Format Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi NERS

Ruangan

: CVCU

Tanggal masuk

: 27 Nov 2015

Kamar

:-

Tanggal pengkajian

: 01 Des 2015

Waktu

: 15.00

I.IDENTITAS
A. Klien
Nama initial
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Jumlah anak
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
B. Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Hubungan dengan klien
II.
DATA MEDIK
A. Dikirim oleh
B. Diagnosa medis
Saat masuk
III.

Saat pengkajian
KEADAAN UMUM
A. Keadaan umum
Penggunaan alat medik

: Tn.A
: Enrekang, 23-02-1966
: laki-laki
: kawin
:5
: islam/Bugis
: indonesia
: Indonesia
: SLTP
: Wiraswasta
: Jl. P. Kemerdekaan No 4
: Ny. N
: Jl. P. Kemerdekaan No 4
: Istri
: UGD
: ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
: ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
: ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
: Klien berbaring lemah
: terpasang terapi IV NaCl 0.9 % 20 tetes/menit
Oksigen 3-5 liter/menit

B. Keluhan utama
: Nyeri Dada
Dirasakan 6 jam SMRS, nyeri dirasakan saat istirahat setelah pasien minum kopi disertai
dengan keringat dingin dan sesak napas, nyeri dirasakan seperti tertekan di dada tembus
ke belakang. Mual dan muntah (-)
Pengkajian nyeri
P : saat bernapas
Q : tertusu-tusuk tembus di belakang
R : Bagian Dada
S : skala 5
T: terus menerus
C. Tanda tanda vital:

1. Kesadaran
:
Kualitatif
: compos mentis
Kuantitatif
: skala coma scale
Kesimpulan
: tidak ada gangguan
Tremor
: negatif
2. Tekanan darah: 130/80 mmHg
Kesimpulan
: Hipertensi
3. Suhu
: 36,60 C axilla
4. Nadi
: 96x/menit
5. Pernafasan
: 24 x/menit
Irama
: normal
Jenis
: perut
D. Pengukuran:
1. Lingkar lengan
: 36 cm
2. Lingkar kulit tricep
: 3. Tinggi badan
: 167 cm
4. Berat badan
: 70 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :

: 15

E: 4

BB (kg)
Jadi IMT = 25,7 kg/m2 ( Overweight) TB (m) X TB (m)
E. Genogram

KET:
: laki-laki
: perempuan
: tinggal bersama
: pasien

IV.

X : meninggal
Pengkajian
Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : DM tipe II

M:6

V: 5

70 (kg)
1,67 mX 1,67 m

Abortus/transfuse/reaksi allergi.
Kapan : Catatan : Kapan :
Catatan :
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini

: tidak ada gangguan kesehatan

: Klien mengeluh nyeri dada dan sesak

napas
2. Data objektif :
Observasi :
Kebersihan rambut
Kulit
Kebersihan kulit
Hyegiene rongga mulut
Kebersihan hyegiene
Kebersihan anus
Tanda/scar vaksinasi

: bersih
: berisih
: bersih
: bersih
: bersih
: bersih
:
BCG
CACAR

Kesimpulan

Tidak ada tanda tanda infeksi

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
:
Makan teratur, porsi dihabiskan (1 porsi) + 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit
:
Porsi dihabiskan 3 kali sehari
2. Data obyektif
a. Observasi
:
Klien nampak lemas
b. PemeriksaanFisik :
Keadaan rambut
: bersih
Hidrasi kulit
: mukosa lembab
Palpebrae
: normal
Sclera
: normal
Hidung
: normal
Rongga mulut
: normal
Gigi geligi
:

Kemampuan mengunyah keras

Lidah
Pharing
Kelenjar getah bening
Konjungtiva
Gusi
Gigi palsu
Tonsil
Larynx
Kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk
Bayangan vena
Benjolanmassa
Auskultasi : Peristaltik
Palpasi
tanda nyeri umum
Massa
Hidrasi kulit
Nyeri tekan
: tidak ada
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Ascietas
: negatif
Lingkar perut
: 90 cm
Kulit :
Spider Nevi

