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DIABETES MELLITUS

DEFINICIONES IMPORTANTES

ETIOLOGA

Multifactorial:
Diabetes Mellitus: Enfermedad crnica, presenta alteracin en - Factores genticos
metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas - Factores medioambientales
caracterizada por hiperglicemia.
(sobrepeso, obesidad, sedentarismo).
Insulina: Hormona producida por las clulas del pncreas, - Dficit en accin de insulina:
* Dficit absoluto o relativo en secrecin.
encargada de regular la entrada de glucosa a la clula.
* Resistencia celular
Cmo afecta al organismo la diabetes?
A corto plazo: Complicaciones agudas:
- Cetoacidosis diabtica
- Estado Hiperosmolar
- Hipoglicemia
A largo plazo: Complicaciones crnicas:
- Microvasculares : Nefropata
Retinopata
Neuropata
- Macrovasculares : Enf Coronaria,
Eventos cerebrovascular
Enf arterial
perifrica.

Glicemia plasmtica: Medicin de glucosa en plasma por


venopuncin.
Glicemia
capilar:
Medicin
de
glucosa
tomada
perifricamente (pulpejo de dedo.)
Glucmetro: Instrumento utilizado para medir glucosa
capilar.
Glucosa de ayuno alterada: Glucosa 100 mg/dl y < 126
mg/dl en ayunas.
Hemoglobina glicosilada: Es el porcentaje de hemoglobina
unida a glucosa, que indica el promedio de glucosa circulante
durante el tiempo de vida del globulo rojo.
PTOG: Prueba que se realiza para diagnosticar DM. Se utiliza
75 g de glucosa anhidra en 300ml d agua. Se mide glucosa
basal y 2 horas post carga de glucosa.

CORRELACIN
PLASMTICA

ENTRE

HbA1C

NIVELES

DE

GLUCOSA

HIPOTESIS
La reduccin de los niveles altos de glucosa son beneficiosos para
prevenir o retardar la presencia de complicaciones en pacientes
Diabticos?

EPIDEMIOLOGA
OMS:

Al 2,011 180 mill con DM.


Al 2,030 Ms del doble con DM.

Prevalencia por edades:


< 40 aos 5%
> 60 aos 20%
Amrica latina:
2,010 13,3 millones
2,030 32,9 millones
Per
- IDF: Prevalencia 2,014: 6.1% Lima 4.6%,
- Per Diab Study 2,012: 7% (96.8% DM2)

Diagnstico y evaluacin inicial :$ 120 - 200


Paciente complicado con IRC: $ 8,000 a 12,000 / ao.

IMPACTO DE LA DIABETES EN EL PER

8 causa de muerte.

Causa el 3.2% del total de muertes

9 causa que conduce a agravamiento de enfermedad.

6 causa de ceguera

Causa enfermedad renal crnica y Hemodilisis

Afecta al 31.5% de pacientes con IMA

42.3% causa de amputacin no traumtica

Mortalidad hospitalaria : 7.6% -8.96%


CLASIFICACIN

Diabetes mellitus 1

Diabetes mellitus 2

Diabetes Gestacional

Otros tipos de Diabetes:


- Defectos genticos de Cel
- Enfermedad del pncreas exocrino.
- Secundario a drogas
- Enf Endocrinas: Sind Cushing
Acromegalia
Hipertiroidismo.

DIABETES TIPO 1
Niveles mayores de HbA1c se
complicaciones microvasculares.

asocian

con

un

aumento

DM Tipo 1A o autoinmune:

Destruccin de cel mediada por linfocitos T activados.

80-85% presencia de anticuerpos anti Insulina, anti GAD,


ICA, anti IA2.

de

DM Tipo 1B o Idioptica:

Se conoce poco de su etiologa, evolucin y pronstico.

Insulinopenia inicial con tendencia a cetoacidosis.


CLASIFICACIN
Diabetes mellitus 1
Diabetes mellitus 2
Diabetes Gestacional
Otros tipos de Diabetes:
- Defectos genticos de Cel
- Enfermedad del pncreas exocrino.
- Secundario a drogas
- Enf Endocrinas: Sind Cushing
Acromegalia
Hipertiroidismo.

Se ha observado un incremento del riesgo macrovascular con un


incremento de la HbA1c

EPIDEMIOLOGA

DM relacionada con alto riesgo de mortalidad prematura.


