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mx

Artculo especial
Volumen 20, Suplemento 1
Julio - Septiembre 2009
pp 1A - 21A

Manual de Tratamiento Farmacolgico y Control de la

Hipertensin Arterial Sistmica para el Primer Nivel de
Atencin

Programa de Salud del Adulto y del Anciano del Centro Nacional

de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades de la
Secretara de Salud
Grupo Mexicano de Hipertensin, con representantes de: SSA,
IMSS, ISSSTE, Asociacin Mexicana para la Prevencin de la
Aterosclerosis y sus complicaciones, Asociacin Nacional de
Cardilogos de los Trabajadores del Estado, Asociacin Nacional
de Cardilogos de Mxico, Clnica de Prevencin del Riesgo
Coronario SA de CV, Colegio de Medicina Interna de Mxico,
Escuela Superior de Medicina, IPN y Sociedad Mexicana de
Nefrologa Peditrica.

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Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

Revisores del texto

y autores
Hctor Hernndez y Hernndez
Eduardo Meaney Mendiolea
Alejandra Meaney Martnez

Director General de la Clnica de Prevencin del Riesgo Coronario.

Jefe de la Divisin Cardiovascular del Hospital Regional 1 de Octubre,
ISSSTE.
Jefa de Investigacin Clnica de la Unidad Cardiovascular del Hospital
Regional 1 de Octubre, ISSSTE.

Autores
Mauricio Hernndez vila
Miguel ngel Lezama Fernndez
Carlos A Aguilar Salinas
Jorge Armando Barriguete-Melndez
Agustn Lara Esqueda
Simn Barquera
Antonio Gonzlez Chvez
Enrique Daz y Daz
Luis Alcocer Daz Barreiro
Jos Navarro Robles
Guillermo Ceballos Ortiz

Subsecretara de Promocin y Prevencin de la Salud.

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y
Control de Enfermedades. Secretara de Salud.
Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F.
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn,
Fundacin Franco-Mexicana para la Medicina IAP.
CENAVECE Secretara de Salud.
Instituto Nacional de Salud Pblica.
Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Cardilogo, Hospital de Cardiologa, CMN Siglo XXI, IMSS.
Cardilogo, Jefe de Cardiologa, Hosp. General de Mxico, SSA.
Editor en Jefe de la Revista Mexicana de Cardiologa.
Coordinador del Doctorado en Investigacin en Medicina.
Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional.
Cardilogo, Ecocardiografista de la Clnica de Prevencin del Riesgo
Coronario.
Jefe de la Divisin de Medicina Crtica, Hospital Jurez de Mxico.

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Gustavo Solache Ortiz

Ismael Hernndez Santamara

Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

NDICE TEMTICO

Captulos

0
I
II
III
IV

V
VI

VII
VIII

IX
X

XI

Tema

Introduccin
A quin tratar
Cmo tratar
Recomendaciones generales
Tratamiento conductual
1. Control de peso corporal
2. Actividad fsica
3. Consumo de sal
4. Consumo de alcohol
5. Dieta recomendable
6. Tabaquismo
Metas
Los antihipertensivos
1. Natriurticos
2. Betabloqueadores
3. Calcioantagonistas
4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II
6. Inhibidores directos de la renina
7. Otros antihipertensivos
8. Las combinaciones
Como iniciar el tratamiento
Tratamiento en situaciones especiales
1. Pacientes mayores de 65 aos
2. Hipertensin durante el embarazo
3. Diabetes mellitus
4. Dislipidemias
5. Urgencias hipertensivas
6. Hipertensin secundaria
Bibliografa recomendada
Apndices
A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos
B. Interacciones de los antihipertensivos
C. Lineamientos para mejorar la adherencia teraputica
D. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento
Anexos
1. Antihipertensivos en Mxico
2. Antihipertensivos combinados en Mxico

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NDICE DE CUADROS

1
2
3
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10

Tema

Pg.

Elementos para la estratificacin del riesgo en la HAS

Clasificacin de la HAS por cifras
Estratificacin del riesgo en la HAS
Probabilidad de riesgo
Tratamiento de acuerdo al riesgo
Metas del tratamiento antihipertensivo
Principales indicaciones de los antihipertensivos
Mayor utilidad y cuidado de los antihipertensivos
Manifestaciones de urgencia hipertensiva
Principales causas de hipertensin secundaria

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NDICE DE FIGURAS

N
1
2

Tema
Representacin de las combinaciones teraputicas ms empleadas
Esquema de tratamiento por pasos

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0. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es de las
enfermedades crnicas de mayor prevalencia en
Mxico, ya que afecta al 30.8% de la poblacin de entre 20 a 69 aos de edad.
A pesar de la facilidad que se tiene para el diagnstico de esta enfermedad, cerca del 60% de los individuos afectados lo ignoran y de los que reciben tratamiento, slo un mnimo porcentaje estn en control.
Adems es un importante factor de riesgo de las
enfermedades cardiovasculares y renales. La mortalidad por estas complicaciones ha mostrado un incremento sostenido durante las ltimas dcadas.
El objetivo del tratamiento es la recuperacin de
la esperanza y calidad de vida de los hipertensos, recordando que no se tratan las cifras de presin arterial sino el riesgo que ellas representan.
El costo econmico al tratamiento de esta enfermedad es alto, pero mayor lo es el de sus complicaciones.
Este Manual acorde con la Norma Mexicana
para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial sistmica, busca ofrecer al mdico mexicano una forma
prctica y til para el tratamiento farmacolgico
de estos enfermos, basada en la informacin cientfica nacional e internacional, ms reciente y aplicable a nuestra realidad.
I. A QUIN TRATAR
A todos los pacientes en el momento en que la HAS
empieza a representar un riesgo. El riesgo depende de
las combinaciones de las cifras de presin arterial, de
su antigedad, de la asociacin con otros factores de
riesgo, con la presencia de dao orgnico subclnico o
establecido y diabetes mellitus.
El beneficio se da cuando se logran las metas, sobre todo cuando se hace lo ms pronto posible y se
mantienen.
Los criterios de tratamiento se toman de acuerdo
a la clasificacin de la HAS por cifras, a la estratificacin del riesgo y a su probabilidad de riesgo (Cuadros I, II, III y IV).