: mampu
: normal
: normal
: normal
: normal
: bersih
: tidak ada
: normal
: normal
: normal
: simetris
: tidak ada
: tidak ada
: 15 X/menit
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

: negatif

Urenaria Fros
: negatif
Edema
: negatif
Ichterik
: negatif
Tanda radang: negatif
Lesi
: negatif
Lain-lain
Kesimpulan
Tidak ada gangguan
c. Terapi
1. Aspillet 80 mg/24jam/oral
2. Clopidogrel 75 mg/24jam/oral
3. Furosemide 40 mg/12jam/iv
4. Captopril 12.5 mg/8jam/oral
5. Arixtra 2.5 mg/24jam/subcutan
6. Novorapid 6-6-6

7. Levemir 0-0-10
8. Simvastatin 20 mg/24jam/oral
9. Cedocard 1 mg/jam/sp
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
:
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK
: 6 - 8 kali sehari
BAB
: 1 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit
:
BAK
: 8 10 kali sehari
BAB
: 1 kali sehari
2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK
: jumlah air kemih 150 200 ml dalam 1 kali BAK, warna
kuning muda
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus
Palpasi supra pubic kandung kemih
Nyeri ketuk ginjal kiri

: 15 X/ menit
: penuh
: negatif

Nyeri ketuk ginjal kanan

: negatif

Mulut Urethra
Anus
Peradangan
Fissure
Hemorrhoid
Prolapsus Recti
Fistula Ani
Massa Tumor

: tidak ada kelainan

: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif

Balance cairan
Input
Air (makan+ minum)

: 800 ml

Cairan infus

: 1000 ml

Air metabolisme

: 5 x 70 = 350 ml

Jumlah input

: 2150 ml

Output
Urine

: 500 ml

Feces

: 400 ml

IWL

: 15 x 70 = 1050 ml

Jumlah output

: 1950

Balance cairan jumlah input-jumlah output (2150-1950) = 200 cc

:
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan melakukan aktifitas olahraga dengan teratur
b. Keadaan sejak sakit
:
Aktivitas tidak semuanya dibantu oleh keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan
: dibantu sebagian
Mandi
: dibantu
Kerapian
: dibantu
Buang air besar
: dibantu
Buang air kecil
: dibantu
Mobilisasi ditempat tidur
: sering mengubah posisi
Ambulasi
: kursi roda
Postur tubuh
: tidak ada kelainan
Anggota gerak yang cacat
: tidak ada kelainan
Gaya jalan
:Fixasi
:Tracheostomi
:b. PemeriksaanFisik
JVP
: R+3 cm H2o
Kesimpulan
: Tidak ada kelainan
Perfusi pembuluh perifer kuku
: + 1 detik
Troraks dan pernapasan
:
Inspeksi
bentuk Thoraks
: simetris
Stridor
: negatif
Dyspnea deffort
: negatif
Syanosis
: negatif
Palpasi Vocal Fremitus
: tidak dikaji
Perkusi
: Sonor
Batuk
: ada (ada lender warna putih)
Batas paru hepar
: normal
Auskultasi :
Suara nafas
: vesikuler
Suara Ucapan
: vesikuler
Suara tambahan
:-

Jantung
Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Palpasi

Ictus cordis
Thrill

: Negatif

Auskultasi
Bunyi jantung
Mur-mur
Bruit Aorta

: S1/S2 tunggal
: negatfi
: negatif

A.Renalis

: negatif

A.Femoris
Nyeri dada
Lengan dan tungkai
Atrofi otot
Rentang Gerak
Mati sendi
Kaku sendi

: negatif
: negatif

Uji kekuatan otot :

Kiri
Kanan

: tidak
: normal
: tidak
: tidak
5

Refleks fisiologi

: normal

Refleks patologi

: Negatif (kanan dan kiri)

