Permeabilidad apical y sus mltiples facetas

en endodoncia
Apical patency and its multiple facets in
endodontics
Vsquez C 1, Palma AM2
1 Estudiante Odontologa Pontificia Universidad Catlica de Chile
2 Docente Carrera Odontologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

RESUMEN
El lmite apical de instrumentacin del conducto radicular siempre ha sido un tpico de gran controversia. Se
plantea una discusin en la literatura sobre el uso de permeabilidad apical. Los que apoyan esta tcnica se basan en
el supuesto de que la presencia de un tapn dentinario provocara una prdida de longitud de trabajo, suponiendo
con esto el aumento de riesgo de provocar escalones y falsas vas adems de impedir que la irrigacin llegue hacia
apical, limitando su funcin. Los oponentes de la permeabilidad apical se basan en la importancia que tiene la
preservacin del mun pulpar, dado su gran potencial reparativo.
El objetivo de esta revisin es analizar en la literatura el concepto de permeabilidad apical en endodoncia y discutir
sus distintos aspectos respecto a su diferencia con la limpieza apical, a su uso en casos de necrosis y de vitalidad
pulpar.
Palabras clave: longitud de trabajo, permeabilidad apical, lima de pasaje.
ABSTRACT
The apical limit of root canal instrumentation has always been a topic of great controversy. An argument arises in
the literature on the use of apical patency. The supporting technique is based on the assumption that the presence
of a dentin apical plug cause a loss of working length, increased risk to provoque ledge formation or perforations,
and also prevent the irrigation comes apical, limiting its function. Opponents of apical patency was based on the
importance of preserving the pulp stump given its wide reparative potential.
The aim of this article is to analyze the literature on the concept of apical patency in endodontics and review various
aspects regarding its difference with the apical cleaning, for use in cases of necrosis and its use in cases of pulp
vitality.
Key words: working length, apical patency, patency file.
Vsquez C, Palma AM. Permeabilidad apical y sus mltiples facetas en endodoncia. Rev. ANACEO 2015; 1(1):53-57
Correspondencia autor: Camila Vsquez, cnvasque@uc.cl . Alumna pregrado, Carrera de Odontologa. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Chile. Trabajo recibido el 14/10/2014. Aprobado para su publicacin el 28/11/2014

INTRODUCCIN
El xito de la terapia en endodoncia se basa en el
cumplimiento de la triada endodntica: (a)
preparacin biomecnica, (b) control microbiano y
(c) correcta obturacin del sistema de conductos
radiculares (SCR)1,2,3. Dentro de la preparacin
qumico-mecnica (PQM), est la etapa de la
determinacin del lmite apical de la
instrumentacin, conocido como longitud de
trabajo (LT). La Asociacin Americana de

Endodoncia (AAA) define LT como la distancia

entre la referencia coronal, y el punto donde la
preparacin y la obturacin del conducto debieran
terminar4. Su determinacin ha sido un tema
controversial5. La posibilidad de provocar
agresiones a los tejidos apicales y periapicales ha
apoyado la idea de que la LT se defina bajo el
pice radiogrfico6, y se ha propuesto que el lmite
apical de la instrumentacin debera ser en la
constriccin apical, donde el tejido pulpar se

