Tipo de Documento:

FORMATO

rea o Proceso que lo Genera:

FARMACIA
Cdigo y
Paginado
Versin

Nombre:

ACTA DE DESTRUCCION O DEVOLUICON

DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

F25-FC-01

1 de 1

NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO______________________________________________________
DIRECCION:_______________________________________________TEL_____________________
REGENTE FARMACEUTICO___________________________________________________________

EN FECHA ____________________________________LOS ABAJO FIRMATES PROCEDIMOS A

EFECTUAR LA DESTRUCCION DE LOS SIGUIENTES____DISPOSITIVOS, _____ MEDICAMENTOS:
CODIGO

MEDICAMENTO/DISPISITIVOS

PRESENTACION

LOTE

CANDIDAD

MOTIVO DE DESTRUCCION: _________________________________________________________

RESPONSABLES
REGENTE FARMACEUITICO_________________________C.C.____________ FIRMA____________
TESTIGO________________________________________C.C.____________FIRMA____________
TESTIGO________________________________________C.C.____________FIRMA____________

ACLARACION DE TERMINOS

Motivo de Destruccin (indicar si es por vencimiento, deterioro, cierre del establecimiento)

Nombre del producto(Marca o genrico segn el caso)
Cantidad (Nmero de unidades del producto)
Presentacin (Indicar si la presentacin es en tabletas, ampollas, jarabes etc.)
Cdigo (Cdigo CUM)
Presentar original y copia con firmas originales