BAB I

KONTUSIO PARU
A. Definisi
Kontusio paru didefinisikan sebagai cedera fokal dengan edema, perdarahan
alveolar dan interstisial. Ini adalah cedera yang paling umum yang berpotensi
mematikan. Kegagalan pernafasan mungkin lambat dan berkembang dari
waktu daripada yang terjadi seketika.
Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi
pada cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda
berat.
B. Etiologi
Kecelakaan lalu lintas
Trauma tumpul dengan fraktur Iga yg multipel
Cedera ledakan atau gelombang kejut yang terkait dengan trauma

penetrasi.
organ yang paling rentan terhadap cedera ledakan adalah mereka yang

mengandung gas, seperti paru-paru.

Flail chest
Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan

edema parenkim
Luka tembak
Memar akibat penetrasi oleh sebuah proyektil bergerak cepat biasanya

mengelilingi jalan sepanjang perjalanan jaringan yang di lalui oleh proyektil.

C. Klasifikasi

Ringan

: nyeri saja.

Sedang

sesak nafas, mucus dan darah dalam percabangan

bronchial, batuk tetapi tidak mengeluarkan sekret.

Berat

sesak nafas hebat, takipnea, takhikardi, sianosis,

agitasi, batuk produktif dan kontinyu, secret berbusa, berdarah dan

mukoid.
D. Patofisiologi

Gambar 1: Biasanya, oksigen dan karbon dioksida berdifusi melintasi

membran kapiler dan alveolus dan ruang interstisial (kiri). Cairan
mengganggu difusi ini, sehingga kurang darah beroksigen (kanan).
Kontusio Paru menghasilkan

perdarahan dan kebocoran cairan ke

dalam jaringan paru-paru, yang dapat menjadi kaku dan kehilangan elastisitas
normal. Kandungan air dari paru-paru meningkat selama 72 jam pertama
setelah cedera, berpotensi menyebabkan edema paru pada kasus yang lebih
serius. Sebagai hasil dari ini dan proses patologis lainnya, memar paru
berkembang dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan hipoksia.
Perdarahan dan edema, robeknya parenkim paru menyebabkan cairan
kapiler bocor ke dalam jaringan di sekitarnya. Membran antara alveoli dan
kapiler robek;. Kerusakan membran kapiler-alveolar dan pembuluh darah
kecil menyebabkan darah dan cairan bocor ke dalam alveoli dan ruang
interstisial (ruang sekitar sel) dari paru-paru Dengan trauma yang lebih parah,
ada sejumlah besar edema, perdarahan, dan robeknya alveoli. memar paru
ditandai oleh microhemorrhages (pendarahan kecil) yang terjadi ketika
alveoli yang traumatis dipisahkan dari struktur saluran napas dan pembuluh
darah. Darah awalnya terkumpul dalam ruang interstisial, dan kemudian
edema terjadi oleh satu atau dua jam setelah cedera. Sebuah area perdarahan
di paru-paru yang mengalami trauma, umumnya dikelilingi oleh daerah
edema. Dalam pertukaran gas yang normal, karbon dioksida berdifusi

melintasi endotelium dari kapiler, ruang interstisial, dan di seluruh epitel

alveolar, oksigen berdifusi ke arah lain. Akumulasi cairan mengganggu
pertukaran gas, dan dapat menyebabkan alveoli terisi dengan protein dan
robek karena edema dan perdarahan. Semakin besar daerah cedera, kompromi
pernafasan

lebih

parah,

menyebabkan

konsolidasi.
Memar

paru

dapat

menyebabkan

bagian

paru-paru

untuk

mengkonsolidasikan, alveoli kolaps, dan atelektasis (kolaps paru parsial atau

total) terjadi. Konsolidasi terjadi ketika bagian dari paru-paru yang biasanya
diisi dengan udara digantkan dengan bahan dari kondisi patologis, seperti
darah. Selama periode jam pertama setelah cedera, alveoli di menebal daerah
luka dan dapat menjadi konsolidasi. Sebuah penurunan jumlah surfaktan yang
dihasilkan juga berkontribusi pada rusaknya dan konsolidasi alveoli,
inaktivasi surfaktan meningkatkan tegangan permukaan paru. Mengurangi
produksi surfaktan juga dapat terjadi di sekitar jaringan yang awalnya tidak
terluka
Radang paru-paru, yang dapat terjadi ketika komponen darah memasuki
jaringan karena memar, juga bisa menyebabkan bagian dari paru-paru rusak.
Makrofag, neutrofil, dan sel-sel inflamasi lainnya dan komponen darah bisa
memasuki