conecta con el tejido periodontal apical7, este

punto coincide con la unin cemento dentinaria, y
es por ello se ha recomendado como el punto
ideal para el lmite apical de la PQM8. Se han
propuesto diferentes formas para determinar LT,
siendo el ms aceptado es el propuesto por
Weine9,10, quien postul determinar la LT a 1-2
mm bajo el pice radiogrfico. Otro de los
mtodos que ms se aceptan en la actualidad es el
uso del localizador apical electrnico para
determinar la posicin del foramen apical y as
determinar la longitud del conducto radicular
mediante el uso de la impedancia elctrica del
tejido periodontal apical11.
Segn Schilder12, el conducto cementario no
debera ser instrumentado, sugiriendo el
tratamiento cuidadoso del tejido apical, como un
requisito para el xito en el tratamiento
endodntico. Ricucci, lo considera de gran
importancia en la cicatrizacin de lesiones
periapicales13. Sin embargo, es bien conocido el
rol de los microorganismos en las enfermedades
pulpares y periapicales14, los que ocuparan todo
el complejo SCR, incluyendo al conducto
cementario4. Es por esto, que otros autores
postulan que el conducto cementario15 debera
incluirse en la instrumentacin del canal radicular,
sobretodo en casos de dientes con lesiones
apicales16. Por otro lado, durante la
instrumentacin del conducto, los detritus
dentinales y/o pulpares pueden bloquear el
acceso al tercio apical3, aumentando la posibilidad
de crear escalones, transporte del pice o
perforacin, lo cual traera como consecuencia la
contaminacin del mun pulpar y de los tejidos
radiculares, ocasionando la falla del tratamiento17.
Para evitar y/o eliminar stos detritus de la zona
apical llevados durante la instrumentacin, es que
se ha propuesto el concepto de permeabilidad
apical, el cual ha sido un amplio tema de discusin
entre distintos autores16.
El objetivo de este artculo es analizar en la
literatura el concepto de permeabilidad apical en
endodoncia y revisar sus distintos aspectos
respecto a su diferencia con la limpieza apical, a su
uso en casos de necrosis y en casos de vitalidad

pulpar.
METODOLOGA
Se realiz una bsqueda en la base de datos
PubMed, utilizando la herramienta MeSH, durante
el mes de mayo de 2014, usando como conceptos
de bsqueda apical patency, apical dentin plug,
patency file, endodontics. Como criterios de
inclusin se buscaron artculos en ingls y
publicados entre los aos 1955 al 2014,
seleccionndose 35 artculos para su revisin.
CONCEPTO DE PERMEABILIDAD APICAL. Durante
la instrumentacin, el detritus dentinario
producido por la instrumentacin y los
remanentes pulpares, tienden a compactarse en el
foramen, lo que eventualmente podra causar un
bloqueo apical e interferir con la LT, es por ello que
naci el concepto de permeabilidad apical5,16. La
AAE4 la define como una tcnica de
instrumentacin donde la regin apical del
conducto radicular se mantiene libre de detritus
mediante la recapitulacin a travs del foramen
fisiolgico (o constriccin apical) con una lima fina
(la que se denomina 'lima de pasaje'). Este
concepto naci en 1989 cuando Buchanan16
describe el uso de la lima de pasaje en el
tratamiento de dientes con conductos curvos y de
difcil acceso. Segn sus propias palabras si un
conducto curvo se mantiene permeable, las limas
se pueden introducir incluso en las curvas ms
severas. Los que se muestran a favor de esta
tcnica, la utilizan con objetivos tanto mecnicos
(mantencin del acceso al foramen apical) como
biolgicos (limpieza mecnica del foramen) y
dentro de sus ventajas se ha descrito: posibilidad
de dar acceso a irrigantes y medicaciones
intraconducto al foramen apical y a los tejidos
periapicales; menor posibilidad de prdida de la LT
durante la PQM; menor incidencia de errores de
preparacin; menor posibilidad de transporte del
canal radicular y eliminacin de bloqueos
apicales5. Sin embargo, estudios de histologa,
evidencian una irritacin mecnica del foramen
con los instrumentos de permeabilidad7, lo que
entra en conflicto con la idea de la preservacin

de la vitalidad del mun pulpar. Adems, la lima

de pasaje frecuentemente actuara en una pared
del foramen apical, sin importar la tcnica que se
ocupe, especialmente en conductos curvos18.
Segn Mounce19, el mundo endodntico puede
dividirse en dos escuelas de pensamiento: a) los
'amantes de la pulpa' que son aquellos que buscan
instrumentar y obturar el conducto radicular lo
ms cercano a la constriccin apical y b) los
'barbaros apicales' que son aquellos que le dan
gran importancia al uso de la lima de pasaje. A
pesar del tiempo que lleva esta discusin en el
mundo de la endodoncia, ninguna de estas
escuelas puede atribuirse una tasa de xito
mayor20.
PERMEABILIDAD V/S LIMPIEZA APICAL Segn el
estudio de Cailleteau y Mullaney21, de 53 escuelas
dentales de USA, 24 dijeron que en su enseanza
incluan el concepto de permeabilidad apical. 16
en pregrado y 24 en postgrado. Lo anterior, no ha
cambiado mucho con los aos, y refleja muy bien
la variabilidad del concepto de permeabilidad
apical. Segn la descripcin dada por Buchanan16,
la penetracin repetida del foramen apical con
una lima de un calibre adecuado previene la
acumulacin de detritus, dejando as el conducto
desbloqueado o 'permeable'. En un conducto
radicular con necrosis pulpar y una lesin
periapical, se conoce que el canal cementario se
encuentra lleno de bacterias, particularmente
anaerbicas, y la permeabilidad apical ayudara
manteniendo el acceso a esta porcin del
conducto donde las bacterias no podran ser
vencidas por el sistema inmune del hospedero23,25.
Souza en cambio, postula que el foramen apical
debera ser instrumentado con el fin de limpiarlo,
en otras palabras un foramen permeable no
necesariamente implica que est limpio, ya que la
permeabilidad apical y la limpieza apical son dos
cosas muy distintas5,27. Algunos autores han
sugerido que para que la tcnica cumpla tanto su
objetivo mecnico como el biolgico, la
permeabilidad apical debera asegurarse con el
uso de una lima que calce con el dimetro del

