BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta

: dr. Khairat A.S.

Nama Wahana

: RSUD Arosuka

Topik

: Asfiksia Neonatorum

Tanggal (Kasus)

: 15 Desember 2014

Nama Pasien

: By.RY

Tanggal Presentasi

: Januari 2015

Nama Pendamping

: dr. Andriany Putri, dr. Elvira Thaher

Tempat Presentasi

: Ruang Komite Medik RSUD Arosuka

Objektif Presentasi

: - Keilmuan

Bahan Bahasan
Cara Membahas

Diagnostik

Kasus Medik
: Kasus
: Presentasi dan diskusi

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.1. Anamnesa
Identitas pasien :
Nama

: By.RY

Umur

: 1 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Minangkabau

Alamat

: Talang Babungo

ALLOANAMNESA (diberikan oleh Ibu kandung)

Seorang bayi perempuan umur 9 jam masuk melalui PONEK RSUD
Arosuka pada tanggal 15 Desember 2014 kiriman dari Puskesmas
Talang Babungo dengan :
Keluhan utama :
-

Bayi merintih, partus pukul 03.00 di rumah dengan usia kehamilan

43-44 minggu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

-

Bayi lahir 9 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan bidan lahir
lewat bulan usia kehamilan 43-44 minggu, BBL 3000gr, PBL 47 cm,
ibu baik, ketuban hijau, tidak menangis (partus luar), jejas
persalinan tidak ada, kelainan kongenital tidak ada.

Riwayat kehamilan Ibu :

-

Ini

merupakan

kehamilan

pertama,

pemeriksaan

kehamilan

dilakukan ke bidan desa setempat, kunjungan tidak teratur dengan

jumlah kujungan lupa. Selama hamil riwayat menderita anemia,
hipertensi,penyakit jantung, ginjal, TB, dan TORCH pada ibu
disangkal. Komplikasi kehamilan

seperti perdarahan, Toksemia,

panggul sempit tidak ada. Hari Pertama Haid Terakhir pada 17

Februari 2014 dengan

Taksiran Persalinan yaitu

2

24 November

2014. Meski tidak ada tanda-tanda persalinan hingga tanggal

taksiran persalinan ibu tidak melakukan pemeriksaan lagi ke
puskesmas atau bidan, hingga pada tanggal 15 Desember 2014
(lewat 3 minggu dari taksiran persalinan) baru timbul tanda-tanda
persalinan. Ibu sudah dianjurkan untuk melahirkan di rumah sakit
tapi ibu menolak.

Riwayat Kelahiran :
-

Lahir spontan, ditolong bidan di rumah, saat lahir tidak menangis,

berat badan 3.000 gram, panjang badan 47 cm, ketuban hijau.

Keadaan Bayi Saat Lahir

-

Bayi lahir tanggal 15 Desember 2014 pada pukul 03.00 WIB, jenis
kelamin perempuan, kelahiran tunggal, kondisi saat lahir hidup.
Untuk APGAR score, berat, panjang, ukuran dan jumlah pembuluh
darah serta kelainan pada plasenta tidak dapat dinilai karena bayi
partus luar.

I.2. Pemeriksaan fisik

Tanda vital :
-

Keadaan umum

: kurang aktif

BB

: 3000 gr

PB

: 47 cm

Frekuensi jantung : 120 x/menit

Sianosis

Frekuensi nafas

Ikterus

Suhu

: (+)
: 55 x/menit
: (-)
: 36,8 c
3

Pemeriksaan sistemik :
Kulit

: Teraba hangat, tidak ikterik, sianosis, turgor baik.

Kepala

: bentuk normochepal, jejas persalinan tidaka ada.

Mata

: konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: nafas cuping hidung tidak ada.