jaringan

menyebabkan

paru-paru

peradangan,

dan

melepaskan

meningkatkan

faktor-faktor

kemungkinan

yang

kegagalan

pernapasan. Sebagai tanggapan terhadap peradangan, kelebihan lendir

diproduksi, berpotensi memasukkan bagian dari paru-paru dan menyebabkan
rusaknya paru-paru. Bahkan ketika hanya satu sisi dada yang terluka, radang
juga dapat mempengaruhi paru-paru lainnya. Akibat terluka jaringan paruparu dapat menyebabkan edema, penebalan septa dari alveoli, dan perubahan
lainnya. Jika peradangan ini cukup parah, dapat menyebabkan disfungsi paruparu seperti yang terlihat pada sindrom distres pernapasan akut.
Ventilasi/perfusi mengalami mismatch, biasanya rasio ventilasi perfusi
adalah sekitar satu banding satu. Volume udara yang masuk alveoli (ventilasi)
adalah sama dengan darah dalam kapiler di sekitar

perfusi. Rasio ini

menurun pada kontusio paru, alveoli terisi cairan, tidak dapat terisi dengan
udara,

oksigen

tidak

sepenuhnya

berikat

hemoglobin,

dan

darah

meninggalkan paru-paru tanpa sepenuhnya mengandung oksigen Kurangnya

inflasi paru-paru,

hasil dari ventilasi mekanis tidak memadai atau yang

terkait, cedera seperti flail chest, juga dapat berkontribusi untuk

ketidakcocokan ventilasi / perfusi. Sebagai ketidakcocokan antara ventilasi
dan perfusi , saturasi oksigen darah berkurang. Vasokonstriksi pada hipoksik
paru, di mana pembuluh darah di dekat alveoli yang hipoksia mengerut
(diameter menyempit) sebagai respons terhadap kadar oksigen rendah, dapat
terjadi pada kontusio paru Para resistensi vaskular meningkat di bagian paruparu yang memar, yang mengarah pada penurunan jumlah darah yang
mengalir ke dalamnya, mengarahkan darah ke daerah yang lebih baikberventilasi. Meskipun, mengurangi aliran darah ke alveoli tak mendapat
udara adalah cara untuk mengimbangi kenyataan bahwa darah yang lewat tak
mendapat udara, alveoli tidak teroksigenasi, yang oksigenasi darah tetap lebih
rendah dari normal. Jika sudah parah cukup, hipoksemia yang dihasilkan dari
cairan dalam alveoli tidak dapat dikoreksi hanya dengan memberikan oksigen
tambahan, masalah ini adalah penyebab sebagian besar kematian yang
diakibatkan trauma.
Patoflow
Trauma dada tumpul

Kontusio paru

Cedera pada parenkim paru dan jaringan kapiler

Kebocoran protein serum dan plasma

ke dalam jaringan paru

Paru kaku dan kehilangan elastisitas

Tekanan osmotik meningat

Kandungan air dalam paru meningkat

Penumpukan cairan di brokus dan permukaan alveoli

Pola nafas tidak efektif

Oedem paru

cairan masuk ke intertisial

peningkatan tahan jalan napas

Penurunan complain paru

kehilangan fungsi silis sal.pernapasan

Cairan surfaktan menurun

Bersihan jalan napas tidak efektis

Gangguan pengembangan paru (atelektasis) koplap elveoli

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Hipoksemia, hiperkapnia

Tindakan primer A,B,C,D,E

Ventilasi mekanik
Resti infeksi

Resti cidera

E. Manifestasi klinik
Takikardi
Dyspnoe
Bronchoorhea/ Sekresi bercampur darah
Takipnea
Hipoksia

Perubahan Kesadaran
Membutuhkan waktu untuk berkembang, dan sebanyak setengah dari

kasus tidak menunjukkan gejala pada presentasi awal

Dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma.
Pada kasus berat, gejala dapat terjadi secepat tiga atau empat jam

setelah trauma
Hipoksemia
Sianosis

F. Komplikasi
Infeksi (Pneumonia).
Gagal nafas.
Syok hipovolemi.
Hematothorak.
Pneumothorak
G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Analisa Gas Darah(AGD): cukup oksigen dan
karbon dioksida yang berlebihan.

