POMR

(Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Alamat
Tanggal perikasa

: Tn. Saiful Aanam

: 64 tahun
: Manyar tengah gg III/7
: 5 Mei 2014

SUMMARY OF
DATA BASE
Tn.S , 64 tahun
Ax. :
Keluhan utama:
Mata kiri timbul daging
tumbuh
RPS:
Px mengeluh mata kiri timbul
seperti daging tumbuh + 4
bulan yll dan terasa
mengganjal, selama 1 bulan
ini pandangan mata terasa
semakin kabur. Bila terkena
debu mata cepat menjadi
merah dan berair, mata kiri
sering kemeng. Sebelum
mengalami ini px mengaku
tidak pernah terjadi apa2
terhadap matanya. Pasien
belum pernah berobat untuk
keluhan matanya.
RPD:
Riw. sakit mata: (-)
Alergi : (-)
HT : (-)
DM : (-)
Riw. pakai Kacamata: (-)

CLUE AND
CUE
, 64 th
OS, jaringan
fibrovaskular
bentuk
segitiga
dengan
corakan
pembuluh
darah, sejak 4
bulan yll,
mata merah
dan kemeng
bila terkena
debu,
mengganjal,
visus
menurun
Riwayat
pajanan sinar
matahari
langsung dan
debu (+)
OS:
Visus: 6/9
Konjungtiva:
terdapat
jaringan
fibrovaskular

Suku bangsa
Agama
No Reg

PROBLEM
LIST

: Jawa-Indonesia
: Islam
: 693210

INITIAL DX

1. OS terdapat 1.1 OS Pterigium

1.2 OS
penebalan
Pseudopterigium
konjungtiva
bulbi bentuk
segitiga

DIAGNOSIS

THERAPY

Visus
Tobramicyn 4
gtt 1 OS
Pmx slit lamp

Operasi
Funduscopy
(ekstirpasi)

PLANNING
MONITORING
Vital sign
Keluhan px
(jaringan
fibrovaskular pada
mata, visus,
hiperemia,
kemeng)
Evaluasi terapi &
kemungkinan ESO

EDUCATION
Menjelaskan kpd px &
keluarganya ttg
penyakit yg diderita px
Menjelaskan kpd px &
keluarganya ttg tx,
tujuan tx, &
kemungkinan efek
sampingnya
Menjelaskan ttg
kemungkinan
prognosis penyakit px
Menganjurkan px utk
menjaga higienitas
(cuci tangan sblm
menyentuh mata)
Menganjurkan untuk
menjaga mata dari
paparan langsung sinar
matahari

 RPK:
Riw. sakit mata : (-)
RPSos :
Bekerja di luar ruangan dengan
pajanan sinar matahari
langsung dan debu (+)
Pmx. FISIK :
KU: baik
Kesadaran: CM
GCS: 456
Vital Sign:
T: 120/70 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
t.ax: 36,7oC
Kepala Leher: a/i/c/d:-/-/-/Thorax: C/P dbn, S1S2 tunggal
reguler
Abdomen: dbn, H/L ttb
Ekstremitas:dbn,oedema -/STATUS LOKALIS:
OD:
- visus: 6/6
- segmen anterior :
- palpebra: edema (-),
hiperemi (-)
- konjungtiva: hiperemi (-)
- kornea: jernih
- BDM : dalam, jernih
- Iris: reguler, iris shadow (-)
- Pupil: bulat, 3mm, rc (+)
- Lensa: jernih
- Segmen posterior:
- Fundus reflek (+)
- Papil N.II : tegas, ratio C/D
0,3, warna normal
- Retina : eksudat (-), bleeding

pada
permukaan
konjungtiva
nasal
berekstensi
ke kornea
3mm dari
limbus, tebal
dan banyak
mengandung
pembuluh
darah.

(-)
- Vaskular : A:V 2:3
- Makula : Reflek +
- Vitreous : jernih
OS:
- Visus: 6/9
- Palpebra: dbn
- Konjungtiva:
- visus: 6/6
- segmen anterior :
- palpebra: edema (-),
hiperemi (-)
- konjungtiva: hiperemi (-),
terdapat jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga pada permukaan
konjungtiva (bagian nasal)
dengan puncak di kornea 3
mm dari limbus, tebal dan
mengandung banyak
pembuluh darah
- kornea: jernih
- BDM : dalam, jernih
- Iris: reguler, iris shadow (-)
- Pupil: bulat, 3mm, rc (+)
- Lensa: jernih
- Segmen posterior:
- Fundus reflek (+)
- Papil N.II : tegas, ratio C/D
0,3, warna normal
- Retina : eksudat (-), bleeding
(-)
- Vaskular : A:V 2:3
- Makula : Reflek +
- Vitreous : jernih