactory outcome occurred in 2011. To achieve this goal, it was performed a practical
application of MASP to solve a problem related to the occurrence of accidents in the company
and an adaptation of the methodology that was made to step Action Plan originated a Program
of Prevention of Accidents Railroad. This application led to the creation of the Safety
Program in Terminal, which has the objective of preventing the types of accidents assessed as
the most representative in 2011, accidents caused by track defects in client terminals. The
implementation of this program in the year 2012 reduced 65% the severity of accidents cause
track and the results were good enough for it to be verified the efficiency of the application of
MASP to develop this type of program.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
11
SUMRIO
1. INTRODUO ........................................................................................................... 14
1.1 CONSIDERAES INICIAIS .................................................................................... 14
1.2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................ 15
1.3 ESCOPO DE TRABALHO .......................................................................................... 15
1.4 ELABORAO DOS OBJETIVOS ............................................................................ 16
1.5 DEFINIO DA METODOLOGIA ............................................................................ 16
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO.................................................................................. 17
2. MELHORIA CONTNUA E O MASP ....................................................................... 18
2.1 O PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA ............................................................. 18
2.2 MTODOS DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS ....................................... 21
2.3 CICLO PDCA .............................................................................................................. 23
2.3.1 O CICLO PDCA PARA MANTER RESULTADOS ............................................................... 24
2.3.2 O CICLO PDCA PARA MELHORAR RESULTADOS........................................................... 26
2.4 MASP .......................................................................................................................... 27
2.4.1 IDENTIFICAO DO PROBLEMA ................................................................................... 28
2.4.2 OBSERVAO ............................................................................................................ 30
2.4.3 ANLISE .................................................................................................................... 32
2.4.4 PLANO DE AO E AO............................................................................................ 34
2.4.5 VERIFICAO............................................................................................................. 36
2.4.6 PADRONIZAO ......................................................................................................... 37
2.4.7 CONCLUSO .............................................................................................................. 38
3. ESTUDO DE CASO: APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO DO
PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS NA EMPRESA
DO SETOR FERROVIRIO ............................................................................................ 40
3.1 O TRANSPORTE FERROVIRIO NO BRASIL......................................................... 40
14
1.
1.1
INTRODUO
CONSIDERAES INICIAIS
A produtividade um grande objetivo das empresas, visto que ela um elemento
15
1.2
JUSTIFICATIVA
O aumento da produtividade se faz necessrio em todas as empresas que necessitam
permanecer no mercado atualmente. Para isso, necessria a realizao de estudos para que
se possam identificar os principais fatores que impactam negativamente neste aumento. Por
serem grandes geradores de interrupo de trfego, THP e de prejuzos financeiros para a
empresa estudada, os acidentes ferrovirios necessitam ser analisados e estudados
constantemente. Esse estudo importante para que solues sejam criadas e executadas para
eliminao dos principais problemas relacionados a acidentes.
Com o objetivo de prevenir este tipo de acidente e traar solues adequadas,
necessrio o desenvolvimento de programas de preveno eficazes, que sejam desenvolvidos
embasados em anlises concisas, sejam planejados, implementados e testados quanto
obteno de resultados positivos para a empresa.
As anlises de acidentes ferrovirios e a estruturao e implementao de programas
de preveno de acidentes ferrovirios devem seguir uma metodologia, com etapas bem
definidas e ferramentas devem ser utilizadas, para que a soluo de um problema no seja
realizada apenas com base em experincia. Uma metodologia que pode ser adaptada para esse
tipo de situao o QC-Story, metodologia japonesa de soluo de problemas desenvolvida
na dcada de 60, que evoluiu para MASP (Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas) no
Brasil.
1.3
ESCOPO DE TRABALHO
O estudo foi realizado na empresa denominada como Empresa A, empresa do setor
de transporte que possui a concesso de uma parte da malha ferroviria do Brasil. Foram
analisados os acidentes ferrovirios ocorridos na empresa no ano de 2011 e aplicada a
metodologia de anlise e soluo de problemas MASP no desenvolvimento de um programa
de preveno de acidentes ferrovirios visando eliminar apenas uma das causas encontradas,
que ser a causa mais representativa dentre as demais e que receber prioridade por este
motivo.
