ELIMINACION DE FARMACOS

El alumno al terminar este tema ser capaz de:

1.- Entender, definir y emplear los siguientes trminos por medio de palabras y/o de ecuaciones:
Eliminacin. Excrecin Depuracin, Depuracin sangunea. Depuracin no-ligada. Depuracin plasmtica.
Depuracin Heptica y Depuracin Renal. Determinar l Vd en frmacos administrados por va intravenosa y que
sigan el modelo de un compartimento
2.- Calcular el coeficiente de extraccin de un rgano de eliminacin, conociendo la velocidad de flujo
sanguneo y la depuracin del rgano.
3.- A partir de los valores del coeficiente de extraccin poder conocer si la depuracin de un frmaco por un
rgano de eliminacin es: limitada por la velocidad de perfusin o depende del ligamiento a las protenas
plasmticas.
4.- Calcular la disponibilidad mxima oral de un frmaco bien sea a travs del coeficiente de extraccin
heptica o renal.
5.- Determinar el valor de la depuracin biliar de un frmaco por medio de la relacin Bilis/ Plasma y del
flujo biliar.
6.- Describir el papel que puede jugar la secrecin biliar en la disposicin de un frmaco.
7.- Recordar la ecuacin de Michaellis-Menten, para explicar el proceso cintico del metabolismo de
frmacos, as como los casos atipicos de este comportamiento.
8.- Conocera la clasificacin de los procesos metabolicos conocidos como fase I y fase II, con reespecto a
ambos sus clasificaciones particulares y ejemplos de frmacos que sufren este tipo de reacciones, tanto para el
caso de las mediadas por el sistema conocido P450 o CYP450, as como otros sistemas, asi mismo los factores
biologicos que afectan el metabolismo de los frmacos y otras substancias
9.- Describir los procesos de Filtracin, Secrecin y Reabsorcin que le pueden ocurrir a un frmaco dentro
de la nefrona y por medio de los valores de depuracin renal poder asignar la importancia de uno de los procesos
anteriores en la eliminacin de un frmaco.
10.- Anticipar si un cambio bien sea en el pH o en el flujo de la orina puede alterar el valor de depuracin
renal de un frmaco.
11.- Explicar por que el parmetro farmacocintico secundario conocido como tiempo de vida media
depende del volumen de distribucin y de la depuracin.