A nivel mundial: 1,1 mill. de muertes por DM.
En Per:
2,000 15 causa de mortalidad.
2,004 10
2,011 8
Estudio de costos en Per :

OTROS TIPOS DE DIABETES


Diabetes neonatal:
Forma rara de Diabetes que aparece antes de 6 m.
Mutacin de genes implicados en desarrollo y funcin de
cel (crom6)
Tratada como DM1.
Forma transitoria desaparece a 18 m
Maturity onset diabetes of the Young (MODY)
Autosmico dominante (3 generaciones)

Menos de 25 aos.
No insulino requiriente.
No obesos.
13 genes identificados (3 ms comunes)
MODY 3: Responde a Sulfonilureas.
MODY 2: Hiperglicemias leves.

Sndrome de resistencia a insulina en nios:


Lipodistrofias congnitas
Sindrome de Rabson Mendenhall
Leprechaunismo
CLASIFICACIN
Diabetes mellitus 1
Diabetes mellitus 2
Diabetes Gestacional
Otros tipos de Diabetes:
- Defectos genticos de Cel
- Enfermedad del pncreas exocrino.
- Secundario a drogas
- Enf Endocrinas: Sind Cushing
CUADRO CLINICO
Acromegalia

Slo aparece en algunos pacientes.

Sntomas clsicos:
volumen urinario
Hipertiroidismo.
sensacin de sed
apetito
Prdida de peso
Visin borrosa

MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

No farmacolgico :
- Dieta: plan de alimentacin
- Actividad fsica
Farmacolgico :
- Antidiabticos orales:
- Insulinoterapia

PLAN DE ALIMENTACIN

Pilar fundamental.

Debe ajustarse a cada individuo

Metas: - Establecer y mantener el estado de la nutricin.


- En diabticos obesos: peso.
- Acorto plazo: 5 kg
- Mediano plazo: 10% peso inicial
- Largo plazo: IMC < 25
*CARBOHIDRATOS:

50 60% del valor calrico total, fundamentalmente


polisacaridos (granos, papa, yuca).

consumo de mono y disacaridos.

Suprimir consumo de azcar y alimentos [ ] azcar.


Utilizar edulcorantes

*GRASAS:

25 30% del valor calrico total :


- Saturadas: < 7%: en alimentos de origen animal, LDL y
HDL.
- Poliinsaturadas: < 10%: omega 3, 6 y 9, LDL y HDL,
efecto vasodilatador
e inhibe agregacin
plaquetaria y riesgo de ecv.
- Monoinsaturadas: 20%, LDL y TG.

Ac Grasos trans: En proceso de hidrogenacin para


convertir aceites vegetales en slidos por
calentamiento de alimentos ricos en grasa. CT y LDL
*PROTENAS

Mnimo 1 g/k/da: 50% animal y 50% vegetal.

En Micro proteinuria proteinuria: 0.8 g/k/da.

ANTIDIABETICOS ORALES

FARMACOTERAPIA
En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabticos que
poseen los siguientes mecanismos de accin:

Estimulan la secrecin de insulina:


- Sulfonilureas
- Secretagogos de accin rpida (glinidas)
- Inhibidores de la DPP-4 (dipeptidilpeptidasa IV)
- Anlogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1).

Disminuyen la resistencia a la insulina:


- Biguanidas
- Glitazonas

Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa:


- Inhibidores de las -glucosidasas.

Efecto secundario ms frecuente: diarrea que se produce en


torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente
y suele ser transitoria.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas,
vmitos, dolor abdominal y prdida apetito. No produce
hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la
producida por otros hipoglucemiantes.
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min)
y
heptica.
Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
Alcoholismo.
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes
yodados.

GLITAZONAS (PIOGLITAZONA)
Inhiben la reabsorcin de glucosa a nivel renal:

En la actualidad en Per solamente se comercializa la


- Inhibidores de la SGLT-2 (cotransportador de sodio y
Si paciente tiene HTA: 4 g/da (1,600mg de Na ).
pioglitazona.
glucosa
tipo 2).
Si paciente no tiene HTA: 5 g/da (2,000mg de Na).

Aumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y


SULFONILUREAS
(GLIBENCLAMIDA,
GLIPIZIDA,
tejido graso.
*FIBRA

Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina.

