Neuropsicologia Do Desenvolvimento Infantil PDF

XVI CURSO DE ESPECIALIZAO
EM NEUROPSICOLOGIA (ANO 2015)
NEUROPSICOLOGIA INFANTIL
PRINCIPAIS TRANSTORNOS DO
NEURODESENVOLVIMENTO INFANTIL
NEUROPSICOLOGIA DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
REALIZAO
CEPSIC e Diviso de Psicologia do Instituto Central
do Hospital das Clnicas da FMUSP
Dr Mara Cristina Souza de Lucia - Direo
Professora Sueli Rizzutti

Ensino no CEPSIC/Diviso de Psicologia do ICHC
Neuropediatra - Mestrado/Doutorado UNIFESP
Mdica da AFIP - NANI - Dep psicobiologia-UNIFESP
www.cepsiconline.com.br
www.cepsiconline.co m.br
Realidade Brasileira?
TRANSTORNO DE DFICIT DE
ATENO/HIPERATIVIDADE
TDAH
Material destinado exclusivamente classe mdica
Objetivo: Verificar o conhecimento da populao sobre

o transtorno do dficit de ateno/hiperatividade
(TDAH) e de mdicos, psiclogos e educadores sobre
aspectos clnicos do transtorno.
13/03/2012
Conhecimento espontneo sobre TDAH
Se conhecimento pode
trazer problemas, no
sendo ignorante que
poderemos solucion-los.
Issac Asimov
(Espontnea e nica, em %)
Base: Total da amostra 2.117 entrevistas

P1. Voc j ouviu falar em Transtorno do dficit de ateno
e hiperatividade, o TDAH?
TDAH uma inveno?

Quando se tem dvidas como essa, pode ser til voltar na histria da medicina...
Bradley
Heinrich Hoffmann Benzedrina
Struwwelpeter
DSM-II: reao
hipercintica na infncia
1845 1902 1937 1955 1960
George Still
Dficit de Ateno /
Hiperatividade (DSM-III-R)
Criao do MTF
Leso cerebral
Mnima
1968
Disfuno
Cerebral Mnima
1980 1987
Dficit de Ateno
com ou sem Hiperatividade
(DSM-III)
1994
DSM-IV
atualizao
dos
critrios
Der Struwwelpeter (1845)

Livro infantil popular alemo
Escrito por Henrich Hoffmann
Psiquiatra alemo
Consiste de 10 estrias ilustradas
e com rimas, a maioria sobre
crianas
Cada estria tem uma moral que
demonstra conseqncias
desastrosas do mal
comportamento, de uma forma
exagerada
Hoffmann H, 1854
13/03/2012
Der Struwwelpeter
Zappelphillip
Philip inquieto
Descreve os sintomas de um garoto com
desateno e principalmente com hiperatividade
TDAH em alemo muitas vezes chamada de
Zappelphillip- Syndrom
TDAH uma inveno?

O TDAH um transtorno extremamente bem
pesquisado e com validade superior da maioria dos
transtornos mentais e superior inclusive a de muitas
condies mdicas
AMA Council for Scientific Affairs, 1998
Por que dar ateno ao

dficit de ateno/ hiperatividade/dficit?
Prevalncia no Brasil
Guardiola et al (Porto Alegre 2000)
3,5 - 3,9%
(critrios neuropsicolgicos)
TDAH o distrbio neurocomportamental mais

comum na infncia.
Estima-se que 3 a 6% da populao mundial em
idade escolar pode ter TDAH.
Em 50% das crianas com TDAH, os sintomas
persistem quando adultos.
Barbosa et al (Joo Pessoa 1997)
3,3%
(Escala de Conners)
Rohde et al. (Porto Alegre 1999)

(DSM-IV)
5,8%
(3,2-10,6%)
Rohde LA, 2004
13/03/2012
Definio
um quadro caracterizado por:
Desateno
Hiperatividade
Impulsividade
Proporo
Sexo Masculino: Sexo Feminino
Embora o TDAH muitas vezes observado na infncia
precoce, muitas crianas agitadas no desenvolvero
TDAH
Spencer TL et al., 2007
Outros sintomas comuns:
Baixa tolerncia as frustraes

Mudana de atividades com frequencia
Dificuldade de organizao
Sonhar acordado
TDAH
Estudos populacionais 2:1
O PORQUE DOS SINTOMAS?
Rohde LA, 2004
13/03/2012
TDAH
TDAH
Dficit de memria operacional (working memory)
1.
2.
3.
DESATENO
Baixa persistncia
Dficit em resistir a distrao
Dificuldade com o re-engarjamento em tarefas aps
sua interrupo
Funes executivas
Dificuldades em reter informaes necessrias para guiar o

comportamento
Disfuno executiva
FUNES EXECUTIVAS
Conjunto das habilidades

que permitem o desempenho
de aes voluntrias
orientadas para metas.
Deciso para o futuro.

Planejar, bloquear realizaes imediatas.
Processos responsveis por

focalizar, guiar, gerenciar e
integrar as funes cognitivas,
emoes e comportamentos
(maestro da orquestra).
Criar algo maior para o futuro.
Spencer TL et al, 2007
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TDAH
HIPERATIVIDADE IMPULSIVIDADE
Inibio motora deficiente.

Dficit em sustentar um comportamento inibitrio.
Comportamentos verbais e motores excessivos e irrelevantes.
Inquietude (torna-se subjetiva com o tempo).
ATENO
A ateno, no o produto de uma nica rea cerebral,
mas depende do funcionamento concentrado do crebro
resultante da atividade interconectada de sistemas de
redes neurais corticais e sub-corticais.
DIFICULDADE EM INIBIR SISTEMAS MOTORES CEREBRAIS
CRTEX PR FRONTAL
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ATENO
As reas frontais esto implicadas tanto nas formas
superiores da ateno (ateno voluntria), na
preservao de comportamento dirigido a metas
(programado) e na inibio a estmulos irrelevantes.
Relaciona-se aos cmbios da ateno e ateno dividida.
ANTECEDE O QUE ACONTECE, ANTECIPA AS
CONSEQUNCIAS
(CARTOMANTE)
ATENO
ventro-medial
do
crtex
pr-frontal:
Regio
planejamento, ordenao temporal dos atos, sua
adaptao e ajuste s circustncias.
Crtex pr-frontal dorsolateral: compara as informaes
novas (sensoriais) com as armazenadas na memria de
longo prazo.
rbito-frontal: conduta social, antecipao das
consequncias de uma ao, miopia do futuro.
CORTEX ORBITO FRONTAL
ATENO
A formao reticular, garante as formas mais
generalizadas e elementares da ateno e dos diferentes
graus de viglia e/ou alerta.
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GIRO DO CNGULO
RAZO
Cingulo: focaliza a ateno
perceptual e cognitiva
Crtex frontal DL: compara