Namun kadar gas mungkin tidak

menunjukkan kelainan pada awal perjalanan luka memar paru.

RO thorak

Menunjukkan memar paru yang berhubungan dengan patah tulang

rusuk dan emfisema subkutan. Ro thoraks menunjukkan gambaran
Infiltrat, tanda infiltrat kadang tidak muncul dalam 12-24 jam.

CT Scan

Akan menunjukkkan gambaran kontusio lebih awal.

USG

Menunjukkan memar paru awal, pada saat ini tidak terlihat pada
radiografi. Sindrom interstisial dinyatakan dengan garis putih vertikal,
B-Line.
H. Penatalaksanaan
Primary surveys
Yang dinilai :
A:

Kelancaran jalan napas

Jika penderita dapat berbicara mengindikasikan A-nya baik

Identifikasi kemungkinan-kenungkinan obstruksi A (eg oleh karena

benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur laring atau trakea, fraktur servikal)

B:

Melibatkan paru, dinding dada, dan diafragma harus dievaluasi

secara cepat
Dada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernapasan
Auskultasi untuk memastikan udara masuk ke paru-paru
Perkusi untuk menilai adanya udara atau darah pada rongga pleura

Inspeksi dan palpasi dapat menilai kelainan dinding dada

Penilaian volume darah dan CO

Tingkat kesadaran :
akibat suplai darah ke otak, kesadaran

Warna kulit (dapat membantu diagnosis hipovolemik) :

wajah yang pucat keabuan, kulit ekstrimitas yang pucat

C:

menandakan hipovolemik
Nadi, periksa pada nadi yang besar eg. Femoralis, karotis
untuk kekuatan, kecepatan, dan irama :
* tidak cepat, kuat, teratur = normovolemi
* cepat, kecil = hipovolemi
* tidak teratur = biasanya gg jantung
* tidak ditemukan = perlu resusitasi segera

Penilaian perdarahan ada tidak perdarahan luar,,, perdarahan juga

bisa terjadi di dalam/internal/tidak terlihat eg. Perdarahan pada rongga
thoraks, abdomen, sekitar fraktur dari tulang panjang, retroperitoneal
akibat fraktur pelvis, atau sebagai akibat luka tembus dada/perut

Secondary surveys
D : (sepintas bisa primary,,, tp selengkapnya bisa secondary)

Tingkat kesadaran, Ukuran dan reaksi pupil, Tanda tanda lateralisasi,

Tingkat/level cidera spinal :
Tingkat kesadaran dapat dinilai dengan GCS atau APVU
Penurunan kesadaran dapat disebabkan :

oksigenasi (hipoksia) atau hipoperfusi (hipovolemi) ke

otak
Trauma langsung pada otak / trauma kapitis
Obat-obatan, alkohol

E : (secondary)

Pemeriksann head to toe,,,

periksa kemungkinan-kemungkinan

trauma lain,,, jaga suhu tubuh pasien / cegah hipotermia (selimuti,dll)

Resusitasi Awal
A:

Usaha untuk membebaskan A harus melindungi vertebra servikal

Dapat dengan chin lift atau jaw thrust
Dapat pula dengan naso-pharyngeal airway atau oro-pharyngeal

airway
Selama memeriksa dan memperbaiki A tidak boleh dilakukan ekstensi,

fleksi, atau rotasi leher

Pertimbangkan bantuan A definitif (krikotirotomi, ETT,dll) kl ragu
berhasil

B:

Kontrol A pada penderita yang A tgg karena faktor mekanik, gg

ventilasi, atau ada gg kesadaran bisa dengan intubasi ETT
(oral/nasal) jika ETT tidak bisa (karena KI atau masalah teknis),,

bisa surgical A / krikotiroidotomy

Setiap penderita trauman,,, beri o,, jika tidak intubasi, bisa pakai
sungkup

C:

Jika ada perdarahan arteri luar, harus segera DIHENTIKAN,, bisa

dengan balut tekan atau dengan spalk udara. Jangan pakai Torniquet,
karena dapat merusak jaringan dan menyababkan iskemia distal,,

sehingga torniquet hanya dipakai jika ada amputasi traumatik

Jika ada gg sirkulasi pasang iv line (sekalian ambil sampel darah u/

diperiksa lab rutin dan tes kehamilan).

