ARTRITIS INFECCIOSA

CONCEPTO
El trmino artritis infecciosa hace referencia al proceso inflamatorio originado por la
colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo. Artritis sptica se utiliza
a menudo como sinnimo de artritis infecciosa, pero debe reservarse para la artritis
ocasionada por microorganismos pigenos. La artritis sptica constituye una urgencia
mdica, ya que su existencia determina una acentuada destruccin articular y puede
comportar, especialmente en situaciones de inmunodepresin, un riesgo vital para el
paciente.

ETIOLOGA
Cualquier microorganismo puede colonizar una articulacin. Las artritis producidas por
microorganismos pigenos son las ms frecuentes, aunque en Espaa Mycobacterium
tuberculosis y Brucella mellitensis desempean todava un papel relevante.

Artritis producida por microorganismos pigenos

La importancia relativa de los diversos microorganismos vara en relacin con la edad y
el grupo de poblacin considerado. Adems cabe mencionar que los cocos
grampositivos poseen una mayor capacidad de colonizacin de la sinovial que los
bacilos gramnegativos. Globalmente, Staphylococcus aureus es el microorganismo
ms fre- cuente (es el responsable del 50%-60% de los casos); en los ltimos aos se
constata un aumento de los casos producidos por S. aureus resistente a la meticilina
(SARM), fundamentalmente en el contexto de infeccin nosocomial o en pacientes
institucionalizados. En los recin nacidos son caractersticas, adems, las infecciones
por estreptococos del grupo B y por enterobacterias. En nios de 1 a 4 aos,
Haemophilus influenzae adquiere gran relevancia; en aquellos de edad inferior a los 2
aos cabe considerar tambin a Kingella kingae como agente causal. En los pacientes

con adiccin activa a drogas por va parenteral el predominio de Staphylococcus

aureus es muy notable; a diferencia de lo que ocurre en otras latitudes, la infeccin por
bacilos gramnegativos es muy poco frecuente. La presencia concomitante de infeccin
por el HIV no determina cambios significativos en el espectro etiolgico de la artritis
infecciosa en este grupo de pacientes. La infeccin por bacilos gramnegativos,
enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa aumenta notablemente en los pacientes de
edad avanzada con una enfermedad debilitante de base. La infeccin estreptoccica
est presente en mayor o menor grado en los diferentes grupos de pacientes, lo que
incluye las infecciones debidas a Streptococcus pneumoniae, una miscelnea de
estreptococos del grupo viridans, a veces asociada a endocarditis, y estreptococos hemolticos, especialmente Streptococcus agalactiae, cuya frecuencia ha aumentado
significativa- mente. En los ltimos aos. En los tratados clsicos, se enfatiza el valor
de Neisseria gonorrhoeae como agente causal en pacientes jvenes. Es preciso
sealar que, en los ltimos aos, la incidencia de las artritis originadas por este
microorganismo ha descendido de forma muy acusada como consecuencia del mejor
control sanitario y epidemiolgico y, de hecho, en la actualidad en Europa, las artritis
debidas a Neisseria gonorrhoeae constituyen una rareza. Los estafilococos coagulasa
negativos y particularmente S. epidermidis no suelen producir artritis sptica por va
hematgena, pero pueden ser responsables de las artritis que siguen a los
procedimientos de artrocentesis y tienen un especial protagonismo en las infecciones
posquirrgicas, particularmente las que afectan a las prtesis articulares. Las artritis por
grmenes anaerbicos y las polimicrobianas son excepcionales y suelen presentarse
en pacientes portadores de enfermedades inmunodepresoras.