Informaes novas com as antigas
Memria operacional
Crtex pr-frontal VM:

planejamento e ordenao
ATENO
TLAMO
Tlamo: recebe as informaes sensoriais e projeta para

os sistemas corticais de processamento, servindo de rel
para interconexes cortico-subcorticais.
Sistema integrativo que influencia a associao de
informaes.
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NCLEOS DA BASE
ATENO
Cerebelo: envolvido na sincronizao de atividades
motoras e cognitivas.
Ncleos da base e caudado: intimamente relacionados
s reas pr-frontais e com ao modulatria nas
funes executivas de organizao e planejamento.
NCLEO CAUDADO
ATENO
Leses ou disfunes nestas reas causam falhas no
controle inibitrio de mecanismos perceptivos ou na
pobre regulao de cima pra baixo (top down) da
atividade neuronal com falha na deteco de novos
estmulos.
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NEUROTRANSMISSORES
NEUROTRANSMISSORES
A base neuroqumica da ateno relaciona-se
principalmente
dopamina,
neurotransmissor
intimamente relacionado ao controle executivo, ao
domnio e inibio do comportamento motor,
memria operacional e aos sistemas que relacionam as
reaes de recompensa no imediata.
NEUROTRANSMISSORES
DOPAMINA: CONTROLA NVEIS DE EXCITAO DE MUITAS PARTES DO CREBRO,
NEUROTRANSMISSORES
MOTIVAO
S. NEGRA
REA TEGMENTAR
VENTRAL
Dopamina: determina o controle dos nveis de excitao

cerebral e o preparo para a ao motora e tem sua
expresso maior nas reas pr frontais do crebro. As
vias de projeo mesocortical atuam na mediao das
funes cognitivas como fluncia verbal, aprendizado,
vigilncia e manuteno de ateno.
MAIS RETRITA
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NEUROTRANSMISSORES
NEUROTRANSMISSORES
NORADRENALINA: EXCITAO FSICA E MENTAL, MELHORA HUMOR

SEROTONINA: HUMOR, ANSIEDADE, SONO
AUMENTO: SERENIDADE, OTIMISMO
MAIS DIFUSA
Noradrenalina: acoplamento aos estmulos relevantes, a

modulao neurocomportamental e a mudanas
fisiolgicas como as relacionadas ao controle da presso
arterial e as mudanas fisiolgicas da freqncia cardaca
e respiratria.
Papel importante no sistema de controle da vigilncia,
acoplamento e desacoplamento de informaes para
memria de trabalho viso-espacial
Vias noradrenrgicas pr-frontais: manuteno do foco e
da ateno, disposio, fadiga, motivao e interesse.
NEUROTRANSMISSORES
Noradrenalina e Dopamina: ao na ateno,
concentrao, motivao e interesse e aprendizado de
tarefas
Vias noradrenrgicas pr-frontais: manuteno do foco,
disposio, fadiga, motivao e interesse.
Neurobiologia
Componente neuroanatmico e/ou neuroqumicos

Do ponto de vista anatmico e funcional, existe um
circuito neural com dois sistemas de ateno
Um anterior, dopaminrgico e que envolve a regio pr-frontal e suas conexes
subcorticais
Responsvel pelo controle inibitrio e funces executivas

Um posterior, noradrenrgico
Responsvel pela regulao da ateno seletiva

O locus ceruleus tambm desempenha um papel importante na ateno
Composto por neurnios adrenrgicos, tornando-se ativos em

resposta a estmulos especficos
Spencer TL et al, 2007
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Componente neuroanatmico e/ou neuroqumicos
ateno seletiva
Noradrenalina
controle inibitrio e
funces executivas
Dopamina e
noradrenalina
Noradrenalina
SISTEMAS ATENCIONAIS ANTERIOR E

POSTERIOR
Posterior noradrenrgico:
Regio parietal posterior direita: desliga o SNC de novos
estmulos que chegam
Colculos superiores: (visual) mudana de foco de
ateno para um novo estmulo
N. pulvinar do tlamo: anexar novos estmulos ateno
Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

1996;35(3):264-72
Desenvolvimento Cerebral
ATENO
1-crtex sensorio-motor
2-Tlamo
3-vermis cerebelar
4-bulbo
5- lobo parietal
6crtex visual primrio
7-cerebelo
8- gg da base
9 lobo temporal
10 crtex pr-frontal
11 -Crtex frontal
aceitvel certo nvel de hiperatividade pura em

crianas sem leso at aproximadamente os 4 a 5
anos de idade, visto que a regio pr-frontal, onde
est o "freio motor", s completa seu ciclo
mielinogentico nesta faixa etria.
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MATURAO
O processo neuromaturacional do encfalo tem
uma progresso pstero-anterior, ou seja, primeiro,
mieliniza-se a regio da viso, cuja janela
maturacional se abre prximo do nascimento e se
fecha em torno dos 2 anos de idade. Por ltimo,
mielinizam-se as reas anteriores.
O TDAH caracterizado por um atraso na
maturao cortical
Shaw et al., 2007
Gotay et al.
(2004)
TDAH
(n-223)
Controles
(n 223)
ATRASO
> 2 anos
0-2 anos
TDAH
OS SINTOMAS SE ORIGINAM EM
DISFUNES NO FUNCIONAMENTO
CEREBRAL
MECANISMOS EXATOS ENVOLVIDOS NA
NEUROBIOLOGIA DESTE TRANSTORNO NO ESTO
TOTALMENTE ESCLARECIDOS
NEUROBIOLOGIA
Vrios fatores etiolgicos tem sido mais investigados,
particularmente na rea biolgica, como anormalidades
nos circuitos subcortico-frontais (Barkley, 2008).
risco para o TDAH: duas a oito vezes maior nos pais das
crianas afetadas do que na populao em geral (Roman
et al., 2003; Rohde e Halpern et al., 2004).
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NEUROBIOLOGIA
Menor tamanho do globo plido esquerdo (Peterson et al.,
2003).
Estudo com 154 crianas e adultos com tiques, 26,6%
apresentavam TDAH: o ncleo caudado foi menor em crianas
com TDAH menor que 16 anos, e por volta de 16 anos o
ncleo caudado parece normalizar (Castellanos et al., 2002)
Diminuio do lado direito e do lado esquerdo do ncleo
caudado.
Crianas com TDAH mostraram uma reduzida ativao estriatal
durante a tarefa go-no-go comparadas com crianas normais
(Durston et al., 2003).
NEUROBIOLOGIA
Menor volume pr-frontal em crianas com TDAH,
principalmente na regio inferior do crtex pr-frontal
(Castellanos et al., 2001; Huang et al., 2005).
Adultos com TDAH foi observado reduzido volume
rbito-frontal e reduzido volume de substancia cinzenta
cortical pr-frontal (Hesslinger et al., 2002; Seidman et
al., 2006).
Corpo caloso menor em crianas e adolescentes (Baum
Gardner et al., 1996)
Metabolismo Cerebral
NEUROBIOLOGIA
importante salientar que no TDAH, como na maioria
dos transtornos do comportamento, (multifatorial),
nunca devemos falar em determinao gentica, mas sim
em predisposio ou influncia gentica.
Diminuio da atividade metablica pr-frontal

Aumento do metabolismo parieto-occipital
Radio-frmacos especficos para o transportador de dopamina na fenda
(TRODAT-1), e ao da Dopa descarboxilase
Crianas acmulo estriatum relacionados a gravidade
adultos menor acmulo pr-frontal
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NEUROBIOLOGIA
NEUROBIOLOGIA
O sistema dopaminrgico vem sendo o foco da maioria

dos estudos moleculares com o TDAH. Resultados
consistentes de estudos de gentica molecular esto
apontando para uma possvel ligao entre alguns genes
e TDAH.
O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi um dos

primeiros a ser investigado, visto que a protena
transportadora inibida pelos estimulantes usados no
tratamento do TDAH (Goldman et al., 2000; Swanson et
al., 2000; Barr et al., 2001).
TDAH - Causas
Fatores
Ambientais
Gentica
Neurobiologia
Adversidade biolgica:
Fatores de risco independentes adicionais:
Exposio ao lcool e fumo durante a gravidez
Baixo peso ao nascimento
TDAH
Complicaes da gravidez e parto