Infus,,, RL / kristaloid lain 2-3 L ,,, jika tidak respon beri gol darah
sesuai,,, kl dak ado ber gol O Rh / gol O Rh + titer rendah

hangatkan dulu u/ mencegah hipotermia

Jangan beri vasopresor, steroid, bicarbonat natricus

Tambahan :

Monitor EKG
Pasang kateter urin dan lambung
Rontgen , dll.

Tidak ada perawatan yang dikenal untuk mempercepat penyembuhan

luka memar paru;. Perawatan utama adalah mendukung upaya yang dilakukan
untuk menemukan luka memar yang menyertai, untuk mencegah cedera

tambahan, dan untuk memberikan perawatan suportif sambil menunggu luka

memar pada tahap prosespenyembuhan.

Pemantauan, termasuk melacak

keseimbangan cairan, fungsi pernapasan, dan saturasi oksigen dengan

menggunakan pulse oximetry juga diperlukan untuk monitor kondisi pasien.
Monitoring untuk komplikasi seperti sindrom gangguan pneumonia dan
pernapasan akut yang sangat penting. Pengobatan bertujuan untuk mencegah
kegagalan pernapasan dan untuk memastikan oksigenasi darah yang
memadai. oksigen tambahan dapat diberikan dan mungkin dihangatkan dan
dilembabkan. Ketika

tidak merespon maka

tindakan lainnya dalam

perawatan harus dilakukan, seperti oksigenasi membran extracorporeal dapat

digunakan, memompa darah dari tubuh ke mesin yang oxygenates dan
menghilangkan karbon dioksida sebelum memompa kembali masuk.

Penatalaksanaan Utama: Patency Air way, Oksigenasi adekuat, kontrol

nyeri
Perawatan utama: menemukan luka memar yang menyertai, mencegah
cedera tambahan, dan memberikan perawatan suportif sambil

menunggu luka memar paru sembuh.

Penatalaksanaan pada kontusio ringan
Nebulisasi
Postural drainase
Fisio terapi dada
Suctioning
NyeriAnastesi Spinal, Opioid
Oksigenasi 24-36 Jam pertama
Antibiotik
Penatalaksanaan pada kontusio sedang
-

Intubasi

Ventilator PEP

Deuretik

NGT

Cek Kultur

Penatalaksanaan pada kontusio berat

-

Penaganan Agresif Intubasi Endotracheal

Ventilator

Deuretik

Anti mikrobal

Pembatasan cairan

Ventilasi
Ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika memar paru menyebabkan
oksigenasi yang tidak memadai. Ventilasi tekanan positif, di mana udara
dipaksa masuk ke dalam paru-paru, diperlukan bila oksigenasi secara
signifikan terganggu.
Noninvasif ventilasi (NIV),

continuous positive airway pressure

(CPAP) dan (BiPAP), dapat digunakan untuk meningkatkan oksigenasi dan

mengobati atelektasis. [38] Dengan NIV, udara ditiupkan ke dalam saluran
udara pada tekanan ditentukan melalui masker dipasang erat menghadap
kearah nasal.
Dalam

BiPAP

perubahan

tekanan

antara

menghirup

dan

menghembuskan napas, sedangkan pada CPAP tekanan adalah sama.

