PROCESO DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES DEL

NIO
A) INICIALES DEL NIO: Deisy Manuel Velsquez
EDAD: 8 AOS
SEXO: femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 13/017/09
PROCEDENCIA: b/quior
RELIGION: catlico
PESO: 22 kg
TALLA:
PERIMETRO CEFALICO: 54 CM
PERIMETRO TORAXICO: 63 CM
PERIMETRO ABDOMINAL: 62 CM
FECHA DE ADMISION: 13/08/16
FECHA DE VALORACION: 15/08/16
SALA: observacin
CAMA: 13

HISTORIA CLINICA
B) DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
Bronconeumona
DHR por emesis
Sintomtico respiratorio
C) DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
Bronconeumona
DHR por emesis
Sintomtico respiratorio

D) INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL:

Ninguno
II.HISTORIA MDICA: INGRESO
Cuadro clnico de aproximadamente dos meses de evolucin
caracterizado por presentar de inicio tos seca no productiva que se
acompaa de alzas trmicas no cuantificadas percibida por el tacto de
la madre, fue auto medicado con jarabes no menciona ninguno los que
no dieron resultado al cuadro clnico se aade la disminucin aade la
disminucin del apetito y secundariamente prdida de peso a las dos
semanas y exacerba con tos productiva con expectoracin ligeramente
amarillenta y algunos momentos diaforesis motivo por las que su madre
decide llevarla al cs pueblo nuevo donde le recetan amoxicilina y u
jarabe hedera hlix sin resultado alguno sigue persistiendo la tos
productiva motivos por el cual decide traerla al servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO:
Producto nico de primera gestacin de 38 semanas de gestacin obtenido por
parto eutcico con un peso de 3500 kg no recuerda talla ni apgar fue
alimentada por seno materno exclusivo hasta los seis meses con inicio de
alimentacin complementaria posteriormente con esquema de vacunacin
incompleto para la edad por referencia de la madre, con desarrollo psicomotor
sostiene su cabeza al tercer mes de edad se sienta con ayuda al sexto mes
camina sola a los 1 y 4 meses de edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRES- Carlos Manuel montero de 38 aos de edad de ocupacin albail
Aparentemente sano
-Karina Velsquez de 36 aos de edad de ocupacin labores de casa
Aparentemente sana
HERMANOS:
Son 3 hermanos 2 mujeres y 1 varon

EXAMEN
FISICO

SIGNOS VITALES:

T: 38, 4oC
Peso: 22 kg.
P.A.: 62 cm

FC: 128 x`

FR: 36 x`

Talla: 1,36 cm.

PC: 54 cm

TA: 80/60 mmhg

PT: 63 cm

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente en regular estado general consciente ubicado en tiempo y

espacio, se observa irritable activo piel y mucosas plidas hmedas
con va perifrica permeable en M.S.D.
CABEZA:

CRNEO: normo ceflico, tamao normal no presenta

deformidades Oseas cuero cabelludo sin presencia de
seborrea ni cicatrices.
CABELLOS: corto, buena implantacin pilosa no se observa
pediculosis, de color negro
CARA: simtrica, huesos de la cara normales sin alteracin
notoria piel grasosa no se observa cicatrices, sin presencia de
acn, piel color morena.
CEJAS: color negro, con buena implantacin de estrecha
cantidad.
PARPADOS: sin presencia de edemas, pestaas de tamao
normal, color negro con buena implantacin.
OJOS: simtricos se observa, iris de color negro claro, pupilas
isocoricas fotoreactivas a la luz, movimientos normales a los
cuatro lados.
NARIZ: simtrico, mediano, sin desviacin nasal, fosas nasales
permeables con presencia de vellos en moderada cantidad,
mucosa nasal conservada.

ODOS:

EXTERNO: pabellones auriculares simtricos de forma ovalada,

no se observan deformidades.
INTERNO: cantidad moderada de cerumen de caractersticas
normales con buena audicin, no se observa secreciones,
escasa cantidad de vellosidades en el conducto auditivos.