En los de riesgo moderado, entre las enfermedades

concomitantes ms importantes a evitar, est la diabetes mellitus, por lo que est restringido emplear
betabloqueadores sobre todo aqullos menos cardioselectivos y tiazidas a dosis altas.
Si estn presentes las dislipidemias, deben controlarse, considerando prioritario un descenso del colesterol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es moderado y a menos de 100 cuando es alto.
A los enfermos con riesgo alto y muy alto, hay
que llevarlos a la meta lo ms pronto posible, suprimir o controlar los factores de riesgo y controlar las
enfermedades concomitantes. Cuando se asocian dislipidemias, se debe llevar el colesterol- LDL a menos
de 100 mg/dL en los casos de alto riesgo y a menos
de 70 en los de muy alto riesgo.
III. RECOMENDACIONES GENERALES
1. Recomendar siempre el tratamiento conductual (estilo de vida saludable).
2. El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado, siempre bajo la valoracin directa
de su mdico tratante.
3. Descartar inicialmente los medicamentos que
estn contraindicados o haya antecedente de
efectos adversos o no efectividad.
4. Prescribir el antihipertensivo que por sus
efectos adems de reducir la presin arterial,
beneficie a cada paciente en particular.
5. Reducir la presin arterial (PA) lo ms pronto posible, hasta alcanzar la meta.
6. Utilizar las dosis de los distintos frmacos
que logren el efecto ptimo, sin o mnimos
efectos adversos.
7. Esperar un mnimo de cuatro semanas para
evaluar la respuesta teraputica antes de modificar el esquema.
8. Si no se logra la meta, pero si hay respuesta,
combinar con otro frmaco.
9. Si no hay respuesta con determinado frmaco
o no fue tolerado, cambiar a otro grupo farmacolgico.
10. Si con dos medicamentos no se logra el control, agregar un tercero, considerar inicialmente un natriurtico a dosis bajas.
11. Utilizar medicamentos de accin prolongada,
con efectos cercanos o mayores a 24 h.
12. Hay que considerar siempre el tratamiento
combinado, en cualquier tipo de hipertensin,
preferentemente en la misma tableta, a fin de
lograr el efecto antihipertensivo lo ms pronto posible y favorecer la adherencia.

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II. CMO TRATAR

El plan de tratamiento depende del riesgo de cada paciente, se presenta en el cuadro V.
En todo hipertenso se debe seguir el tratamiento
conductual, mismo que debe ser seguido por todas
las personas sanas con fines preventivos.

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13. Si se logra el adecuado control durante un

ao, el mdico evaluar la conveniencia de
reducir paulatinamente la dosis; incluso

hasta suprimir el medicamento, si el tratamiento conductual es suficiente para controlar la PA.

Cuadro I. Clasificacin de HAS por cifras.

Categora

Sistlica mmHg

ptima
Normal*
Fronteriza *
Hipertensin 1
Hipertensin 2
Hipertensin 3
Hipertensin sistlica aislada

Diastlica mmHg

< 120
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
180
140

80
85
90
100

<
a
a
a
a

<

80
84
89
99
109
110
90

* Las personas con presin arterial normal y fronteriza, an no son hipertensas, pero tienen alto riesgo de presentar la enfermedad, por lo que ellas y los
mdicos deben estar prevenidos de dicho riesgo e intervenir para retrasar o evitar el desarrollo de la HAS.

Cuadro II. Estratificacin del riesgo en la HAS.

PA
normal

PA
fronteriza

Promedio
Bajo
Moderado
Alto

Promedio
Bajo
Alto
Muy alto

Otros factores de riesgo/enfermedades

Sin otros factores de riesgo
1 2 factores de riesgo
3 o ms factores de riesgo. Dao orgnico subclnico
Dao orgnico establecido. Diabetes Mellitus

HAS 1
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto

HAS 2
Moderado
Moderado
Alto
Muy alto

HAS 3
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto

Cuadro III. Elementos para la estratificacin del riesgo en la HAS.

Factores de riesgo

Dao orgnico subclnico

Dao orgnico establecido. Diabetes mellitus

Hombre > 55 aos

Mujer > 65 aos
Tabaquismo
Dislipidemias:
C total > 200 mg/dL
C-LDL > 130 mg/dL
C-HDL < 40 mg/dL
Historia familiar de enfermedad cardiovascular:
H < 55 aos, M < 65 aos
Obesidad abdominal:
H 90 cm
M 80 cm
Vida sedentaria

Hipertrofia del VI
Grosor intima/media carotdea > 0.9 mm
o ateroma
Creatinina
H 1.3 a 1.5 mg/dL
M 1.2 a 1.4 mg/dL
Microalbuminuria
Glucemia alterada en ayuno 100 a 125 mg/dL

Enfermedad vascular cerebral isqumica o hemorrgica

Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardiaca
Nefropata diabtica
Insuficiencia renal: creatinina: H > 1.5; M > 1.4 mg/dL
Retinopata IV
Insuficiencia arterial perifrica
Diabetes mellitus

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H: hombre M: mujer C: colesterol C-LDL: colesterol-LDL C-HDL: colesterol-HDL

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14. En caso de que se logre suspender el tratamiento farmacolgico despus de un periodo de prueba sin medicamentos, deber advertirse al paciente que debe continuar bajo estrecha vigilancia mdica, debido al riesgo de que vuelva a
elevarse la PA por arriba de los niveles normales.
IV. TRATAMIENTO CONDUCTUAL
1. Control de peso corporal. La obesidad es el
principal factor determinante de la HAS. Se presenta beneficio con la reduccin cuando menos
del 10% del sobrepeso, combinando ejercicio dinmico, dieta reducida en caloras y en caso necesario tratamiento farmacolgico.
Cuadro IV. Probabilidad del riesgo.

Magnitud
del riesgo

% de probabilidad
de enfermedad
cardiovascular
a 10 aos

% de probabilidad
de muerte
a 10 aos

Bajo
Moderado
Alto
Muy alto

< 15
15 a 20
21 a 30
> 30

< 4
4 a 5
6 a 8
> 8

El tratamiento farmacolgico se indica de primera intencin a los pacientes con

riesgo alto y muy alto, as como a aqullos con riesgo bajo o moderado que no
hayan logrado la meta con el tratamiento conductual.

2. Actividad fsica. Se recomienda la prctica de

ejercicio dinmico (ejem.: caminata, natacin,
bicicleta) durante 30/40 minutos, la mayor parte
de los das de la semana, o bien incrementar el
ejercicio en sus actividades diarias.
Siempre iniciar el ejercicio con valoracin mdica. En caso de ser sedentarios, tener obesidad mrbida o estar en los estadios de hipertensin 2 y 3, se puede iniciar con cinco minutos tres veces al da e incrementar otros cinco
en una semana, para llegar a 10 minutos tres
veces al da.
3. Consumo de sal. Su ingestin no deber exceder de 6 g/da de NaCl, esto se logra evitando en lo posible el consumo de alimentos procesados industrialmente que incluyen a los refrescos y limitando la sal de mesa como
condimento.
4. Consumo de alcohol. Evitar o, en su caso
disminuir el consumo a no ms de 30 mL de
etanol (dos copas) al da; las mujeres y hombres de talla menor de 1.60 m debern reducir
este consumo, a la mitad.
5. Dieta recomendable. Promover el hbito de
una adecuada ingestin de potasio, magnesio
y calcio mediante el consumo de frutas, verduras, leguminosas y derivados lcteos desgrasados.
6. Tabaquismo. Deber suprimirse o evitarse.

Cuadro V. Tratamiento de acuerdo al riesgo.

