Nombre: Luis Ivn Zamora Reyes

NL 45 registro 2424055
Oftalmologa grupo 8040
Fecha: Mircoles 27/04/2016
Jueves 14/04/16 10am
Historia clnica

I. Ficha de identificacin:
Nombre: Esperanza Len Salgado
Edad: 47 aos
Sexo: Femenino.
Edo. Civil: casada.
Ocupacin: ama de casa.
Escolaridad: secundaria terminada.

Domicilio: Los Bancos, Paracuaro,

Michoacn.
Fecha de Nacimiento: 20/07/1967
Lugar de Residencia: Los Bancos,
Paracuaro, Michoacn.
Religin: Catlica
Alergias: negadas
Gpo. Sanguneo: desconoce
Acompaante: Ninguno.

II. Perfil del paciente:

Paciente femenino acude sin compaa, no usa de anteojos, no presenta parches en los
ojos y no presenta alteraciones evidentes de la apariencia ocular.

III. Motivo de consulta:

Paciente refiere disminucin de la agudeza visual cercana y lejana, tambin presencia de
un velo en la vision

IV. Anamnesis ocular:

Paciente que refiere disminucin de la agudeza visual bilateral de manera incidiosa con 6
meses de evolucin refiere miodisopsias con evolucin de 3 meses asi como la presencia
de una cortina negra en la visin bilateral en algunas ocasiones resequedad ocasional con
prurito que mejora al lavar su cara refiere lagrimeo al forzar mucho la vista en sus
actividades diarias y cefalea en regin temporal ocasionalmente 1 o 2 veces por semana.
Refiere utilizar unos lentes graduados pero no estn adaptados a sus dioptras personales
refiere que con estos noto mejora en la agudeza visual cercana niega haber utilizado
medicamentos o remedios.
Sntomas acompaantes:

V. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

rganos de los Sentidos
Visin: refiere uso de lentes por miopa o astigmatismo, niega diplopa, fosfenos.
Audicin: niega otalgia. tinitus, acufenos, otorrea, e hipoacusia.
Cardiaco y vascularizacin: niega varices, taquicardia, bradicardia, hipotensin arterial,
hipertensin arterial.
Nervioso: Refiere dormir un promedio de 7 horas. Con sueo reparador y constante,
niega: estrs.
Resto no se interrogado por irrelevancia al motivo de consulta

VI. Antecedentes Personales Patolgicos

Refiere haber presentado neumona hace 5 aos con remisin.
Refiere haber sido diagnosticada hace un ao con resistencia a la insulina refiere no llevar
control mdico.
Refiere prdida de peso de 16kg en 3 meses
Niega haber recibido transfusiones sanguneas

VII. Antecedentes Personales No Patolgico.

Paciente refiere vivir con su familia, su hogar cuenta con todos los servicios, agua. Luz,
electricidad, piso con azulejo, considera que su alimentacin no es buena en calidad ni en
cantidad, Niega tabaquismo y otras toxicomanas. Alcoholismo (+) social sin llegar a la
embriaguez.

VIII. Antecedentes Heredofamiliares.

Padre: finado, presento pancreatitis y DM.
Madre: vive, aparentemente sana.
Hermanos: con HTA y DM.
Abuelo paterno: finado desconoce casa.
IX.- Exploracin Fsica Ocular
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
T/A:
Talla: 1.50m
FC:
Peso: 72kg
FR:
IMC: 32.2 kg/m2
Temperatura:

1. AGUDEZA VISUAL
AV lejana: AO AV sin correccin: OD.13/30 OI. 13/20
AV con Estenopeico: OD. 13/20-2 OI. 13/20-1
AV con la correccin: no se realiz.

AV cercana:
Cartilla de Jaeger: AO. Jaeger 5
Cartilla de Amsler: OD. OI. Normal sin correccin

2. Inspeccin y palpacin de anexos oculares:

Cejas: se observan integras y simetras, sin presencia de madarosis y/o poliosis
Pestaas: se encuentran integras y simetras, sin presencia de madarosis y/o poliosis
Parpados: se observan bordes libres, hendidura palpebral normal, no se observa ptosis y
se observan medidas de acuerdo a lo establecido.
rea periorbitaria: no se observan tumores y/o fracturas.
Conjuntivas: se observan conjuntiva bulbar y tarsal con buena coloracin e hidratacin, no
se observa vascularidad anormal y tampoco eversin de parpado superior.
Saco lagrimal: se observa integro sin orificios lagrimales no se observan obstrucciones
anormales por compresin del saco lagrimal.

