HISTORIA CLNICA

RESPONSABLE DE LA HISTORIA: Carlos Adrian Valdivia Cabrera

Ectoscopa: Paciente de 65 aos de edad aparente. En aparente estado de no gravedad
con tinte ictrico en escleras.
I.

Anamnesis
A. Filiacin
1. Nombre: Angel Solorzano
2. Edad: 68
3. Sexo: Masculino
4. Raza: Negra
5. Dominancia: derecha
6. Lugar de nacimiento: Lima
7. Lugar de Procedencia: Lima
8. Estado civil: Casado
9. Idioma: Castellano
10. Religin:
11. Grado de instruccin: Superior/Ingeniro Civil
12. Ocupacin actual: Ejerce adems de la Docencia
13. Viajes en el ltimo ao:
14. Persona responsable:
15. Parentesco: Esposa
16. Forma de ingreso: Hospitalizacin
17. Fecha de historia clnica: 14/05/2016 12pm
B. Enfermedad actual
1. Tiempo de enfermedad: 3 aos
2. Inicio de enfermedad: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Sntomas principales:
a. Prurito

5. Relato cronolgico:
Paciente en aparente buen estado general refiere que hace 3 aos aproximadamente la piel de
las manos se endureci y que el rascado de ella daba pase a la aparicin de heridas tipo
ulceras en los dedos de ambas manos. En extremidades y tronco aparicin de ampollas que se
reventaban y generaban costras. Dichas lesiones generan prurito en el paciente.
6. Ampliacin de la anamnesis
Durante el curso de la enfermedad actual, la paciente niega: DMII , cirrosis,
hipocolia
7. Funciones biolgicas
Apetito: disminuido
Sed: Sin alteraciones
Orina: Frecuencia incrementada, Oscura
Heces: Normal


II.

Prdida de peso: de 69 a 65

Antecedentes
A. Personales
1. Generales
Material de vivienda: Noble
Luz: Presenta
Agua: Presenta
Desage: Presenta
Animales: 2 Perros
Tipo de alimentacin: Balanceada
Tipo de trabajo (actual y anteriores): Obstetriz
2. Fisiolgicos
Nacido de parto: Normal
Desarrollo psicomotor (control de esfnteres, camino, etc.): Normal
3. Historia sexual
Nmero de parejas sexuales: 1
Relaciones con homosexuales: Niega
Uso de anticonceptivos: Niega
Enfermedades venreas: Niega
B. Patolgicos
Vacunas: No refiere
Enfermedades anteriores:
o Calculos de Vescula( Vesicula reseccionada)
o HTA
o Cataratas
Hospitalizaciones previas: Si
Cirugas previas:Extraccin de vescula Biliar
Transfusiones: Si
RAM: No refiere
Alergia a alimentos: No refiere

III.

Examen Clnico
A. Examen General
1. Funciones Vitales
Pulso: 67 pulsaciones/minuto
Respiracin: 13 ventilaciones/minuto
Presin arterial:no cuantificada
2. Aspecto General
Buen estado general
Buen estado nutricional
Buen estado de hidratacin
Grado de cooperacin: Muy colaboradora
Orientacin espacio/persona/tiempo: Buena

3. Piel y faneras
Temperatura: Normal
Elasticidad: disminuida
Humedad: disminuida
4. Uas
Coloracin: Normal
Forma: Conservada
Consistencia: Conservada
Llenado capilar: Menos no familiares
5. Sistema piloso
Cabello: Buena implantacin
Color: Negro
Implantacin: Buena
Consistencia: Conservada
Vello axilar: Conservado y sin alteraciones
6. TCSC
Cantidad: Normal
Distribucin: Adecuada
Edemas: Pierna derecha
Ndulos y tumoraciones: No presenta
7. Sistema linftico
No adenopatas
B. Examen Regional
1. Crneo
Forma y tamao: Normal
Volumen: Normal
Simtrico
Frente: Normal
Cejas: Conservadas, no Madarosis
2. Ojos
No exoftalmos
Pestaas: Buena implantacin
No ptosis palpebral
Escleras amarillas
3. Nariz
Tamao y forma: Normal
No hemorragias, no secreciones
No perforacin del tabique
4. Boca
Tamao: Normal

Lengua: Normal, sin alteraciones

5. Cuello
Forma y volumen: Conservado
Tiroides: No se palpa
No ingurgitacin yugular
6. Trax y pulmones
Inspeccin
o Respiracin costal superior
o Trax simtrico
o No tirajes, no aleteo nasal, no cianosis, no disnea
Palpacin
o Vibraciones vocales normales
o Amplexacin normal
Percusin
o Sonoridad normal
Auscultacin
o Murmullo vesicular pasa bien por ACP
o No pectoriloquia
o No ruidos agregados
7. Cardiovascular
Inspeccin
o No se evidencian alteraciones
Palpacin
o No choque de punta
o No frmitos
Auscultacin
o Se auscultan 10 y 20 ruido cardiaco
o No 30 ruido, no soplos
8. Abdomen
Inspeccin
o Simtrico
o Globuloso
Palpacin
o No puntos dolorosos
Percusin
o No matidez ni timpanismo
Auscultacin
o Ruidos hidroareos normales
9. Gnito-urinario
Inspeccin
o No se evidencian tumoraciones
Palpacin
o Riones no palpables

IV.
V.
VI.

o Puntos renales y renoureterales no dolorosos

Percusin
o PPL (-)
Auscultacin
o No soplo de la arteria renal

Diagnstico Sindrmico
Vesiculo, apolloso-ulcerativo
Diagnstico Presuntivo
Porfiria Cutanea Tara
Diagnstico Diferencial
Dermatitis de contacto
Pseudo Porfiria
Eccema dishidrtico palmoplantar
Epidermolisis ampollar adquirida

VII.

Plan de trabajo
Exmenes a solicitar
Pruebas serolgicas
o Incluyendo Protoporfirinas
o Creatinina
o TGP
o TGO
o Hierro
o Reactantes de fase aguda
Examen de Orina
o Protoporfirinas
Biopsia
Imgenes
Interconsulta a gastroenterologa
Comentarios:
Paciente presenta ampollas que luego revientan y forman ulceras en regiones del
cuerpo de exposicin al sol, principalmente: extremidades y cuello. Por su rutina y
quehacer se aleja la posibilidad de estar frente a una dermatitis de contacto que
entraba como posibilidad al comprometer palmas de las manos. Al encontrarse en
zonas expuestas se piensa en una enfermedad que predisponga a la fotosensibilizacin
al encontrar adems en el paciente tinte ictrico en las escleras lo cual nos habla de
compromiso heptico.