BOCA:

LABIOS: simtricos, delgado.

MUCOSA ORAL: conservado.
ENCAS: plidos, sin presencia de caries, piezas dentarias
completas.
LENGUA: simtrico de color rosado, con movimiento normal a
los cuatro lados, no saburral amgdalas normales deglucin
normal.
CUELLO:

INSPECCIN: simtrico sin dificultad de rotacin, cilndrico, sin

adenomegalias.
PALPACIN: trquea a la palpacin no presenta dolor, pulso
cartida palpable 118 latidos x
TRAX ANTERIOR:

INSPECCIN: simtrico con elasticidad y expansibilidad

levemente disminuido no presenta deformidad notoria.
AUSCULTACIN: latidos cardiacos normales.
PALPACIN: de consistencia normal sin presencia de dolor a la
palpacin.

 CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos.

Pulmones: se auscultan estertores crepitantes y roncus en ambos
campos pulmonares.
ABDOMEN:

INSPECCIN: abdomen plano blando depresible

PALPACIN: con leve dolor a la palpacin profunda en epigastrio
AUSCULTACIN: con ruidos hidroaereos presentes normo activos.

GENITO URINARIO:

rganos genitales externos normales de acuerdo a la edad.

ANO:

Se observa ano normal permeable.

MIEMBROS SUPERIORES.-

INSPECCIN: simtrico, se observa va permeable en miembro

superior derecho, sin deformidad alguna, uas cortas piel
seca., higinicas con presencia de pequea cicatriz en
miembro superior derecho por la vacuna BCG
.
PALPACIN: arterias, radial y cubital palpables sin presencia
de dolor.

MIEMBROS INFERIORES:

 INSPECCIN: simtrico, sin deformidad alguna, con

movimientos normales en las piernas y los dedos, uas cortas
mantiene higiene.
PALPACIN: arterias femoral y tibial palpables, no presenta ningn
dolor a la presin.

II.DESCRIPCION CLINICA DEL

DIAGNOSTICO MEDICO
DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE AL INGRESAR AL
HOSPITAL Y ACTUAL:
AL INGRESO:

signos
Tos
Diaforesis
Vomito
Prdida de peso
disnea

sntomas
fiebre 38.4 c
nauseas
vmitos
disminucin del apetito

signos
malestar general
tos

sntomas
leve dolor abdominal

ACTUAL

BIBLIOGRAFA UTILIZADA

manual de enfermera
vademcum de med. Walter a.
historia clnica del paciente
datos subjetivos de la madre(Rosa Soto Aguilar)

III. PLAN MEDICO

a) INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO 13/08/16

NPO
Posicin semifowler
Oxigeno por bigotera a 2 litros por minuto
solucin fisiolgica 0,9%- 500cc pasar en 1 hora EV
cloxacilina 850 mg EV c/6hrs
Dipirona 4,5ml (2-8) EV PRN
solicitud de hemograma completo grupo factor PCR
ionograma glicemia
solicito: Rx de torax
solicito: bacilos copia seriada
control de signos vitales
control general por enfermera
comunicar cambios

b) INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

18/07/16

Dieta corriente
posicin semifowler
solucin dextrosa 5% 1000 cc 10ml/hrs EV
cl na 20 ml
cl k 10 ml

cefotaxima 1g EV c/6hrs
cloxacilina 1g EV c/6hrs
metamizol 4,5ml dilucin (2+6) EV PRN
furosemida 20 mg EV stat
Luego furosemida 10 mg c/12 hrs
baciloscopia seriada
claritromicina 165 mg c/12 hrs

control de signos vitales

ESTRICTO:
Omeprazol 20mg c/24 hrs EV
Solicito ecocardiograma abdominal
Seguimiento por cadiologia
Valoracin por ciruga peditrica

Control de signos vitales

cuidados generales por enfermera
comunicar cambios

LABORATORIO