16
1.4
1.5
DEFINIO DA METODOLOGIA
A metodologia do trabalho pode ser descrita segundo o processo detalhado na figura
abaixo:
17
1.6
ESTRUTURA DO TRABALHO
O estudo est dividido em cinco captulos. No captulo I realizada uma introduo,
18
2.
2.1
19
20
21
2.2
22
Identificao
do Problema
Anlise do
Problema
Tomada de
deciso
23
2.3
CICLO PDCA
O ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) comeou a ser desenvolvido na dcada de 20,
por Walter A. Shewart. Segundo CAMPOS (1992), este ciclo um mtodo utilizado para
manter e melhorar as diretrizes de um processo, auxiliando o alcance de metas estabelecidas
em uma organizao, sejam estas novas, referentes ao alcance de novos patamares ou
simplesmente a manuteno do alcance de metas rotineiras de uma empresa. Este ciclo
composto de quatro fases: planejar (P), executar (D), verificar (C) e atuar corretivamente (A).
24
O ciclo PDCA mudar de formato quando o objetivo for de apenas manter padres e
resultados e no alcanar melhorias. Quando deseja-se realizar a manuteno da qualidade, o
objetivo principal cumprir os procedimentos operacionais padro (POPs) da organizao.
25
26
27
2.4
MASP
O QC-Story foi introduzido no Brasil por Vicente Falconi Campos, em seu livro
TQC Controle da Qualidade Total no estilo japons, no ano de 1992, no qual o mtodo foi
denominado MASP Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas. Este autor publicou uma
derivao das etapas de anlise e soluo de problemas, com subetapas e ferramentas da
qualidade que possivelmente podem ser necessrias em cada uma das etapas (ORIBE, 2012).
Contudo, essa simplificao e traduo do QC-Story teve origem com a COSIPA
Companhia Siderrgica Paulista, com a iniciativa de seus engenheiros que tinham o objetivo
de construir uma tabela simplificada e prtica para anlise e soluo de problemas da
companhia (CAMPOS, 1992). Segundo Oribe (2012), [...] o MASP um mtodo prescritivo,
racional, estruturado e sistemtico para o desenvolvimento de um processo de melhoria num
ambiente organizacional, visando soluo de problemas e obteno de resultados otimizados.
O processo a ser seguido no MASP possui embasamento no ciclo Plan-Do-CheckAct (PDCA), considerando que cada uma das etapas do MASP enquadrada nas etapas do
ciclo PDCA. O quadro 3 mostra as fases utilizadas no MASP e a sua relao com o ciclo
PDCA.
28
FLUXO-
PDCA
FASE
GRAMA
OBJETIVO
IDENTIFICAO DO
PROBLEMA
OBSERVAO
ANLISE
PLANO DE AO
AO
VERIFICAO
PADRONIZAO
29
FLUXO
TAREFAS
ESCOLHA DO
PROBLEMA
HISTRICO DO
PROBLEMA
MOSTRAR PERDAS
ATUAIS E GANHOS
VIVEIS
FAZER A ANLISE
DE PARETO
NOMEAR
RESPONSVEIS
FERRAMENTAS
EMPREGADAS
OBSERVAES
- Grficos
- Fotografias
Utilize somente grficos
histricos
- Grficos de perda
- Grficos de possibilidade
de ganho
- Anlise de Pareto
- Nomear
30
2.4.2 Observao
31
PROCESSO 2 OBSERVAO
FLUXO
TAREFAS
FERRAMENTAS
OBSERVAES
EMPREGADAS
DESCOBERTA DAS
CARACTERSTICAS
DO PROBLEMA
POR MEIO DA
COLETA DE DADOS
Anlise de Pareto:
1 Estratificao
2 Lista de verificao
(Coleta de dados 5W1H)
3 Grfico de Pareto
4 Priorize (Escolhe os
temas mais importantes e
retorne)
DESCOBERTA DAS
CARACTERSTICAS
DO PROBLEMA
POR MEIO DE
OBSERVAO
LOCAL
- Anlise do local da
ocorrncia do problema
pelas pessoas envolvidas
na investigao
CRONOGRAMA,
ORAMENTO E
METAS
- Grfico de Gantt
32
2.4.3 Anlise
33
PROCESSO 3 ANLISE
FLUXO
TAREFAS
FERRAMENTAS
EMPREGADAS
DEFINIO DAS
CAUSAS
INFLUENTES
- Tempestade cerebral e
diagrama de causa e efeito
- Pergunta: Por que ocorre
o problema?
