HIPOGLICEMIANTES ORALES

INTRODUCCIN
CRITERIOS DIAGNSTICOS DM2

Sntomas + glicemia 200 mg/dl en cualquier momento.

Glicemia en ayunas 126 mg/dl en dos tomas.

Glicemia 200 mg/dl 2 horas post PTGO (75mg de glucosa).

HbA1c 6.5%. No por si sola ya que la estandarizacin de

laboratorios en inadecuada.
La glicemia debe ser de plasma venoso.

Exmenes a solicitar en el momento del diagnstico o si no ha tenido

control en ms de 1 ao:
1. Glicemia en ayunas y/o postprandiales.
2. Perfil lipdico.
3. Orina completa.
4. Creatininemia.
5. Microalbuminuria.
6. EKG en pacientes con RCV.
7. Fondo de ojo
MODY
Etiologa: monognica, de herencia autosmica dominante.

Existen 10 tipos identificados.

El ms frecuente es el MODY 2 (mutacin en el gen de la

glucoquinasa).
Fisiopatologa: disminucin de la secrecin de insulina de forma variable,
dependiendo del gen mutado.
Clnica:

Suele iniciar antes de los 25 aos, sin embargo se suele

diagnstica tardamente por ser leve.

Se comporta como DM2.

Suele haber diabetes en al menos 3 generaciones.

MODY 2-GCK
Edad tpica al dg

Estamos metablicos intermedios

Glicemia en ayunas alterada (GAA): 100-125 mg/dl.
Tolerancia a la glucosa alterada (IGO): 140-200 mg/dl 2 horas post
PTGO.
Rol HbA1C
Es suficientemente sensible y especfico para diagnosticar DM2, siempre y
cuando se utilice un mtodo estandarizado, lo que en Chile no se produce,
por lo que no sirve para el diagnstico.

Ventajas:
o Promedio de ltimos 3 meses de glicemia.
o No requiere ayuno previo.
o No se modifica con infecciones agudas.

No usar como control en:

o Anemias.
o Embarazo: podra tener menos de 3 meses.
o DM1 de tipo clsico: tiene un inicio agudo.
o Hiperglicemia aguda.
Indicaciones Pre-PTGO

Mantener dieta normal mnimo 72 horas antes.

Ayuno de 8-12 horas, no ms.

Realizar a primera hora de la maana.

Mantener reposo y no fumar durante la prueba.

Factores de riesgo para diabetes en nios y adolescentes (<20 aos)
1. Obesidad.
2. Estilos de vida (sedentarismo dieta no saludable).
3. Historia familiar de DM2 en parientes de 1er y 2do grado.
4. Minora tnica: hispanos indios pyma.
5. Pubertad: disminuye la sensibilidad a la insulina en un 30%.
6. Genero: M/H=2/1.
7. Factores perinatales: PEG GEG.
8. Fenotipo ahorrador: PEG.
Recomendaciones
Buscar DM en todo mayor de 45 aos.
o Con FR: cada 1 ao.
o Sin FR: cada 3 aos.
Realizar PTGO solo si glicemia en ayunas est entre 100-125 mg/dl.

Cetoacedosis diabtica
Insulinodependiente
Hist. familiar de diabetes
Obesidad
Insulinorresistencia
AC. de clulas B
Concentraciones
de
pptido C
Tto. ptimo de 1ra lnea

Desde nacimiento, pero se

puede presentar a cualquier
edad.
Un
momento
frecuente es el embarazo,
porque
suele
descompensarlas
Raro
No
Suele haber slo IGO en
otros familiares (puede ser
desconocida)
Infrecuente
Infrecuente
No
Normal
Dieta+ejercicio
Si requiere algo ms:
Sulfonilurea o incretinas.
NUNCA metformina

MODY 3 (HDF1A)MODY 1 (HDF4A)

15 - 45

Raro
No
60-90%
Infrecuente
Infrecuente
No
Normal
Sulfonilureas u otros
insulinosecretores
(glicemias altas)

DIABETES PROPENSA A LA CETOSIS (DM1.5 intermedia

Ketoprone)
Clnica:

Hombre - edad media - obeso.

Suele debutar con cetoacidosis, hospitalizndose y dndose da

alta con insulina, la cual posteriormente se va disminuyendo
hasta retirarla. Suele quedar con HGO solos a los 4 meses
aproximadamente.

El grado de deficiencia de insulina es variable, por lo que sus

requerimientos son fluctuantes.
Fisiopatologa: desconocida, pero se piensa en una desensibilizacin a la
glucosa.

Destruccin no autoinmune de clulas con recuperacin

posterior.
o Ausencia de marcadores de autoinmunidad.
o Ausencia de asociaci
o n gentica con HLA.

Alta lipotoxicidad (TG elevados) y glucotoxicidad (hiperglicemias).