Fatores
Ambientais
Toxemia, eclmpsia, sade materna debilitada, idade

materna, ps-maturidade fetal, durao do parto,
sofrimento fetal, baixo peso ao nascimento e
Linnet KM, 2003
hemorragia antepartum
Bhutta AT, 2002
Langley K, 2005
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TDAH - Etiologia
TDAH
Vulnerabilidade gentica
TDAH
Diagnstico
Clnico
histria clnica cuidadosa
relato dos pais
relatrio escolar
Anamnese com a criana/adolescente/adulto
Adversidades ambientais
Relato da esposa(o), parentes

Brown K. (2003) Science 301:160-61
Papel dos exames complementares
FONTES DE INFORMAO
Com
Pp
roafnehsesioro
r (a)
Amigos
Diagnstico
Processo Diagnstico do TDAH

Presena dos critrios clnicos do DSM-IV
isres
FamPilaia
Reforadores do diagnstico:
Avaliao Neuropsicolgica
Escalas para pontuao de sintomas
pais e professores
CA
ridau
nlto
a
Adolescente
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Processo Diagnstico do TDAH
DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV
Diretrizes diagnsticas baseadas no DSM IV

Critrios so baseados em pelo menos 6 dos 9
sintomas em cada categoria
Desateno e/ou
Impulsividade/hiperatividade
Considerar a durao dos sintomas

antes dos 7 anos de idade
Frequncia e intensidade dos sintomas
A) Tanto (1) ou (2):

(1)Seis ou mais dos seguintes sintomas de desateno, por
no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e
inconsistente com o desenvolvimento:
(2)Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/
impulsividade, por no mnimo 6 meses, em um grau maladaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
em pelo menos dois ambientes
Considerar o grau de prejuzo
Sintomas de hiperatividade/impulsividade
a. inquieto com as mos, ps ou se remexe
na cadeira
b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras
situaes em que se esperaria que ficasse sentado
c. Corre ou pula excessivamente em situaes
inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensao
subjetiva de inquietude)
d. barulhento nos jogos ou atividades de lazer
Sintomas de hiperatividade/impulsividade
e. Est a mil por hora ou age como se fosse movido por
um motor
f. Fala em excesso
g. Responde as perguntas antes de elas terem sido
terminadas
h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez
i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros
O sintoma deve ocorrer frequentemente
sintoma deve ocorrer frequentemente
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Sintomas de desateno
a. No presta ateno aos detalhes ou comete erros por
descuido
b. Apresenta dificuldades em manter a ateno
c. Parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra
d. No segue instrues e no termina deveres escolares,
tarefas rotineiras ou de trabalho
e. Apresenta dificuldades com organizao
- O sintoma deve ocorrer frequentemente
Quadro Clnico
geralmente as pessoas com TDAH se distraem em
situaes com multi-estmulos - alguns compensam
essa condio tornando-se super-atentos, to
absorvidos em uma tarefa que no conseguem modificar
ou alterar a direo de sua ateno
no conseguem dividir a ateno
queixa do paciente, famlia, professores
esquecido
Sintomas de desateno
f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforo
mental constante
g. Perde coisas necessrias para as tarefas ou atividades
h. Distrai-se facilmente com estmulos externos
i. Esquece as atividades dirias
O sintoma deve ocorrer frequentemente
Quadro Clnico
raramente o paciente apresenta o mesmo nvel de
disfuno em todos os contextos ou dentro de um
mesmo contexto em todos os momento
Sintomas pioram em situaes que exigem ateno ou
esforo mental constante ou que no possuem um apelo
ou novidade
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TIPOS DE TDAH
Quadro Clnico
sintomas podem ser mnimos ou estarem ausentes
quando:
a criana se encontra sob um controle rgido,

est em um contexto novo,
est envolvido em atividades especialmente interessantes,
em uma situao a dois ou
enquanto recebe recompensas frequentes por
comportamento adequado
Sintomas esto mais presentes em situaes de grupo
TDAH com predomnio de sintomas de desateno

(20 30%)
TDAH com predomnio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade (15%)
TDAH combinado (50 75%)
CURSO DO TDAH
100
90
22%
80
70
HIPERATIVIDADE
IMPULSIVIDADE
56%
Tipo desatento
44%
Tipo combinado
60
50
78%
40
30
20
10
DESATENO
Em crianas
Em adultos
Faraone et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998;37:185-193.

Faraone et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20.
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OUTROS SINTOMAS NO CONSTANTES DA

DSM-IV
Labilidade do humor e sensao de fracasso
Baixa auto-estima
Comprometimento das habilidades sociais
DIFERENAS ENTRE O QUADRO CLNICO DO

TDAH CRIANAS X ADULTOS
Crianas e adolescentes menores:
Senta quieto e presta ateno,menino!
nfase nos sintomas de

desateno e inquietude
Funes executivas so menos
importantes pela presena
constante dos pais e professores
Adolescentes maiores e adultos

Quando voc vai resolver levar sua
vida a srio?
Comprometimento associado
aos sintomas de dficit
executivo, alm dos sintomas
de desateno e
hiperatividade-impulsividade.
Weiss et al., 1999
Comorbidades
COMORBIDADES EM CRIANAS
Comorbidade o termo utilizado para designar a

ocorrncia de dois ou mais transtornos no mesmo
indivduo
TDAH
isolado
31%
Tiques
11%
T. de
Conduta
14%
Transtorno
desafiador
de oposio
Transt. 40%
Ansiosos
34%
Transt. do Humor 4%
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:10881096
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13/03/2012
Implicaes Educacionais do TDAH
REPETNCIAS, SUSPENSES E EXPULSES
Rendimento escolar
Crianas com TDAH em ensino regular correm risco de
fracasso escolar 2 a 3 vezes maior que crianas sem TDAH e
com inteligncia equivalente
20 a 30% das crianas com TDAH apresentam dificuldades
especficas que interferem na sua capacidade de aprender
Em geral o professor observa uma discrepncia entre o
potencial intelectual da criana e o seu desempenho
acadmico
A situao de fracasso contnuo reverte em uma
desvinculao cada vez maior no processo de aprendizagem
do aluno.
Tratamento do TDAH
90
80
TDAH (n=23)
70
60
Controles (n=168)
50
* p < 0,01
40
30
20
10
0
Repetncias
(>1)
Suspenses
Expulses
Roman et al., 1999
Tratamento do TDAH
Envolve uma abordagem mltipla:
Intervenes psicofarmacolgicas:
Intervenes psicossociais (educacionais):
a) com a famlia
b) com a criana / adolescente/adulto
c) com a escola
Intervenes psicopedaggicas / psicomotoras
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Tratamento Farmacolgico
Precisa demonstrar efetividade durante todo o dia =
no um problema s para o perodo escolar !
Intervenes Farmacolgicas
Estimulantes
Metilfenidato**
Compostos Anfetamnicos
Dextroanfetamina
Pemoline
Antidepressivos
Tricclicos*
Venlafaxina *
Bupropiona*
IMAO
Antihipertensivos
Clonidina*
Guanfacina
Outros
Atomoxetina
* Frmacos disponveis no Brasil