ESCOLHA DAS
CAUSAS MAIS
PROVVEIS
(HIPTESES)
- Identificao no
diagrama de causa e efeito
ANLISE DAS
CAUSA MAIS
PROVVEIS
(VERIFICAO DE
HIPTESES)
HOUVE
CONFIRMAO DE
ALGUMA CAUSA
MAIS PROVVEL?
TESTE DE
CONSISTNCIA DA
CAUSA
FUNDAMENTAL
OBSERVAES
- Formao do grupo de trabalho. Envolva todas
as pessoas que possam contribuir na
identificao das causas. As reunies devem ser
participativas.
- Diagrama de causa e efeito: Anote o maior
nmero possvel de causas. Estabelea a relao
de causa e efeito entre as causas levantadas.
Construa o diagrama de causa e efeito
colocando as causas mais gerais nas espinhas
maiores e causas secundrias, tercirias, etc nas
ramificaes menores.
- Causas mais provveis: As causas assinaladas
na tarefa anterior tem que ser reduzidas por
eliminao das causas menos provveis
baseados nos fatos levantados no processo de
observao.
Aproveite tambm as sugestes baseadas na
experincia do grupo e dos superiores
hierrquicos. Baseado ainda nas informaes
colhidas na observao priorize as causas mais
provveis.
- Cuidado com os efeitos cruzados: problemas
que resultam de 2 ou mais fatores simultneos.
Maior ateno nestes casos.
- Visite o local onde atuam as hipteses. Colete
informaes.
- Estratifique as hipteses, colete dados
utilizando a lista de verificao para maior
facilidade. Use Pareto para priorizar, o
Diagrama de Relao para testar a correlao
entre a hiptese e o efeito.
Use o Histograma para avaliar a disperso e
grficos para avaliar a evoluo.
- Teste hipteses por meio de experincias.
- Com base nos resultados das experincias, ser
confirmada ou no a existncia de relao entre
o problema (efeito) e as causas mais provveis
(hipteses).
34
2.4.4 Plano de Ao e Ao
35
PROCESSO 4 PLANO DE AO
FLUXO
TAREFAS
FERRAMENTAS
EMPREGADAS
ELABORAO DA ESTRATGIA DE
AO
- Discusso com o
grupo envolvido
ELABORAO DO PLANO DE AO
PARA O BLOQUEIO E REVISO DO
CRONOGRAMA E ORAMENTO
FINAL
- Discusso com o
grupo envolvido
- 5W1H.
Cronograma. Custos
OBSERVAES
- Certifique-se que as aes sero
tomadas sobre as causas fundamentais
e no sobre seus efeitos.
- Certifique-se de que as aes
propostas no produzam efeitos
colaterais. Se ocorrerem, adote aes
contra eles.
- Proponha diferentes situaes,
analise a eficcia e custo de cada uma,
escolha a melhor.
- Defina O QU ser feito (WHAT).
- Defina QUANDO ser feito
(WHEN).
- Defina QUEM far (WHO).
- Defina ONDE ser feito
(WHERE).
- Esclarea POR QUE ser feito
(WHY).
- Detalhe ou delegue o detalhamento
de COMO ser feito (HOW).
- Determine a meta a ser atingida e
quantifique.
- Determine os itens de controle e
verificao dos diversos nveis
envolvidos.
PROCESSO 5 - AO
- Certifique-ser de quais aes
necessitam da ativa cooperao de
- Divulgao do plano
todos. D especial ateno a essas
a todos.
aes.
- Reunies
TREINAMENTO
- Apresente claramente as tarefas e a
participativas.
razo delas.
- Tcnicas de
- Certifique-se de que todos entendem
treinamento.
e concordam com as medidas
propostas.
- Durante a execuo verifique
fisicamente e no local em que as aes
esto sendo efetuadas.
EXECUO DA AO
Plano e Cronograma.
- Todas as aes e os resultados bons
ou ruins devem ser registrados com a
data em que foram tomados.
