Professional Documents
Culture Documents
ORIGINAL
Formacin
acreditada
Objective. To determine the probability of finding significant coronary lesions, the time to diagnosis, and the safety
of a new diagnostic approach based on high-sensitivity cardiac troponin T (hsTnT) testing followed by coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with chest pain of possible coronary origin. The method was
compared with our hospital emergency departments standard practice.
Methods. Unblinded randomized controlled trial in a tertiary level university hospital between February 2011 and
April 2013. We included emergency patients with chest pain and nondiagnostic electrocardiographic findings. Patients were assigned randomly to the new approach (hsTnT assay, followed by CCTA if the assay findings were negative) or the conventional approach (fourth generation TnT assay and, if negative, followed by an exercise stress test).
Invasive coronary angiography was ordered in all patients if the results of either troponin assay, the CCTA, or the
stress test were positive. We recorded the results of angiography, time until diagnosis, and all-cause mortality, new
myocardial infarction, new unstable angina, or need for revascularization within the next 3 months.
Results. Of 102 patients randomized, 7 were excluded; 50 of the remaining 95 patients were assigned to the new strategy, and 45 to the conventional approach. Coronary angiography demonstrated significant lesions in 92.9% of the patients
treated with the new strategy and 66.7% of those diagnosed conventionally. A higher percentage of patients were diagnosed within 6 hours with the new approach (20.0% vs 4.4% of conventional-approach patients, P = .023). During the 3
months following diagnosis, 1 death occurred in the intervention group and none in the conventional-approach group.
Conclusions. The new strategy could accelerate diagnosis and increase the probability of finding significant coronary
lesions, but we found no significant differences in adverse events in the 3 months following diagnosis. These findings
should be confirmed in studies with larger numbers of patients.
Keywords: Chest pain. High-sensitivity troponin T assay. Coronary computed tomography angiography. Exercise
stress testing.
Introduccin
El dolor torcico (DT) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias (SU), y constituye
aproximadamente un 5% del total de las consultas1. Los
pacientes que consultan a los SU por DT de posible origen coronario y tienen un electrocardiograma no diagnstico representan un desafo clnico2. La toma de decisiones errneas en la evaluacin de estos pacientes
puede tener graves consecuencias, tanto desde el punto de vista mdico como legal. Por estas razones, el
diagnstico del DT requiere un tiempo considerable de
estancia en los SU para la monitorizacin, la realizacin
de electrocardiogramas, determinaciones analticas seriadas y realizacin de pruebas funcionales para descartar isquemia. Estos hechos contribuyen a la saturacin
de los SU, lo que se asocia a un retraso en el inicio del
tratamiento, una mayor incidencia de eventos adversos
y un incremento de los costes en la atencin de estos
pacientes3,4. An as, y a pesar del importante consumo
de recursos que requiere el diagnstico de estos pacientes, se conoce bien que un porcentaje no despreciable
recibe el alta de manera inadecuada o bien ingresa en
el hospital de manera innecesaria5,6.
Los principales objetivos en la evaluacin de los pacientes que acuden a los SU por DT de posible origen
coronario son identificar precozmente a los que presentan un sndrome coronario agudo (SCA) y dar de alta
con rapidez y seguridad al resto. La determinacin de
troponina T con mtodos de alta sensibilidad (TnT-as) y
la coronariografa no invasiva por angiotomografa
computarizada coronaria (ATCC) han demostrado ser
pruebas tiles en el diagnstico del dolor torcico en
urgencias7-12. Estudios realizados en Espaa han corroborado la utilidad de estas tcnicas13-15, pero no disponemos de estudios aleatorizados que evalen el uso conjunto de TnT-as y ATCC. Una estrategia basada en la
utilizacin secuencial de estas dos pruebas podra aumentar de forma sinrgica su valor diagnstico.
El presente estudio se dise para determinar la
probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnstico y la seguridad de una estrategia nueva (EN) basada en la utilizacin de TnT-as
seguida de ATCC en pacientes con DT de posible origen coronario en comparacin con la estrategia convencional (EC), basada en el uso de troponina T medida con mtodos convencionales (TnTc) y ergometra
en un SU.