Sustancia de origen vegetal que no son digeridas por GLIMEPIRIDA)

Estimulan la secrecin de la insulina preformada en el


No producen hipoglucemias, sin embargo producen retencin
enzimas del tubo digestivo humano.
pncreas.
de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional,

Funcin :

Sus efectos secundarios ms frecuentes son el aumento de


descompensacin de una insuficiencia cardaca o edemas.

absorcin de hidratos de carbono


Produce discreto aumento de peso.
peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con

colesterol total
glimepirida y gliclacida de liberacin retardada.)

Efecto beneficioso sobre el metabolismo lipdico ya que

trigliceridos
aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicridos.

Contraindicaciones:

Favorecen motilidad intestinal

Efectos adversos a largo plazo: aumento de riesgo de


- Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica.

Aportan alto grado de saciedad.


osteoporosis y cncer de vejiga.
- Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.

Recomendacin : 25 a 30 g de fibra/da
- Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.

Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia,


ACTIVIDAD FSICA
- Insuficiencia heptica (si es leve puede usarse glipizida).
insuficiencia cardaca o hepatopata (realizar controles de

Debe ser personalizada: Edad, tiempo de enfermedad,


- Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y
enzimas hepticos).
complicaciones.
glimepirida).

Tipo de ejercicio recomendado: aerbico.


INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA (Acarbosa, Miglitol)
GLINIDAS (REPAGLINIDA, NATEGLINIDA)

Duracin: 150 min en 1 sem (no ms de 2 das sin ejercicios),


Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel

Producen una liberacin rpida y de corta duracin de insulina


3-4 veces x sem
intestinal.
a
travs
de
un
receptor
diferente
al
de
las
sulfonilureas.

Utilizar ropa cmoda.

Son tiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia

La repaglinida es ms potente que la nateglinida.).

Iniciar gradualmente.
basal
no muy elevada.

Son ventajosas para el control de hiperglucemias

Hidratarse durante el ejercicio.


No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se
posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que

Actividades sugeridas; trotar, caminar, bailar.


utilizan en combinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina
algunas sulfonilureas (glibenclamida).
pueden producirse hipoglucemias.

Sus efectos secundarios ms frecuentes son la hipoglucemia y


Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se
ligero aumento de peso. Advertir a los pacientes que omitan
produce hasta en un 30% de los casos.
la dosis si se saltan una comida.
*SAL

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a


enfermedad pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia
heptica.

BIGUANIDAS (METFORMINA)

Inhibe la neoglucognesis heptica.


Es el frmaco inicial de eleccin en todos los pacientes con
diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin).
No produce aumento de peso, reduce de manera significativa
las complicaciones macrovasculares y es el nico
antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la
mortalidad.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos


gastrointestinales
(trastornos
absorcin
y
digestin,
enteropatas inflamatorias), insuficiencia renal severa o
cirrosis.

Poseen como principal caracterstica el control de la


hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una
incidencia de hipoglucemias muy baja.
Tienen una potencia hipoglucemiante moderada.
Se administra en dosis nica diaria (sitagliptina, saxagliptina y
linagliptina) o en dos dosis (vildagliptina).
Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina
y/o sulfonilureas y/o pioglitazona.Tambin en tratamiento
combinado con tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina,
saxagliptina).

Terapias incretnicas

DE
SEMANAL,

INHIBIDORES
DE
LA
DIPEPTIDIL-PEPTIDASA
4
(SITAGLIPTINA/VILDAGLIPTINA/SAXAGLIPTINA/LINAGLIPTINA
)

Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como


funcin degradar al GLP-1.

GLP-1
LIRAGLUTIDA
Y

1,869 Paul Langerhans descubre islotes en el pncreas.


1,920 Frederick Banting ide experimento para aislar insulina.
1,922 Banting y Best consiguieron reunir cierta cantidad de
insulina y aplicarla a perros diabticos.
Leonard Thomson 1er paciente diabtico tratado con insulina.
1,923 Eli Lilly lanz al mercado la 1era insulina : Iletin
Desde su descubrimiento fue objeto de mejoras.
Tambin mejoraron dispositivos para su aplicacin.
DCCT, UKPDS y ADVANCE demostraron que control metablico
estricto es til para prevenir complicaciones.
Dm2 enfermedad progresiva donde reserva pancretica va
declinando.
Introduccin temprana de Insulina es herramienta til para
adecuado control metablico.