Mulut

: sianosis sirkum oral (+)

Tenggorokan

: tidak diperiksa

Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Dada

Paru
- Inspeksi : Normochest simetris kiri = kanan dalam keadaan
statis dan dinamis, retraksi epigastrium tidak ada
- Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

- Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

- Auskultrasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada

Jantung :
Dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Punggung

: dalam batas normal

Ekstremitas

: CR > 3detik

1.3. Pemeriksaan laboratorium :

Darah

: Hb

: 17 gr/dl

Leukosit

: 15.500/mm3

Trombosit

: 208.000/mm3

Hematokrit

: 51%
4

GDR

: 95 mg/dl

1.4. Diagnosis kerja :

-

NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum

1.5. Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

I.6. Rencana Terapi :

Pasang CPEP
1.6. Follow Up
15 Desember 2014
13.00
S/

bayi kejang fokal

letargis (+)
sianosis (+)
merintih (+)

O/ KU

: Lemah

Nadi

:120x/menit

Nafas

: 56x/menit

Suhu

: 36,5C

Saturasi O2 : 78%
A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Terapi :

Injeksi diazepam 0,6cc kejang berhenti, pasien pindah ke

ruang anak

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

15.00
S/

letargis (+)
sianosis (+)
kejang (-)
ikterik tidak ada

O/ KU

: Lemah

Nadi

:122x/menit

Nafas

: 57x/menit

Suhu

: 36,7C

Saturasi O2 : <80%
A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

Loading NaCl 0,9% 30cc (IV)

17.00
S/

letargis (+)
6

sianosis (+)
kejang (-)
ikterik tidak ada
O/ KU

: Lemah

Nadi

:132x/menit

Nafas

: 53x/menit

Suhu

: 36,6C

Saturasi O2 : < 75%

A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

Loading NaCl 0,9% 30cc (IV)

18.30
S/

letargis (+)
sianosis (+)
kejang (-)
ikterik tidak ada

O/ KU

: Lemah

Nadi

:128x/menit

Nafas

: 57x/menit

Suhu

: 36,5C

Saturasi O2 : 77%

A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum

Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% guyur

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

16 Desember 2014
S/ demam (-)
kejang (-)
letargis (+)
sianosis (+)
sesak (+)
O/ KU

: Lemah

Nadi

:120x/menit

Nafas

: 52x/menit

Suhu

: 36,9C

Saturasi O2 : 80%
A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

Injeksi diazepam 0,6cc jika anak kejang

11.00
S/

Dilaporkan saturasi menurun hingga 30%

sianosis (+)
kejang (-)

O/ KU

: Lemah

Nadi

:54-87x/menit

Nafas

: 68x/menit

Suhu

: 36,9C

Saturasi O2 : 30-60%
Kubah lambung : Residu + berwarna kecokelatan
A/ NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Terapi :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Pasang CPEP

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Inj.Vit.K 3x2mg

Inj.ranitidin 2x6mg

Pasang NGT

Loading NaCl 0,9% 30cc (IV)

Suction

Resusitasi Jantung Paru 90x pijat jantung luar : 20x pompa

pernafasan

Nadi : 36

RJP: 90x pijat jantung luar : 20x pompa pernafasan

Nafas spontan (-)

Nadi (-)

RJP: 90x pijat jantung luar : 20x pompa pernafasan

Nafas spontan (-)

Nadi (-)

RJP: 90x pijat jantung luar : 20x pompa pernafasan

Nafas spontan (-)

12.45
Nafas (-)
Nadi (-)
Pupil midriasis maksimal Ps dinyatakan meninggal dihadapan
keluarga pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1 Subjektif :
Seorang bayi perempuan umur 9 jam masuk melalui PONEK RSUD
Arosuka pada tanggal 15 Desember 2014 kiriman dari Puskesmas
Talang Babungo dengan keluhan utama bayi merintih, partus pukul
03.00 di rumah dengan usia kehamilan 43-44 minggu. Bayi lahir
dengan bidan lahir lewat bulan usia kehamilan 43-44 minggu, BBL
3000gr, PBL 47 cm, ibu baik, ketuban hijau, tidak menangis (partus
luar), jejas persalinan tidak ada, kelainan kongenital tidak ada. Ini
merupakan kehamilan pertama pada ibu, pemeriksaan kehamilan
dilakukan ke bidan desa setempat, kunjungan tidak teratur dengan
jumlah kujungan lupa. Selama hamil riwayat menderita anemia,
10

hipertensi,penyakit jantung, ginjal, TB, dan TORCH pada ibu

disangkal. Komplikasi kehamilan

seperti perdarahan, Toksemia,

panggul sempit tidak ada. Hari Pertama Haid Terakhir pada 17

Februari 2014 dengan

Taksiran Persalinan yaitu

24 November

2014. Meski tidak ada tanda-tanda persalinan hingga tanggal

taksiran persalinan ibu tidak melakukan pemeriksaan lagi ke
puskesmas atau bidan, hingga pada tanggal 15 Desember 2014
(lewat 3 minggu dari taksiran persalinan) baru timbul tanda-tanda
persalinan. Ibu sudah dianjurkan untuk melahirkan di rumah sakit
tapi ibu menolak. Lahir spontan, saat lahir tidak menangis, berat
badan 3.000 gram, panjang badan 47 cm, ketuban hijau,

jenis

kelamin perempuan, kelahiran tunggal, kondisi saat lahir hidup.