Ventilasi noninvasif memiliki keunggulan dibandingkan metode invasif
karena tidak membawa risiko infeksi karena intubasi, selain itu dapat
menyebabkan kemungkinan batuk, menelan, dan berbicara Namun, teknik ini
dapat menyebabkan komplikasi, mungkin udara masuk ke dalam perut atau
Orang dengan tanda-tanda pernapasan tidak memadai atau oksigenasi
mungkin perlu diintubasi dan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanis bertujuan
untuk mengurangi edema paru dan meningkatkan oksigenasi. Ventilasi dapat
membuka kembali alveoli yang kolaps, tetapi berbahaya apabila tekanan
yang berlebih tidak terkontrol atau ventilasi tekanan positif juga dapat
merusak paru-paru dengan overinflating. Intubasi biasanya disediakan untuk
ketika masalah pernafasan terjadi, tetapi kebanyakan kontusio paru signifikan
memang membutuhkan intubasi, dan hal itu dapat dilakukan pada awal
mengantisipasi kebutuhan ini. Orang dengan memar paru yang terutama
cenderung membutuhkan ventilasi termasuk orang-orang dengan penyakit
paru-paru yang sebelum parah atau masalah ginjal, pada orang tua, pada

kasus dengan penurunan tingkat kesadaran, mereka dengan oksigen darah

yang rendah atau tingkat karbon dioksida yang tinggi, dan mereka yang akan
dioperasi dan membutuhkan anestesi.
Memar paru atau komplikasinya seperti sindrom gangguan pernapasan
akut dapat menyebabkan paru-paru kehilangan keelastisan (kaku), sehingga
tekanan yang lebih tinggi mungkin diperlukan untuk memberikan jumlah
normal udara dan oksigenat darah secara dengan tekanan dapat memadai.
Positif akhir ekspirasi (PEEP), yang memberikan udara pada tekanan yang
diberikan pada akhir siklus ekspirasi, dapat mengurangi edema dan menjaga
alveoli dari kolaps. PEEP dianggap perlu dengan ventilasi mekanis, namun
jika tekanan terlalu besar itu dapat memperluas ukuran memar dan melukai
paru-paru. [38] Ketika keelastisan paru-paru berkurang

berbeda secara

signifikan dari yang terluka, paru-paru dapat berventilasi secara independen

dengan dua ventilator dalam rangka untuk memberikan udara pada tekanan
yang berbeda, ini membantu menghindari cedera akibat overinflation sambil
memberikan ventilasi yang memadai.
Terapi cairan
Administrasi terapi cairan pada individu dengan kontusio paru adalah
kontroversial. Cairan yang berlebihan dalam sistem peredaran darah
(hipervolemia) dapat memperburuk hipoksia karena dapat menyebabkan
kebocoran cairan dari kapiler yang terluka (edema paru), yang lebih
permeabel dari biasanya. Namun, pada volume darah yang rendah
(hipovolemia) yang dihasilkan dari cairan yang tidak mencukupi memiliki
dampak yang lebih buruk, berpotensi menyebabkan syok hipovolemik, karena
orang-orang yang telah kehilangan sejumlah besar darah, cairan resusitasi
sangat diperlukan. Banyak. bukti yang mendukung gagasan bahwa cairan
harus dikurangi dari orang-orang dengan luka memar paru, berasal dari studi
hewan, tidak uji klinis dengan manusia, penelitian pada manusia telah
memiliki temuan yang bertentangan mengenai apakah resusitasi cairan
memperburuk kondisi. Bagi orang yang memang membutuhkan sejumlah

besar cairan intravena, kateter dapat ditempatkan dalam arteri pulmonalis

untuk mengukur tekanan di dalamnya [6]. Mengukur tekanan arteri
pulmonalis memungkinkan dokter untuk memberikan cairan yang cukup
untuk mencegah shok tanpa memperburuk edema. Diuretik, obat-obatan yang
meningkatkan urin untuk mengurangi cairan yang berlebihan dalam sistem,
dapat digunakan ketika overload cairan tidak terjadi. Furosemid, diuretik
yang digunakan dalam pengobatan luka memar paru, juga melemaskan otot
polos dalam pembuluh darah paru-paru, sehingga mengurangi resistensi vena
paru-paru dan mengurangi tekanan di kapiler paru.
Terapi Pendukung
Mempertahankan sekresi di saluran udara dapat memperburuk hipoksia
dan menyebabkan infeksi. Dengan demikian, merupakan bagian penting dari
perawatan adalah toilet paru, penggunaan suction, bernapas dalam, batuk, dan
metode lain untuk menghapus materi seperti lendir dan darah dari saluran
udara.
Terapi fisik dada, membuat penggunaan teknik seperti latihan
pernapasan, stimulasi batuk, pengisapan, perkusi, gerakan, getaran, dan
drainase untuk membersihkan sekresi paru-paru, meningkatkan oksigenasi,
dan memperluas bagian yang kolaps bagian dari paru-paru Orang dengan
memar paru, terutama mereka yang tidak merespon dengan baik untuk
perawatan lainnya, dapat diposisikan dengan paru-paru terluka lebih rendah
dari yang terluka untuk meningkatkan oksigenasi. Toilet paru yang tidak
memadai dapat menyebabkan pneumonia. Orang yang