Quadro 7 - Passos da etapa Plano de Ao e Ao
Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)
36
2.4.5 Verificao
PROCESSO 6 VERIFICAO
FLUXO
TAREFAS
COMPARAO DOS
RESULTADOS
FERRAMENTAS
OBSERVAES
EMPREGADAS
LISTAGEM DOS
EFEITOS SECUNDRIOS
VERIFICAO DA
CONTINUIDADE OU
NO DO PROBLEMA
- Grfico sequencial.
- Quando o resultado da ao to
satisfatrio quanto esperado, certifique-se
de que todas as aes planejadas foram
implementadas conforme o plano.
- Quando os efeitos indesejveis continuam
a ocorrer, mesmo depois de executada a
ao de bloqueio, significa que a soluo
apresentada foi falha.
O BLOQUEIO FOI
EFETIVO?
- Pergunta: a causa
fundamental foi efetivamente
encontrada e bloqueada?
37
2.4.6 Padronizao
38
PROCESSO 7 PADRONIZAO
FLUXO
TAREFAS
ELABORAO OU
ALTERAO DO
PADRO
COMUNICAO
EDUCAO E
TREINAMENTO
ACOMPANHAMENT
O DA UTILIZAO
DO PADRO
FERRAMENTAS
EMPREGADAS
OBSERVAES
2.4.7 Concluso
39
metodologia para soluo do problema em questo. Para tanto, a anlise deixar de ser
voltada para o problema e sua soluo e passa a ser focada no desempenho da equipe no
cumprimento do projeto. O quadro 10 mostra uma descrio detalhada do processo.
PROCESSO 8 CONCLUSO
FLUXO
TAREFAS
RELAO DOS
PROBLEMAS
REMANESCENTES
PLANEJAMENTO
DO ATAQUE AOS
PROBLEMAS
REMANESCENTES
REFLEXO
FERRAMENTAS
EMPREGADAS
OBSERVAES
40
3.
Este tpico se inicia contextualizando o leitor sobre o setor ferrovirio no Brasil para
que este possa entender as principais prioridades das empresas que possuem concesses de
partes da malha ferroviria deste pas. Seguindo, importante citar tambm prioridades mais
especficas, que so os objetivos da empresa A (Empresa do setor ferrovirio, objeto de
estudo deste trabalho).
Aps um estudo de prioridades, a aplicao do MASP comea a ser realizada para a
ocorrncia de acidentes ferrovirios na empresa em questo, sendo descritas todas as etapas
desta implementao na empresa.
3.1
escoar a produo das jazidas de minrio de Minas Gerais e para o transporte de passageiros
no sudeste do Brasil (VIEIRA, 2010). As concessionrias, inicialmente eram controladas por
capital privado internacional e, no ano de 1957, iniciou-se o processo de estatizao das
ferrovias, criando, inicialmente, a Rede Ferroviria Federal S.A. (RFFSA) e a Ferrovia
Paulista S.A. (Fepasa), no estado de So Paulo. O incio deste processo foi concomitante com
o grande advento do modal rodovirio do Brasil, o que levou ao declnio do transporte
ferrovirio brasileiro. Este declnio tambm foi devido a uma restrio de investimento das
empresas estatais, ausncia de profissionais qualificados e a reduo da qualidade na
prestao do servio. Segundo Marques (1996), no texto de discusso do IPEA sobre o
processo de privatizao das ferrovias, de 1990 a 1994, o transporte ferrovirio era
responsvel por apenas 21% do transporte de cargas do Brasil, enquanto o rodovirio detinha
56,1% deste tipo de transporte.
Esse processo de decadncia pressionou a diviso da malha ferroviria brasileira em
zonas de concesso para a realizao do processo de privatizao.
Os critrios para a
41
e mveis (este, com opo de compra) e a licitao da concesso ocorreria sob formato de
leilo (MARQUES, 1996). A partir da desestatizao das ferrovias, melhorias crescentes vem
sendo observadas na produo, comparando-se com o aumento do Produto Interno Bruto
(PIB) nacional (Figura 9) e reduo de acidentes (Figura 10).