Artritis producida por microorganismos no pigenos

En Espaa la incidencia de artritis tuberculosa y brucelar, que se tra- tan
especficamente en otros captulos, es an importante, aunque menor que la de las
artritis causadas por microorganismos pigenos. La infeccin por HIV ha tenido
secundariamente un impacto notable en la incidencia de tuberculosis y de las
infecciones debidas a otras micobacterias, con posible tropismo osteoarticular, como
Mycobacte- rium kansasii. Las artritis fngicas son raras y los agentes causales son
Candida albicans y, en menor medida, Criptococcus neoformans. C. albicans afecta
fundamentalmente a drogadictos o bien produce artri- tis en el contexto de una
candidiasis sistmica, en enfermos crnicos sometidos a cateterizaciones prolongadas
y a antibioticoterapia de amplio espectro. La artritis es una manifestacin poco
frecuente de la criptococosis, que suele incidir en pacientes con trastorno grave de la
inmunidad celular.
Las artritis vricas suponen una forma especial de artritis infec- ciosa. Se expresan
esencialmente en forma de poliartritis con afeccin preferente de las pequeas
articulaciones de las manos y los pies, tie- nen un curso autolimitado y no producen
destruccin articular. Par- vovirus B19, el virus de la rubola, el virus de la parotiditis y
los virus de la hepatitis B y C son los agentes ms habituales. La correcta tipifi- cacin
de los cuadros clnicos que causan y la generalizacin de las pruebas serolgicas ha
determinado que se diagnostiquen con mayor frecuencia que antao.

FISIOPATOLOGA
La artritis infecciosa se establece, por lo general, por va hematgena. La membrana
sinovial est muy vascularizada y carece de membrana basal limitante, lo que favorece
la colonizacin de la articulacin en caso de bacteriemia. Los microorganismos pueden
alcanzar tambin la articulacin por otras vas. As, al margen de la infeccin posquirrgica, se detectan casos producidos tras maniobras diagnsticas o teraputicas que
comportan la puncin de la articulacin o como consecuencia de una diseminacin por

contigidad a partir de un foco vecino de osteomielitis.

La anidacin del germen en la articulacin determina que se pon- gan en marcha una
serie de mecanismos de gran potencial lesivo. A grandes rasgos, la destruccin del
cartlago y del hueso es conse- cuencia de la actividad del microorganismo, de la
marcada reaccin inflamatoria y del aumento de la presin intraarticular. Las artritis
causadas por los microorganismos pigenos tienen mayor capacidad de destruccin
que las producidas por los no pigenos.
Con relativa frecuencia, en las artritis infecciosas se constata la existencia de algn
factor general (neoplasia, cirrosis heptica, diabe- tes mellitus, insuficiencia renal,
adiccin a drogas por va parenteral, teraputica inmunodepresora, alcoholismo, bajo
nivel socioecon- mico e infecciones y lceras cutneas) o local (artropata previa, traumatismo, prtesis articular), favorecedor de la infeccin articular.

CUADRO CLNICO
Artritis producida por microorganismos pigenos
Puede estar implicada cualquier articulacin, aunque existe una clara predileccin por
las grandes articulaciones de las extremidades infe- riores (rodilla, cadera) y superiores
(hombro, mueca). Caractersti- camente, la afeccin suele ser monoarticular; no
obstante, en un 10%-15% de los casos se constata el compromiso de dos o ms articulaciones. La enfermedad por lo general se presenta de forma aguda, con fiebre ms o
menos elevada, junto con dolor de caractersticas inflamatorias e impotencia funcional;
los sntomas constitucionales y la afeccin del estado general son particularmente
importantes en los pacientes con enfermedad subyacente o en aquellos que tienen
bacteriemia. Por el contrario, en cerca del 30% de los casos predomi- nan los sntomas
locales, con febrcula o apirexia y escasas manifes- taciones generales.
Los signos inflamatorios suelen ser evidentes en las articulaciones superficiales y
puede observarse eritema periarticular en un 50% de los casos. Por el contrario, en las

articulaciones de localizacin profunda la tumefaccin no es visible y la definicin