** Aprovados para tratamento de TDAH no Brasil
Primeiro tratamento
C. Bradley utilizou benzedrina em
crianas com distrbios de
comportamento (1937)
Plulas aritmtica
Primeiro uso com sucesso de medicao em Psiquiatria - anterior

clorpromazina (1954)
Tratamento Medicamentoso
Estimulantes do Sistema Nervoso Central
Medicao de primeira escolha
75% a 85% dos casos se beneficiam, reduzindo
principalmente o comportamento
impulsivo/hiperativo
Podem interferir de forma indireta no rendimento
acadmico e habilidades sociais
Metilfenidato
de curta ao
de ao prolongada
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13/03/2012
Tratamento medicamentoso
Metilfenidato ( RITALINA )
estimular o crtex cerebral a aumentar o fluxo de
neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) que
inibem reas responsveis pela agitao
TH
Dopamina
Sinapse
Impulso
nervoso
Bloqueio do transportador
de dopamina
Receptores
TRATAMENTO
A medicao no TDAH permite que algumas funes
mentais sejam normalizadas
O que o indivduo vai fazer da sua vida, uma vez mais atento,
menos inquieto e impulsivo, depende dele
Difcil estudar enxergando mal, assim como com dificuldade

para prestar ateno aquilo que se l, ouve ou v
Os medicamentos, como os culos, podem tornam os
indivduos mais capacitados para inmeras atividades,
colocando-os em condies de igualdade com os demais
que enxergam normalmente ou que conseguem prestar as
coisas
Metilfenidato
Mais utilizado e melhor estudado 1,2
Estudos clnicos randomizados de curto-prazo
(n> 5000 crianas; faixa etria, 5 a 12) 3
Estudo clnico a longo prazo: MTA study 4
Os estudos suportam a eficcia do MFD na reduo dos

sintomas principais do TDAH
MTA = Multimodal Treatment Study of ADHD.
Sources: 1. Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(suppl 2):26S.
2. Spencer T, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:409.
3. W olraich ML, Doffing MA. CNS Drugs. 2004;18:243.
4. MTA Cooperative Group. Pediatrics. 2004;113:754.
METILFENIDATO
Apresenta boa absoro oral
Em formas de liberao imediata os efeitos clnicos podem ser
observados em 30 a 40 minutos, o pico plasmtico em 1 hora e
meia a 2 horas. Meia-vida srica de 2 horas e 30 minutos.
Longa durao (Ritalina LA), em que pode ser administrado uma
vez ao dia, devido a sua forma de liberao lenta, apresenta
2 picos de liberao aps a sua administrao (2 e 6 horas), o
contedo da cpsula pode ser diludo em suco de ma. O pico de
concentrao plasmtica de 4,7 horas aps a ingesto e uma
ao de aproximadamente 8 horas. Apresentao de cpsulas
de 20, 30 e 40 mg.
23
13/03/2012
O TRATAMENTO COM ESTIMULANTES PODE INDUZIR ABUSO DE
SUBSTNCIAS NOS PACIENTES COM TDAH?
METILFENIDATO
Uma meta-anlise da literatura
O metilfenidato OROS (Concerta) uma outra apresentao

do metilfenidato e, atravs de um mecanismo inovador de
liberao, proporciona um efeito estvel, sem os picos e vales
do produto de ao imediata,
Elaborado para liberar o metilfenidato em 2 estgios: um pico
ocorre na primeira hora aps sua absoro (22% do produto),
o restante liberado ao longo de 10 horas atravs de um
processo osmtico. A durao do efeito cerca de 12 horas.
Apresentao de cpsulas de 18, 36 e 54 mg.
W ilens et al. Pediatrics, 2003
Effect Sizes na Psiquiatria

Effect Size
Neurolpticos Atpicos (esquizo)
0,25
ISRSs para Depresso
0,50
Medicao para TDAH

No- Estimulantes (como grupo)
Estimulantes de Longa Ao*
0,62
0,95
* Faraone SV. Using a meta-analysis to draw conclusions about ADHD medication effects.
American Psychiatric Association; May 21, 2003; San Francisco, Calif.
24
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ATOMOXETINA
Foi liberado em 2003 e aprovado pelo FDA para uso
clnico no tratamento do TDAH em crianas acima de 6
anos de idade, adolescentes e adultos.
considerado uma medicao no estimulante que atua
como inibidor seletivo na recaptao da noradrenalina,
sendo assim, aumento o nvel de norepinefrina.
Metabolizao pelo citocromo P2D6, tem pico plasmtico
em 4 horas, e meia-vida de 21 horas. A dose preconizada
de 1,2 mg/Kg/dia.
Deve ser dado diariamente em duas tomadas, para
melhor cobertura dos seus sintomas.
Dimesilato de lisdexanfetamina
6-12 anos e em adultos.
Diminui a recaptao de norepinefrina e dopamina.
D-anfetamina ligada a L-lisina aps a ingesto oral
convertida a ativo de anfetamina.
Aps 1 hora bom nvel.
BUPROPIONA
uma medicao antidepressiva de mistura racmica que
algumas vezes usada cpara o tratamento
do TDAH.
aprovada pelo FDA para ouso como antidepressivo em crianas,
adolescentes e adultos.
O mecanismo de ao inclui a inibio da recaptao de
neurotransmissores como a serotonina, dopamina e noradrenalina.
A meia-vida da bupropiona de cerca de 14 horas (8 a 24 horas),
portanto utilizada em duas a trs tomadas diariamente.
A dose de 3 a 6 mg/kg/dia.
Tratamento de crianas, adolescentes e

adultos com metilfenidato
Estimulantes so bastante efetivos
Alta variabilidade em relao a dose ideal
Liberao imediata X liberao prolongada X ambas
Obter medidas pr tratamento dos potenciais efeitos adversos
(ex: latncia do sono, apetite, irritabilidade)
Iniciar a medicao 7 dias por semana
Considerar dosagens para permitir efeito durante todo o
tempo necessrio
Zametkin, Ernst. N Engl J Med. 1999;340:40-46.
W ilens et al. Annu Rev Med. 2002;53:113-131.
Prince Child Adol Psych Clinics North America 2006 15: 13-50
25
13/03/2012
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Elementos essenciais
Treinamento parental a modalidade mais eficaz dentre as
intervenes psicossociais
Aplica-se a um subgrupo de pacientes:
ADHD and delay cortical maturation
famlias razoavelmente estruturadas

comorbidade com depresso ou ansiedade
funcionamento cognitivo preservado
abordagem englobando indivduo/famlia/escola
Wow ! , it is almost
ele1v1enhoorcalso!ck.
The last two

hours flew by !
I hope the teacher
Espero q
h
naasonttesnaid anything
deimiportant !
Rohde, 2000
Shaw et al., 2007 - PNAS
26
13/03/2012
Concluses
O TDAH um transtorno neuropsiquitrico reconhecido
h bastante tempo, com validade diagnstica
inquestionvel.
freqente, inclusive no nosso meio.
Tem bases claramente neurobiolgicas com forte
participao gentica na sua gnese.
A avaliao primordialmente clnica
Implica comprometimento acentuado na vida do
indivduo.
Concluses
O TDAH pode ser diagnosticado tambm na vida adulta.
O tratamento do TDAH multidisciplinar e a medicao tem
papel fundamental.
Os estimulantes, em especial o metilfenidato, so as
medicaes com maior nmero de evidncias cientficas
documentando sua eficcia
Os estimulantes de longa ao que possibilitam uma
nica tomada diria esto associados a uma melhor
aderncia ao tratamento.
Quanto mais
conhecemos,
mais amamos.
Leonardo da Vinci
DEPRESSO
Prevalncia: 0,4 a 3,0% em crianas
3,3 a 12,4%: adolescentes
10% dos pr-adolescentes e 30-40% dos adolescentes