Untuk APGAR score, berat, panjang, ukuran dan jumlah pembuluh
darah serta kelainan pada plasenta tidak dapat dinilai karena bayi
partus luar.
2 Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum kurang aktif,
berat badan lahir 3000 gr, panjang badan lahir 47 cm, frekuensi
jantung 120 x/menit, sianosis (+), frekuensi nafas 55 x/menit,
ikterus tidak ada, suhu 36,8 c. Kulit teraba hangat, tidak ikterik,
sianosis, turgor baik, nafas cuping hidung tidak ada,

sianosis

sirkum oral (+). Pada pemeriksaan paru tidak didapatkan retraksi

epigastrium,

capilary

refilling

>

3detik.

Pada

laboratorium didapatkan Hb 17 gr/dl, leukosit

pemeriksaan
15.500/mm3,

trombosit 208.000/mm3, hematokrit 51%, GDR 95 mg/dl.

3 Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien ini didapatkan keadaan umum lemah saat memasuki
PONEK RSUD Arosuka, kemudian berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik maka ditegakkanlah diagnosis berupa NBBLC
3000gr dengan Asfiksia Neonatorum. Pada saat masuk hari pertama
rawatan, kesadaran pasien sudah lemah, pasien masuk dengan
kondisi

sianosis

dan

merintih.
11

Ketika

sedang

melakukan

pemeriksaan fisik tiba-tiba pasien kejang fokal pada ekstremitas

sebelah kanan. Untuk mengatasi kejang diinjkesikan diazepam
1x0,6cc

intravena

akhirnya

kejang teratasi.

Pasien kemudian

dipindahkan ke ruangan covis dengan terpasang O2 l/i binasala

canul, IVFD D10% 8gtt/menit (mikro) dan terpasang NGT. Di ruangan
covis pasien kemudian dipasang monitor, saturasi O2, dan dirawat
inkubator. Selain itu pasien mendapat terapi lanjutan antibiotic
berupa Ampisilin 2x150 mg intravena dan Cefotaxime 2x150 mg
intravena. Saturasi pasien sempat menurun hingga dibawah 85%
sebanyak 2 kali yaitu pada pukul 15.00 WIB dan 17.00 WIB,
sehingga pada psien diberikan bolus NaC l0,9 % 10cc/Kgbb. Pada
hari rawatan kedua kondisi pasien masih sama dengan hari
sebelumnya, kemudian pada pukul 11.00 saturasi pasien kembali
menurun

hingga

30%

kemudian

dilakukan

pemasangan

CPEP,beberapa saat kondisi pasien membaik tapi kemudian saturasi

menurun lagi hingga 60-30 % dengan nadi 54-87x/menit, pada
pasien kemudian dilakukan RJP sebanyak 3 siklus.Namun pukul
12.45WIB nadi dan nafas pasien sudah tidak ada, pupil sudah
mengalami midriasis, pasien dinyatakan meninggal di hadapan
keluarga.
4 Plan :
Diagnosis klinis : NBBLC 3000gr + Asfiksia Neonatorum
Pengobatan :
-

O2 l/menit

IVFD D10% 8gtt/menit (mikro)

Pasang monitor, saturasi O2, rawat inkubator

Inj. Ampisilin 2x150 mg

Inj. Cefotaxime 2x150 mg

Pasang NGT

Rencana terapi :
12

Pasang CPEP
Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan mengenai penyakit ini, penyebab
yang mungkin

dan komplikasi yang dapat terjadi. Pada keluarga

juga disampaikan bahwa kondisi pasien lemah. Keluarga diminta

untuk mempersiapkan diri jika terjadi hal yang buruk.
Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada dokter spesialis anak tentang
penatalaksanaan selanjutnya pada kasus asfikisia neonatorum.

13