Tipo de riesgo
Bajo

Moderado

Cmo tratar
Educar para seguir el tratamiento conductual
En estudios epidemiolgicos la toma de la polipldora (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiinflamatorios y
antioxidantes) en personas mayores de 55 aos, ha mostrado reducir el riesgo hasta en un 80%
Evitar la aparicin de enfermedades concomitantes.
Frmacos recomendables:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA II)
Calcioantagonistas y
Natriurticos (indapamida o tiazidas a dosis bajas)
Solos o en combinaciones
En presencia de dislipidemias:
Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es moderado y a menos de 100
cuando es alto
Llevarlos a la meta lo ms pronto posible:
Iniciar con dos antihipertensivos
Suprimir o controlar los factores de riesgo y controlar las enfermedades concomitantes.
En presencia de dislipidemias:
Considerar un descenso del colesterol- LDL a menos de 100 mg/dL si el riesgo es alto y a menos de 70
cuando es muy alto

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Alto y muy alto

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V. METAS

Cuadro VI. Metas del tratamiento antihipertensivo.

Las metas dependen de las caractersticas de cada

enfermo (Cuadro VI).
Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un ndice de masa corporal < 25; colesterol total < 200 mg/dL; evitar o
suprimir el tabaquismo y disminuir el consumo
excesivo de sodio y de alcohol.
VI. LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los medicamentos recomendables para el tratamiento inicial, son los natriurticos, los calcioantagonistas, los IECA y los ARA II, la forma de utilizarlos y
la de otros antihipertensivos la observamos en el
cuadro VII y en los anexos 1 y 2.
1. Natriurticos, (antes diurticos).
El efecto antihipertensivo de los frmacos de este
grupo es debido principalmente a la accin natriurtica (aumento en la excrecin de sodio) que
finalmente disminuye la respuesta vasoconstrictora.
Se pueden dividir en cuatro subgrupos:
1. Las tiazidas
2. Los diurticos de asa
3. Los ahorradores de potasio
4. La indapamida
1. Tiazidas
En este grupo se encuentra la clortalidona y la hidroclorotiazida, se pueden utilizar en la mayora de
los pacientes solas o combinadas, siempre a dosis bajas para evitar los efectos adversos, entre los que
destacan la hipokalemia, las arritmias, la hiperuricemia, favorecer nuevos casos de diabetes y alterar
el metabolismo de los lpidos.
En poblaciones en donde se asocia mucho la hipertensin con la diabetes, como la nuestra, hay que
ser muy cuidadosos para prescribir este grupo de
medicamentos sobre todo a dosis altas.

Metas

PA

Meta general
Personas con diabetes
En presencia de proteinuria mayor
de 1.0 g e insuficiencia renal

< 140/90 mmHg

< 130-80 mmHg
< 125/75 mmHg

Cuadro VII. Principal indicacin de los antihipertensivos.

Preferibles en el
tratamiento inicial

Natriurticos, calcioantagonistas,
IECA, ARA II o IDR

En el tratamiento
concomitante de la
cardiopata isqumica

Betabloqueadores

En la mujer embarazada

Alfametildopa

tiles slo como tercer

o cuarto frmaco

Alfabloqueadores, vasodilatadores
directos

3. Ahorradores de potasio
Como la espironolactona, que ser efectiva en los raros casos de aldosteronismo y como apoyo en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
4. Indapamida
Es un agente de clase nica, con varios mecanismos
de accin, entre los que destaca su efecto natriurtico, favorece la liberacin de factores relajantes endoteliales y la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda, es neutra metablicamente, no afecta a la
glucosa ni a los lpidos y revierte la microalbuminuria en el paciente diabtico.
Los natriurticos, son los medicamentos ms frecuentemente recomendados en el tratamiento combinado, el Consenso Mexicano los destaca como el centro de las combinaciones, lo que es necesario en la
mayora de los casos para alcanzar las metas requeridas. El uso de la combinacin de dos frmacos a dosis
bajas y preferentemente en el mismo comprimido, puede simplificar el tratamiento y facilitar la adherencia.

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2. Diurticos de asa
Representados por el furosemide que tienen ms efecto diurtico (aumento en la excrecin de agua) que
natriurtico, por lo tanto son menos efectivos como
antihipertensivos, tienen ms indicacin como parte
del tratamiento en casos de insuficiencia cardiaca o
insuficiencia renal.

2. Betabloqueadores
Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin miocrdica, por lo
que disminuyen el consumo de oxgeno y son tiles
en la angina de pecho, adems de disminuir la actividad plasmtica de la renina. Actualmente se conside-

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ran tiles en el manejo del hipertenso asociado a angina de pecho y en la reduccin de la mortalidad en
el postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Pueden emplearse en jvenes con taquicardia sin
antecedentes familiares o personales de diabetes mellitus o sndrome metablico. A pesar de que en el estudio UKPDS se coloca a los betabloqueadores en
primera lnea junto a los IECA en el tratamiento de
los hipertensos diabticos para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares, en la actualidad
no son los ms recomendados en estos casos o bien
se deberan preferir los cardioselectivos como el bisoprolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad de
la insulina ni altera el metabolismo de los lpidos.
3. Calcioantagonistas (CaA)
Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entrada de Ca++ a las clulas, en general son considerados sin distincin en un solo grupo, debiendo ser diferenciados en relacin a su mayor accin ya sea sobre el corazn como el verapamilo y el diltiazem y los
de mayor efecto a nivel vascular perifrico como los
derivados de las dihidropiridinas. Ello es importante
al considerar algunas indicaciones y contraindicaciones, por ejemplo, los primeros tendrn mejor respuesta en pacientes hipertensos isqumicos, pero no
debern ser empleados en presencia de insuficiencia
cardiaca o bloqueo auriculoventricular. Por otro
lado, cualquier tipo de calcioantagonista ha demostrado su utilidad en el control de la hipertensin sistlica aislada, su neutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso o regresin de la aterosclerosis carotdea y coronaria.

an en el que se asocia a diabetes, as como en reducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y el

riesgo de accidentes cerebrovasculares. Tambin
evitan la remodelacin del miocardio postinfartado,
ofrecen nefroproteccin al reducir la hiperfiltracin
renal y la progresin de la microalbuminuria y proteinuria, mejoran la sensibilidad de la insulina, que
los coloca como de eleccin en el paciente prediabtico o diabtico.
Como todos los bloqueadores del SRAA, inhiben
la liberacin de aldosterona, disminuyendo el intercambio de Na+/K+ en el tbulo contorneado distal y la retencin de potasio; por lo que, se debe
tener cuidado al usar concomitantemente con
otros frmacos que retengan potasio o en estados
de hiperkalemia. Estn contraindicados en el embarazo.
5. Antagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina II (ARAII)
Bloquean los efectos de la angiotensina II en el receptor AT1, ya sea la que se forma por el SRAA o la
que se produce de manera local (tisular), favoreciendo con ello la vasodilatacin, la disminucin de la hipertrofia ventricular izquierda y del msculo liso
vascular, as como proteccin endotelial.
Se ha observado que ofrecen reduccin rpida de
la PA, desde la semana dos de su administracin.
Tienen efectos de organoproteccin similares a los
IECA, con un buen perfil de seguridad y menos incidencia de eventos adversos. Al igual que los IECA
tambin retienen potasio, por lo que se debe tener
precaucin en el uso concomitante de ahorradores de
potasio o en estados de hiperkalemia. Estn contraindicados en el embarazo.

4. Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA)

6. Inhibidores directos de la renina (IDR)

Fueron los primeros antihipertensivos que lograron el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo
que pudieron ser llevados a la prctica clnica.
Con diferentes mecanismos de accin entre los que
destaca el bloqueo de la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa que evita por un lado la transformacin
de la angiotensina I en la II (vasoconstrictora) y
por otro la degradacin de la bradicinina (vasodilatadora).
En diversos estudios han demostrado sus ventajas en reducir la hipertrofia ventricular izquierda y
las complicaciones cardiovasculares del hipertenso,

El aliskiren es en la actualidad el nico frmaco

de este nuevo grupo, que inhibe en forma directa a
la renina humana al unirse al sitio activo de la
misma e inhibir su actividad, con lo que se evita la
transformacin del angiotensingeno en angiotensina I. Reduce la presin sistlica y diastlica en
promedio 15.7/10.3 mmHg y esa respuesta se incrementa al combinarse con otros antihipertensivos.
Ofrece un control ms completo y prolongado sobre el sistema de la renina al neutralizar los incrementos de la actividad plasmtica de la renina provocados por los natriurticos, los IECA y los ARAII.
Contraindicado en el embarazo.

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7. Otros antihipertensivos
En el mercado mexicano, existen otros medicamentos menos empleados por tener menor eficacia antihipertensiva o por presentar con frecuencia efectos
adversos importantes:

HAS grado 1 cuando el riesgo sea moderado, empleando dosis bajas de dos antihipertensivos de diferente grupo farmacolgico.
La asociacin de combinaciones en una sola tableta,
favorece adems la adherencia al tratamiento (Figura 1).
VII. CMO INICIAR EL TRATAMIENTO

Los bloqueadores alfa 1, al bloquear especficamente estos receptores, favorecen la vasodilatacin. Al inicio de su empleo pueden presentar elevacin de la actividad plasmtica de la renina,
pueden tambin provocar disminucin en la presin de perfusin renal, con retencin de sodio y
agua. Son benficos en el perfil de lpidos por disminuir los triglicridos y el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL; producen con frecuencia
cefalea, palpitaciones e hipotensin postural. En
la actualidad solo se emplean como tercer o cuarto
antihipertensivo en casos muy excepcionales, se
emplean ms como tratamiento sintomtico de la
hiperplasia prosttica benigna.
Los vasodilatadores directos, como la apresolina y la isoxsuprina, estn en desuso, la primera por
provocar tolerancia y por sus efectos adversos, entre
los que destaca la presencia de un sndrome similar
al Lupus y la segunda por su poco efecto antihipertensivo por va oral.
Los agentes con accin en el sistema nervioso,
como la reserpina (primer antihipertensivo en el
mundo), la clonidina y la guanetidina estn en desuso por sus efectos adversos; slo persiste la alfametildopa indicada en la hipertensa embarazada. La alfametildopa disminuye el tono simptico y las resistencias perifricas, favorece la regresin de la
hipertrofia ventricular izquierda, sin embargo presenta muchos efectos adversos entre los que destaca
la sedacin, la depresin, sequedad de mucosas, somnolencia e hipotensin ortosttica, est contraindicada en presencia de hepatopata y depresin.

Como ya se anot en las recomendaciones generales

lo primero es evitar los medicamentos contraindicados, luego seleccionar aquellos que por las caractersticas de los pacientes sean los que ofrezcan mayores beneficios. Cuando no exista ninguna condicin
especial que indique utilizar algn grupo farmacol-

CaA

IECA

ARAII

IDR

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8. Las combinaciones

La terapia combinada puede conseguir una mejor respuesta antihipertensiva en forma ms temprana, con
lo que se logra la reduccin de la mortalidad y el dao
a diversos rganos, adems se emplean dosis menores
de cada medicamento con lo que se evitan o disminuyen los efectos adversos, que se tendran al emplear la
monoterapia a dosis mayores.
Su utilizacin es razonable en casos de HAS grado 2 3, pero tambin puede hacerse en casos de

Las flechas continuas indican las combinaciones recomendadas en base a

la evidencia actual. Las lneas punteadas las combinaciones menos recomendadas.
N: natriurticos, IECA: inhibidor de la ECA, ARA II: antagonista de los receptores AT 1 de AG II, CaA: calcioantagonista, IDR: inhibidor directo de
renina.

Figura 1. Representacin de las combinaciones teraputicas ms

empleadas.

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Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

gico en particular, es prctico el esquema de la Sociedad Britnica de Hipertensin Arterial, que indica
cuatro pasos (Figura 2).
VIII. TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES

En estos pacientes habr que vigilar la presencia

de hipotensin ortosttica, por lo que la PA deber
registrarse en tres posiciones: supina, sentado y de
pie. Los ajustes teraputicos se realizarn con los
valores obtenidos estando el paciente de pie.
2. Hipertensin durante el embarazo

1. Pacientes mayores de 65 aos.

Algunos adultos mayores pueden presentar pseudohipertensin (presencia siempre de presiones arteriales elevadas debida a endurecimiento arterial que no permite la
oclusin total de la arteria con el manguito del esfigmomanmetro), por lo que ante la sospecha de esta condicin deber remitirse al paciente con el especialista.
La meta del tratamiento debe ser la misma que en
pacientes de menor edad < 140/90.
Se iniciar el control con tratamiento conductal, especialmente mediante la reduccin de la ingestin de
sal, control de peso, actividad fsica y disminucin del
consumo de alcohol.
Como tratamiento farmacolgico, se recomienda
en caso de no haber contraindicacin utilizar en primer lugar un natriurtico o un calcioantagonista,
esta indicacin es aplicable particularmente en caso
de hipertensin sistlica aislada. Tambin se podr
utilizar un IECA o un ARA II; mientras que los betabloqueadores no se recomiendan en estos pacientes.
Los frmacos podrn emplearse solos o en combinacin a dosis bajas.
La dosis se ajustar gradualmente hasta llegar a
las metas recomendadas.

Paso 1.

Paso 2.

Se considera que una mujer tiene HAS crnica, si

sta ha sido identificada antes del embarazo, o si es
diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin.
La mayor parte de los antihipertensivos, con excepcin de los IECA, los ARAII y IDR, que se hayan
utilizado previamente al embarazo, pueden seguir
siendo utilizados durante la gestacin. Se insistir
en el control del peso y en la reduccin del consumo
de sal.
Cuando la HAS se diagnostique por primera vez a
partir de la semana 20 de la gestacin se deber utilizar la alfametildopa o los calcioantagonistas del
tipo de las dihidropiridinas como frmacos de primera eleccin y la paciente debe ser remitida al especialista. Los betabloqueadores son de utilidad en el ltimo trimestre del embarazo.
3. Diabetes mellitus
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse en forma temprana en cuanto se establezca la asociacin
de estas enfermedades para evitar las mltiples
complicaciones; es recomendable la utilizacin de
IECA, ARAII e indapamida. Los calcioantagonistas

MENOR DE 55 AOS

MAYOR DE 55 AOS

IECA o ARA II.

CaA o natriurtico.

IECA (o ARAII) + CaA

IECA (o ARAII) + natriurtico.

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Paso 3.