topogrfica es ms difcil. En algunas circunstancias, tales como las que inciden en
pacientes afecta- dos de artritis reumatoide, el curso clnico de las artritis causadas por
grmenes pigenos puede ser especialmente solapado.
Las caractersticas particulares de los pacientes con drogadiccin parenteral activa les
confieren ciertas diferencias clnicas. En nuestro medio, el cuadro clnico suele
instaurarse en el contexto de una sepsis estafiloccica, de forma aguda con fiebre en
agujas y alteracin del estado general con impotencia funcional marcada. Puede
asociarse a infeccin en otras localizaciones, pero no es habitual la coexistencia de una
endocarditis derecha. Se afectan las grandes articulaciones de las extremidades
inferiores y, caractersticamente, las articulaciones axiales carentes de movilidad,
especialmente las sacroilacas y las esternoclaviculares, seguidas de la snfisis pubiana
y de las articula- ciones costocondrales.
La artritis gonoccica presenta unas manifestaciones clnicas especiales y se encuadra
en un contexto epidemiolgico diferenciado. Suele aparecer en pacientes previamente
sanos, por lo general jvenes y sexualmente activos. Existe un predominio femenino
como conse- cuencia del carcter asintomtico que la infeccin gonoccica tiene en las
mujeres, lo que las expone a un mayor riesgo de diseminacin. Durante la fase de
bacteriemia se observa fiebre alta y lesiones cut- neas, inicialmente purpricas, que
se convierten en pstulas con centro necrtico. En esta fase es habitual observar
tenosinovitis autolimitadas, as como poliartralgias e incluso oligoartritis o poliar- tritis
migratorias; en el lquido sinovial raramente se asla el microorganismo. A continuacin
suele presentarse una monoartritis como consecuencia de la colonizacin microbiana
de una gran articulacin de las extremidades superiores o inferiores. En esta fase
existe un predominio de los signos y sntomas locales de la inflamacin articular y
puede cultivarse N. gonorrhoeae en el lquido articular. Por el contrario, no existen
lesiones cutneas y pierden protagonismo las manifestaciones generales.

Artritis producida por microorganismos no pigenos

El cuadro clnico difiere segn la etiologa, pero en general se instaura de forma
subaguda; el compromiso habitualmente es monoarticular. En la artritis tuberculosa los
sntomas locales y generales de inflamacin suelen ser menos acentuados, con lo que
el retraso diagnstico es habitual. Ocasionalmente pueden inducir un trayecto fistuloso.
La artritis brucelar tiene un gran polimorfismo clnico, a veces es poliarticular y
migratoria y en general se acompaa de signos inflamatorios menos evidentes que las
artritis producidas por grmenes pigenos. Cursa a menudo con sntomas generales y
coexiste con otras localizaciones propias de la enfermedad.

DIAGNSTICO
Anlisis del lquido sinovial
La mayora de las artritis infecciosas que comprometen a articulaciones no axiales se
diagnostican a partir de los datos clnicos de inflamacin articular y del estudio del
lquido sinovial. El aspecto macroscpico del lquido, turbio o claramente purulento,
orienta el diagnstico. El recuento celular es usualmente superior a 50 10 9/L (lquido
articular tipo III) en las artritis pigenas no gonoccicas y algo inferior en el resto de
formas etiolgicas. No obstante, la variacin es muy amplia, por lo que no se pueden
realizar inferencias etiolgicas a partir del recuento celular. Los estudios bioqumicos no
aportan informacin relevante.

Diagnstico microbiolgico
Ante la sospecha clnica de estar frente a una artritis infecciosa, es fundamental poner
en marcha una estrategia de actuacin encaminada a filiar el microorganismo causal.
Siempre que sea posible deber practicarse una artrocentesis. El lquido articular se
remitir con la mayor rapidez posible al laboratorio y se procesar para cultivo de

bacterias y, si las circunstancias clnicas lo aconsejan, para M. tuberculosis y hongos.