Clubbing Jari-jari

: Negatif

Varices Tungkai

: Negarif

ColumnaVertebralis
Inspeksi Kelainan bentuk : tidak
Palpasi

: Negatif

N III-IV-VI

: normal

N.VII

: normal

N. XI

: normal

Kaku Kuduk

: tidak

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit

Klien mampu memenuhi seluruh kebutuhan tanpa bantuan

Keadaan sejak sakit

Sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga

2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk
Banyak menguap

: Negatif
: Negatif

Palpebrae inferior berwarna gelap

Terapi
G. Kajian Pola Istirahat Dan Tidur
2. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit

Tidur pada siang hari

: 2 jam

Tidur pada malam hari

: 8 jam

Keadaan sejak sakit

Tidur pada siang hari

: 1 2 jam

Tidur pada malam hari

: + 6-7 jam

3. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk

: Negatif
: tidak ada terapi

: Negatif

Banyak menguap

: Negatif

Hal-hal yang membantu cepat tidur

: mematikan lampu

H. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman bekerja. Menjadi kepala
keluarga yang bertanggung jawab
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit dan sebelum sakit
2. Data obyektif
a. Observasi

Kontak mata
: bertatap muka saat diajak bicara
Rentang perhatian
: memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara
: mampu berkomunikasi dengan baik
Postur tubuh
: normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen
: normal
Bentuk
: simetris
bayangan vena
: tidak ada
bayangan massa
: tidak ada
kulit
:
lesi kulit
: tidak ada
penggunaan protese
: tidak
J. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar rumahnya
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan pasien
sekamarnya. Keluarga klien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit dan
sebelum sakit
2. Data obyektif
Observasi :
Kooperatif saat ditanya oleh petugas dan menyampaikan keluhan-keluhan
dengan baik pada petugas kesehatan.
K.

KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit
:Keadaan sejak sakit
:2. Data obyektif
Observasi : 3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium
: tidak ada pemeriksaan
b. Terapi
: tidak ada terapi

L. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif

a. Keadaan sebelum sakit

: Klien mengatakan bila ada masalah klien

bisa menanganinya
b. Keadaan sejak sakit

: Klien mengatakan menyerahkan semua

urusan kepada yang diatas.

2. Data obyektif
a.

Observasi
Klien nampak tenang menjalani pengobatan

b.

Pemeriksaan fisik
Tekanan darah :

berbaring : 120/90
duduk
: berdiri
: Kesimpulan hipotensi ortostik : negatif
HR
: 92 X/menit
Kulit terasa hangat

mmhg
mmhg
mmhg

M. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
2. Data obyektif
Observasi : tidak dikaji
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

PT

9.3

10.14

Detik

INR

0.89

APTT

20.1

22.0-30.0

Detik

GDS

330

140

mg/dl

GDP

226

110

mg/dl

GD2PP

306

<200

mg/dl

30

10-50

mg/dl

Koagulasi

Kimia darah
Glukosa

Fungsi ginjal
Ureum

Kreatinin

0.99

L(<1.3);P(<1.1)

mg/dl

SGOT

35

<38

u/l

SGPT

34

<41

u/l

1835.00

L(<190);P(<167)