212
203
197
188
177
169
161
150
148
112
118
100
103
100
100
101
105
106
1997
1998
1999
2000
2001
122
116
109
110
2002
2003
PIB
140
2008
2009
132
132
101
139
154
2004
120
2005
125
2006
2007
2010
2011
Produo Ferroviria
70
43
32
15
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
15
2008
2009
2010
2011
Mdia
42
Derivados de
Petrleo e
Insumos
lcool
Produtos
construo
civil
siderrgicos 3%
2%
3%
Outras cargas
6%
Agronegcio
12%
Minrio/
Carvo Mineral
74%
43
Grupo
Origem
Estrada de Ferro
Extenso
Produo
Densidade
Acidentes
(3)
(4)
(5)
(6)
Jun/97
892
34,2%
0,1098
5,5
Jun/97
905
23,6%
0,1249
3,8
Concesso
Prazo(2)
Carajs
CVRD
Estrada de Ferro
Vitria Minas
VALE
Ferrovia Centro
Atlntica - FCA
Ferrovia Norte Sul
30 anos
RFFSA
Set/96
8066
5,8%
0,0022
22,8
VALEC
Dez/07
571
0,5%
0,0028
2,7
Mar/97
7304
7,0%
0,0037
17,0
1945
0,5%
0,0014
27,2
1989
1,2%
0,0075
27,5
500
5,7%
0,0202
21,6
1674
20,9%
0,0753
4,6
4207
0,3%
0,0004
166,9
164
0,1%
0,0177
11,5
0,2%
0,0024
4,0
Amrica Latina
Jul/96
Logstica Malha
Oeste
Amrica Latina
30 anos
ALL
Logstica Malha
RFFSA/
FEPASA
Jan/99
Paulista
Amrica Latina
Logstica Malha
FERRONO
RTE
Mai/99
90 anos
Norte
Dez/96
MRS Logstica
Transnordestina
RFFSA
Logstica
Ferrovia Tereza
Jan/98
30 anos
Fev/97
Cristina
Estrada de Ferro
Jun/97
90 anos
248
Jun/06
50 anos
571
Paran Oeste
Federal
VALEC Eng. Const.
e Ferrovias
(1) Subconcesso da Vale
44
3.2
e manuteno de uma parte da malha ferroviria da Rede Ferroviria Federal (RFFSA) desde
1996. A empresa possui abrangncia de 1643 km de malha ferroviria e est presente nos
principais estados do Sudeste: Minas Gerais, So Paulo e Rio de Janeiro, que concentram
55% do Produto Interno Bruto do pas (Empresa A, 2011). As principais cargas transportadas
pela empresa so minrio, produtos siderrgicos acabados, bauxita, produtos agrcolas, coque
verde e contineres.
A rea da empresa responsvel por gerir a Segurana Ferroviria da empresa a
Gerncia de Gesto de Segurana (GGS), que pertence a Gerncia Geral de Segurana, Meio
Ambiente e Sade (SMS) da Empresa A. A GGS possui uma rea especfica para
desenvolvimento e controle de Programas de Preveno de Acidentes Ferrovirios (PPAF),
conforme o organograma exposto no Quadro 11.
45
3.3
Conforme apresentado nos itens introdutrios, o objetivo deste tpico ser realizar a
aplicao das etapas do MASP na anlise dos acidentes ferrovirios ocorridos at o ano de
2011 na Empresa A e desenvolver um Programa de Preveno de Acidentes.
46
menor ao acidente. So estes: Tipo de acidente, THP gerado pelo acidente, nmero de vages,
nmero de locomotivas, custos de locomotiva, vago, via permanente e eletroeletrnica e se
h ou no vtimas envolvidas (Tabela 2).