terkena infeksi

diberikan antibiotik. Belum ada studi menunjukkan manfaat dari penggunaan

antibiotik sebagai tindakan pencegahan sebelum infeksi terjadi, meskipun
beberapa dokter menganjurkan penggunaan antibiotik profilaksis bahkan
tanpa bukti ilmiah manfaat nya. Namun, ini dapat menyebabkan
perkembangan strain resisten antibiotik bakteri, sehingga pemberian
antibiotik dengan kebutuhan yang jelas biasanya dianjurkan. Untuk orangorang yang berisiko sangat tinggi infeksi berkembang, dahak dapat dikultur
untuk menguji keberadaan infeksi-bakteri penyebab. Mengontrol rasa sakit

adalah cara lain untuk memfasilitasi pengurangan sekresi. Sebuah cedera

dinding dada bisa membuat batuk menyakitkan, meningkatkan kemungkinan
bahwa sekresi akan menumpuk di saluran udara . Luka dada juga
berkontribusi terhadap hipoventilasi (pernapasan tidak memadai) karena
gerakan dinding dada yang terlibat dalam pernapasan memadai menyakitkan.
Keterbatasan ekspansi dada dapat menyebabkan atelektasis, lebih lanjut
mengurangi oksigenasi dari darah Analgesik (obat nyeri) dapat diberikan
untuk mengurangi rasa sakit. Injeksi anestesi ke saraf di dinding dada, yang
disebut blokade saraf, pendekatan lain untuk manajemen nyeri, ini tidak
menekan pusat respirasi.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Gejala

: dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

2. Sirkulasi
Tanda

: Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical

berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.

3. Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
4. Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
5. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala

: nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam

dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan

menyebar ke leher, bahu dan abdomen.
Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.
6. Pernapasan
Gejala

: kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit

paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar,

keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.

Tanda

: Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak

ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakan dada tidak sama ;
kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas,
bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.
7. Keamanan
Gejala

: adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk kkeganasan.

8. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala

: riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah

intratorakal/biopsy paru.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding
dada.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keseimbangan ventilasi
perfusi.
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2.
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret.
6. Ancietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral.
8. Risiko infeksi berhubungan masuknya mikroorganisme sekunder.
9. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
11. Deficit pengetahuan
12. Defisit self care

C. Rencana Keperawatan
N
O
1

DX. KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL

Nyeri akut berhubungan

(NOC)
Setelah dilakukan asuhan

dengan agen cedera

keperawatan selama 3x24jam

fisik.

pasien dapat:

INTERVENSI (NIC)
1. Observasi reaksi non verbal
dan ketidaknyamanan.

terlihat dari respon non verbal

2. Mengenal onset nyeri.

4. Menggunakan analgetik.
5. Melaporkan gejala kepada
tim kesehatan.

pasien.
2. Gunakan tehnik komunikasi

dengan indicator:
1. Melaporkan nyeri.
2. Frekuensi nyeri.

2. Komunikasi terapeutik

terapeutik untuk mengetahui

menentukan kerjasama dalam

pengalaman nyeri pasien.

pemberian asuhan keperawatan .

3. Kaji kultur yang

mempengaruhi respon nyeri.

6. Nyeri terkontrol.
Menunjukkan tingkat nyeri

respon, keberhasilan, dan

berikutnya.Respon nyeri dapat

penyebab.

analgetik.

1. Data pengkajian awal menentukan

ketepatan tidakkan

1. Mengenal factor factor

3. Tindakan pertolongan non

RASIONAL

3. Support system dari lingkungan

dapat mempengaruhi respon nyeri
pasien.

4. Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau.

4. Pengalaman nyeri masa lampau

mempengaruhi repon nyeri saat
ini.
5. Meningkatkann mekanisme

3. Lamanya episode nyeri.

5. Bantu pasien dan keluarga

4. Ekspresi nyeri : wajah.

mencari dan menemukan

5. Posisi melindungi tubuh.

dukungan.