Mtodo
Ensayo clnico diagnstico aleatorizado, abierto, unicntrico, en pacientes atendidos por DT con un electrocardiograma (ECG) no diagnstico en un SU en un hospital terciario universitario entre febrero 2011 y abril
2013. El protocolo fue aprobado por el Comit tico de
Investigacin Clnica del Hospital de Sant Pau (HSP) y
monitorizado por el Instituto de Investigacin Biomdica de Sant Pau (IIB-Sant Pau). El estudio se rigi segn
10
11
estenosis significativa una estenosis coronaria igual o superior al 70%. En el caso de estenosis de entre el 50% y
el 70%, el manejo clnico se dej a criterio del equipo
mdico responsable del paciente. Las lesiones menores
del 50% se consideraron como no significativas.
Los estudios de coronariografa invasiva se realizaron
de acuerdo con los estndares habituales18. Se consider como estenosis significativa una estenosis coronaria
igual o superior al 70%. La decisin de revascularizacin fue tomada por el equipo mdico responsable del
paciente.
El clculo del tamao muestral se realiz en base a
estudios previos15 mediante el programa Sample Power
(V2.0). Se consider una tasa de eventos del 10% en el
grupo de la EC, con una reduccin del 50%, al 5%, en
el grupo de la EN. La potencia mnima exigida fue del
80% y el error tipo I fue del 5% para una aproximacin
unilateral (estudio de no inferioridad). As, el nmero
de casos total a incluir se estim en 360, 180 para cada
estrategia. Se llev a cabo un anlisis por protocolo. Las
variables categricas se presentan como valores absolutos y porcentajes. Las variables continuas se presentan
como media y desviacin estndar (DE) cuando siguen
una distribucin normal, y como mediana y rango intercuartlico (RIC) cuando el test de Shapiro-Wilk no
mostr una distribucin normal. Las comparaciones entre ambas estrategias se llevaron a cabo mediante las
pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, ji cuadrado
o test exacto de Fisher segn la distribucin y naturaleza de las variables analizadas. Se consider estadsticamente significativa una p < 0,05 para prueba bilateral.
El anlisis estadstico se realiz mediante el programa
SPSS 20.0 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM
Corp.).
Resultados
Se aleatorizaron 102 pacientes de los cuales 7 fueron
excluidos del estudio por no completar la estrategia diagnstica asignada: 3 por recibir diagnsticos alternativos
tras la evaluacin inicial (1 tromboembolismo pulmonar,
1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastnico),
3 por solicitar el alta voluntaria y 1 por presentar antecedentes personales de cardiopata isqumica. Finalmente,
se incluyeron 95 pacientes, de los cuales 45 fueron asignados a la EC y 50 a la EN (Figura 1).
La Tabla 1 muestra las caractersticas de la poblacin
incluida en el estudio. No existieron diferencias estadsticamente significativas entre las caractersticas clnicas
de los pacientes de ambas estrategias, excepto por una
mayor frecuencia de hipertensin arterial en el grupo
de la EN (p = 0,031).
En el grupo asignado a la EC, 4 pacientes (8,9%)
fueron diagnosticados de SCA segn las determinaciones de TnTc; en el resto, la ergometra result positiva
en 2 casos (4,9%), no concluyente en 4 (9,7%) y negativa en 35 (85,4%). Los pacientes con ergometra no
concluyente, fueron reevaluados por el mdico responsable del SU y en todos los casos recibieron el alta hospitalaria al considerarse pacientes de riesgo no elevado.
En el grupo asignado a la EN, 7 pacientes (14%) fueron
diagnosticados de SCA por la concentracin de TnT-as;
Estrategia convencional
(N = 45)
n (%)
Datos demogrficos
Edad (aos) [media (DE)]
61 (12,6)
61 (13,2)
Sexo (varones)
57 (60)
29 (64)
Antecedentes personales
Historia de tabaquismo
55 (58)
23 (51)
HTA
47 (49)
17 (38)
Diabetes
17 (18)
6 (13)
DLP
47 (49)
21 (47)
Enfermedad arterial perifrica
5 (5)
2 (4)
Antecedentes familiares de cardiopata isqumica
20 (24)
8 (22)
2
27,3 (4,2)
27,3 (4,0)
IMC (kg/m ) [media (DE)]
Obesidad
25 (26)
13 (29)
Datos del episodio en urgencias
Frecuencia cardiaca (lpm)
74 (11,8)
73 (11,3)
Presin arterial sistlica (mm Hg)
134,4 (19,2)
132,5 (15,7)
Presin arterial diastlica (mm Hg)
80,7 (10,6)
81,9 (10,2)
Datos de laboratorio [media (DE)]
Hemoglobina (g/L)
142 (14,1)
142 (15,2)
Urea (mmol/L)
6,0 (1,62)
5,7 (1,3)
Creatinina (g/100mL)
72 (16,5)
71 (17,6)
Glucosa (mmol/L)
6,3 (1,9)
5,9 (1,2)
Resultados adversos a los 3 meses
Muerte
1( 1,1)
0 (0)
IAM
0 (0)
0 (0)
Angina
0 (0)
0 (0)
Revascularizacin
0 (0)
0 (0)
IAM: Infarto agudo de miocardio; IMC: ndice de masa corporal; HTA: Hipertensin; DLP: Dislipemia.