Tabela 2 - Fatores para clculo da gravidade de acidentes na Empresa A
47
Percentual
220
200
180
160
140
120
100
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Ano
2013
2014
2015
2016
2017
Variable
Produo MRS (%)
Projeo de Produo (%)
48
Gravidade de Acidentes
2
1
10
15
20
25
30
35
Observao
40
45
50
55
60
Quantidade de Acidentes
60
50
40
30
20
1
10
20
30
40
50
60
Observao
70
80
90
100
49
50
Gravidade de Acidentes
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1
10
11
12
Ms
Variable
Grav idade
Meta
Gerente do
Projeto
Membros da
Equipe
Gerente da
GGS
1
Especialista
1 Analista
1 Estagirio
51
3.3.2 Observao
52
80
60
40
10
0
L
E
E
O
IA
er
TE
AS
AS
AD
NA
NT
th
G
VI
AR
IV
EN
E
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O
A
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RR
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OM
ER
FE
NG
O
E
C
P
E
C
P
S
O
LO
A
RA
VI
UT
O
Grav. Acum. 2011
8,43 8,01 6,64 3,47 3,47 2,08 1,34 1,26 0,60
Percentual
23,9 22,7 18,8
9,8
9,8
5,9
3,8
3,6
1,7
Cum %
23,9 46,6 65,4 75,2 85,0 90,9 94,7 98,3 100,0
Causas
Percentual
40
20
0
53
Figura 20 - Modelo de estratificao por principais causas de acidente Acidentes causa Cliente
Fonte: Autor, 2013
O Diagrama de Pareto abaixo (Figura 21) mostra que 37,5% da gravidade dos
acidentes causa cliente do ano de 2011 possui como causa a falha operacional do cliente nas
movimentaes com ativos da Empresa A no seu terminal. A segunda causa mais significativa
so as falhas em viradores de vago, com 36,7% da gravidade, seguido por defeitos de Via
Permanente em terminais, com 22,5% da gravidade do ano de 2011.
Causa - Cliente
A
LH
FA
100
80
60
40
20
P
O
AL
ON
CI
A
ER
A
LH
FA
NO
RA
VI
D
Gravidade - cliente
Percent
Cum %
Percentual
Gravidade - cliente
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
3,16
37,5
37,5
R
DO
OS
IT
E
EF
A
VI
3,05
36,2
73,7
EN
AN
M
ER
1,90
22,5
96,2
Ot
r
he
0,32
3,8
100,0
Figura 21 - Diagrama de Pareto: Gravidade de acidentes causa cliente por causa 2011
Fonte: Empresa A, 2011
54
A causa mencionada como Falha no Virador faz referncia aos viradores de vago,
que so utilizados nos terminais para descarga de minrio de ferro (Figura 22), virando vages
do tipo GDT. Os acidentes ferrovirios ocorridos na Empresa A que possuem como causa a
falha no virador deixaram de ser objeto de estudo, considerando que a preveno, que seria a
troca de um dos viradores por outro com uma tecnologia mais recente, est previsto apenas
para o final de 2014 pelo cliente.
Conclui-se ento nas anlises de caractersticas do problema que o foco das anlises
de causa e definio de aes dever ser dada para os acidentes causa falha operacional do
cliente e causa defeitos de via permanente em terminais de cliente. Caso fossem eliminados
estes tipos de acidente, que somam 5,06 da gravidade do ano de 2011, a gravidade total anual
seria reduzida em 14%.
De acordo com as causas dos acidentes ferrovirios definidos pelas CPIAs, podemos
especificar os tipos de Falhas Operacionais e Defeitos de Via Permanente que ocasionaram
acidentes no ano de 2011 (Figura 23 e Figura 24).
55
56
3.3.3 Anlise
57
Matria-prima
Mo-de-Obra
no
de
da s
ul ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
m
co
e
ad
lid
ibi
at
mp
co
In
o
at
nt
co
Ausncia de materiais
m
co
o
no
e
ad s
uld ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
cio
g
ne
No controle sobre
parmetros de Via
s
do
m
co
s
te
en
c li
o
at
nt
co
e
ad
ilid
t ib
pa
m
co
In
Falta de realizao de
manutenes cclicas
m
co
o
cio
g
ne
sc
do
es
nt
lie
Ausncia de especialistas
em ferrovia
Meio-Ambiente
Mtodo
Mquina
Defeitos de
Via
58
Matria-prima
Mo-de-Obra
no
de
da s
ul ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
M
o
at
nt
co
o
de
ra
ob
m
co
o
n
Ausncia de materiais
c if
pe
es
no
e
ad s
uld ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
Ausncia de mecanismos
de controle
ic a
ou
o
n
m
co
a
ad
e in