(humor deprimido ou angstia significativa por curto
perodo)
27
13/03/2012
DEPRESSO DSM IV
DEPRESSO
Sintomatologia: sintomas variam de acordo com o

processo maturacional de acordo com as vrias fases
de desenvolvimento havendo predomnio de
sintomas em cada fase
DEPRESSO
DEPRESSO DSM IV
Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou

indeciso.
Pensamento de morte recorrentes, ideao suicida,
tentativa ou plano suicida.
Humor deprimido ou irritvel

Interesse ou prazer acentuadamente diminudos
Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou
aumento de apetite
Insnia ou hipersnia
Agitao ou retardo psicomotor
Fadiga ou perda de energia
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada
Pr-escolares (at 6 a 7 anos): sintomas fsicos, como dores

(de cabea, dores abdominais), fadiga, tontura. Ansiedade
(principalmente
de separao),
fobias,
agitao
psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuio
do apetite com dificuldade de alcanar o peso adequado,
alteraes do sono, enurese, encoprese, fisionomia triste,
comunicao deficiente, choro frequente, aquisies de
habilidades sociais prprias da idade no ocorre
naturalmente
28
13/03/2012
DEPRESSO
Sintomas de depresso em crianas pr-escolares:

Dores (de cabea e abdominais)
Prazer de brincar e ir a pr-escola diminudo
Dificuldade de habilidades sociais da idade
Ansiedade
Fobias
Agitao ou hiperatividade
Irritabilidade
Diminuio do apetite
Alteraes do sono
DEPRESSO
Crianas escolares (6-7 at 12 anos)
Tristeza, irritabilidade, tdio (choro fcil, apatia, isolamento)

Falta de habilidade em se divertir
Aparncia triste
Choro fcil
Fadiga
Isolamento com fraco relacionamento com seus pares
DEPRESSO
Crianas escolares (6-7 at 12 anos)
Baixa auto-estima, excesso de culpa e autocrticas

Declnio ou desempenho escolar fraco
Ansiedade de separao
Fobias
Desejo ou fantasia de morte
29
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
Ideao ou tentativas de suicidio no ocorrem, h

comportamento auto destrutivo (bater a cabea severa e
repetidamente, propenso a acidentes, com brinquedos
perigosos pode ser equivalente suicida, que no
verbaliza, a emoo, pode ocorrer em casos especiais,
mas rara. Podem estar envolvidos em graves problemas
sociais
Adolescentes (a partir de 12 anos)

Irritabilidade, instabilidade (crises de exploso e raiva)
Humor deprimido
Perda de energia
Desmotivao e desinteresse importante
Retardo psicomotor
Sentimento de desesperana e/ou culpa
Alteraes de sono (hipersonia)
Isolamento
Dificuldade de concentrao
DEPRESSO
Prejuzo no desempenho escolar

Baixa auto-estima
Idias e tentativas de suicdio
Problemas graves de comportamento (uso de lcool e
drogas)
Alteraes de apetite
Pensamento negativista
30
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
Ao redor de 12 anos tem o desenvolvimento do

pensamento abstrato, trazendo uma compreenso
mais clara do fenmeno da morte levando a
pensamentos e tentativas suicidas.
DEPRESSO
Alerta na Adolescncia:
Estado de humor irritvel ou depressivo duradouro

Isolamento prolongado, hostilidade com a famlia e
amigos
Afastamento da escola, queda do rendimento escolar
Afastamento de atividades grupais
Uso de lcool e drogas
Fuga de casa
Atividade sexual imprudente
Meninas adolescentes: sintomas subjetivos, tristeza,

raiva, ansiedade, preocupao com a popularidade,
menos auto-estima.
Meninos: problemas de conduta, desprezo, desdm,
falta s aulas, fugas de casa, violncia fsica, roubos,
abuso de substncias
Abuso de lcool: forte indicador de depresso
DEPRESSO
Fonte de informao : os amigos

Fatores de risco:
Histria familiar (aumenta 3 vezes o risco)
Estressores ambientais
Abuso fsico e sexual
Perdas de um dos pais, irmo ou amigo ntimo
Ambiente familiar mais importante preditor
31
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
Mais importantes sintomas:
Autodepreciao
Comportamento agressivo (agitao)
Distrbio do sono
Modificao da atitude em relao escola
Diminuio da socializao
Modificao da atitude em relao a escola
Queixas sintomticas
Perda da energia habitual
Modificao inabitual do apetite e do peso
Desempenho escolar baixo
Falta de percepo de apoio dos pais
DEPRESSO
Equivalentes depressivos: enurese, eczema, asma,

obesidade, anorexia isolada.
Depresso do bebe (at 24-30 meses): Spitz
(choramingos, aps retraimento e indiferena).
DEPRESSO
Causas do fracasso escolar: persistncia e

agravamento de distrbios instrumentais antigos
(atraso de linguagem dispraxia), instabilidade da
ateno, dificuldade de concentrao com fadiga.
32
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
Existncia de perda e separao (mais traumtico

entre 6 meses at 4 anos), pode ser transitria e a
criana permanecer com sentimento de no ser mais
amada, angstia de abandono que persiste por mais
tempo.
DEPRESSO
Fatores preditores de recorrncia: incio precoce,

inmeros episdios anteriores, presena de sintomas
psicticos, gravidade do episdio anterior, presena
de
estressores,
comorbidade
(principalmente
distimia), falta de tratamento. Pode ser preditivo de
bipolar na fase adulta.
Evoluo: A depresso maior na criana surge aos 9

anos, e na adolescncia aos 13 anos. O primeiro
episdio dura em torno de 5 a 9 meses. Em mdia
74% tem melhora significativa e 92% se recuperam
por 2 anos. Permanece sempre um grau de prejuzo
social.
Quanto mais precoce o aparecimento maior o
impacto.
DEPRESSO
Comorbidades: altas taxas de comorbidade, entre

eles: transtorno de ansiedade (de separao),
transtorno de conduta, desafiador opositivo, deficit
de ateno, entre os adolescentes o abuso de lcool e
drogas. Entre a idade 15 a 24 anos, a comorbidade
mais regra do que exceo.
33
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
A comorbidade leva severidade do quadro

depressivo, como a sua presena uma evoluo
mais grave.
Durante os anos pr-adolescentes, os meninos tem a

mesma probabilidade que as meninas de ficarem
infelizes e deprimidos, com 13 a 15 anos as meninas
tem uma probabilidade 2 vezes maior de depresso
crnica.
DEPRESSO
Os fatores estressores podem ser maior nas meninas

(mudanas da puberdade mais mudana de escola).
As meninas enfrentam mais estresses que os
meninos. As adolescentes respondem ao humor
abatido de uma forma diferente. Ruminam sobre suas
tristezas ou angstias (Porque eu me sinto assim?).
Intensificando a depresso, mais duradouro. Os
meninos lanam a mo de distraes (exerccios
fsicos, jogos, trabalho)
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13/03/2012
SUICDIO
uma manifestao dramtica e grave, o fato mais

preocupante na depresso. Sendo chamado por
alguns autores como comportamento autodestrutivo
deliberado
(Deliberate
Self-Harm).
Esse
comportamento vem aumentando nas ltimas
dcadas, e a adolescncia destaca-se como o perodo
relacionado a morte violenta.
35
13/03/2012
SUICDIO
SUICDIO
Em pacientes de 14 a 24 anos: Atualmente a

segunda causa de morte no EUA (15 a 24 anos). EUA
um quarto dos adolescentes j pensaram em suicdio,
19% disseram ter planejado o suicdio e 8,6%
disseram ter feito uma tentativa concreta.
SUICDIO
SUICDIO
Mtodos: intoxicaes, corte dos pulsos, pelo uso de

arma de fogo, enforcamento, saltos, o fazem de modo
impulsivo, e com o uso de drogas e lcool.
O suicdio 3 a 4 vezes mais comum em rapazes,
tentativa de suicdio em 2 a 5 vezes em meninas.
A ideao suicida comum em escolares e em

adolescentes. As tentativas de suicdio aumentam
com a idade, mais comum aps a puberdade.
As tentativas de suicdio so 4 vezes mais comuns em
meninas (mtodos menos efetivos).
Fatores de risco: idade, presena de depresso

anterior, histria familiar de transtorno psiquitrico
(tentativa de suicdio e/ou suicdio), falta de apoio
familiar, presena de arma de fogo em casa, doena
fsica e/ou crnica, presena de depresso associada
com transtorno de conduta e abuso de substncia.
36
13/03/2012
SUICDIO
Elementos importantes:
Algum acontecimento estressante

Um estado mental alterado, uma atitude de
desesperana, inibies reduzidas em decorrncia
do uso de lcool, ou raiva. Em meninas o
sentimento de desesperana
Deve haver uma oportunidade
A ausncia de uma conexo emocional com os pais
ASPECTOS NEUROBIOLGICOS
REA PR-FRONTAL
CRTEX PR-FRONTAL UMA REGIO FILOGENETICAMENTE

MAIS NOVA LEVANDO UMA COMPLEXIDADE ANATMICA
MAIOR
Volume pr-frontal so menores em depresso maior e minor
Hipometabolismo de glicose em regies corticais e
subcorticais frontais
CRTEX PR FRONTAL
DEPRESSO
O crebro de um deprimido exibe menos atividade.

Tem um padro cerebral semelhante ao de indivduos
esquizofrnicos com sintomas negativos. Partes do
lobo frontal eram subativas (responsveis por aes
obstinadas), como tambm partes do lobo parietal e
temporal superior associadas ateno e
particularmente em prestar ateno aquilo que est
acontecendo no mundo exterior.
37
13/03/2012
DEPRESSO
DEPRESSO
O crebro deprimido est voltado para dentro,

sintonizado com os seus prprios pensamentos e no
com o que est ocorrendo ao seu redor (isso explica
porque so menos reativos aos estmulos externos e
mais absorvidos em seus prprios pensamentos)
Algumas reas cerebrais so superativas parecem

formar um crculo vicioso de sentimentos negativos:
Crtex cingulado anterior: prende a ateno em
sentimentos tristes
Lobo pr-frontal lateral: mantm memrias tristes na
mente
Tlamo mdio: estimula a amgdala
Amgdala: cria emoes negativas
HIPOCAMPO
DOPAMINA E DEPRESSO
Diminuio do volume do hipocampo
Deficincia de dopamina na depresso.

Diminuio do cido homovanlico (>metablito da
dopamina).
Agonistas dopaminrgicos melhoram o quadro de
depresso.
38
13/03/2012
SEROTONINA E NORADRENALINA
SEROTONINA E DEPRESSO
Sistema noradrenrgico: nveis de noradrenalina e

metablito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol esto
diminudos no plasma e lquor.
A serotonina: inibe a liberao de DA, na via nigroestriatal exerce potente controle sobre a liberao
de DA.
DEPRESSO
DIAGNSTICO DSM IV
Sono e depresso:
75% - insnia (dificuldade iniciar sono, sono

superficial, cansao diurno)
25% - sonolncia excessiva
Aumento da latncia do sono, diminuio do primeiro
sono REM
Despertar confusional, terror noturno, pesadelos
Diminuio da ligao do transportador de serotonina

em pacientes deprimidos
Diminuio da ligao de 5-hidroxitriptamina com o
receptor em rafe e hipocampo e amgdala
Sistema colinrgico: diminuio da acetil colina em
mania
Tabela 2: DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, 1994)

Durao: 2 semanas
Cinco dos seguintes sintomas,sendo obrigatoriamente uma ou duas presentes:
humor deprimido na maior parte do dia;
interesse ou prazer acentuadamentediminudopor todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
quase todos os dias (relato subjetivo ou observao feita por outros.)
perda ou ganho de peso significativos, sem uso de dietas. Em crianas, considerar falha em apresentar
ganho de peso esperado;
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
perda de energia, fadigabilidade;
sentimentode inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidadede pensar e concentrar-se, ou indeciso;
pensamentosrecorrentes de morte, suicdio.
Os sintomasno preenchem critrios para um episdio misto;
Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamentosocial ou ocupacional;
Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamentosocial ou ocupacional;
No devido a fatores orgnicos ou luto.
39
13/03/2012
DIAGNSTICO CID 10
AVALIAO NEUROPSICOLGICA
concentrao e ateno reduzidas;

auto-estima e autoconfiana reduzidas;
idias de culpa e inutilidade (mesmo em um tipo leve
de episodio);
vises desoladas e pessimistas do futuro;
idias ou atos autolesivos ou suicdio;
sono perturbador
apetite diminudo.
A durao mnima de um episdio deve ser de duas
semanas
As anormalidades envolvem: ateno sustentada,

funes
executivas,
velocidade
psicomotora,
raciocnio
no
verbal,
dificuldade
para
armazenamento de novas aprendizagens, dificuldades
na evocao aps intervalo de tempo, aquisio da
memria e abstrao.
AVALIAO NEUROPSICOLGICA
QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ateno Continuous performance test (CPT); Teste de Ateno Visual 3a. reviso (TAVIS-3) Stroop Color Word Test
Funes Executivas: Wisconsin Card Sortin Test (WCST) Torre de
Londres ou Torre de Hani, Behavior Rating Inventory of Executive
Function BRIEF, Arranjo de Figuras e Cubos (WISC III)
Velocidade de Processamento: Cdigos e Procurar Smbolos (WISC III)
MemriaCurto Parazo: Dgitos (WICS III); Recordao de Palavras
(Miranda et al., 2000)Children's Test of Pseudoword Repetition (BCPR)
(Santos e Bueno, 2003)
Memria Longo Prazo: Recordao de histrias de Rivermead,
Recordao de listas de palavras (7 palavras Teste ABC Loureno Filho,
1967; 9 palavras Miranda et al., 2000).Conjunto de 400 figuras
padronizadas para o portugus: normas de nomeao, familiaridade e
complexidade visual para crianas e adultos (Pompia, Miranda e
Bueno, 2001).
DIAGNSTICO
CDI Childrens Depression Inventory, desenvolvido

por Kovacs (1983) : inventrio de auto-relato,
utilizado como screening e foi elaborado para
crianas com idades entre 7 e 17 anos, e tem como
objetivo medir a presena e gravidade de sintomas da
depresso (pontuao 17) .
40
13/03/2012
TRATAMENTO
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina:

aumento de ideao e impulsos suicidas. Alguns
pacientes se tornam ansiosos e agitados.
Aprovao pelo FDA: fluoxetina
TERAPIA COGNITIVA
Envolve atividade do hemisfrio esquerdo: conversar

e pensar sobre as emoes nos d controle sobre elas
e portanto elas param de nos oprimir.
Mergulhar em alguma atividade do HCE ler, conversar
traz alvio a uma ansiedade e depresso leve, inibe a
resposta emocional do direito.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

