__________

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN

Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon RT 009/004 Tegal Ratu Ciwandan
Telp. 0254 7960071 Email: puskesmasciwandan@email.cilegon.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
NOMOR : 440/
/KAPUS/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN,
Menimbang
:

a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan pelayanan

kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan arah dan
kebijakan Pukesmas diperlukan kesediaan tenaga setiap saat,
oleh karena itu petugas yang berhalangan hadir harus
mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di UPTD Puskesmas
DTP Ciwandan;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
sebagai landasan pendelegasiaan wewenang kepada petugas
lain;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di
tetapkan dengan keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS DTP
CIWANDAN;

Mengingat :

1.

Undang Undang Nomor 23 tahun 1992

tentang Kesehatan;
2.
Undang Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor 1961 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

5.

Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun

1992 tentang Pedoman Organisasi Puskesmas;
6.
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22
Tahun 1994 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja
Puskesmas;
7.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
8.
Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 7 tahun
2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kota
Cilegon ( Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 7
);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu

Kedua

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA
UPTD
PUSKESMAS DTP CIWANDAN
Menetapkan pendelegasiaan wewenang dilaksanakan dengan
mengisi format pendelegasiaan wewenang dan memperhatikan
kompetensi dan kemampuan staf yang menerima wewenang
tersebut.
Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi
dan ketentuan proses pendelegasiaan wewenang adalah :
a. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
1. Dilakukan oleh dokter yang didelegasikan kepada Perawat
atau Bidan.
2. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status
Rekam medik pasien berisi nama dan jenis tindakan, waktu
pelaksanaan, jumlah dan interval serta catatan lain yang
dianggap perlu.
3. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama
dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan dan
kemungkinanan yang terjadi setelah tindakan.
b. Pelaksanaan UKM dan UKP
Dengan ketentuan :
1. Dilakukan oleh pelaksana program yang sedang cuti atau
sakit.
2. Didelegasikan kepada petugas lain yang dianggap mampu
melaksanakan tugas tersebut dan telah disetujui oleh
petugas yang menerima wewenang.
3. Mencantumkan nama kegiatan yang didelegasikan dan
menjelaskan kepada penerima wewenang tentang tatacara
melaksanakan/proses kegiatan tersebut.

4. Penerima wewenang harus melaksanakan tugas yang

diberikan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
c. Kegitan lain yang memerlukan pendelegasian wewenang.

Ketiga
Keempat

:
:

Hal- hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan

ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaiakn sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
: Cilegon
Pada tanggal
: 10 Agustus 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
CIWANDAN,

ABDULLAH ALBAAR

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR....................
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangn dibawah ini :
1. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Disebut sebahgai Pihak ke I
2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Disebut sebagai Pihak ke II
Berdasarkan surat permohonan.................................. dari ..........................................
( Pihak ke I ) yang menyatakan bahwa selama...............................Tugas dan
Tanggungjawabnya sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II
bersedia melaksanakan Tugas dan Tanggungjawab tersebut berupa :
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................
Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal ..................s/d............................
Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Cilegon, ...................................
Pihak ke I
.....................
NIP..................

Pihak ke II
......................
NIP........................

Mengetahui
Kepala Puskesmas DTP Ciwandan
Dr.H.Abdullah Albaar,MARS
NIP.19820216 200902 1 004