tr
o
at
nt
co
Falhas
Operacionais
ibi
at
mp
co
In
Procedimentos que no
contemplam segurana
e
ad
lid
m
co
Ausncia de Procedimentos
de Operao
o
c
g
ne
io
da
e
pr
em
sa
Ausncia de especialistas
em ferrovia
Meio-Ambiente
Mtodo
Mquina
59
60
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
0-16
17-40
41-64
65-96
97-128
1640
1635
1635
1625
1625
1587
1587
1587
1587
1587
Topo=6
Topo=6
Topo=6
Topo=3
Topo=3
Bitola=6
Bitola=6
Bitola=6
Bitola=3
Bitola=3
40 mm
30 mm
30 mm
20 mm
20 mm
CLASSE DA LINHA
N 1
BITOLA
N 2
N 3
LONGITUDINAL
NIVELAMENTO
N 4
TRANSVERSAL
NIVELAMENTO
N 6
N 5
ALINHAMENTO
CURVATURA
76 mm
70 mm
57 mm
51 mm
32 mm
89 mm
76 mm
51 mm
38 mm
25 mm
76 mm
51 mm
44 mm
25 mm
19 mm
44 mm
38 mm
32 mm
25 mm
19 mm
127 mm
76 mm
44 mm
36 mm
16 mm
5/8
128 mm
76 mm
44 mm
36 mm
19 mm
76 mm
51 mm
45 mm
32 mm
25 mm
N 7
N 8
N 9
Circular
N11
N12
44 mm
38 mm
57 mm
51 mm
32 mm
110 mm
110 mm
110 mm
110 mm
110 mm
4 3/8
4 3/8
4 3/8
4 3/8
4 3/8
61
3.3.4 Plano de Ao
62
63
64
65
3.3.5 Ao
66
finalmente foi levado para os clientes da Empresa A. Para os terminais avaliados como
crticos, a divulgao foi realizada presencialmente e para o restante, realizada via email.
3.3.5.2 Execuo da ao
A execuo da ao para verificao da efetividade (atendimento a meta) ocorreu dos
meses de fevereiro de 2012 a dezembro de 2012. Alguns pontos positivos e negativos
puderam ser observados durante a realizao das inspees (Quadro 14).
3.3.6 Verificao
A primeira anlise que deve ser feita para a verificao da efetividade do Programa
de Segurana em Terminais a avaliao do alcance da meta estabelecida anteriormente. A
meta estabelece uma gravidade acumulada de acidentes de 4,55, considerando os acidentes
ocorridos em terminais de clientes, como causas falhas operacionais e defeitos de Via
Permanente, no ano de 2012.
A figura 28 mostra a comparao entre os anos de 2011 e 2012.
67
Figura 28 - Comparao da gravidade de acidentes em terminais de clientes (Via e Operao) - 2011 x 2012
Fonte: Empresa A, 2013
O grfico acima mostra que, a gravidade acumulada avaliada reduziu de 5,06 para
4,57 (reduo de 9,7%), o resultado de 2012 no foi suficiente para atingir a meta
estabelecida, ficando menos de 1% acima deste valor, que de 4,55. Avaliando
especificamente a evoluo nos resultados das gravidades relativas a defeitos de via
permanente e falhas operacionais, temos que a implantao do programa s apresentou
resultados satisfatrios no caso das inspees de via permanente, com resultado de gravidade
de acidentes 65% melhor que o ano de 2011. J a gravidade de acidentes relativa a falhas
operacionais de 2012, aumentou 23% em relao ao ano anterior, no apresentando resultados
satisfatrios e sendo responsvel pelo no alcance da meta.
Estratificando o comparativo 2011 versus 2012 dos acidentes com falha operacional,
obtemos que Ultrapassagem do limite de manobra, Resto de Carga no Vago e Excesso de
Material na linha foram as Falhas Operacionais com maior responsabilidade neste aumento da
gravidade (Falha Operacional) do ano de 2011 para 2012 (Figura 29). As maiores redues
foram Problemas no AMV e Carga Excntrica.
68
3.3.7 Padronizao
69
Figura 30 Inspees realizadas conforme Planejamento (Modelo de grfico utilizado nos relatrios para
verificao do cumprimento do padro)
Fonte: Empresa A, 2013
3.3.8 Concluso
70
Isso ocorre porque avaliar condies de Via algo de natureza objetiva. Para as
inspees de Via, independente do momento da inspeo, os parmetros como abertura de
bitola ou defeito de alinhamento podem ser medidos, comparados a padres estabelecidos por
normas e traados relatrios concisos de anomalias ou pontos positivos que de fato existem
nos terminais dos clientes. Por esse motivo o resultado das inspees de Via foi considerado
to satisfatrio, reduzindo 65% a gravidade de acidentes ferrovirios que possuem como
causa os defeitos de Via Permanente, mostrando a efetividade deste tipo de medio.
