ACTA TRMINO DE TRATAMIENTO

Nombre del Usuario:

Fecha:
Nombre Profesional:
Fecha Ingreso
Da

Mes

Ao

Fecha ltima Sesin

Da
Duracin

de

Mes

Ao

Tratamiento (en N de meses)

Nmero de prestaciones ejecutadas durante su

tratamiento
Psicosocial de Grupo
(Terapia Ocupacional, Terapia Recreativa, Terapia Deportiva, Taller laboral,
Terapias Educativas y Grupales)
Consulta de Salud Mental
Visita Domiciliaria
Consulta Mdica
Consulta Psicolgica
Consulta Psiquitrica
Psicoterapia Individual
Psicoterapia Grupal
Psicodiagnstico
Intervencin Familia
Consultora de Salud Mental

1.- Seale el Tipo de Trmino de Tratamiento

Alta clnica
Abandono
Derivacin

Alta administrativa

2.- En caso de que el trmino del Tratamiento es una derivacin, seale:

Lugar de Derivacin:
Motivo:
Objetivo de la Derivacin: _____________________________
3.- Seale quien toma la decisin de dar trmino al tratamiento y las circunstancias:

4.- Segn la apreciacin del equipo de tratamiento, al trmino de este el motivo de consulta del
paciente est en ( 1 empeor, 2 igual a 5 mejor)
1

5.- De los aspectos sealados en el Plan de Tratamiento Individual, seale el grado de

cumplimiento de stos (1 No Logrados a 5 Totalmente Logrados):
1

6.- Si el Tratamiento concluye por razones de abandono, Indique las circunstancias o hiptesis
del hecho:

7.- Respecto de los resultados observados:

Seale los aspectos del PIT y otros relevantes, que segn la percepcin del equipo son
significativos del cambio.

8.- Respecto de los resultados observados:

Seale los aspectos del PIT y otros relevantes, que segn la percepcin del equipo no se
lograron y requieren profundizacin.

9.- Se aplic encuesta de satisfaccin usuaria:

SI
NO
Y el paciente se siente:
Muy Satisfecho
Satisfecho
Insatisfecho
Muy Insatisfecho

10.- El equipo percibe posibilidad de recada:

SI
N
O
Indique a que factores se asocia:

11.- Indique si al momento de trmino de tratamiento se encontraba con tratamiento

farmacolgico:
SI
N
O
De ser positiva la respuesta indique Tratamiento:

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Firma y Timbre de Profesional responsable