u/l

3.44

<0.01

mg/ml

Natrium

139

136-145

mmol/l

Kalium

4.1

3.5-5.1

mmol/l

Klorida
RBC

100
4.97

97-111
4.50-6.50

mmol/l
106/mm3

HGB

14.9

14.0-18.0

g/dl

HCT

44.3

40.0-54.0

MCV

89

80-100

m3

MCH

30.1

27.0-32.0

Pg

MCHC

33.7

32.0-36.0

g/dl

RDW

12.1

11.0-16.0

PLT

258

150-400

103/mm3

MPV

6.8

6.0-11.0

m3

PCT

0.175

0.150-0.500

PDW

9.8

11.0-18.0

WBC

18.5

4.0-10.0

103/mm3

Fungsi hati

Penanda jantung
CK
Troponin
Kimia darah
Elektrolit

Gambaran EKG
-

Sinus rhtym, HR 103

Stemi on extensive anterior

Echocardiogram
Hasil :
-

Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun

Hipertopi ventrikel kiri konsentrik

Hipokinetik segmental
Disfungsi diastolik ventrikel kiri

Klasifikasi data
Data subjektif
-

Klien mengeluh nyeri dada

Klien mengeluh sesak napas
Klien mengeluh lemah

Data objektif
-

Klien nampak sesak

Klien nampak lemah
Klien nampak gelisah
Pengkajian nyeri
P : saat bernapas
Q : tertusu-tusuk tembus di belakang
R : Bagian Dada
S : skala 5
T: terus menerus
Vital sign
TD
: 130
N
: 96 x/menit
P
: 24x/menit
S
: 36.600C
Hasil laboratorium
Penanda jantung
CK
1835.0 (meningkat)
Troponin
3.44 (meningkat)
RBC
: 4.97
HGB
: 14.9
HCT
: 44.3
WBC
: 18.5
Gambaran EKG
Sinus rhtym, HR 103
Stemi on extensive anterior
Hasil Echocardiogram
Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun
Hipertopi ventrikel kiri konsentrik
Hipokinetik segmental
Disfungsi diastolik ventrikel kiri

ANALISA DATA

No
1

DATA
Data subjektif

ETIOLOGI
Vaskularisasi terganggu

MASALAH
Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri

dada
Klien mengeluh lemah

Aliran darah ke arteri

terganggu

Data objektif
-

Klien nampak lemah

Klien nampak nyeri
Klien nampak gelisah
Pengkajian nyeri
P : saat bernapas
Q : tertusu-tusuk
tembus

di

nyeri

Perubahan perfusi jaringan

Klien mengeluh sesak oksigen dalam darah menurun

napas
Klien mengeluh lemah

Data objektif
-

Asam laktat meningkat

belakang
R : Bagian Dada
S : skala 5
T: terus menerus
Vital sign
TD
: 130
N
: 96 x/menit
P
: 24x/menit
S
: 36.600C

Data subjektif
-

Iskemia

Klien nampak sesak

Klien nampak lemah
Klien nampak gelisah
Vital sign
TD
: 130
N
: 96 x/menit
P
: 24x/menit
S
: 36.600C

Kongesti pulmonalis
Sesak napas
Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan
pola napas

Data subjektif
-

Klien mengeluh nyeri

dada
Klien mengeluh sesak

napas
Klien mengeluh lemah

Penurunan kontraktilitas

Penurunan curah

jantung

jantung

Tekanan atrium kiri

meningkat

Data objektif
-

Klien nampak sesak

Klien nampak lemah
Vital sign
TD
: 130
N
: 96 x/menit
P
: 24x/menit
S
: 36.600C
Hasil laboratorium
Penanda jantung
CK
1835.0
(meningkat)
Troponin

(meningkat)
Gambaran EKG
Sinus rhtym, HR

3.44

103
Stemi

on

extensive anterior
Echocardiogram
Hasil :
Fungsi
sistolik
ventrikel

kiri

menurun
Hipertopi
ventrikel

konsentrik
Hipokinetik

segmental
Disfungsi

kiri

Tekanan vena pulmonalis

meningkat
Hipertensi kapiler paru
Penurunan curah jantung

diastolik ventrikel
kiri

Data subjektif

suplai darah ke jaringan tidak

Klien

mengeluh

sesak napas
Klien
mengeluh

adekuat
kelemaha fisik

lemah
Data objektif
-

Klien nampak sesak

Klien
nampak

lemah
- Vital sign
TD
: 130
N
: 96 x/menit
P
: 24x/menit
S
: 36.600C
- Gambaran EKG
- Sinus rhtym, HR
-

103
Stemi on extensive

anterior
RBC : 4.97
HGB : 14.9
HCT : 44.3

intoleransi aktifitas

Intoleransi aktifitas

WBC : 18.5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder miokardium
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi dan irama
jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen