FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS
KOTA
PROPINSI
TAHUN

:
:
:
:

CIWANDAN
CILEGON
BANTEN
2016

NO

TGL REGISTRASI

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR
(TH)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

Ket.
8:
9:
13 :
14 :
15 :
18-19 :
20 :
21-22 :
23 :
24-27 :
28 :
47-35 :

Ditulis 1.jika PNS 2.jika Swasta 3.jika Pedagang 4.jika Lainnya (bukan PNS, Swast
Ditulis 1.jika tamat SD 2.jika tamat SLTP 3.jika tamat SLTA 4.jika tamat Perguruan
Ditulis "Ya" atau "Tidak", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
Ditulis contreng () bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
Ditulis contreng () bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satu
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan () jika hasilnya Non Rea
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan () jika hasilnya Non Rea
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan () jika hasilnya No
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Cara pengisiannya sama dengan kolom18 s.d 28

SI DINI HEPATITIS B

ALAMAT

PEKERJAAN
(1.PNS
PENDIDIKAN
BEKERJA
2.Swasta
(1.SD 2.SLTP
YA/TDK
3.Pedagang 3.SLTA 4.PT)
4.Lainnya)
7

jika Lainnya (bukan PNS, Swasta atau Pedagang)

mat SLTA 4.jika tamat Perguruan Tinggi
14 dan atau 15
a gelap/seperti teh
ku berwarna kuning (salah satunya)
18 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 19

20 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 21

24 & 26 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 25 & 27

STATUS
GPA
(Gravida
Partus
Abortus)
10

PERNAH
UMUR
PUNYA
KEHAMILAN TAKSIRAN
GEJALA
SEKARANG
PARTUS
HEPATITIS
(Minggu)
YA/TDK
11

12

13

GEJALA

PERNAH TEST HEP.B

TEMPAT

WAKTU

14

15

16

17

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBSAg

Anti HBs

Anti HBC

SGPT/ALT

Anti Hbe

HBeAg

NR

Titer
(IU/l)

NR

(w : <32)

NR

NR

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PERNAH
PERNAH
HBV DNA TRANFUSI
MENJALANI
DARAH
HEMODIALISA
(YA/TDK)
(YA/TDK)
(IU/ml)
28

29

30

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
(YA/TDK)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(YA/TDK)

31

32

STATUS IMUNISASI HEP B

BLM
PERNAH

1X

2X

3X

33

34

35

36

PERNAH
HUB DGN
SERUMAH
PENDERITA
DGN
HEP B
PENDERITA
SERUMAH
HEP B
(YA/TDK)
(YA/TDK)
37

38

PERNAH
TEST HIV
(YA/TDK)

39

HASIL TEST PERNAH

PERIKSA
HIV
CD4
(YA/TDK)
R
NR
40

41

42

HASIL PERIKSA
CD4
<=350
SEL/ML
43

PERNAH
PERNAH MENDERITA
DAPAT GEJALA PMS
ARV
dlm 1 bln
>350
(YA/TDK)
terakhir
SEL/ML
(Ya/tdk)
44

45

46

HBSAg
R

NR

47

48

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

Anti HBs SGOT/ALT

Anti Hbe

HBeAg

HBV DNA

TES HIV

TES SIFILIS

Titer
(IU/l)

(W :
<32)

NR

NR

(IU/ml)

NR

POSITIF

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

Rekomendasi jika
HBSAg Non Reaktif

REKOMENDASI jika HBSAg Reaktif

TES SIFILIS
NEGATIF

Periksa Anti HBs

(YA/TDK)

Monitor

Terapi

59

60

61

62

TGL & WAKTU

TEMPAT
BAYI
PERSALINAN DILAHIRKAN Tgl.Imunisasi
HB 0 (BAYI)
(JAM)
(Pukul)
63

64

65

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI

Tgl.HBIg
(Pukul)

Tgl.Imunisasi
DPT/HB1
(BAYI)

66

67

AN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 Bln)

Tgl.Imunisasi Tgl.Imunisasi
DPT/HB 2
DPT/HB 3
(BAYI)
(BAYI)
68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBSAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

IMUNISASI KONSELING
IBU
IBU
(YA/TDK)
(YA/TDK)

73

Cilegon,
Petugas pengambil spesimen

( Lina Marlina )
NIP. 19781209 200604 2 017

74

KET

75

KUISIONER DETEKSI DINI HEPAT

TANGGAL REGISTRASI
NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
STATUS PERKAWINAN
STATUS GPA
UMUR KEHAMILAN
TAKSIRAN PERSALINAN
NAMA PUSKESMAS

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.............../............../...............
...............................................
...............................................
TIDAK BEKERJA
KAWIN
CERAI HIDUP
GRAVIDA ............... PARTUS
...............
...............................Minggu
...............................................
...............................................

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala hepatitis :
Bila ya, gejalanya
Urine berwarna gelap (seperti teh)
Mata/kuku/kulit kuning
Gejala Lainnya

YA

:
:
:
:

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?

YA
-HBSag
-Anti HBs
-Anti HBC
-SGPT/ALT

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?

YA
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?

YA

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik?

YA

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B?

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no.8, bila "Tidak" lanjut ke no.9)

YA

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali?

1x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita Hep B?

YA
a.Bila "Ya",apa hubungan anda dengan penderita Hep B tsb?
b.Bila "Tidak" langsung ke no.10
10. Apakah pernah test HIV sebelumnya?
a.Bila "Ya" bagaimana hasilnya?

YA
Reaktif

Bila "Tidak" langsung ke no.11

b.Bila reaktif,apakah pernah pemeriksaan CD4
c.Bila "Ya" bagaimana hasilnya?
d.Apakah sudah mendapat ARV?

YA
350 sel/ml
YA

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir?
YA

Ket:Centang () kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat

DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV, & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

KODE SPECIMEN
:
..................................................................
NO.TELP/HP
:
..................................................................
UMUR IBU
:
................TAHUN
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN
:
1.PNS
2.Swasta
CERAI MATI
BLM KAWIN
ABORTUS ...............
ALAMAT : .....................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR :
1.SD
2.SMTP
3.SMTA

TIDAK
Bila Tidak lanjut ke Pertanyaan no.2

Hasil
Hasil
Hasil
Hasil

Dimana : .....................................
TIDAK
Kapan : ................../................../..............................
:......................
:......................
-Anti Hbe
Hasil :......................
:......................
-HBeAg
Hasil :......................
:......................
-HBV DNA
Hasil :......................

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

Orang

TIDAK ADA

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

2x

3x

ta Hep B?
Pasangan

,Bila ya kapan : .....................

Lainnya.........................

Dimana : .....................

TIDAK

TIDAK
Non Reaktif

Dimana : .....................

TIDAK
>350 sel/ml

Kapan : ....../....../......

TIDAK

Kapan : ....../....../......

TIDAK

Tanggal.........................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( Lina Marlina )
NIP. 19781209 200604 2 017

3.Pedagang

4.PT

4.Lainnya

REKAPITULASI PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPA

PUSKESMAS : CIWANDAN
TAHUN
: 2016
JUMLAH

NO

JENIS FASYANKES

JUMLAH
ESTIMASI
BUMIL YANG
BUMIL YANG
JUMLAH MELAKUKAN MELAKUKAN
DETEKSI
BUMIL
ANC
DINI

1
2
3
4
5
6
7

PUSKESMAS xxxxx
PUSTU xxxxx
POSKESDES xxxxx

JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

SANAKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

JUMLAH
BUMIL
DENGAN
HBSAg
REAKTIF

JUMLAH
BUMIL
DENGAN
HBeAg
REAKTIF

JUMLAH
BAYI YANG
DIBERI
HBIg

JUMLAH BUMIL
YANG TELAH
MENDAPATKAN
VAKSIN HEP.B

KETERANGAN

10

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

No
: ..,./../..
Lamp
:
Perihal : Pemeriksaan Konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS / BLK / BBLK / Labkesda
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmas
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid test dengan pemeriksaan HBsAg Metode EIA / CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih.

Cilegon,
Mengetahui,
Yang menerima

Kepala puskesmas

NIP

dr. Abdullah Albaar, MARS

NIP. 19820216 200902 1 004

Form : 10 D

pemeriksaan konfirmasi
Metode EIA / CLIA

TANGGAL
PENGAMBILAN
DARAH

KETERANGAN

2016
Mengetahui,
pengirim Specimen

Lina Marlina
NIP. 19781209 200604 2 017

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN S

BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU H
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

No
1

NAMA PUSKESMAS /
UNIT LAYANAN
KESEHATAN
2
PUSKESMAS CIWANDAN

1 Posyandu .....
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

: CIWANDAN
: MEI
: 2016

NAMA / KODE
SEPESIMEN
3

HBsAg

ANTI HBs

NR

(titer IU/L)

33
34
35
36
37
38
39
40

AN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT

ATITIS B PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN
HBeAg

Anti Hbe

SGPT/ALT

HBV DNA (IU/mL)

NR

NR

( W : < 32 )

ND

10

11

12

13

Form : 9E

INTERPRESTASI
HASIL
14

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK SARAN TINDAK LANJUT UNTUK

KLIEN
BAYI
15

16

Cilegon,

2016
Penanggung Jawab
Pemeriksa ,

Lina Marlina
NIP. 19781209 200604 2 017

KOTA
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

:
:
:
:

CILEGON
CIWANDAN
MEI
2016
KELOMPOK UMUR

DESA /
KELURAHAN

STATUS IMUNISASI SAAT INI

< 20 20 - 29 30 - 39 > 40
THN
THN
THN
THN
2

Banjar Negara

BELUM
IMUNISASI

IMUNISASI
1X

IMUNISASI 2
X

Kubang Sari

Tegal Ratu

Randakari

Kepuh

1
1

Gunung Sugih

Mengetahui
Kepala Puskesmas DTP Ciwandan

dr.H.Abdullah Albaar,MARS
NIP. 19820216 200902 1 004

1
1

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS P

I SAAT INI
HBsAg

Anti HBs
Reaktif

IMUNISASI 3
X

NR

NR

10

11

12

13

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

nilai SGPT
HBeAg Anti HBe HBV DNA
<2x
batas
normal

>= 2 x
batas
normal

14

15

NR

NR

16

17

18

19

20

I DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

EKSI DINI

Rekomendasi

HBV DNA Test HIV Test Sifilis

HBsAg
NR

JUMLAH BAYI

HBsAg Reaktif

ND

NR

Pos

Neg

Yg
Diperiksa
anti HBs

Yg
Dimonitor

Yg
Diterapi

21

22

23

24

25

26

27

28

LAHIR
BULAN
INI

29

Cilegon,
Pengelola Pr
Puskesmas

Lina
NIP. 1978120

Hep.03.Bumil Untuk Pkm

JUMLAH BAYI

LAYANAN LAINNYA

DIIMUNISASI
HB0 < 12 JAM

DAPAT
HBIG

IMUNISASI
(IBU)

KONSELING
(IBU)

KET

30

31

32

33

34

Cilegon, 03 Juni 2016

Pengelola Program Hepatitis
Puskesmas DTP Ciwandan

Lina Marlina
NIP. 19781209 200604 2 017

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO

: CILEGON
: CIWANDAN
: II (April-Juni)

DESA / KELURAHAN

Banjar Negara

Kubangsari

Tegal Ratu

Randakari

Kepuh

Gunung Sugih

PENDIDIKAN

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO

: CILEGON
: CIWANDAN
: III (Juli-September)

DESA / KELURAHAN

Banjar Negara

Kubangsari

Tegal Ratu

Randakari

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

PENDIDIKAN

Kepuh

Gunung Sugih

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO

: CILEGON
: CIWANDAN
: IV (Oktober-Desember)

DESA / KELURAHAN

Banjar Negara

Kubangsari

Tegal Ratu

Randakari

Kepuh

Gunung Sugih

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

PENDIDIKAN

HEPATITIS B

KAN

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

HEPATITIS B

KAN

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

HEPATITIS B

KAN

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK

18

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK
18

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK
18

IBU HAMIL YANG DIPERIKSA HEPATITIS B DI PUSKESMAS DTP CIWAND

BULAN MEI 2016
NO
1
2
3

TANGGAL
26-May-16

NAMA

4
5
6

27-May-16

Rofiah
Sutilah
Vina

39
32
18

7
8
9
10
11

30-May-16

Nova Indiyani
Amanah
Asriyah
Nurlia
Sufiyah

25
31
39
25
26

Eti Saneti
Nia Meilani Lestari
Nasuhah

UMUR
29
33
35

EPATITIS B DI PUSKESMAS DTP CIWANDAN

LAN MEI 2016
ALAMAT
Tegalratu
Tegalratu
Tegalbuntu

HASIL
NR
NR
NR

Warung kara
Cigading
Kubang welut

NR
NR
NR

Pangabuan
Keracak
Kebanjiran
Gelereng
Jangkar Sukun

NR
NR
NR
NR
NR

NO HP