PEDITRICO
O Transtorno Afetivo Bipolar na

Infncia e Adolescncia (TAB-IA) at o
incio da dcada de 90 era considerado
pouco
freqente
ou
inexistente
(Goodwin, 1990)
41
13/03/2012
Epidemiologia
O impacto dos transtornos mentais de incio precoce

importante e pode ser pensado em cinco grandes eixos de
repercusso:
Suicdio
Baixo
reconhecimento
Impacto
Econmico
Formulao de Polticas Pblicas
Epidemiolgico
Prevalncia ao longo da vida = 1,5% a 2% tanto em adultos como

em adolescentes (Regier et al, 1993; Kessler et al., 1998; Verhulst
et al., 1997).
Estudos retrospectivos = 0,4% a 0,5% com incio na infncia
(Joyce, 1984; Krapelin, 1921).
Pico de incio na adolescncia = 15 a 19 anos.
No Brasil = 7,2% < 15 anos (Tramontina et al., 2003).
Filhos de pais com TAB = 2,7 x mais chance de desenvolver
transtorno mental e 4 x para transtorno de humor (Lapalme et
al., 1997).
Diagnstico
O diagnstico errado expe a criana ao uso

inadequado de psicoestimulantes e antidepressivos, e
o diagnstico tardio pode torn-lo resistente ao
tratamento.
TAB
Exaltao de humor empolgao constante,

piadinhas e acessos de gargalhada.
Grandiosidade crena que so poderosos e
invencveis.
Hiperatividade e agitao inquietao, confuso e
desordem, realizao de vrias atividades ao mesmo
tempo e contnua busca de novidades
42
13/03/2012
Caractersticas:
Diminuio de necessidade de sono e levantam-se sem

sentir cansao ou sono.
Hipersexualidade palavres, masturbao excessiva ou

em pblico, interesse aumentado em assuntos ligados a
sexo, entrando em site pornogrficos, simulam ato sexual
com bonecos ou primos e irmos (investigar abuso sexual e
curiosidade normal da idade).
Caractersticas:
Piora do comportamento disruptivo, impulsividade,

baixa tolerncia a frustraes, irritabilidade
extrema, com crises de raiva e exploses de humor
(tempestade afetiva), reaes desproporcionais ao
estmulo desencadeantes e so seguidas de
arrependimento e sentimentos de culpa.
Incio pr-puberal: irritabilidade, ciclagem rpida, baixa

recuperao entre os episdios, altas taxas de
comorbidades com TDAH e com TOD.
Incio na adolescncia: altas taxas de abuso de substncia,
sintomas de ansiedade e mais sintomas psicticos.
Humor exaltado, episdios mistos, longa durao dos
episdios e baixa recuperao e altas taxas de recadas.
TAB
Momentos depressivos queixam-se de tudo, choram sem

motivos, parecem tristes e infelizes, trancam-se no quarto,
referem medos, dores, envolvem-se em atividades de risco,
tornam-se irritados e grosseiros (espinhosos).
Suicdio mesmo em idade precoce: relatam desejo de se
matar, falam em enforcamento, pegam facas, tentam se jogar
dos carros ou trilhos. Comportamento suicida = 25%
Sintomas psicticos = 17 a 60%
43
13/03/2012
Critrios Diagnsticos
No existem critrios diagnsticos especficos para

populao infantil, e os critrios existentes aplicam-se
apenas ao TB em adultos.
Barbara Geller
Grandiosidade
Hipersexualidade
Fugas de idias / fala atropelada
Tempestade comportamental
Alterao de sono
Critrios Diagnsticos:
CID 10:
F31 Transtorno Afetivo Bipolar
F31.0
TAB, episdio atual hipomanaco

F31.1 TAB, episdio atual manaco sem sintomas psicticos
F31.2 TAB, episdio atual manaco com sintomas psicticos
F31.3 TAB, episdio atual depressivo leve ou moderado
F31.4 TAB, episdio atual grave sem sintomas psicticos
F31.5 TAB, episdio atual grave com sintomas psicticos
F31.6 TAB, episdio atual misto
F31.7 TAB, atualmente em remisso
F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos)
Bateria Neuropsicologica
Critrios Diagnsticos
Leinbenluft et al (2003) classificao

Fentipo bem definido (narrow): casos que preenchem
todos os critrios de DSM-IV para TAB tipo I ou II
Fentipo intermedirio: casos que apresentam os
sintomas de euforia, exaltao ou grandiosidade com uma
durao mais curta do que exigido por DSM-IV
Fentipo
amplo
(broad):
casos
de crianas
constantemente
mal-humoradas,
chateadas
ou
entristecidas. Curso crnico, no episdico e sem nenhum
sintoma caracterstico de mania, mas com severa
irritabilidade. Prejuzo acadmico e social grave (TABNOS).
F34.0 Ciclotimia
F34.1 Distimia
DSM IV :
296.0 TB I, Episdio Manaco nico
296.40 TB I, Episdio mais recente
Hipomanaco
Manaco
Misto
Depressivo
296.7 TB I, Episdio inespecfico
CPT: Ateno sustentada

Stroop Test: Controle inibitrio
Patter Recognition Memory
Figura de Rey
Provas Verbais:
Califrnia Verbal Learnig Test
Test of Memory and Learning
Faces e nomes
Memria de Trabalho
Dgitos
Span espacial
Flexibilidade Mental:
Wisconsin Card Sorting Test
Intradimensional/Extradimensional CANTAB
Dificuldade de reconhecimento de Emoes (Mc Clure, 2005)
NEPSY
44
13/03/2012
Diagnstico
Seu filho bipolar? Valentim Gentil
Clnico: DSM-IV
Escalas:
CBCL: inventrio de comportamento