Los anlogos del GLP-1 son polipptidos con una estructura


similar al GLP-1, pero con modificaciones en su estructura que
impiden su degradacin por la enzima DPP-4, por lo que tiene Cundo iniciar insulina?
una vida media prolongada.

Hiperglicemia significativa, glucosuria, cetosis y de


Actan produciendo la liberacin de insulina pancretica e
peso importante.
inhibiendo la de glucagn de manera glucosa-dependiente.

En monoterapia con HbA1C 8.5%


Poseen otros efectos que tambin son de utilidad como son el

En terapia oral combinada con HbA1C 7%


enlentecimiento del vaciado gstrico y la disminucin del

Gestacin
apetito.

Enfermedad heptica, renal o crnica consuntiva.


Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo

Complicacin aguda : CAD / EHO


de hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por

Enfermedad intercurrente: IMA, DCV, Trombosis, etc.


lo que es una alternativa til en pacientes obesos.

Si ser sometido a procedimiento quirrgico.


Exenatida y lixisenatida tienen una accin principalmente

Si recibe o recibir tratamiento con corticoides,


posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una
antineoplsicos, etc.
accin principalmente basal.
Sus principales inconvenientes son la necesidad de Qu tan temprano iniciar insulina?
administracin por va parenteral (subcutnea), su elevado

No es el ltimo recurso, sino una herramienta cuyo uso


coste y sus efectos adversos (nauseas en las primeras
oportuno nos ayudar a encontrar la meta.
semanas del tratamiento).

Cuando paciente luego de 3 meses de dosis mxima de


Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a
enfermedad pancretica, embarazo o lactancia, insuficiencia
renal grave y pancreatitis aguda o crnica.

INHIBIDORES
DE
LA
[CANAGLIFLOZIN, DAPAGLIFLOZINA]

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a


enfermedad
pancretica,
embarazo
o
lactancia.
La
vildagliptina tambin est contraindicada en caso de
insuficiencia heptica o elevacin de transaminasas.

ANALOGOS
(EXENATIDA,
EXENATIDA
LIXISENATIDA)

INSULINA
Historia

SGLT-2:

ADO no logra control adecuado.


Puede usarse slo o con hipoglicemiantes orales, de
manera temprana e intermitente.
Iniciar insulina basal y luego bolos.

El uso de insulina ser transitorio o permanente?


Actan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y REQUERIMIENTO PERMANENTE:
glucosa tipo 2 del tbulo proximal lo cual reduce la

Niveles inadecuados de HbA1C a pesar de 2 o ms ADO


recaptacin de la glucosa del filtrado glomerular, con su
a dosis mxima
consiguiente eliminacin a travs de la orina.

Prdida acelerada de peso.


Esto provoca una reduccin de la glucemia y prdida de peso.

Tendencia a cetosis.
Adems poseen un ligero efecto diurtico por lo que tienen un

Presencia de enfermedad crnica concomitante.


leve efecto hipotensor.

Causa secundaria que compromete accin y produccin


Estn especialmente indicadas en pacientes obesos junto a
de insulina.
metformina. Sus efectos adversos ms frecuentes son el

Contraindicacin de ADO.
aumento de las infecciones genito-urinarias.
Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se Qu insulinas usar?
recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o
grave (FG <60 ml/min).

Insulinas humanas :

Accin corta : Insulina R

Accin intermedia : Insulina NPH

Anlogos de insulina :

Accin rpida : Lispro, Glulisina, Aspart

Accin prolongada : Glargina, Detemir


Insulina premezcladas :

Insulina humana : 70/30

Insulina anlogo : 75/25

Cmo aplicar correctamente insulina?

Lavarse bien las manos.

Elegir zona de aplicacin

Preparar jeringa o lapicero con dosis


correcta.
ESQUEMA BASAL PLUS:

Hacer un pliegue en piel para aplicar

1er paso en intensificar terapia.


insulina.

Se adiciona 1 bolo de insulina de accin corta o rpida

Permanecer 15 antes de retirar.


antes de comida principal.

No masajear.

Cuando glucosa basal est entre 70 y 130 mg/dl , pero

Rotar zona de aplicacin.