En las artritis gonoccicas, la rentabilidad del cultivo del lquido sinovial es del 30%50%; en las artritis pigenas no gonoccicas, prcticamente del 100%. En las artritis
infecciosas producidas por microorganismos no pigenos puede oscilar segn los
casos entre el 40% y el 60%.
Asimismo se realizarn tinciones que permiten confirmar la etiologa infecciosa del
proceso a los pocos minutos de la realizacin de la artrocentesis y son
extraordinariamente tiles a la hora de iniciar una antibioticoterapia emprica a la
espera de los resultados de los cultivos. Una tincin negativa no descarta un origen
infeccioso de la artritis. La tincin de Gram es positiva en el 75% de las artritis
producidas por grmenes grampositivos y en el 50% de las producidas por grmenes
gramnegativos. La tincin de Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de los casos de
artritis tuberculosa.
Se practicarn hemocultivos seriados, preferentemente durante un acm febril. Su
rentabilidad vara en virtud del microorganismo responsable y del perodo evolutivo de
la infeccin. Puede considerarse que son positivos en un 40%-50% de los casos de
artritis sptica no gonoccica. El microorganismo aislado a partir de los hemocultivos
tiene valor patognomnico. Los hemocultivos adquieren especial importancia cuando
existe compromiso de las articulaciones axiales, como las sacroilacas, la snfisis
pubiana o las esternoclaviculares, dada la dificultad de obtener material para cultivo
con la puncin.
Si se sospecha la existencia de una artritis gonoccica, se obtendrn muestras de
exudado oral, uretral y anal y se cultivarn en medio de Thayer-Martin. El crecimiento
de N. gonorrhoeae en cualquiera de estos tres focos tendr valor diagnstico siempre
que se acompae de un cuadro clnico compatible.
Se realizarn cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares si se sospecha su
existencia. Los resultados tendrn valor orientativo, pero no se considerarn
patognomnicos.

Ante la sospecha de una artritis producida por grmenes no pigenos, es

recomendable practicar una prueba de rosa de Bengala, para descartar el diagnstico
de brucelosis, y la prueba del PPD.
Si las maniobras diagnsticas expuestas hasta ahora resultan negativas, pero persiste
la sospecha de artritis infecciosa, se realizar una exploracin quirrgica (artroscpica
o a cielo abierto) de la articulacin afecta con la finalidad de obtener material con fines
diagnsticos; de hecho, con relativa frecuencia hay que recurrir a este procedi- miento
cruento para diagnosticar las artritis tuberculosas y las artritis fngicas. El material se
procesar para estudio microbiolgico (tin- ciones y cultivo de bacterias, micobacterias
y hongos) y anatomopatolgico; la constatacin de granulomas caseificantes permitir
establecer el diagnstico de tuberculosis.

Diagnstico por imagen

Exploracin radiolgica convencional
El diagnstico de las artritis infecciosas no debe basarse en las alteraciones
radiolgicas. De hecho, en las fases iniciales del proceso infeccioso el estudio
radiogrfico puede ser normal o poner de manifiesto signos muy inespecficos como
osteopenia periarticular y tumefaccin de partes blandas. A partir de la tercera semana
se observa una disminucin del espacio articular y con posterioridad aparecen lesiones
erosivas que traducen la existencia de una ostetis subcondral. Si no se detiene la
progresin de la infeccin, se produce la destruccin de las epfisis. En las
articulaciones dotadas de escasa movilidad, como las sacroilacas, la fase de latencia
es muy prolongada y las erosiones suelen ser el primer signo radiolgico que sugiere la
existencia de una colonizacin infecciosa.
Estudios isotpicos
Hacen posible un diagnstico precoz, ya que se observan cmulos patolgicos del
trazador en las primeras 48 h de evolucin de la infeccin. Son especialmente tiles en

aquellos casos en que se sospecha el compromiso de articulaciones de las que es

difcil obtener material por puncin. El principal inconveniente de los estudios isotpicos
radica en su falta de especificidad.