IECA (o ARAII) + CaA + natriurtico.

Paso 4.

Agregue natriurtico, alfa bloqueador o beta bloqueador.

Considerar la atencin por el especialista

Figura 2. Esquema de tratamiento por pasos.

Adaptado del NICE Clinical Guideline for Hypertension, 2006

12A

Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

son neutros desde el punto de vista metablico,

mientras que los betabloqueadores sobre todo los
no cardioselectivos, suprimen la respuesta adrenrgica enmascarando hipoglucemias, por lo que
se debe tener cuidado en su manejo. Estos pacientes tambin deben recibir tratamiento conductual, enfocndose principalmente en el control de
peso.
Aunque los betabloqueadores pueden provocar
ciertos efectos adversos, su empleo no est contraindicado, principalmente cuando exista cardiopata isqumica asociada, prefiriendo los cardioselectivos
como el bisoprolol.
La mayor parte de los pacientes requieren tratamiento combinado para alcanzar las metas.
Con el propsito de detectar disfuncin del sistema nervioso autnomo e hipotensin ortosttica, la
PA deber medirse en posicin supina, de sentado y
de pie. La cifra para normar la conducta teraputica,
corresponde a la medicin de pie.

4. Dislipidemias
El tratamiento conductual constituye el manejo inicial, se debe poner nfasis en el control del peso corporal, la reduccin del consumo de grasas saturadas,
de colesterol, de sal y de alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica.
Los IECA, los ARAII y los calcioantagonistas son
recomendados por no alterar los niveles de los lpidos.
La indapamida se comporta neutra ante el metabolismo de los lpidos, lo mismo que los natriurticos del
tipo de las tiazidas siempre que se utilicen a dosis bajas
(6.25 a 12.5 mg).
Aunque los betabloqueadores pueden tener efectos
adversos sobre las lipoprotenas, se pueden llegar a
utilizar, debiendo preferir los cardioselectivos como
el bisoprolol.
Los alfa 1 bloqueadores y los vasodilatadores directos, a pesar de mostrar efectos benficos, prcticamente no se emplean por sus efectos adversos.

Cuadro VIII. Mayor utilidad y cuidados de los antihipertensivos.

Tipo de frmaco

Mayor utilidad

Precaucin o contraindicacin

Tiazidas

Edema, insuficiencia cardiaca. HTA sistlica,

personas mayores. En combinacin
Edema, insuficiencia cardiaca, HTA sistlica,
personas mayores, pre y diabetes, dislipidemia,
hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
microalbuminuria. En combinacin
Embarazo
Pacientes jvenes o hipercinticos, taquicardia,
migraa, cardiopata isqumica, HVI, arritmias
supraventriculares
Insuficiencia cardiaca, dislipidemias,
enfermedad de Raynaud
Insuficiencia cardiaca, dislipidemias,
enfermedad de Raynaud
Cardiopata isqumica, HTA sistlica,
personas mayores, HVI, hipertensin
pulmonar, arritmia supraventricular
Cardiopata isqumica, HTA sistlica,
personas mayores, HVI, hipertensin
pulmonar, pre y diabticos, dislipidemia
Insuficiencia cardiaca, pre y diabticos,
microalbuminuria, nefropata diabtica,
HVI, hipertensin pulmonar, dislipidemia
Insuficiencia cardiaca, pre y diabticos,
microalbuminuria, nefropata diabtica, HVI,
hipertensin pulmonar, dislipidemia
Insuficiencia cardiaca, microalbuminuria,
nefropata diabtica, HVI, dislipidemia

Hiperuricemia, dislipidemia, intolerancia

a la glucosa, embarazo
Hiperuricemia, embarazo

Indapamida

Alfametildopa
Betabloqueadores

Alfabloqueadores
Vasodilatadores
Calcioantagonistas con mayor efecto sobre miocardio
Calcioantagonistas con mayor efecto vasodilatador
Inhibidores de la ECA

Bloqueadores de los
receptores AT1 de AGII
Inhibidotes directos
de la renina

Hepatopata, depresin
Asma bronquial, bronquitis, bradicardia, bloqueo
auriculoventricular, dislipidemia, prediabetes,
claudicacin perifrica, ancianos
Hipersensibilidad al frmaco
Angina de pecho, diseccin de aneurisma,
hemorragia cerebral reciente
Insuficiencia cardiaca, bloqueo
auriculoventricular, bradicardia

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Intolerancia al frmaco

Embarazo, estenosis renovascular bilateral

o en rin nico, hiperkalemia
Embarazo, estenosis renovascular bilateral
o en rin nico, hiperkalemia
Embarazo

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Cuadro IX. Manifestaciones de urgencia hipertensiva.

Tipo

Dao

Sistema nervioso central

Encefalopata hipertensiva,
hemorragia subaracnoidea o
parenquimatosa, isquemia
vascular aguda
Insuficiencia cardiaca aguda,
infarto del miocardio, angina
inestable, diseccin de aorta
Insuficiencia renal aguda
Edema del nervio ptico
Insuficiencia arterial perifrica
Eclampsia, preeclampsia,
feocromocitoma

Cardiovascular

Renal
Oftlmica
Vascular perifrico
Otros

Cuadro X. Principales causas de hipertensin secundaria.

Estenosis de la arteria renal (displasia fibromuscular o ateroma)
Enfermedad renal parenquimatosa
Enfermedad poliqustica renal
Tumor secretor de aldosterona
Hiperplasia adrenal congnita
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Apnea del sueo
Hipertensin inducida por drogas

A criterio del mdico, tambin podrn utilizarse

otros frmacos: estatinas en caso de hipercolesterolemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia, ezetimiba en cualquiera de los dos casos y niacina en
presencia de hipoalfaliproteinemia e hipertrigliceridemia. En la actualidad se esta recomendando el tratamiento combinado de hipolipemiantes.
En el cuadro VIII, encontramos la recomendacin
de los antihipertensivos por su utilidad y contraindicaciones en las diferentes situaciones clnicas.

Descontrol severo. A pesar de cifras elevadas de

PA no se acompaa de dao a rgano blanco. Lo
ms importante es averiguar la causa del problema y reajustar el tratamiento, mediante la adicin
de nuevos frmacos o la sustitucin de otros. Aunque no haya dao a rgano blanco se recomienda
vigilar al paciente con frecuencia hasta alcanzar el
control de las cifras de PA. No se debe administrar nifedipino sublingual, ya que puede ocasionar isquemia cerebral o miocrdica aguda.
6. Hipertensin secundaria
Se presenta en cerca del 5% de los hipertensos. Su
diagnstico es importante debido a la posibilidad de
una cura permanente y porque la enfermedad subyacente, si no es tratada, puede llevar a complicaciones
como insuficiencia renal.
La hipertensin puede ser la manifestacin de la
enfermedad subyacente, o puede ser slo uno de varios signos de alguna enfermedad sistmica como la
enfermedad de Cushing o colagenopatas. Las principales causas de hipertensin secundaria las vemos
en el cuadro X.
En los nios hay que asumir que la hipertensin
tiene un origen secundario hasta demostrar lo contrario, lo mismo cuando la enfermedad empieza despus de los 50 o sobre todo de los 60 aos de edad o
si es resistente al tratamiento.
El tratamiento en caso de hipertensin secundaria, depende de la causa especfica, pero el tratamiento conductual ser igual a los casos de hipertensin
primaria, y hay que recordar que muchos pacientes
con hipertensin secundaria requerirn continuar con
tratamiento farmacolgico, incluso si se corrige la enfermedad que caus la hipertensin.