HbA1C 7%.
ALMACENAMIENTO CORRECTO
ESQUEMA BASAL BOLO:

La que est en uso a temperatura de ambiente (no de

Intensificacin de terapia, con bolos de insulina antes de


25 C).
cada comida.

Protegerlas de la luz y calor.


ESQUEMA BASAL

Esquema inicial para paciente que no controla con ADO.

Se usa insulina de accin intermedia o prolongada.

Objetivo : Glucosa basal : 70 130 mg/dl

PERFILES DE ACCIN DE LAS INSULINAS

Tratamiento es individualizado.

Viales, cartuchos y lapiceros que no estn en uso,


Tener cuidado con uso de Glitazonas: riesgo de Insuficiencia
guardarlos a temperatura de 2 a 8 C (no congelar).
cardiaca.

Continuar igual dosis de ADO.


CAUSAS PARA NO INSULINIZACIN TEMPRANA

Agregar insulina basal a la hora de acostarse.

Forma prctica : 10 ui sc/noche (ancianos o con enf

Resistencia del paciente.


consuntiva 6 8 ui)

Falta de conocimiento de necesidad de insulina.

Control de glucosa capilar cada 3 das

Miedo a inyecciones.
TIPOS DE INSULINAS

Si glucosa basal 130 mg/dl : 2 ui de Insulina hasta lograr

Esquemas complejos
meta.

Resistencia del mdico

Si hay Hipoglicemia (< 70) : 4ui de Insulina o 10% si es 60

Desconocimiento de metas de control metablico.


ui.

Hipoglicemia.

Medir HbA1C cada 2 a 3 meses.

Si glucosa basal se controla pero no la HbA1C: Aplicar RECOMENDACIONES ADA 2,016

Iniciar tratamiento con Metformina.


esquema basal - plus y luego basal bolo.

En pacientes de diagnstico reciente, muy sintomtico, con


PROBLEMAS CON EL USO DE INSULINA
valores muy altos de glucosa y/o HbA1C, considerar terapia

Ganancia de peso
con insulina.

Hipoglicemia

Si terapia a dosis mxima no logra metas, aadir un segundo


Cmo iniciar insulinoterapia?

Edema
agente.

Lipodistrofia
A TENER EN CUENTA:

Si combinacin de dos frmacos no logra metas, aadir un

Hiperglicemia de ayuno es principal contribuyente de Cmo usar la insulina?


tercer frmaco.
hiperglicemia global en pacientes mal controlados.

Si la terapia combinada, que incluye insulina basal, no logra

Jeringas de tuberculina

Insulinoterapia debe imitar patrn fisiolgico.


metas en 3 a 6 meses, proceder a una estrategia ms

Jeringas de insulina (30, 50, 100 ui).

Insulina basal: Control de produccin heptica de glucosa


compleja con Insulina.

Lapiceros aplicadores recargables.


entre comidas y noche.

Consideraciones al elegir tratamiento : eficacia, costos,

Lapiceros aplicadores descartables.

Bolo de insulina: Controla hiperglicemia postprandial.


efectos adversos,, efectos en el peso, comorbilidades, riesgo

Bomba de infusin.

Zonas de aplicacin

de hipoglicemia, preferencias del paciente.

ACTIVIDAD FISICA
Actividad fsica influye en homeostasis de la glucosa a travs
de sus efectos directos e indirectos en sensibilidad y
secrecin de insulina.
Episodio de actividad fsica mejora sensibilidad a insulina a
corto y largo plazo.
Estudios limitados, pero a pesar de ello se sabe que riesgo
de DG.
Act Fsica pre gestacional: 30 min de caminata vigorosa tuvo
20% de de riesgo.
Estudio casos y controles : act fsica recreacional durante
primeras 20 sem de gestacin : riesgo 48%.

Factores especficos que alteran metabolismo de H.C.

Presencia de embrin feto provoca la utilizacin


continua de glucosa y aa.

Hormonas placentarias : Estrgenos, progesterona,


lactogeno placentario, prolactina y de cortisol dan
efecto anti insulinico o de R.I

Cambios producidos por estos factores:

Tendencia a hipoglicemia en ayuno

Picos de glucosa post prandial (por menos sensibilidad,


RECOMENDACIONES:
por antojitos).

Screening para DM2 no diagnosticada, en primera visita


Resistencia a insulina ms notoria a partir de 2 mitad de
prenatal, usando criterios estndar.
embarazo.

