CASO CLINICO.

Fernanda esperaba impaciente que entrara el Dr. Hernndez: no poda evitar la

emocin y la ansiedad que preceden a una ecografa, aun cuando no era su
primer, sino segundo embarazo. A su lado Rodrigo segua de pie, slo haban
pasado unos minutos desde que la enfermera los haba hecho pasar, pero para
Fernanda la espera siempre era eterna y ms aun cuando se encontraba en la
camilla recostada con esas batas tan caractersticas que no cierran en la
espalda y que dejan la extraa sensacin de estar expuesta al mundo. Haba
sufrido un par de episodios de metrorragia a las 6 semanas, razn por la cual la
haban dejado en reposo y con tratamiento hasta hoy que se cumpla la
semana nmero 12 de gestacin. Se abri la puerta de la consulta y al ver la
sonrisa del doctor, Fernanda de inmediato respir ms tranquila. Rodrigo, muy
compuesto, le extendi la mano y ambos se saludaron cordialmente. Fernanda
no dejaba de sonrer, la maternidad la cautivaba con todos sus matices: los
kilos de ms, los vmitos matutinos, su cuerpo moldendose para dar forma a
una nueva vida, incluso el gel helado que cubra ahora su vientre. Pero algo
andaba mal, el doctor llevaba demasiado rato meditabundo y en silencio, y al
escudriar su rostro no pudo evitar descubrir cierta desazn. Rodrigo pareci
notar algo parecido:
-Doctor ocurre algo?
Un poco sobresaltado respondi: la verdad es que la imagen revela una
discordancia entre el tamao del embrin y la edad gestacional, o sea lo que
quiero decir es que el porte de su hijo no es el que debera para esta etapa del
embarazo. Sin embargo no es nada por lo que alarmarse de sobremanera,
significa que estaremos ms pendientes, y haremos un par de estudios, les
parece?
-Claro doctor, lo que usted estime conveniente.
Entre

las

semanas

siguientes

se

demostr

una

placenta

anormal,

hiperrefringente con ovarios qusticos y gonadotrofinas elevadsimas. Esto

ltimo produjo en Fernanda una tirotoxicosis secundaria, la que se trat con
propiltiouracilo. La espera hasta la semana 16 pareci eterna y, aunque
Fernanda se senta mejor, su esperanza de que no hubiese problemas se haca
cada vez ms fuerte. Sin embargo el hallazgo ecogrfico de una anomala en el

crneo era indicador de una posible alteracin cromosmica. Ambos aceptaron

continuar el estudio de modo que se realiz una amniocentesis y un FISH que
confirmaron una triploida XXX para todas las clulas analizadas. El Dr.
Hernndez les explic detalladamente que lo que mostraban los anlisis era un
feto incompatible con la vida y que cuando naciera poda no mostrar
alteraciones fsicas considerables. Pero el problema radicaba en que tendra un
retardo severo del crecimiento y una vez producido el parto sera incapaz de
vivir ms de minutos.
-Pero, ni siquiera unas horas? No le pido un da, slo horas
-No, me temo que no.
Fernanda incrdula miraba fijamente su abdomen, Rodrigo de pie a su lado
tena una mano apoyada sobre su cabeza y la otra sobre su hombro. Todo era
pena y desconcierto. Para Fernanda esto era irreal, no poda sercmo?, si
ella senta todo cmo no se dio cuenta? Luego de un rato en el que el doctor
les dio cierto espacio para asimilar el primer golpe, Rodrigo lo mir, y agreg:
-Doctor Qu sugiere?
-La verdad es que existe la posibilidad de que continuando el embarazo se
ponga en riesgo a Fernanda. Interrumpindole con cierto temblor en la voz,
Rodrigo pregunt:
-Cmo doctorriesgo?, qu clase de riesgo?
-En estos casos la madre puede sufrir una pre-eclampsia y posterior eclampsia,
que en trminos concretos son crisis hipertensivas que hasta pueden llegar a
ser mortales para la madre. Ambos palidecieron, Fernanda no dejaba de mirar
hacia su vientre.
-O sea doctor, lo que usted sugiere es que terminemos con el embarazo?. Pero
si yo me siento bienno he tenido ningn problema, no he tenido dolores de
cabezanada de nada. No podra estar mejor.
-Fernanda, puede que no se haya manifestado aun, pero continuar en este
estado puede llevarte a una crisis hipertensiva en la que las posibilidades de
revertirla son bastante bajas. Yo s que es muy difcil de enfrentar todo de una
vez: la noticia del embarazo con un feto enfermo y el riesgo para tu salud. Pero
entiende que como mdico tengo el deber de explicarte directamente como son
las cosas.