Ecografa
Su utilidad radica en la confirmacin de la presencia de lquido articular en las
articulaciones profundas, como las coxofemorales, y en guiar la prctica de
artrocentesis en ellas.
Tomografa computarizada y resonancia magntica
Su prctica no es necesaria en la mayora de las artritis infecciosas. La TC puede estar
indicada para evaluar la afeccin de articulaciones con escasa movilidad y cuando se
sospeche la existencia de abscesos de partes blandas adyacentes a la articulacin
afecta. La RM, en virtud de la gran definicin anatmica que proporciona, puede ser til
en la planificacin preoperatoria de algunos pacientes cuando se ha decidido practicar
un desbridamiento quirrgico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Para diagnosticar correctamente una artritis infecciosa es preciso mantener un elevado
ndice de sospecha. La dificultad diagnstica suele plantearse en dos circunstancias
diferenciadas: el reconocimiento de una etiologa infecciosa en un paciente que acude
a consulta por artritis o la identificacin de la afeccin de una articulacin profunda o
axial, en el contexto de una infeccin sistmica. Constituye una buena prctica clnica
cultivar el material obtenido en una artrocentesis en medios adecuados para bacterias y
micobacterias, con independencia de las caractersticas macroscpicas del lquido
sinovial.
Entre las enfermedades que producen monoartritis, el diagnstico diferencial se
plantear fundamentalmente con las artropatas micro- cristalinas, cuyo lquido sinovial
puede tener una gran celularidad. Es preciso destacar que la presencia de cristales en

el lquido sinovial no exime de practicar un estudio microbiolgico. La coexistencia de

una artritis microcristalina y una artritis sptica, aunque no es una circunstancia
frecuente, no es excepcional.
Hay que resaltar que la presencia de una artropata crnica de base, especialmente si
obliga a un tratamiento inmunodepresor, facilita la aparicin de una artritis infecciosa.
Por ello se tendr especial cuidado en descartar su existencia en todo paciente afecto
de artritis reumatoide o cualquier otro tipo de conectivopata, que consulte por fiebre,
exacerbacin lgica o deterioro del estado general. Debe tenerse en cuenta que el
tratamiento crnico con glucocorticoides puede atenuar los signos locales de infeccin
articular y con ello con- tribuir a un retraso en el diagnstico del proceso.
En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir problemas de
diagnstico diferencial radiolgico con las artropatas destructivas, fundamentalmente
con las formas monoarticulares de la artritis reumatoide y con algunos tipos de artrosis
rpidamente progresiva.
Por otro lado, cabe tener presente que los signos radiolgicos de artrosis son
habituales en la poblacin de edad avanzada y que su observacin no debe descartar
la existencia de una artritis infecciosa en un paciente con clnica compatible.

PRONSTICO
Dependen del microorganismo causal, de las caractersticas del husped y,
fundamentalmente, de la rapidez con que se establezca el diagnstico y se instaure el
tratamiento. Las artritis gonoccicas y las artritis spticas que comprometen a las
articulaciones axiales en adictos suelen curar sin secuelas. En las dems, se estima
que queda una alteracin residual, ms o menos intensa, en aproximadamente un 30%
de los casos. La mortalidad de las artritis spticas no gonoccicas se sita en un 10%.
Constituyen factores de mal pronstico: a) la existencia de una inmunodepresin de
base; b) la edad avanzada (ms de 60 aos); c) el compromiso poliarticular; d) la

presencia previa de lesiones articulares de naturaleza destructiva (artritis reumatoide);

e) el retraso diagnstico, y f) la presencia de la infeccin articular en un contexto de
gran afeccin general.

TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar una antibioticoterapia
adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una correcta inmovilizacin de la
articulacin en posicin funcional. El tratamiento de una artritis sptica debe iniciarse lo
antes posible, ya en el rea de urgencias del hospital, una vez se han llevado a cabo
las correspondientes maniobras diagnsticas. Se iniciar una antibioticoterapia
emprica por va intravenosa, preferiblemente a partir de los resultados de la tincin de
Gram del lquido sinovial. En la tabla 115-1 se expone un esquema de
recomendaciones entre las diversas alternativas teraputicas disponibles. Ante la
sospecha de una artritis sptica es preferible el ingreso hospitalario del paciente y la
instauracin del tratamiento emprico. Si no se confirma la etiologa infecciosa del
proceso se procede al alta.
La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer de los resultados
de los cultivos y antibiograma del agente causal. La duracin del tratamiento variar
segn el microorganismo responsable y de las caractersticas del husped. El perodo
adecuado es de 7-10 das para la artritis gonoccica y de 3 semanas para las artritis
estreptoccicas o por Haemophilus spp. Para las artritis producidas por S. aureus se
recomienda un mnimo de 4 semanas y en las debidas a bacilos gramnegativos es
preferible mantener la teraputica antibitica durante 6 semanas. En caso de sospecha
de infeccin por S. aureus resistente a meticilina y en alrgicos a penicilina, se
aconseja vancomicina, daptomicina, linezolid o tigeciclina. La presencia de una
enfermedad de base relevante, la evidencia de ostetis subcondral o el hecho de que la
infeccin sea causada por P. aeruginosa son circunstancias que aconsejan prolongar el
tratamiento durante 6-8 semanas. El tratamiento de las artritis tuberculosas, brucelares
y fngicas no difiere en general del que se utiliza habitualmente para estas infecciones

en otras localizaciones.

El drenaje de la articulacin tiene una importancia capital en la estrategia teraputica.

Aunque no se dispone de estudios controlados, parece que puede afirmarse que la
artroscopia constituye la tcnica de eleccin. El drenaje mediante artrocentesis
evacuadoras reiteradas no resulta suficientemente efectivo en un gran nmero de
casos. Si se constata una mala evolucin deber contemplarse la posibilidad de un
desbridamiento quirrgico; este es obligado cuando se afecte la articulacin
coxofemoral en pacientes de edad inferior a los 14 aos.
La articulacin debe inmovilizarse en posicin funcional. Lo ms precozmente posible
se iniciar la fisioterapia articular, al principio de forma pasiva y con posterioridad de
forma activa.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIN
Termoterapia superficial con baos calientes a 37-38C, aplicaciones de parafina

calentando hasta 40, son tiles para disminuir el dolor y la rigidez articular.

Crioterapia con irrigacin de nitrgeno lquido a -105C y aplicaciones cortas 2.5

min, reduce el dolor articular y resulta til en los brotes inflamatorios

 Electroterapia analgsica: TENS

Lser teraputico, reduce el componente inflamatorio de la membrana sinovial

en rodillas con AR, tambin es til para hombro, mueca, y mano

 Los ejercicios activos, asistidos y de estiramiento pueden ser tiles en caso de

rigidez de reciente aparicin

Mejoran la fuerza muscular

Previenen la prdida de masa sea

CINESITERAPIA
Los ejercicios ms eficaces son los isotnicos con cargas progresivas que se
pueden realizar con mancuernas, bandas elsticas, pesas, etc.
Ejercicios isomtricos estn contraindicados en pacientes con AR, ya que se ha
comprobado que pueden aumentar la presin intraarticular y la hipoxia sinovial.
Los ejercicios isomtricos estn indicados para prevenir la hipertrofia de las
articulaciones inmovilizadas:

Serie de 6 repeticiones con una duracin de 6 seg, descansando de 1020 seg.

En caso de hipertrofia importante se puede utilizar electro estimulacin con

corriente de baja frecuencia o interferenciales. Algunos estudios han demostrado
la eficacia de la electroterapia con corriente de baja frecuencia (10Hz) en la
potencializacin de los msculos interseos dorsales de la mano.

BIbliografa
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