6. Kegelisahan.
7. Perubahan respirasi rate.
8. Perubahan TD.
9. Perubahan ukuran pupil.
10. Respirasi.
11. Kehilangan nafsu makan.
1. Lakukan
pengkajian nyeri

6. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri.

koping.
6. Meningkatkan kenyamanan
pasien, mengurangi nyeri.
7. Meningkatkan kenyamanan.

7. Kurangi faktor presipitasi

nyeri.
8. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
9. Kolaborasi pemberian

8. Mengurangi nyeri secara

farmakologis.
9. Analgetik digunakan untuk
mengurangi nyeri

analgetik.

secara
2

Pola nafas perubahan

komprehensif.
Setelah dilakukan asuhan

membrane kapiler

keperawatan selama 3x24jam

posisi yang nyaman, atau

yang tepat. Dengan mengkaji

alveoli dan retensi

pasien dapat:

dalam posisi duduk.

kualitas, frekuensi dan kedalaman

cairan interstisial.

1. Menunjukkan pola nafas yang

1. Baringkan pasien dalam

1. Menentukan pilihan intervensi

pernafasan, dapat diketahui sejauh

efektif diibuktikan dengan

mana perubahan kondisi pasien.

status pernafasan yang tidak

Penurunan diafragma memperluas

berbahaya; ventilasi dan tanda

daerah dadasehingga ekspansi

vital.

paru bisa maksimal.

2. Irama, frekuensi dan

kedalaman pernafasan berada

2. Observasi tanda vitas (nadi

2. Peningkatan RR dan

dan RR).

takhikardimerupakan indikasi dari

dalam batas normal, pada

pemeriksaan rontgen thorax
terlihat adanya pengembangan
dan paru, bunyi nafas
terdengar jelas.
1. Identifikasi penyebab

adanya penurunan fungsi paru.

3. Lakukan auskultasi suara

3. Menentukan kelainan suara paru.

nafas setiap 2-4 jam.

4. Menekan daerah yang nyeri ketika

4. Bantu dan ajarkan klien

batuk atau nafas dalam.

untuk batuk dan nafas dalam

Penekanan otot otot dada atau

yang efektif.

abdomen membuat batuk lebih

perubahana pola nafas.

efektif.

2. Kaji kualitas, frekuensi

dan kedalaman
pernafasan, dan
laporkan setiap
perubahan yang
3

Gangguan pertukaran

terjadi.
Setelah dilakukan tindakan

gas b.d ventilasi-perfusi

keperawatan selama 3x24jam

1. Kaji keefektifan jalan

nafas.

1.

Peningkatan
pembentukan mucus sejalan

ventilasi tidak bermasalah dengan

dengan penurunan aksi

kriteria:

mukosiliaris menunjang

1. Mempunyai fungsi paru

penurunan lebih lanjut aliran

dalam batas normal.

udara serta penurunan pertukaran

2. Tidak menggunakan
pernafasan mulut

gas, yang diperburuk oleh

2. Pantau gas darah.

3. Tidak mengalami napas

kehilangan daya elastisitas paru.

2.

dangkal atau ortopnea

4. Status neurologis dalam
rentang yang diharapkan

PaO2 yang rendah,

PaCO2 yang meningkat

3. Pantau status mental

menunjukkan kemunduran

pasien.

5. Dispnea pada saat istirahat

tingkat respirasi.
3.

dan aktivitas tidak ada.

Supali O2 yang tidak

adekuat dapat mempengaruhi
tingkat kesadaran.
Sebagai bentuk tindakan

4. Identifikasi kebutuhan
pasien akan insersi jalan
nafas aktual/potensial;
auskultasi bunyi nafas,
tandai area penurunan

pengelolaan jalan nafas.

atau hilangnya ventilasi

dan adanya bunyi
tambahan; pantau status
pernafasan dan oksigenasi
sesuai dengan kebutuhan.
5. Jelaskan kepada pasien
dan keluarga alasan
pemberian oksigen dan
tindakan lainnya.
6. Laporkan perubahan
kondisi pasien
sehubungan dengan
pengkajian data..