CGI
K-SADS (E) e (LP) e/ou DAWBA
Child Depression Inventory
YMRS: avaliao de mania de Young
GBI (General Behavior Inventory): questionrio auto-aplicvel
para avaliar a presena de sintomas depressivos, manacos,
hipomanacos e mistos em adolescentes
Lista do livro The Bipolar Child, pode ajudar a reconhecer

alguns sinais de alerta. Assinalar os comportamentos que o
filho atualmente apresenta ou apresentou no passado. Se
assinalar mais de 20 itens, ele deveria ser examinado por
um profissional da rea.
WASHU-KSADS: verso modificada por Geller et al (2001) do KSADS-PL
1Fica aflito demais quando separado da famlia;
2Demonstra ansiedade ou preocupao excessiva;
3- Tem dificuldade para levantar-se pela manh;
4Fica hiperativo e excitvel tarde;
5 Tem sono agitado ou dificuldade para conciliar o sono;
6Tem terror noturno ou acorda muitas vezes no meio da noite; 7No consegue concentrar-se na escola;
8Tem caligrafia pobre;
9Tem dificuldade em organizar tarefas;
10- Tem dificuldade em fazer transies;
11- Reclama de sentir-se aborrecido;
12Tem muitas idias ao mesmo tempo;
13 muito intuitivo ou muito criativo;
14 Distrai-se facilmente com estmulos externos;
15Tem perodos em que fala excessiva e muito rapidamente;
16- voluntarioso e recusa-se a ser subordinado;
17- Manifesta perodos de extrema hiperatividade;
18- Tem mudanas de humor bruscas e rpidas;
19- Tem estados de humor irritvel;
20- Tem estados de humor vertiginosamente alegres ou tolos;
21- Tem idias exageradas sobre si mesmo ou suas habilidades;
22- Exibe um comportamento sexual inapropriado;
23- Sente-se facilmente criticado ou rejeitado;
24- Tem pouca iniciativa;
25- Tem perodos de pouca energia, ou alheamento, ou se isola;
26- Tem perodos de dvida sobre si mesmo ou de baixa estima;
27- No tolera demoras ou atrasos;
28- Persegue obstinadamente suas prprias necessidades;
29- Discute com adultos ou mando;
30- Desafia ou se recusa a cumprir regras;
31- Culpa os outros por seus erros;
32- Enerva-se facilmente quando as pessoas impem limites;
33- Mente para evitar as conseqncias de seus atos;
34- Tem acessos de raiva ou fria explosivos e prolongados;
35- Tem destrudo bens intencionalmente;
36Insulta cruelmente com raiva;
37Calmamente faz ameaas contra outros ou contra si mesmo;
38- J fez claras ameaas de suicdio;
39- fascinado por sangue ou cogulos;
40- J viu ou ouviu alucinaes.
45
13/03/2012
Diagnstico Diferencial
?
?
Transtorno explosivo intermitente, sndrome alcolica

fetal, transtornos de ansiedade, abuso de substncias,
doenas metablicas, infeces, uso de medicao e TDAH
(Kowatch et al., 2005).
TDAH x TAB 5 critrios no se sobrepem ao TDAH:
euforia, grandiosidade, pensamentos rpidos/vo de idias,
diminuio da necessidade de sono e hipersexualidade.
Irritabilidade comum em mania, depresso, TDAH e
TOD.
49% a 87% TDAH
TAB
8% a 39% A Subst.
44% TOC
TC x TAB apesar de ambos os diagnsticos se

envolverem em atividades de risco, TAB mais
travesso e TC mais ofensivos e vingativos. TAB
agem mais por impulso e se arrependem/culpa.
19% a 26% Pnico
12 a 41% TC
75% TOD
Kowatch DelBello, 2006
46
13/03/2012
Neurotransmissores
2. Sistema dopaminrgico
Sistema serotoninrgico
a
serotonina (5-HT) modula diferentes atividades
neuronais e, diversas funes fisiolgicas e
comportamentais, como controle de impulsos,
agressividade e tendncias suicidas.
diminuio da liberao e da atividade da 5-HT podem
estar associadas a algumas anormalidades como
ideao suicida, tentativas de suicdio, agressividade e
distrbios do sono, achados freqentes nos transtornos
bipolares.
>
atividade
dopaminrgica
associada
ao
desenvolvimento de sintomas manacos, enquanto
a diminuio da atividade dopaminrgica estaria
associada depresso.
3. Sistema noradrenrgico
Subfuno desse sistema nos estados depressivos
menor dbito de noradrenalina e uma menor
sensibilidade dos receptores alfa 2 so relatados, em
contraste com uma tendncia de maior atividade da
noradrenalina em estados manacos.
A
funo serotoninrgica central diminuda,
associada a uma funo noradrenrgica aumentada,
poderia estar envolvida na gnese da mania.
TAB FATORES DE RISCO
Estigma, desmoralizao, problemas familiares;

Altas taxas de transtorno mental familiar,
Altas taxas de comorbidade.
47
13/03/2012
Diagnstico e interveno precoce

Diretrizes da Child and Adolescent Bipolar Foundation
(Kowatch et al., 2005).
TAB tipo I, sem Psicose

Monoterapia com EH
tradicionais (Li, DVP ou CBZ)
ou com antipsicticos
atpicos.
H recomendao de
combinar 1 Li com DVP,
antes de combinar
antipsictico atpico.
TAB tipo I, com Psicose

Associao de um dos EH
tradicionais (Li, DVP ou CBZ)
com antipsictico atpico.
Para crianas que no
respondem a esse esquema,
o tratamento deve ser com 3
medicaes de acordo com a
experincia clnica.
Tratamento no farmacolgico:
TCC
Programas para a preveno de recadas com base na
psicoeducao.
Psicoterapia individual /grupal
Treinamento de pais e professores
48

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XVI CURSO DE ESPECIALIZAO

EM NEUROPSICOLOGIA (ANO 2015)

Professora Sueli Rizzutti

Material destinado exclusivamente classe mdica

Objetivo: Verificar o conhecimento da populao sobre

Conhecimento espontneo sobre TDAH

Base: Total da amostra 2.117 entrevistas

TDAH uma inveno?

1845 1902 1937 1955 1960

Der Struwwelpeter (1845)

TDAH uma inveno?

Por que dar ateno ao

TDAH o distrbio neurocomportamental mais

Barbosa et al (Joo Pessoa 1997)

Rohde et al. (Porto Alegre 1999)

Rohde LA, 2004

Spencer TL et al., 2007

Outros sintomas comuns:

Baixa tolerncia as frustraes

Estudos populacionais 2:1

O PORQUE DOS SINTOMAS?

Rohde LA, 2004

Dficit de memria operacional (working memory)

Dificuldades em reter informaes necessrias para guiar o

Conjunto das habilidades

Deciso para o futuro.

Processos responsveis por

Criar algo maior para o futuro.

Spencer TL et al, 2007

Inibio motora deficiente.

DIFICULDADE EM INIBIR SISTEMAS MOTORES CEREBRAIS

CORTEX ORBITO FRONTAL

Crtex frontal DL: compara

Crtex pr-frontal VM:

Tlamo: recebe as informaes sensoriais e projeta para

Dopamina: determina o controle dos nveis de excitao

NORADRENALINA: EXCITAO FSICA E MENTAL, MELHORA HUMOR

AUMENTO: SERENIDADE, OTIMISMO

Noradrenalina: acoplamento aos estmulos relevantes, a

Componente neuroanatmico e/ou neuroqumicos

Responsvel pelo controle inibitrio e funces executivas

Responsvel pela regulao da ateno seletiva

Composto por neurnios adrenrgicos, tornando-se ativos em

SISTEMAS ATENCIONAIS ANTERIOR E

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

aceitvel certo nvel de hiperatividade pura em

Shaw et al., 2007

Diminuio da atividade metablica pr-frontal

O sistema dopaminrgico vem sendo o foco da maioria

O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi um dos

Complicaes da gravidez e parto

Toxemia, eclmpsia, sade materna debilitada, idade

Relato da esposa(o), parentes

Papel dos exames complementares

Processo Diagnstico do TDAH

Processo Diagnstico do TDAH

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV

Diretrizes diagnsticas baseadas no DSM IV

Considerar a durao dos sintomas

Frequncia e intensidade dos sintomas

A) Tanto (1) ou (2):

em pelo menos dois ambientes

Considerar o grau de prejuzo