Se fueron de la consulta en un estado de automatismo total. Ya en su casa se

sentaron a almorzar, la muerte ocupando el tercer asiento, como un invisible y
silencioso convidado de piedra al que ninguno quera nombrar por miedo a que
de un momento a otro se materializara. Masticaban la comida con lentitud,
como si los movimientos rtmicos hicieran ms tolerable la tarea y dejaran
espacio para que la mente se ocupara en otras cosas. Decidieron entre ambos
hablarlo con sus padres y amigos, necesitaban consejo y exteriorizar aquellos
temores que no se permitan decir. El aborto les pareci a todos la respuesta
ms lgica, pero la sensacin de tener un corazn de plomo no se aliviaba en
ninguno de los dos padres. Finalmente asumieron el riesgo de esperar, bajo
vigilancia mdica muy cercana, sin plantearse la posibilidad de interrumpir el
embarazo si no haba ya una preeclampsia establecida. Eso ocurri a las 21
semanas de gestacin, con alza de presin arterial y proteinuria elevada. La
indicacin de interrumpir el embarazo ya no admita discusin, lo que ellos
comprendieron y con dificultad aceptaron. Hospitalizada hace un par de horas,
el momento haba llegado y una vez ms la realidad los golpeaba de manera
implacable. Sonrieron cansadamente: el proceso haba sido largo y
mentalmente agotador, aun sabiendo que no haba otro escenario posible y a
pesar de estar tranquilos con la decisin, no podan dejar de sentir una pena
infinita. Antonia naci por una microcesrea con 320 grs., fue bautizada por su
padre, vestida, tomada y acariciada por Fernanda y Rodrigo, y falleci a los
pocos minutos de vida. Fue velada y sepultada al otro da por sus padres,
hermana y familiares cercanos. Con pena pero en paz, expresaron despus
que su hija ser siempre parte de sus vidas.
ANLISIS BIOTICO
El caso conmovedor de Fernanda plantea complejos problemas relacionados
con el aborto, conflicto de valores en juego y la toma de decisin de los padres.
Analizaremos brevemente cada uno de ellos para finalmente proponer algunas
conclusiones.
El aborto, legalmente penalizado en nuestro pas sin diferenciar sus motivos,
est despenalizado o autorizado en la mayora de los pases por razones razn
de malformacin fetal grave o de riesgo de salud o de vida materna. Las
legislaciones son diferentes pero las tasas de aborto son similares, con altas

tasas de abortos inseguros en los pases con leyes ms restrictivas. En el caso

que analizamos haba anomalas fetales incompatibles con la vida y el riesgo
para la madre era para su salud, pero tambin para su vida. Por eso la
indicacin mdica era interrumpir el embarazo, y lo mismo les aconsejaron a
los padres en su crculo familiar y social. En otros pases el aborto sera social
y legalmente indiscutible como solucin del caso. En Chile, aunque legalmente
no contemplado, la interrupcin del embarazo en este caso podra generar
dudas pero la indicacin mdica ante una eclampsia est plenamente
aceptada. Desde el punto de vista moral es una situacin caracterstica de una
decisin que se toma con un fin bueno, la salud y la vida de la madre,
aceptando que por el mismo acto ocurra tambin un fin malo pero no buscado
que es la prdida fetal. Es la conocida doctrina o principio del doble efecto. Sin
embargo para Fernanda y Rodrigo el problema no era de tipo legal ni de
razonamiento moral. Ellos tenan ya un vnculo afectivo fuerte con su futura
guagua a quien consideraban su hija, su Antonia, ms all de su condicin de
feto malformado. Por eso, aunque comprendan perfectamente los hechos
clnicos, el diagnstico y el pronstico, pedan ms tiempo para sentirla y de
alguna manera comunicarse con ella. Queran seguir siendo sus padres y que
ella, como segunda hija, fuese parte de la familia. Se les haca impensable
pedir su muerte. En toda situacin humana hay valores en juego pero pocas
veces se les reconoce o se reflexiona sobre ellos cuando se toman decisiones,
aunque algunas de ellas puedan ser trascendentales. El caso en anlisis deja
en claro que en esta, como en muchas otras situaciones de toma de decisiones
ante problemas tico-clnicos, se trata de reconocer y ponderar los valores en
juego. En este caso hay mltiples valores presentes: actitud ante el embarazo,
forma de asumir un hijo malformado, derecho a la vida fetal, amor por un hijo
en gestacin, salud materna, vida materna, relacin mdico paciente, apoyo de
familiares, etc. Pero el conflicto de valores est entre la vida de un feto
incompatible con la vida, la salud y la vida de la madre. El problema es cmo
se respetan de mejor manera estos valores, cmo se puede decidir cul de
ellos es ms relevante para priorizarlo sobre los dems. Para responder es
necesario reflexionar acerca de estos valores y la conclusin ser
evidentemente diferente de una persona a otra, dependiendo de su perspectiva
cultural y tica. Para Fernanda y Rodrigo el valor de la vida de su hija

malformada era claramente mayor que para su mdico o sus familiares.