3. Inspeccin del segmento anterior:

Crnea: se observa transparente son presencia de leucoma.
Cmara anterior: se observa de tamao mediano sin presencia de pus y/o sangre.
Esclertica: se observa de color blanco sin presencia de manchas y /o tejido extra.
Iris: de color caf sin presencia de vascularizacin.
Pupila: se observa con 3cm de dimetro e isocoricas.
Cristalino: se observa transparente sin presencia de Leucocoria.

4. Reflejos pupilares:
Fotomotor, acomodacin y convergencia: reflejos luminosos y de acomodacin:
presentes de buena intensidad sin limitaciones.
Consensual o indirecto: presente sin limitacin

5. Pruebas de estrabismo:

Posicin primaria de la mirada (P.P.M): en ortoposicin sin presencia de

desviaciones anormales
Prueba de oclusin (monocular y alterna): ortoforia sin presencia de desviacin
en la direccin.

6. Movimientos oculares:
Versiones: presentes sin limitacin.
Ducciones: presentes sin limitacin.

7. Campimetra por confrontacin: Sin limitaciones.

8. Fondo de ojo (reflejo rojo):
Reflejo rojo: endotropia 15, incompleto en ambos ojos.
Enfoque: lente con luz blanca con 5 dioptras
Fondo de ojo: se observa disco ptico sin alteraciones, con ligera proliferacin
en vasos retinianos, mcula sin alteraciones.
9. Tonometra digital: no refiere ni presenta tonometra previa.

X. Paraclnicos previos: no presenta ni refiere ningn estudio previo.

Luis Ivan Zamora Reyes
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Nombre completo y firma (de quien realiza la HCB)

SOAP
La paciente refiere miopsias y cortina negra que progresa as como una disfuncin
en el metabolismo de la glucosa sin un seguimiento correcto refiere perdida de 16
kg en 3 meses tambin refiere una disminucin de la AV cercana progresiva que
mejora con la utilizacin de lentes, refiere inicio de la cortina negra en la visin
cuando realizo esfuerzo en actividades del hogar. Se observa ligera proliferacin
vascular en oftalmoscopia indirecta

Anlisis
Considero como diagnostico principal el desprendimiento regmatogeno de retina
por la presencia de miopsias y la disminucin de AV con escotoma as como por
su gravedad y mejor recuperacin en un diagnstico temprano, en el artculo
anexado habla sobre una correcta reparacin del desprendimiento de la retina
siendo un factor de buen pronstico el diagnstico temprano.
La retinopata diabtica no proliferativa como diagnstico diferencial por que
presenta manifestaciones e historial de patologas en el metabolismo de la
glucosa.
Y la miopa la considero como otro diagnstico diferencial por la presencia de la
disminucin de la AV cercana y la mejora que refiere al utilizar lentes.

Plan

Dx:

Realizar oftalmoscopia indirecta en paciente con midriasis

medicamentosa buscando intencionadamente desgarros perifricos, oprculos,
lesiones en empalizada, sinresis vtrea.
Realizar ultrasonografa B scan
Realizar curva de tolerancia a la glucosa

Tx:

se deben de realizar los estudios diagnsticos para poder clasificar y

concluir en un diagnostico asi mismo poder dar un tratamiento indicado.

Tx. tpico: pegabtamib sdico, Macugen, Gragoudas. se adm via intravitrea

.3mg durante 6 semanas

Tx. sistmico: tomar 500mg de metformina cada 12hrs, no tiene efectos

adversos.

Tx. Quirrgico: fotocoagulacin en caso de desgarro.

Ex: explicar sobre la importancia en

realizar control de la alteracin en la

glucosa, as como utilizar lentes adecuados a las dioptras que requiere.

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Nombre y firma del mdico que elaboro el documento