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MONSEOR ROMER0
(ISEEC)
HOJA DE INSCRIPCION
I.
INFORMACIN PERSONAL
NOMBRE COMPLETO:
_____________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________ EDAD: _________________
LUGAR DE NACIMIENTO:
_________________________________________________________________________________________
DIRECCION ACTUAL:
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CIUDAD:_____________________________________NACION DE RESIDENCIA: _____________________________
EMAIL: _________________________________________________ NOMBRE DE FACEBOOK:
_____________________________________________
HOME PHONE: ________________________________ JOB PHONE: ________________-__________ CELL PHONE:
______________________
ESTADO CIVIL: _________________________________________ TIENE HIJOS? _________ CUANTOS:________
NOMBRE DEL CONYUGE:
_______________________________________________________________________________________
PROFESION, OFICIO O CARGO QUE OCUPA?: __________________________________________________
DIRECCION PARA ENVIAR CORRESPONDENCIA:
__________________________________________________________________________
___________________________
RECTOR
ESTUDIOS
Revdo. Dick Lester Nez
Martin Satz
__________________________
DECANO DE
Padre
Nota: Estos datos son confidenciales. Se manejarn solamente para uso personal del
Instituto. De ninguna forma se darn a conocer sin permiso de los firmantes.