Ficha de investigacin clnico-epidemiolgica

Semana epidemiolgica N

para la vigilancia Dengue, Chikungunya, Zika y otras arbovirosis

I.

DATOS GENERALES:

1. Subsistema de vigilancia
al que pertenece

3. Direccin de Salud:

a. Definicin de casos
b. Vigilancia centinela*
c. Vigilancia de febriles**

MINSA

Sanidad PNP

Sanidad FA

Privados

8. Telefono/Celular del paciente

M

A. Paterno

A. Materno

14. Departamento
18. Gestante

Otro

Estos datos deben registrarse para todos los febriles y los casos

7. H.Clnica N

9.

Ao

5.EESS notificante

EsSalud

II. DATOS DEL PACIENTE

Dia Mes

(**) Solo en investigacion en caso de incremento.

4. Red

6. Institucion de salud:

2. Fecha de investigacin:

Nota:
(*) Solo para EESS centinela.

Nombres

15. Provincia
Si

10. DNI/Pasaporte

16. Distrito

IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

12.Gnero

17. Localidad (AH, Urb, Resid, etc)

19. Edad gestacional:

No

11.Edad (aos)

13. Ocupacin

17. Direccin

Semanas

Registrar los datos solo para los casos que cumplen la definicion de caso

20. Dnde estuvo en las ltimas dos semanas (14 dias) antes de enfermar?

Si viaj fuera de Per, incluso en linea de frontera pase a la 27.

1.2.21. Direccion

24. Distrito

22. Referencia.

23. Localidad

del
27. Pas donde estuvo.

28. Estado/Departamento/provincia del pas donde estuvo

30. Tuvo dengue anteriormente:

Si

31. Ao

No

25. Provincia

26. Departamento

al
29. Fecha de permanencia:

32. Recibio vacuna antiamarlica:

Si

No

33. Ao de aplicacin vacuna contra la Fiebre amarilla:

V. DATOS CLINICOS

En el caso del febril solo debe registrarse la fecha de inicio de sintomas y la fecha de toma de muestra

34. Fecha de inicio de sntomas:

Dia

35. Fecha de toma primera muestra

36. Fecha de toma segunda muestra

Mes Ao

Dia
37. Signos y sntomas frecuentes
Fiebre T C
Artralgias/ artritis
Poliartralgias
Mialgias
Cefalea
Dolor retroocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea
(exantema, rash)
Conjuntivitis /hiperemia
conjuntival (ojor rojos)
Nuseas
Vomitos
Diarrea
Otros
V.

38. Signos de alarma (dengue)

Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Sangrado de piel y mucosas (petequias,
equimosis y eistaxis)
Hepatomegalia > 2 cm
Incremento del hematocrito (.%)
Acumulacion de liquidos: ascitis o
derrame pleural o pericardico)
Disminucion de plaquetas (/mm3)

43. Fue hospitalizado

44. Falleci
45. Sali de alta
46. Fue referido

46.
47.
48.
48.

Solo para casos hospitalizados

Fecha hospitalizacion
Fecha defuncin
Fecha de alta
Fecha referencia
Da

VI.

EXAMENES DE LABORATORIO

Mes

Ao

En reas nuevas de transmisin tomar muestras hasta confirmar el brote, luego solo a grupos de riesgo y a formas graves.

1= 5 das

50. Tiempo de enfermedad al momento de la toma de muestra:

51. Prueba solicitada

52. Fecha de resultado

a. ELISA NS1-Dengue
b. PCR-RT
c. Aislamiento viral
d. ELISA IgM (1era muestra)
e. ELISA IgM (2da muestra)
f. Muestra de tejido para inmunohistoqumica
55. rgano

a.
b.
c.
d.
e.
f.

2= 6 das

En los febriles solo tomar en 5 das

53. Resultado
Positivo
Negativo

/../.
/../.
/../.
/../.
/../.
/../.

54 Agente etiolgico
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Rin= 1, Hgado = 2, Otro: .. =3.

VII. CLASIFICACIN FINAL

Descartar un caso con una segunda muestra despus de los 10 das de enfermedad.

Sospechoso

Confirmado

Descartado

56. Dengue sin signos de alarma

57. Dengue con signos de alarma
58. Dengue grave
59. Chikungunya
60. Otro:
Zika

61. En caso de que sea un caso descartado y no es

ninguno de los lista, indicar el resultado final:
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Otro: .

VIII. PROCEDENCIA DEL CASO

62. Caso autctono

Si

No

63. Caso importado:

Nacional=1,

Internacional=2.
64. Departamento / Pas

IX.

Ao

40. Compromiso grave de organos

Especifique :
41. Sangrado grave
Hematemesis
Melena (deposiciones negras)
Ginecorragia voluminosa
Hematuria macroscpica (orina roja)
Otros sangrados:
42. Escala de Glasgow
Apertura ocular
(1-4)
Respuesta motora
(1-6)
Respuesta verbal
(1-5)
Total

Dengue grave
39. Escape importante de plasma con:
Pulso dbil e indetectable
Taquicardia
Extremidades fras o cianticas
Presion arterial media (menos de 65 Hgmm)

EVOLUCION DE CASOS GRAVES Y DATOS DE EGRESO

Mes

OBSERVACIONES

X. INVESTIGADOR
Nombre de la persona responsable
Cargo:
Celular:

Firma y Sello