foramen y trabajar de forma pasiva a travs del

foramen, sin traspasar el termino del conducto
radicular24. Sin embargo, uno de los argumentos
en contra de este procedimiento, es que una lima
que calce perfectamente en el foramen actuara
como embolo, aumentando la posibilidad de que
este detritus extruya inadvertidamente ms all
del foramen5 y de fracturas en el cemento22. La
lima de pasaje preferentemente debera ser dos
calibres menores que el instrumento que se ajusta
al foramen5,16 y usarse combinada con una
preparacin del tercio coronal (crown-down) para
prevenir que los detritus iniciales sean
transportados
hacia
apical
durante
la
26
instrumentacin . Debido a su compleja
anatoma, el tercio apical ha sido considerado
como un territorio crtico2,28 donde generalmente
la instrumentacin no puede llegar, y es all donde
entra la accin de la irrigacin, la cual segn
algunos estudios se puede ver mejorada por el uso
de la permeabilidad apical29-31.

PERMEABILIDAD Y NECROSIS PULPAR La

presencia de bacterias en el canal cementario ha
sido ampliamente demostrada en casos de
necrosis pulpar23 y con lesin periapical32 e incluso
algunos estudios han demostrado la presencia de
bacterias en la misma lesin. Es por ello que
desde un punto de vista biolgico no es aceptable
excluir la instrumentacin de esta porcin5. La
lima de pasaje, la cual se usa de un dimetro
menor al del foramen cumple con el objetivo
mecnico (mantener el acceso al foramen apical)
pero no con el biolgico (limpieza apical). En
cambio, el uso de un instrumento que se ajuste al
foramen y que toque todas sus paredes
ciertamente estara ms indicado para poder
cumplir con los dos objetivos.
PERMEABILIDAD Y PULPA VITAL En condiciones
de vitalidad pulpar, se ha demostrado que no hay
infeccin en el conducto radicular, y menos en el
conducto cementario, por lo tanto no se
necesitara de un procedimiento de limpieza en
esta zona13. Algunos autores han postulado que

el mun pulpar igual debera ser removido, ya

que al ser una porcin menos celular que el tejido
pulpar, no tendra un potencial de reparacin y
podra necrosarse despus de la PQM y OBSCR5.
Pero muchos estudios han demostrado todo lo
contrario al evidenciar el importante papel que
jugara en la reparacin post tratamiento
endodntico33, adems la lima lo lacerara,
activando la cascada de la inflamacin y
produciendo dolor post operatorio2. Debemos
considerar que siempre hay un grado de
compactacin de detritus en apical3, y hay
estudios que revelan que un tapn apical
compuesto de dentina autloga podra asistir en la
reparacin con la formacin de tejido duro

apical34. Incluso se ha visto que el tapn

dentinario tiene una menor incidencia de
perforacin durante el tratamiento35. Otros
estudios demuestran que no hay una mejor
reparacin, pero si evita sobreinstrumentacin y
sobreobturacin.
CONCLUSIONES
La evidencia nos ha demostrado que cada caso
clnico tiene un componente nico, y va en la
capacidad de toma de decisin del tratante,
determinar el mejor mtodo para dar un
tratamiento ptimo a nuestros pacientes. Faltan
estudios ms protocolizados y clnicos sobre la
aplicacin de la permeabilidad apical.

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