IX. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,

Green LA, Izzo JL et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA
2003; 289: 25602572.
European Society of Hypertension, European Society of
Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007; 28: 14621536.
WHO/ISH statement on management of hypertension. J
Hypertens 2003; 21: 1983-1992.
Williams B et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004- BHS IV. J Human Hypertens
2004; 18: 139-185.

www.medigraphic.com

5. Urgencias hipertensivas

Debemos distinguir una urgencia hipertensiva de un

descontrol severo de la presin arterial:
Urgencia hipertensiva. Es el descontrol grave de
las cifras de PA acompaado de dao a rgano
blanco, que pone en riesgo la vida del paciente.
Todas las urgencias hipertensivas deben ser remitidas al hospital, ya que requieren manejo en salas de terapia intensiva (Cuadro IX).

2.

3.
4.

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5.

National Institute for Health and Clinical Excellence. London, www.nice.org.uk 2006.
6. Heart Foundation. Hypertension Management Guide for
Doctors 2004, www.heartfoundation,com.au)
7. Hernndez-y-Hernndez H, Meaney-Mendiolea E, Navarro-Robles J. III Consenso Nacional de Hipertensin Arterial Sistmica. Rev Mex Cardiol 2005; (1): 5-48.
8. Velzquez MO, Rosas PM, Lara EA, Pasteln HG, Grupo ENSA 2000. Prevalencia e interrelacin de enfermedades crnicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en Mxico: Resultados finales de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Mex
2003; 73: 62-77.
9. Mayorga CJC, Gonzlez CHA, Garca AH, Torres RC,
Obesidad. Sndrome Metablico y Enfermedad Cardiovascular. Libro 2, Mxico: Intersistemas; 2006: 81-104
10. Velsquez MO, Aguilar SC, Molina CV, Lara EA. Panorama epidemiolgico en Mxico de los factores de riesgo
cardiovascular y del sndrome metablico, sndrome metablico y enfermedad cardiovascular. Libro 2, Mxico:
Intersistemas; 2006: 7-21.
11. Executive summary of the Third Report of the Nacional
Colesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Colesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
12. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Herat Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:
2981-2997.

13. Mancia G, Brown M, Castaigne A, de Leeuw P, Palmer CR,

Rosenthal T et al. Outcomes with nifedipine GITS or coamilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hipertensin (INSIGHT). Hipertensin 2003; 41: 431-436.
14. Marre M, Fernndez M, Garca-Puig J, Halabe A, Hermansen K, Ionescu-Tirgoviste C et al NESTOR Study
Group. Value of natrilix SR in hypertensive type 2 diabetics patients with microalbuminuria. J Hypertens 2002;
20(S4): S338.
15. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A,
Collier D et al. CAFE Investigators. Differential impact of
blood pressure-lowering drug son central aortic pressure and
clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery
Function Evaluation. Circulation 2006; 113: 1213-1225.
16. UK Prospective Diabetes Study Group. High blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes UKPDS 38. Br Med J
1998; 317: 703-713.7
17. Villamil A, Chrysant SG, Calhoun D et al. Renin inhibition
with aliskirenprovides additive antihypertensive efficacy
when used in combination with hydrochlorothiazide. J Hypertens 2007;25:217-226.
18. Gradman A, Flack J, Arora V, et al. Suppression of the Renin System by the novel orally effective direct renin inhibitor aliskiren: a pooled analysis of 1612 patients with hypertension. Circulation 2006;114(18 Suppl):773.

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X. APNDICES

A. Principales efectos adversos de los antihipertensivos.

Medicamento

Efectos adversos

Natriurticos
Clortalidona hidroclorotiazida
Indapamida
Agentes ahorradores de potasio
Espironolactona
Diurticos de asa
Furosemida bumetanida
Con accin en el sistema nervioso
Clonidina
Alfametildopa
Alfa-bloqueadores
Prazosina terazosina
Beta-bloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Pindolol
Propranolol
Alfa y beta bloqueadores combinados
Carvedilol
Vasodilatadores directos
Hidralazina
Calcioantagonistas con mayor efecto sobre miocardio
Diltiazem verapamilo
Calcioantagonistas con mayor efecto vascular
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Nifedipino
Inhibidores de la ECA
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Bloqueador del receptor AT1 de angiotensina II (ARA II)
Candersartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Olmesartn
Telmisartn
Valsartn
Inhibidores directos de renina (IDR)
Aliskiren

Aumento de los niveles de colesterol y glucosa, hiperuricemia

Hiperuricemia
Ginecomastia, hiperkalemia
Deshidratacin, hipokalemia
Mayor rebote por supresin
Sedacin, boca seca, bradicardia, rebote por supresin, depresin
Hipotensin postural, cefalea, palpitaciones, edema
Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar a la
hipoglucemia inducida por insulina, vasoconstriccin perifrica, insomnio, fatiga,
disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico, hipertrigliceridemia

Hipotensin postural, broncoespasmo

Cefalea, retencin de lquidos, taquicardia, sndrome de Lupus
Alteraciones de la conduccin, disfuncin sistlica, constipacin
Edema, cefalea, palpitaciones

Tos seca, rara vez angioedema, hiperkalemia, eritema, disgeusia, leucopenia

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Angioedema infrecuente, hiperkalemia

Diarrea

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B. Interacciones de los antihipertensivos.

Tipo de medicamento

Aumenta la eficacia

Disminuye la eficacia

Natriurticos

Diurticos que actan en sitios

distintos de la nefrona
(ejem: furosemida + tiazidas)

Resinas de intercambio inico

AINE*
Esteroides

Beta-bloqueadores

Cimetidina, Quinidina

Inhibidores de la ECA

Cloropromacina

Calcioantagonistas

Jugo de toronja
(algunos dihidropiridnicos)
Cimetidina o ranitidina

Alfabloqueadores

Efecto sobre otros medicamentos

Aumentan los niveles sricos de litio

Los agentes ahorradores de potasio
exacerban la hiperkalemia que provocan
los IECA
AINE*
El clorhidrato de propranolol induce a las
Supresin de clonidina
enzimas hepticas a incrementar la
Agentes que inducen enzimas
eliminacin de los medicamentos que
hepticas, incluyendo
tienen vas metablicas comunes
rifampicina y fenobarbital
Los betabloqueadores pueden enmascarar
los signos de hipoglucemia inducida por la
insulina
Bloqueo auriculoventricular, puede ocurrir
con los CaA no dihidropiridnicos
AINE*
Los IECA pueden aumentar los niveles
Anticidos
sricos de litio
Disminucin de la absorcin por
Los IECA pueden exacerbar los efectos de
los alimentos
hiperkalemia de los ahorradores de potasio
Medicamentos que inducen
Aumento de los niveles de ciclosporina**
enzimas hepticas, incluyendo
con clorhidrato de diltiazem y clorhidrato
rifampicina y fenobarbital
de verapamil, pero no con el felodipino,
isradipino o nifedipino
Los no dihidropiridnicos aumentan los
niveles de otros agentes metabolizados
por el mismo sistema de enzimas
incluyendo
digoxina,
ESTE DOCUMENTO EShepticas,
ELABORADO
PORla MEDIGRAPHIC
quinidina, sulfonilureas y teofilina
El clorhidrato de verapamilo puede
disminuir los niveles sricos de litio
La prazosina puede disminuir la
eliminacin de clorhidrato de verapamilo

* AINE: Antiinflamatorios no esteroideos.