HIPOGLICEMIANTES ORALES
INTRODUCCIN

Sulfonilureas
o Glibenclamida: la ms usada.
o Tolbutamida (no se usa): muy poco potente.
o Clorpropamida (no se usa): muy potente y con una vida
media larga (48-72hrs), por lo que tiene un alto riesgo de
hacer hipoglicemias.
o Glipizide Glicazida Glimepirida (caras): hacen menos
hipoglicemias.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO (2006)

Biguanidas: Metformina.
Inhibidores de la -glucosidada: Acarbosa (produce meteorismo y
diarrea).
Tiazolidinendionas (no se usan): Pioglitazona (necrosis de cadera y
cncer de vejiga) Rosiglitazona (insuficiencia cardiaca).
Meglitinidas (caras): Nateglinida Repaglinida. Insulinosecretores de
accin corta.
Inhibidores de la DPP4 (incretinas): caros.
Inhibidores de la SGLT2: ms nuevos.

FISIOPATOLOGA Y FARMACOLOGA
Pncreas: disminucin de la secrecin de insulina y aumento de la
secrecin de glucagn.

Insulina.

Sulfonilureas.

Meglitinidas

Incretinas.
Tejido graso y msculo: insulinoresistencia y aumento de la liplisis.

Biguanidas.

Tiazolidinedionas.
Hgado: aumento de la produccin de glucosa heptica.

Metformina.

Tiazolidinedionas.

Incretinas.
Renal: aumento de la reabsorcin de glucosa.

Inhibidores de la SLGT2.
TGI: disminucin del efecto de las incretinas.

Acarbosa (disminuye absorcin de glucosa).

Incretinas.
Cerebro: disfuncin de neurotransmisores a nivel hipotalmico.

Incretinas (aumenta saciedad).

Metas
Glicemias en ayunas: 70-120 mg/dl.
Glicemias post prandiales: <140 mg/dl.
Colesterol total: <150 mg/dl.
o LDL: <100 mg/dl.
o HLD: > 40 mg/dl.
o Razn CT/HDL: <4.5.
Triglicridos: <150 mg/dl.
PA: <130/80.
HbA1C: <7%.
Importancia de la variabilidad glicmica
Niveles de glucosa constantes producen menos radicales libres y menor
riesgo CV. En este sentido las incretinas y los anlogos de insulina no
producen hipoglicemias y por tanto generan un mayor beneficio CV.

METFORMINA
Importancia
Primera lnea de tratamiento en prediabetes y DM2.
Disminuye insulino-resistencia y obesidad visceral.

Efectos pleiotrpicos o extraglicmicos.

Disminuye incidencia de cncer (principalmente de mama).
No hace subir de peso.
Posee formulaciones XR (accin prolongada 1 vez al da) y en polvo (no
pueden consumir comprimido) que mejoran la adherencia.
Contraindicaciones y RAM
Intolerancia digestiva: diarrea (lo ms frecuente) meteorismo
nauseas vmitos.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal segn Cl creatinina.
o <60 ml/min: monitorear.
o 45-30 ml/min: bajar dosis a mitad.
o <30 ml/min: suspender.
Recomendaciones
Iniciar con dosis bajas por la intolerancia digestiva (1700 mg/da en 2
dosis) y aumento gradual.
Dosis mnima para efecto cardioprotector: 2000 mg.
INCRETINAS
Acciones GLP-1 y GIP
Se liberan por el intestino a lo largo del da y sus niveles aumentan en
respuesta a la comida.

Estimula secrecin y sensibilidad de la insulina.

Suprime secrecin de glucagn y aumenta su eliminacin.

Enlentece el vaciamiento gstrico y disminuye el apetito (a nivel

central).

Aumenta la masa de clulas y mantiene su funcin (ratas).

Frmacos
Deben usarse siempre combinados con metformina.

Agentes glucorreguladoras de GLP-1 (inyectables)

o Anlogo GLP-1: Liraglutide.
o Mimtico GLP-1: Exenatide.

Agentes que prolongan la actividad de GLP-1 endgeno (inhiben la

DPP-4)
o Vildagliptina.
o Sitagliptina.
o Saxagliptina.
o Linagliptina.
INHIBIDORES DE LA SGLT2 (cotransportador Na-glu)
Generalidades

SGLT2: reabsorbe el 90% de glucosa (tbulo proximal).

SGLT1: reabsorbe el 10% de glucosa (tbulo distal).

Cuando la glicemia es > 180 mg/dl se sobrepasa la capacidad de
reabsorcin y se genera glucosuria. En los diabticos aumenta el nmero de
cotransportadores, por lo que se genera una mayor reabsorcin y aumenta
la glicemia.

Inhibidor
es de la SLGT2
Disminuyen la reabsorcin de glucosa en el tbulo proximal, disminuyendo
el umbral de glucosuria, disminuyendo la glicemia.

La disminucin de HbA1C es similar a la de otros HGO pues solo acta

en la hiperglicemia.

Prdida de peso por la eliminacin de glucosa.

Son independientes de insulina, por lo que puede asociarse a otros

frmacos. Pueden indicarse en monoterapia.

Aumenta las infecciones micticas en la mujer.

Disponibles en Chile:
o Dapaglifozina.
o Canaglifozina.
AGENTE IDEAL
1. Control glicmico mantenido.
2. Correccin etiopatogenia.
3. Control de peso.
4. No produce hipoglicemia.
5. Control de lpidos y PA.
6. Libre de eventos adversos.
7. Utilizable en asociacin a otras terapias.
8. Proteccin vascular.

ANEXO CASOS CLNICOS