ELIMINACIN.
La eliminacin de un frmaco se refiere a la salida irreversible del frmaco del organismo por medio de
todas las rutas o vas de eliminacin. La eliminacin de un frmaco puede ser dividida en dos componentes
principales: Excrecin y Biotransformacin.
La Excrecin de un frmaco se refiere a la salida del frmaco del cuerpo en forma intacta. Algunos
frmacos son excretados por medio de la bilis. Otros particularmente voltiles son excretados por medio del aire
exhalado. Pero para los frmacos no voltiles la excrecin es principalmente a travs de la excrecin renal, un
proceso en el cual el frmaco pasa a travs de los riones a la vejiga y finalmente a la orina. Otras vas pueden
incluir al sudor, la saliva la leche materna u otros fluidos del cuerpo.
La Biotransformacin de un frmaco o metabolismo es el proceso por medio del cual el frmaco es
qumicamente convertido en el cuerpo en un metabolito. La Biotransformacin es usualmente enzimtica, pero
algunos frmacos pueden sufrir transformaciones qumicas no mediadas por enzimas, como es el caso de las
reacciones de hidrlisis. Las enzimas involucradas en la Biotransformacin de los frmacos se encuentran
principalmente localizadas en el hgado. Sin embargo otros tejidos tales como rin, pulmones, intestino delgado y
la piel pueden contener sistemas enzimticos.
El metabolismo es el principal mecanismo de eliminacin de frmacos del organismo. Algunos frmacos son
eliminados casi completamente del cuerpo en forma intacta por los riones, pero l numero de ellos es
relativamente pequeo.
Las consecuencias del metabolismo son mltiples. La biotransformacin proporciona un mecanismo por
medio del cual el organismo se deshace de compuestos endnenos y de los compuestos exgenos, incluyendo a
los frmacos administrados, tambin puede producir compuestos activos y txicos. Existen numerosos ejemplos de
frmacos que realmente son inactivos y que adquieren actividad farmacologa cuando son metabolizados.
Frecuentemente el frmaco y sus metabolitos son activos, pero la intensidad de la accin por lo general es mayor en
el frmaco que en el metabolito. Pero cuando las intensidades de accin del o los metabolitos son parecidas al del
frmaco, el anlisis teraputico y farmacocintico de los metabolitos tendr que ser evaluado de forma diferente al
del frmaco.
DEPURACION
El concepto de Depuracin (CL), fue propuesto por primera ocasin por Mller y col en 1929 (1). Para
caracterizar el manejo de urea por los riones con el objeto de medir la funcin renal y posteriormente fue utilizado
para cuantificar la eliminacin o excrecin de diversas substancias; por el hgado, el tracto gastrointestinal, los
pulmones y cualquier otro rgano de eliminacin. Las bases farmacocinticas de este termino fueron definidas por
Nelson (2) en 1960. Con el paso de los aos el concepto de Depuracin ha sido aplicado a una gran variedad de
sistemas tanto in vivo como in vitro, considerando tanto compuestos endgenos como exgenos.
La depuracin de un frmaco se define como el volumen fijo de fluido (que contiene al frmaco) que es
limpiado del frmaco por unidad de tiempo. Las unidades de la Depuracin son volumen/tiempo (ml/min o L/hr). Por
ejemplo si la Depuracin en un paciente de penicilina es de 15 ml/min y la penicilina tiene un volumen de
distribucin de 12 L, entonces sobre la base de la definicin de la Depuracin, 15 ml de los 12 L donde se encuentra
distribuida la penicilina son limpiados de penicilina por minuto (3).
La definicin ms general del termino farmacocintico de la Depuracin (CL) es que es un termino que
permite describir la eliminacin del cuerpo de una sustancia endgena o exgena sin necesidad de identificar el
mecanismo del proceso (4)
La Depuracin de un frmaco o Depuracin del cuerpo o Depuracin total del cuerpo, considera a todo el
cuerpo como un sistema nico de eliminacin del frmaco en el cual muchos procesos no identificados de
eliminacin pueden presentarse, una de las mltiples forma de definirlo es considerar al cuerpo como un espacio
que contiene un volumen definido de fluido (aparente volumen de distribucin V d) en el cual el frmaco se encuentra
disuelto.
PUNTO DE VISTA FISIOLGICO
2

En la figura 1 se plantean los conceptos bsicos de la depuracin de un rgano, de donde surge el concepto
de cociente de extraccin E, la extraccin del frmaco por un rgano de eliminacin puede ser considerada desde:
1.- Balance de masa, considerando las velocidades de entrada y de salida del rgano.
2.- Balance de masas normalizado por la velocidad de entrada, lo cual permite determinar la fraccin
extrada y por lo tanto E.
3.- Balance de masa normalizado por la concentracin que llega, de esta forma el frmaco que llega es visto
en trminos del cociente de extraccin y del flujo o sea la Depuracin

Figura 1
Representacin de la
extraccin de un frmaco por un
rgano de extraccin. Considerando el
balance de masas normalizado por la
velocidad de entrada y por la
concentracin de entrada.Tomado de
(5)

BALANCE DE MASAS

Velocidad de entrada Q * Cp art

ec (1)

Velocidad de salida Q * Cp veno

ec (2)

Velocidad de extraccin Q Cp art Cp veno

ec (3)

BALANCE DE MASAS NORMALIZADO POR LA VELOCIDAD DE ENTRADA (Q*Cp art)

Velocidad de entrada

Q * Cp art
1
Q * Cp art

ec (4)
3

Velocidad de extraccin

Velocidad de salida

Q Cpart Cpveno Cpart Cpveno

E Cociente de extraccin
Q * Cpart
Cpart
ec (5)

Q * Cp veno Cp veno

Q * Cp art
Cp art

Cp art Cp veno

Cp art

ec (6)

Cp art Cp veno
Cp

1 veno
Cp art Cp art
Cp art

ec (7)

Si multiplicamos por -1 y arreglamos la ecuacin obtenemos:

Velocidad de salida 1 E

ec (8)

BALANCE DE MASAS NORMALIZADO POR LA CONCENTRACION DE ENTRADA (Cp art)

Velocidad de entrada

Q * Cp art
Q
Cp art

Velocidad de extraccin

Velocidad de salida

ec (9)

Q Cp art Cp veno
Q * E Cl
Cp art

Q * Cp veno
Cp art

ec (11) S en la ec (8)

ec (10)