Screening para DG en 24 28 sem, en mujeres que


Mayor pico de glucosa post prandial a los 60 minutos.
previamente no tena DM conocida.
En gestante sin patologa :

Screening en mujeres con DG para descartar DM persistente a


* Glucosa de ayunas: no mayor de 100 mg/dl
las 6 12 sem post parto, con TTOG y criterios diagnsticos
* Glucosa 2 h post prandial: no mayor de 120 mg /dl.
en no gestantes.
Pico de secrecin de insulina ocurre ms tardamente.

Mujer con DG debe ser scrineadas a lo largo de toda su vida


Clula intenta compensar de sensibilidad a insulina.
para d/c DM2 Pre DM2
En conclusin : La Diabetes Gestacional es caracterizada por :

Aumento en la Insulino Resistencia


SCREENIG PARA DIAGNOSTICO DE DG

Sensibilidad disminuida de Insulina


*En un paso:

Dao en secrecin de insulina.

Test de tolerancia oral a glucosa con 75 g , medida de glucosa

Es multifactorial, con predisposicin gentica del tipo


en ayunas, 1 y 2 horas, entre 24 y 28 sem de gestacin, sin
dominante.
diagnstico previo de diabetes.

DIABETES GESTACIONAL: PERPECTIVA DE TRATAMIENTO A

FUTURO

Forma de Diabetes transitoria reconocida por primera vez

durante el embarazo.

Complica del 1 14% de los embarazos.

Consecuencias importantes para madre e hijo a corto y largo


plazo.

Factores de riesgo: adiposidad excesiva, edad materna


avanzada, historia familiar de DM2, Historia de DG.

Asiticos, Hispanos y americanos Nativos tienen riesgo


elevado.

Otros F.R.: Talla baja, SOP, P.A durante el embarazo, mltiples


gestaciones, muerte fetal.

El embarazo normal es caracterizado por :


FACTORES DE RIESGO DIETARIO Y DE ACTIVIDAD FSICA

Estrs metablico elevado en homeostasis de glucosa

FACTOR DE RIESGO DIETARIO


y lpidos, los que incluyen R.I e hiperinsulinismo

Patrn dietario prudente inversamente asociado con riesgo de


DG.
Consumo de fibra dietaria pre gestacional inversamente
relacionado a riesgo de DG.
Carga glicmica positivamente asociado con DG.
Bebidas azucaradas disminuyen sensibilidad a insulina: riesgo
de DG.

Mujeres con DG tienen disfuncin de clulas


adems de R.I crnica, potenciado por R.I del

embarazo.

Ayuno de al menos 8 horas.


Diagnstico cuando alguno de los valores exceden :
- Ayunas 92 mg/d
- 1 hora: 180 mg/dl
- 2 horas: 153 mg/dl

*En dos pasos:


1- Test de carga de azcar 50 g (no ayunas), con medida de
Hay evidencias que relacionan dieta con desarrollo de glucosa a la hora, entre 24 y 28 semanas de gestacin.
intolerancia a la glucosa.
Si glucosa a la hora 140 mg/dl, procedemos a:
Calidad de HC y grasas ms relevante en riesgo para DM2 2 - TTOG con 100g, con paciente en ayunas. Cuando glucosa en
que cantidad de nutrientes.
plasma a las 3 horas es 140 mg/dl es diagnstico
Ingesta de grasas poliinsaturadas protege contra intolerancia
a glucosa.
Alta ingesta de grasas saturadas: perjudiciales.
TRATAMIENTO NO FAMACOLOGICO
Niveles bajos de Vitamina C y D : incremento de riesgo para 1 DIETA:
DG

Es la primera opcin de tratamiento.


Patrones dietarios occidentales tienen fuerte asociacin para
Evita ganancia de peso excesiva, menos tasa de macrosoma
riesgo de DG.
y complicaciones perinatales.

Dieta prescrita debe contener 30 kcal/kg peso ideal, con


adicin 340 a 450 Kcal en 3er trimestre.
42% de CH, resto dividido entre proteinas y grasas. CH
complejos con bajo ndice glicmico.
Total de calorias divididas en 3 comidas y 2 a 3 refrigerios.
Evitar dietas con menos de 1500 Kcal

2-EJERCICIOS

Reducen glicemia, a largo plazo mejora la sensibilidad a


insulina.