** La interaccin tiene un beneficio clnico y econmico, porque retardan el progreso de la aceleracin de la aterosclerosis en los receptores de trasplante de corazn y
reducen la dosis diaria requerida de ciclosporina.

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C. Lineamientos para mejorar la adherencia teraputica.

Explique al paciente, con claridad, las metas del tratamiento

Informe al paciente y a su familia, sobre la enfermedad y el
tratamiento
Recomiende la toma de PA en el hogar
Mantngase en comunicacin con su paciente
Elija un rgimen teraputico econmico y sencillo
Estimule el cumplimiento del tratamiento conductual
Ayude al paciente a que la toma del medicamento forme parte
de sus actividades cotidianas
Prescriba, de preferencia, medicamentos de accin prolongada
Si el medicamento seleccionado no funciona, emplee otro
Haga los ajustes necesarios para prevenir o minimizar los
efectos adversos
Aada, en forma gradual, medicamentos efectivos y bien
tolerados, en dosis suficientes para alcanzar la meta del
tratamiento
Estimule una actitud positiva sobre el logro de la meta del
tratamiento

D. Posibles causas de respuesta inadecuada al tratamiento.

Hipertensin reactiva (de bata blanca)

Pseudohipertensin en pacientes ancianos
Uso de brazalete inadecuado, en personas muy obesas
Hipertensin secundaria no identificada
Falta de apego al tratamiento conductual
Sobrecarga de volumen
Exceso en el consumo de sal
Dao renal progresivo (nefrosclerosis)
Falta de adherencia al tratamiento farmacolgico
Dosis insuficiente del medicamento
Combinaciones inapropiadas
Inactivacin rpida (por ejemplo, hidralazina)
Interaccin farmacolgica (por ejemplo, simpaticomimticos,
descongestionantes nasales, cafena, etc.)
Otras condiciones asociadas: Tabaquismo, incremento de
obesidad, apnea del sueo, resistencia a la insulina/
hiperinsulinemia, consumo de alcohol (ms de 30 mL diarios),
hiperventilacin inducida por ansiedad o ataques de pnico,
dolor crnico, vasoconstriccin intensa (arteritis), sndrome
orgnico cerebral (por ejemplo, falla en la memoria)

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1.5 mg
25, 100 mg
Slo en asociacin 5 mg
Slo en asociacin 50 mg

40, 80 mg
5 mg
10, 40, 80 mg

2, 4 mg
1, 2 mg
2, 5 mg

10, 50 mg

Indapamida

Espironolactona
Amilorida + HCTZ
Triamtereno + HCTZ

Furosemide
Bumetanida

Clonidina
Metildopa

Guanetidina

Reserpina

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol

Nadolol
Pindolol
Propranolol

Doxazosina
Prazosina
Terazosina

Hidralazina

Ahorradores de potasio:

De asa:

Central:

Perifrico:

Mixto:

Cardioselectivos

No cardioselectivos

Lasix
Miccil

Aldactone, vivitar
Moduretic
Dyazide

Natrilix SR

Higrotn 50
Diclotride, rofucal

Nombre comercial

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Cardura
Minipres
Hytrin

Corgard
Visken
Inderalici

Tenormin, blotex
Concor
Lopresor, seloken zok

Higrotn res

Ismelin

Catapresan
Aldomet

Apresolina

Vasodilatadores directos

Bloqueadores alfa 1

50, 100 mg
1.25, 2.5, 5, 10 mg
100 mg, 95 mg

Betabloqueadores

En asociacin 0.25 mg

10, 25 mg

0.1 mg
250, 500 mg

Agentes con accin en el sistema nervioso

20, 40 mg
1 mg

50 mg
25 mg

Clortalidona
Hidroclorotiazida

Natriurticos

Tiazidas:

Presentacin (va oral)

Nombre genrico

Subgrupo

Anexo 1. Antihipertensivos de uso en Mxico.

XI. ANEXOS

En desuso

1 mg cada 24 h
1 mg cada 8-12 h
1 mg cada 24 h

40-80 mg cada 24 h
5-10 mg cada 24 h
10-40 mg cada 8 h

25-50 mg cada 24 h
5-10 mg cada 24 h
50-100 mg cada 24 h

en desuso

En desuso

En desuso
250 mg cada 8-12 h

20 a 40 mg cada 24 h
0.5 a 1 mg cada 24 h

25 mg cada 12 24 h
5 mg cada 24 h
50 mg cada 24 h

1.5 mg cada 24 h

12.5 a 25 mg c/ 24-48 h
12.5 mg cada 24 h

Dosis recomendada

18A
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Aliskiren

Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Olmesartn
Telmisartn
Valsartn

Carvedilol

Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril

Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Lercanidipino
Nifedipino

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Juvalid, Norvas
Munobal, plendil
Dynacirc (Dynacirc SRO)
Lacipil
Evipress, zanidip
Adalat
Adalat retad
Adalat CC, Adalat oros

Tilazem, angiotrofin
Angiotrofin AP o retard
Dilacorn
Dilacorn retard
Cronovera

Nombre comercial

Lotensin
Capotena, captral
Inhibace
Pulsol, renitec
Monopril
Prinivil, zestril
Renoprotec
Coversyl
Acupril
Tritace

Dilatrend

Atacand, blopress
Tevetenz
Aprovel, avapro
Cozaar
Almetec
Micardis, predxal
Diovan

150, 300 mg

150 mg cada 24 h

8 mg cada 24 h
600 mg cada 24 h
150 mg cada 24 h
50 mg cada 12 h
20 mg cada 24 h
40 mg cada 24 h
80 mg cada 24 h

25 mg cada 24 h

5 a 10 mg cada 24 h
25 mg cada 8 h
1 a 2.5 mg cada 24 h
10 a 20 mg cada 12 h
10 a 20 mg cada 24 h
10 a 20 mg cada 24 h
7.5 a 15 mg cada 24 h
4 mg cada 24 h
10 mg cada 24 h
5 a 10 mg cada 24 h

5 mg cada 24 h
5 mg cada 24 h
2.5 mg cada 12 h
2 mg cada 24 h
10 mg cada 24 h
En desuso
20 mg cada 24 h
30 mg cada 24 h

30 mg cada 8 h
Cada dosis cada 24 h
80 mg cada 8 h
120 mg cada 24 h
180 mg cada 24 h

Dosis recomendada

Con autorizacin del Dr. Hctor Hernndez y Hernndez

Rasilles

Inhibidores directos de la renina

8, 16 mg
600 mg
150, 300 mg
50, 100 mg
20, 40 mg
40, 80 mg
40, 80, 160, 320 mg

Antagonistas de los receptores AT 1

25 mg

Betabloqueadores con efecto vasodilatador

10,20 mg
25, 50 mg
1, 2.5,5 mg
5, 10, 20 mg
10, 20 mg
5, 10, 20 mg
7.5, 15 mg
4 mg
10, 20 mg
2.5,5, 10 mg

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

5, 10 mg
5 mg
2.5 mg (2.5 y 5 mg)
2 y 4mg
10 mg
10 mg
20 mg
Accin prolongada 30 mg

30, 60 mg;
Accin prolong 90, 120, 300 180, 240 mg
40, 80 mg;
Accin prolongada de 120 y 180 mg
180, 240 mg

Calcioantagonistas

Presentacin (va oral)

Las dosis, son las mnimas recomendadas y el mdico tratante es el indicado a establecerlas.