Finalmente, despus de conseguir ms tiempo para sentir que eran padres,
estuvieron de acuerdo con la Interrupcin del embarazo aceptando que no era
razonable poner en riesgo la vida materna por prolongar la vida intrauterina de
su hija que tena una condicin incompatible con la vida. Lograron as respetar
el valor de la vida materna y el de la vida fetal. No podra decirse que las otras
personas que les ayudaron, los mdicos, consejeros y familiares no respetaran
la vida fetal, pero su estimacin de estos valores los llevaban a otra forma de
respeto. Por eso planteaban soluciones ms drsticas y urgentes que
probablemente hubiesen llevado a estos padres a una actitud de frustracin y
de menor paz interior. Esta es la sutileza y la complejidad de la ponderacin de
valores que plantea y nos ensea este caso.
Como es propio del modelo de relacin clnica actual, la decisin fue tomada de
manera compartida por ambos padres y el mdico tratante. Los padres tomaron
una posicin unida lo cual no siempre ocurre porque la mujer tiende
naturalmente a vivir su embarazo desarrollando desde el inicio un sentido
maternal y un vnculo que el hombre no puede sentir igual. Si actuaron igual y
decidieron juntos es porque l comprendi y valor mucho la actitud de
Fernanda. Por otra parte el mdico, ante una primera actitud de rechazo a la
indicacin clnica, comprendi y respet la posicin de los padres sin sentirse
menoscabado en su rol profesional. Se trata de un autntico respeto a la
autonoma, despus de asegurar que comprendiesen cabalmente los hechos y
que no arriesgasen imprudentemente la vida materna. No fue un abandono del
paciente para que decida todo por s mismo, sino un respeto a su decisin sin
dejar de lado la responsabilidad mdica de acompaar y guiar las decisiones
de los pacientes. El fundamento de las decisiones, de postergar y despus de
aceptar la interrupcin del embarazo, fueron los valores presentes en la
situacin y los valores previos de los padres con su propia forma de
jerarquizarlos. Esta es la base para llegar a decisiones ticamente correctas
que respetan valores y principios ticos en juego. Los principios bioticos en
este caso fueron el de No-Maleficencia de acuerdo con el cual se evit el dao
de arriesgar la vida de la madre, de Beneficencia al buscar el mayor beneficio
posible en que los padres pudiesen establecer el mejor vnculo afectivo con su
hija en gestacin, y el de Autonoma de acuerdo con el cual se respet

plenamente su decisin. Cabe tambin analizar el significado de la vida de un

feto malformado. Su valor humano para muchos es ms bien negativo, ms
bien un problema clnico y familiar. En este caso Rodrigo y Fernanda lograron
encontrar su significado y darle mucho valor. Asumieron a este feto malformado
de 300 gramos como a una hija, Antonia, parte de su familia ya antes de nacer,
la bautizaron, la abrazaron, la sepultaron acompaados por sus familiares y la
consideraron parte de sus vidas para siempre. De esta manera esta vida
humana tan anormal, que muchos hubiesen desechado como resto orgnico,
fue reconocida en su dignidad intrnseca y as adquiri trascendencia. Una
mirada de fe podra ayudar en esta lnea pero este aspecto lo hemos dejado
fuera de este anlisis. El duelo perinatal, que incluye la muerte fetal y la de
recin nacidos es habitualmente un duelo difcil de asumir y comprender. Si se
logra, como en este caso, encontrarle un significado y sentido, ser una
vivencia no slo posible sino que adems puede llegar a ser una experiencia
de vida positiva. Finalmente, a modo de conclusin, es posible sugerir que el
lector reflexione y obtenga las suyas en base a cmo se tomaron las
decisiones, a cmo se valor la vida fetal, a la necesidad de descubrir los
valores en juego en situaciones clnicas, a cmo ponderar estos valores y a
cmo tomar decisiones respetando profundamente la autonoma y los otros
principios bioticos.