Velocidad de salida 1 E

Podemos arreglar la ecuacin de la siguiente forma:

Velocidad de salida Q * 1 E

ec (12)

Considerando la figura 1, se pueden explicar varios principios bsicos respecto a la relacin entre el flujo Q
y el cociente de extraccin E y por lo tanto de la Depuracin CL
Para un frmaco que es virtualmente removido completamente cuando pasa por el rgano de eliminacin, E
se aproxima a 1 y la depuracin adquiere su valor mximo, esto es el flujo sanguneo del rgano de eliminacin. Si
el valor de E es de cero significa que el frmaco no es eliminado por el rgano. Por lo general los valores de E de
los frmacos se encuentran entre 1 y 0.
Si consideramos el caso del balance de masas normalizado por la concentracin de entrada, observamos
que:

CL Q E

ec (13)

Esto es la depuracin de la sangre o total puede ser considerada como el volumen de sangre que contiene
una determinada cantidad de frmaco, el cual ser removido por unidad de tiempo. Por ejemplo, si el coeficiente de
extraccin de un frmaco que atraviesa un rgano es de 0.5 y el flujo sanguneo en el rgano es de 1 litro/minuto,
entonces todo el frmaco contenido en 0.5 litros de sangre ser removido por el rgano cada minuto que la sangre
pase por el rgano, la depuracin se considera un parmetro farmacocintico primario.
Cambios en el flujo producen cambios en la depuracin, como se observa en la ec 10, se ha observado que
el cociente de extraccin es diferente para cada frmaco, lo cual ha llevado a clasificarlos como frmacos con
cociente de extraccin alto (E) y cociente de extraccin bajo (E), el valor del cociente tiene que ver con la habilidad
del rgano en particular para eliminar a un frmaco en particular, para los frmacos con E alto se ha observado que
4

la depuracin depende del flujo como se observa en la ecuacin 13, sin embargo para frmacos con E bajo el efecto
del flujo sanguneo es mnimo en la depuracin(CL)
Cuando el cociente de extraccin de un frmaco es pequeo, la concentracin venosa del frmaco es
virtualmente idntica a la concentracin arterial. En esta situacin, un cambio en el flujo no produce cambio en la
concentracin del frmaco dentro del rgano, y por lo tanto, ni la velocidad de eliminacin ni la depuracin cambian.
Sin embargo al aumentar el flujo en el rgano de eliminacin el paso del frmaco es ms rpido por lo tanto
E disminuye, lo contrario al disminuir la velocidad de flujo de la sangre que transporta al frmaco, este permanece
ms tiempo y E aumenta. En la siguiente tabla se presentan las relaciones antes mencionadas.
Tabla I Cambios en la Depuracin (CL) y en el Cociente de Extraccin (E), con respecto al cambio en el flujo
sanguneo (Q).
Frmacos con
E alto

E bajo

Flujo sanguneo (Q)

CL

aumento

igual

aumenta

Disminuye

igual

disminuye

aumento

disminuye

igual

Disminuye

aumenta

igual

Como se puede observar en la tabla I, para los frmacos que presentan un cociente de extraccin alto el
factor limitante es el flujo (Q) en la depuracin. Pero el flujo no tiene ninguna influencia en la depuracin de
frmacos que presenten valores bajos del cociente de extraccin.
En la figura 2 se muestra el efecto del flujo sanguneo heptico en la depuracin hipottica de varios
frmacos con diferente valor de cociente de extraccin.

Figura 2 Efecto del flujo sanguneo

heptico en la depuracin hipottica de
varios frmacos con diferente valor de
cociente de extraccin, cuando son
administrados por va intravenosa

La naturaleza de la Depuracin (CL) se puede observar mejor si consideramos que representa a la

velocidad de eliminacin, normalizada (dividida) por la concentracin del frmaco Cp, esto es:

CL

velocidad de e lim inacin

Cp

ec (14)
5

Velocidad de e lim inacin Cantidad de frmaco en el cuerpo ( Ac) k

Donde k es la constante de eliminacin del frmaco en el cuerpo

Si consideramos que en la gran mayora de los casos cuando el frmaco es eliminado, podemos suponer
que la velocidad de eliminacin se efecta siguiendo un proceso cintico de primer orden, por lo tanto podemos
expresar la siguiente relacin:

velocidad de eliminacin K Ac

velocidad de eliminacin k Cp Vd ap

ec (15)