Debe ser realizado por todas las gestantes en ausencia de


contraindicaciones.

Se recomienda realizar 15 a 30 minutos de actividad diaria


como caminatas.

Monitorear la actividad fetal e idealmente la glicemia capilar


pre y post actividad.

No realizar actividad fsica si glucosa es < de 60 mg/dl o si


glucosa es > 200 mg/dl.

Pacientes que realizaban actividad fsica previa a gestacin,


pueden seguir realizndola.
Contraindicaciones
gestacin:

para

el

ejercicio

fsico

durante

Recomendaciones para ganar peso semanal


gestacin de acuerdo al IMC Pre gestacional

en

la

Medicacin eficaz y segura, incluso en primer trimestre.


Estudios a partir de mujeres portadoras de SOP.
Suplementacin con Insulina puede ser necesaria en la mitad
de pacientes.
Generalmente bien tolerada.

Candidatas : entre 18 y 45 aos, E.G entre 20 y 33 sem, glucosa


basal :< 140 mg/dl

GLIBENCLAMIDA
Mejor tolerada de las S.U.
Uso seguro a partir de 2 Trimestre.
Demostr mejor control glicmico y menor falla a tratamiento
que metformina.
Candidatas: Embarazos nicos, E.G entre 11 y 33 sem,
glucosa en ayunas < 140 mg/dl.
Si no se consiguen metas en 2 semanas: Insulina.

ACARBOSA
Reduce absorcin intestinal de carbohidratos a 2%.
Estudios
realizados
en
animales
no
se
teratogenicidad.

ACOMPAAMIENTO PRE-NATAL
encontr

INSULINA
Tratamiento estndar por comprobada eficacia y seguridad.
Indicada en quienes no controlan glicemias con dieta o con
ADO.
Factores predictores de su uso :
- Glucosa basal > 140 mg/dl
- Glucosa pp 2 h: > 200 mg/dl
Tipo de insulina depende de patrn de hiperglicemia. :
De ayuno preprandial : Insulina de accin
prolongada
Post prandial: Insulina de accin rpida.
Dosis: 0.6 1.0u/kg/da con incremento progresivo (hasta 2
u/kg/da)

Circunferencia abdominal fetal < p 75

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Cuando no se logran metas en control glicmico o crecimiento


fetal excesivo despus de 2 semanas de cambios en estilo de
vida.

Si glucosa basal > 140 mg/dl y/o glicemia pp > 200 mg/dl:
Medidas no farmacolgicas por 1 semana y reevaluacin
precoz.

METFORMINA

Monitorizacin metablica :
Glicemia capilar pre y post prandial.
Control
eficaz:
menos
cesarea,
macrosoma,
hipoglicemia. (Glucosa basal < 88 mg/dl, Glucosa pp
2h < 115mg/dl).
Hemoglobina glicosilada no es herramienta de
monitoreo.
Monitoreo fetal :
Circunferencia abdominal fetal a partir de 28 sem.
Indicador de crecimiento fetal excesivo: CC p75 para
EG.

RUTINA PRE-NATAL:
-

la

Metas de control glicmico en Diabetes Gestacional :

En tratamiento no farmacolgico evaluacin c/2 sem


36 sem, luego semanal.
Con Insulina ADO: semanal o c/2 sem hasta 32 sem.
Ultrasonografa: 1 T: Rastreo de cromosopatas,
2 T: Morfologa fetal.
Ecocardiograma fetal en 25 26 sem.
Evaluacin de vitalidad fetal a partir de 28 sem

hasta

PUERPERIO
Probable no necesidad de Insulina o ADO.
Fomentar lactancia materna.
Ingesta calrica de 1800 Kcal: cubre necesidades de lactancia
y logra disminuir peso.
Glibenclamida no se detecta en L.M.
Metformina es excretada en L.M en cantidad < 1% de dosis
materna.
Acarbosa absorbida sistemticamente < 2% de dosis
administrada.
Todas las mujeres deben recibir orientacin en control de
peso, uso de dieta y practica de ejercicios.
Reevaluacin para reclasificacin de condicin metablica con
TTOG a las 6 a 8 sem post parto.
Menos del 20% se realiza reevaluacin. De estas 1.4%
persiste con Diabetes.
CONSIDERACIONES FINALES

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