12
Estrategia nueva
(N = 50)
n (%)
61 (12,2)
28 (56)
0,978
0,402
32 (64)
30 (60)
11 (22)
26 (52)
3 (6)
12 (25)
27,2 (4,5)
12 (25)
0,107
0,031
0,271
0,604
0,999
0,727
0,971
0,672
75 (12,3)
136,2 (21,8)
79,8 (10,9)
0,414
0,401
0,386
142 (13,1)
6,2 (1,8)
72 (15,6)
6,6 (2,4)
0,990
0,111
0,772
0,096
1 (2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0,999
Pacientes remitidos
a coronariografa invasiva
Arteria afectada
Revascularizacin
(porcentaje respecto
el total de pacientes)
DA
0
3 (6,6)
Cx
0
CD
1
MV 3
Estrategia nueva (n = 50)
14
13 (92,9)
DA
4
11 (22)*
Cx
2
CD
1
MV 6
*p = 0,030 frente al % de revascularizacin de la estrategia convencional. DA: arteria coronaria descendente anterior; CD: arteria coronaria derecha;
Cx: arteria coronaria circunfleja; MV: enfermedad arterial coronaria multivaso.
Discusin
Figura 2. Tiempo hasta el diagnstico en horas en cada una
de las estrategias. Se muestra la frecuencia acumulada de pacientes que recibieron el diagnstico final desde el primer
contacto mdico. En las primeras 6 horas la proporcin de
pacientes diagnosticados es mayor en la estrategia nueva que
en la convencional (20% frente a 4,4%; p = 0,023).
13
14
Agradecimientos
A la Sociedad Espaola de Cardiologa que ha financiado este estudio como proyecto de investigacin clnica en cardiologa de la Fundacin Espaola del Corazn.
Al Profesor Juan Cinca Cuscullola por la participacin en
el diseo del estudio y por la revisin crtica del mismo.
A todos los profesionales de los servicios de Cardiologa,
Radiologa, Urgencias y Bioqumica que han intervenido
directamente en este proyecto de investigacin. Este trabajo ha sido realizado en el marco del Doctorado en
Medicina de la Universitat Autnoma de Barcelona.
Conflicto de intereses
Estudio financiado como Proyecto de investigacin
clnica en cardiologa de la Fundacin Espaola del Corazn.
Adenda
Investigadores participantes en el estudio: Aitor Alquzar Arb,
Antonio Barros Membrilla, Marta Blzquez Andin, Xavier Garca-Moll
Marimon, Leopoldo Higa Sansone, Chi Hion Li.
Bibliografa
1 Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care
Survey: 2007 emergency department summary. Natl Health Stat Report. 2010;6:1-31.
2 Brady WJ, Ghaemmaghami CA. El gran reto del dolor torcico en los
servicios de urgencias. Emergencias. 2008;20:374-6.
3 Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort
study from Ontario, Canada. BMJ. 2011;342:d2983.
4 Diercks DB, Roe MT, Chen AY, Peacock WF, Kirk JD, Pollack CV Jr, et
al. Prolonged emergency department stays of non-ST-segment elevation myocardial infarction patients are associated with worse adherence to the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for managements and increased adverse events.
Ann Emerg Med. 2007;50:489-96.
5 Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the
emergency department. N Engl J Med. 2000;342:1163-70.
6 Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy
TD, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients
with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room
(CHEER) Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1882-8.
7 Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS,
Hayes SW, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic
Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to
Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1414-22.
8 Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al.
CT angiography for safe discharge of patients with possible acute
coronay syndromes. N Engl J Med. 2012;366:1393-403.
9 Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK,
Nagurney JT, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.
10 Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S,
et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac
troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858-67.
11 Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al. Sensitive
troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N
Engl J Med. 2009;361:868-77.
12 Januzzi JL, Bamberg F, Lee H, Truong QA, Nichols JH, Karakas M, et
al. High-sensitivity troponin T concentrations in acute chest pain patients evaluated with cardiac computed tomography. Circulation.
2010;121:1227-34.
15