Ac Cp Vd ap

ec (16)

ec (17)

Por lo tanto:
Cl

k * Cp * Vd ap
Cp

k *Vd ap

ec 18

Donde:

K constante de velocidad de eliminacin del frmaco

Ac cantidad del frmaco

en el cuerpo

Vd ap volumen de distribucin aparente

Cp concentracin del frmaco

del frmaco en el cuerpo

, por lo general en plasma

Volumen de distribucin aparente. La concentracin alcanzada de un frmaco despus de que la

distribucin se ha completado en el organismo es el resultado de la dosis y de la extensin de la distribucin del
frmaco en los tejidos. Esta extensin de la distribucin puede ser determinada al relacionar la concentracin
obtenida en plasma con la cantidad del frmaco en el cuerpo.
Esto es anlogo a determinar el volumen de un recipiente dividiendo la cantidad aadida al recipiente entre
la concentracin resultante obtenida en el recipiente. El volumen determinado es en efecto el espacio de dilucin. La
distribucin del frmaco fuera del volumen plasmtico es un proceso reversible de transferencia del frmaco entre el
plasma y otros sitios, tejidos y fluidos del organismo.
La depuracin puede ser expresada en trminos de la concentracin de frmaco no ligado, expresndose
como CLu o sobre la base del frmaco total en el organismo como Cltot, o simplemente como CL, tambin
dependiendo del perodo durante el cual la velocidad de eliminacin o la concentracin del frmaco sean
determinados, la depuracin CL, puede expresar o reflejar un proceso instantneo o un valor promedio, en este
ultimo caso si existen cambios en los valores instantneos de la velocidad de eliminacin y de Cp, el valor promedio
de CL, puede no reflejarlos.
La eliminacin es el resultado de procesos que se presentan en diferentes rganos del cuerpo, esto es
riones, hgado, pulmones, tracto gastrointestinal y otros rganos.
La Depuracin total CLtot es igual a la sumatoria de todos los procesos individuales anteriores, esto es
cada rgano eliminador elimina una fraccin del frmaco total que se encuentra en el organismo.
CLtot = CLH + CLpul + CLgas + CLren + CLBi

ec (19)

Cltot = Depuracin total

CLH = Depuracin Heptica

CLpul = Depuracin Pulmonar

CLgas = Depuracin Gstrica

CLren = Depuracin Renal

CLBi = Depuracin Biliar

Generalmente los frmacos son eliminados por una combinacin de procesos de eliminacin metablica y
de excrecin renal, en el primer caso si consideramos que dichos procesos se efectan nicamente en el hgado
hablaramos de una Depuracin Heptica, si consideramos que los procesos metablicos no se realizan
exclusivamente en el hgado, la llamaramos Depuracin Metablica. En el caso de la excrecin, si consideramos
que esta se efecta principalmente en el rin la llamaramos Depuracin renal.
El concepto de Depuracin es utilizado para:
1.- Evaluar la funcin de un rgano, que tiene un papel importante en la eliminacin de los frmacos.
2.- Predecir las concentraciones del frmaco en el estado estacionario, con el fin de disear un rgimen de
dosificacin confiable y seguro, sobre todo cuando los rganos de eliminacin se encuentran alterados en su
funcin
3.- Para predecir el grado de prdida de los frmacos administrados por va oral, debido al efecto del primer
paso o determinar la disponibilidad del frmaco.
Si observamos en la ec (18), el valor de la constante de velocidad puede ser substituido por el valor del
tiempo de vida media T1/2, (suponiendo una cintica de primer orden) esto es:

T1

0.693
T1 2

CL =

.69314
K

por lo tanto la ec (18) se puede expresar como:

0.69314 * Vd ap

T1/2 =

ec (20)

0.69314 * Vd ap

T1 / 2
Cl

ec (21)
ec (22)