Efecto sobre todo vascular

Diltiazem

Efecto sobre todo en miocardio

Verapamilo

Nombre genrico

Subgrupo

Anexo 1. (Continuacin).

Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

19A

+ furosemide
+ HCTZ
+ HCTZ

Indapamida

Espironolactona
Amilorida
Triamtereno

Furosemide

Reserpina

Atenolol

Ahorradores de potasio:

De asa:

Central y perifrico

Cardioselectivos

Nifedipino

Verapamilo
Amlodipino
Felodipino

No hay combinados

No hay combinados

Nadolol

Bisoprolol
Metoprolol

www.medigraphic.com

Efecto sobre todo en miocardio

Efecto sobre todo vascular

No cardioselectivo

+ perindopril

Hidroclorotiazida (HCTZ)

Lasilacton (espironolactona 50/furosemide 20)

Lasilacton (espironolactona 50/furosemide 20)

Moduretic (amilorida 5/HCTZ 50)
Dyazide (triamtereno 50/HCTZ 25)

Preterax 2/0.625; 4/1.25 (perindopril/indapamida)

Higrotn - Res (clortalidona 50 + reserpina .25)

Tenoretic 50/12.5; 100/25 (atenolol/clortalidona)
Ver con cada grupo

Nombre comercial y presentacin

Higrotn Res (clortalidona 50 + reserpina .25)

+ trandolapril
+ valsartn
+ metoprolol
+ ramipril
+ atenolol

Calcioantagonistas
Tarka (verapamilo 180/trandolapril 2)
Exforge (amlodipino/valsartn) 5/160; 10/160
Logimax (felodipino 5/metoprolol 50)
Triacor 2.5/2.5; 5/5 (felodipino/ramipril)
Plenacor LP (nifedipino 20/atenolol 50)

Vasodilatadores directos

Bloqueadores alfa 1

Corgaretic (nadolol 80/bendroflumetacida 5)

Tenoretic 50/12.5; 100/25 (atenolol/clortalidona)

Plenacor LP (atenolol 50/nifedipino 20)
Biconcor 2.5/6.25; 5/6.25 (bisoprolol/HCTZ)
Selopres ZOK (metoprolol 95/HCTZ 12.5
Logimax (felodipino 5/metoprolol 50)

Betabloqueadores

+ bendroflumetacida

+ clortalidona
+ nifedipino
+ HCTZ
+ HCTZ
+ felodipino

+ clortalidona

Agentes con accin en el sistema nervioso

+ espironolactona

+ reserpina
+ atenolol
Casi con todos los grupos

Clortalidona

Tiazidas:

Natriurticos

Asociado

Nombre genrico

Subgrupo

Anexo 2. Antihipertensivos orales combinados de uso en Mxico.

1 c/24 h
1 c/24 h
1 c/24 h
2.5/2.5 c/24 h
1 c/24 h

1 c/24 h

50/12.5 c/24 h
1 c/24 h
5/6.25 c/24 h
1 c/24 h
1 c/24 h

En desuso

1 c/24 h

1 c/24 h
1 c/24 h
1 c/24 h

2/0.625 c/24 h

En desuso
50/12.5 c/24 h

Dosis inicial recomendada

20A
Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

Nombre comercial y presentacin

Triacor 2.5/2.5; 5/5 (felodipino/ramipril)

+ HCTZ
+ HCTZ
+ HCTZ
+ HCTZ
+ HCTZ
+ HCTZ
HCTZ
+ amlodipino

Eprosartn

Irbesartn

Losartn

Olmesartn

Telmisartn

Valsartn

Valsartn

1 c/24 h

1 c/24 h

80/12.5 c/24 h

40/12.5 c/24 h

1 c/24 h

losartn 50 en la noche

50/12.5 en la maana +

150/12.5 en la maana

1 c/24 h

1 c/24 h

1 c/24 h

2.5/2.5 c/24 h

2.5/12.5 c/24 h

2/0.625 c/24 h

1 c/24 h

Con autorizacin del Dr. Hctor Hernndez y Hernndez

Exforge (valsartn/amlodipino) 160/5; 160/10

(valsartn/HCTZ)

Co-diovan 80/12.5; 160/12.5; 160/25

(telmisartn/HCTZ)

Micardis plus, Predxal plus 40/12.5; 80/12.5

Almetec-Co 20/12.5; 40/12.5 (olmesartn/HCTZ)

Hyzaar 50/12.5; 100/12.5; 100/25 (losartn/HCTZ)

(irbesartn/HCTZ)

Avalide, Co-aprovel 150/12.5; 300/12.5; 300/25

Tevetenz Dox (Eprosartan 600/HCTZ 12.5)

(candesartn 16/HCTZ 12.5)

Atacand plus, Blopress plus

Antagonistas de los receptores AT 1

Candesartn

No hay combinados

Tarka (verapamilo 180/trandolapril 2)

Betabloqueadores con efecto vasodilatador

+ verapamilo

+ felodipino

Trandolapril

Tritazide 2.5/12.5; 5/25 (ramipril/HCTZ)

+ HCTZ

Ramipril

Preterax 2/0.625; 4/1.5 (perindopril/indapamida)

Zestoretic (lisinopril 20/HCTZ 12.5)

+ HCTZ

Gliotenzide 5/25; 10/25; 20/25 (enalapril/HCTZ)

+ Indapamida

10/25 en la maana
+ enalapril 10 en la noche

Co-Renitec 10/25; 20/12.5 (enalapril/HCTZ)

Lisinopril

+ HCTZ

Enalapril

25/12.5 en la maana +
captopril 2 dosis ms

25/12.5; 50/25 (captopril/HCTZ)

Dosis inicial recomendada

Capozide, Co-captral

Perindopril

+ HCTZ

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Asociado

Captopril

Nombre genrico

www.medigraphic.com

Las dosis, son las mnimas recomendadas y el mdico tratante es el indicado a establecerlas.

Subgrupo

Anexo 2. (Continuacin).

Hernndez y Hernndez H y cols. Tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial

Rev Mex Cardiol 2009; 20 (Supl. 1): 1A-21A

21A