Quando falado sobre condies operacionais de segurana de um terminal, equipes
da Empresa A realizam em mdia uma inspeo mensal em cada terminal, o que
provavelmente no representou amostra suficiente para representar o que de fato ocorreu na
populao. Alm disso, condies operacionais esto ligadas a sua maioria a condies
humanas, que, provavelmente, puderam ser facilmente identificadas neste curto espao de
tempo. Portanto, essa impossibilidade de identificar a maioria das deficincias operacionais de
um terminal, impossibilita tambm que melhorias sejam implementadas.
Uma possvel soluo para este resultado insatisfatrio, considerando a reduzida
capacidade da empresa A de realizar inmeras inspees por terminal, focar em problemas
diretamente no processo de segurana dos clientes e no nos resultados insatisfatrios destes
processos (problemas que so identificados nas inspees), visando atingir melhorias mais
sistmicas e significativas. As inspees s devem ser teis para controlar e no resolver
problemas nos processos.
Independente de resultados quantitativos, a presena constante de equipes da Empresa
A realizando inspees e falando sobre segurana aos seus clientes, j representa uma grande
evoluo. Um fator importante para a reduo de acidentes , de fato, o fator cultural das
pessoas e da empresa e as inspees, sejam as operacionais ou de via permanente, permitem
nesse contato constante, a transmisso de parte desta cultura aos clientes.
3.4
CONSIDERAES FINAIS
O estudo apresentado permitiu a avaliao da metodologia MASP como necessria e
71
72
4.
CONCLUSO
73
74
5.
REFERNCIAS
75
A.; JOHNSTON,
R.
76
Data:
Responsvel Terminal:
Responsvel Empresa
A:
Coordenao:
Segurana
Item
Engate de vages
Desengate de
vages/
Estacionamento
Movimentao de
vages
Cdigo
Anomalia
AOP002
Grave
AOP003
Grave
AOP003A
Grave
AOP003B
Grave
Cdigo
Anomalia
AOP004
Mdia
AOP005
Baixa
AOP006
Baixa
AOP007
Grave
AOP008
Grave
AOP009
Grave
AOP010
Grave
AOP012
Baixa
AOP013
Mdia
AOP014
Mdia
AOP015
Mdia
AOP016
Mdia
Observao
Observao
77
AOP017
Grave
AOP018
Grave
AOP019
Baixa
AOP020
Baixa
AOP021
Baixa
AOP022
Grave
AOP023
Grave
AOP024
Mdia
AOP025
Mdia
AOP026
Mdia
AMV (O)
Comunicao
Condies dos
vages
Condies do Terminal
Categoria
Cdigo
CDT003
CDT005
CDT006
CDT007
Baixa
CDT008
Grave
AMV (CT)
Linhas e Desvios
Anomalia
Varivel
Baixa
Varivel
Grave
Mdia
Mdia
CDT009
Ptio iluminado?
CDT010
Balana operando?
Baixa
CDT014
Mdia
Equipamentos
Observao
Varivel
Resultado
PLANO DE AO
Cdigo
Anomalia
Critic.
Ao
Prazo
Responsvel
78
ANEXO 2 RELATRIOS DE ANOMALIAS DE VIA PERMANENTE
Item
Anomali
a
Medida
/ Valor
Local
(KM)
Inci Fi
o
m
Cliente :
Terminal :
Dist./Num./P
os.
Reincid.
ou
Novo
Criticida
de
A
o
Data
Quan
Manu
t.
t.
Obsevao / Detalhamento
79
_______________________________________
NOME LEGVEL DO ALUNO (A)
________________________
Matrcula
_______________________________________
ASSINATURA
________________________
CPF
LEI N 9.610, DE 19 DE FEVEREIRO DE 1998. Altera, atualiza e consolida a legislao sobre direitos autorais e
d outras providncias.
2
Art. 184. Violar direitos de autor e os que lhe so conexos: Pena deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano,
ou multa.