Como se observa en la ec (22) el tiempo de vida media de un frmaco es determinado por el Vdap y CL. El
organismo puede sufrir alteraciones que afecten tanto el Vdap y CL y por lo tanto cambiar el T1/2, pero un cambio
en el organismo que altere el T1/2 no afecta necesariamente de la misma manera los valores de CL y/o Vdap.
Consideremos el ejemplo de la creatinina, la cual es un producto del metabolismo muscular y dado que se
conoce que sufre el proceso de excrecin renal, pueden ser empleados los valores de excrecin renal para conocer
la depuracin renal, la creatinina tiene un valor promedio normal de CL r de 125 ml/min se conoce que el valor de Vd
ap es de 42 L, utilizando la ec (22), podemos conocer el valor del T1/2 que es de 4 hrs.
Sin embargo la inulina que es una sustancia que se puede administrar por va intravenosa y que es
eliminada del organismo por la va de la excrecin renal y que tambin tiene un valor de depuracin de 125 ml/min,
tiene un valor aproximado de T1/2 de 1.5 hrs, debido a que se encuentra distribuida en un volumen aparente
aproximado de 16 L y tambin presenta un valor de depuracin de 125 ml/min
Depuracin de un rgano
Basados en las consideraciones del estado estacionario y en el balance de masas, la velocidad instantnea
de eliminacin de un rgano es igual a la diferencia entre la velocidad de entrega o entrada del frmaco al rgano
por medio del flujo de la sangre arterial y la velocidad de salida del frmaco por medio del flujo venoso. Esto es igual
al producto de la velocidad de perfusin del rgano (Q) y la diferencia de concentracin del frmaco arteriovenosa
(Cpart - Cpven). Por lo tanto la depuracin de un rgano puede ser definido por medio de la ecuacin 23.
CL

org

Q(Cp art Cp ven )

Cp art

QE

ec (23)
7

Dado que la diferencia en concentracin arteriovenosa se encuentra normalizada por la concentracin de

entrada, esto es Cpart, es igual a la fraccin del frmaco la cual es removida durante su trnsito por l, esto es el
cociente de extraccin (E), por lo tanto la depuracin del rgano es equivalente al producto de la velocidad de
perfusin y el cociente de extraccin.
Es posible determinar CLorg utilizando la ec 23. Sin embargo en la prctica los problemas involucrados en
utilizar los datos usualmente hacen muy difcil si no imposible su uso, especialmente utilizando datos in vivo.
Por ejemplo, primero una estimacin exacta de la velocidad de perfusin es muy difcil de obtener a menos
que sea mecnicamente controlada, por ejemplo en una preparacin del rgano aislado o en un sistema de
hemodilisis. Ms aun el flujo total en el rgano durante el tiempo del estudio puede no ser constante o reflejar el
flujo funcional debido a la presencia de desvos en el flujo dentro del rgano.
Segundo la metodologa analtica para determinar las concentraciones del frmaco pueden no ser
adecuadas para determinar bien sea las concentraciones venosas asociadas con un cociente de extraccin alto o
la pequea diferencia arteriovenosa cuando el cociente de extraccin es bajo. Finalmente una diferencia
arteriovenosa obtenida sin alcanzar condiciones de estado estacionario (el cual se logra por medio de una infusin
del frmaco durante un tiempo determinado, de tal forma que la velocidad de entrada y de salida sean iguales),
puede ser diferente de las alcanzadas en el estado estacionario (6), aun cuando est presente el equilibrio de
distribucin.
Cuando un solo rgano es responsable de la completa eliminacin del frmaco, la depuracin del rgano
promedio con respecto al tiempo puede ser determinado utilizando condiciones de estado estacionario dado que la
depuracin del rgano y el total son sinnimos.
Si consideramos que:

velocidad de eliminaci n CL * Cp ec (24)

Considerando que:

velocidad de eliminacin

cantidad eliminada
tiempo

ec (25)

Considerando a la cantidad eliminada en un intervalo de tiempo (dt), entonces tenemos:

Cantidad eliminada velocidad de eliminacin dt

Como la velocidad de eliminacin esta dada por la ec 24, obtenemos la siguiente expresin:

Cantidad eliminada CL Cp dt

Integrando con respecto al tiempo a Cp dt

Cantidad eliminada CL Cp dt
1

ec (26)

Y como

Cp dt
1

es el rea Bajo la Curva (ABC) en el intervalo de t 1 a t2, queda:

Cantidad eliminada CL ABC tt12

ec (27)

Por ejemplo si conocemos el valor de la depuracin CL = 1 litro/min y el ABC en el intervalo de t = 60 min a

t = 61 min es de 1 mg * min/litro, la cantidad eliminada del frmaco al sustituir los valores en la ecuacin 27
obtenemos:
8

Cantidad eliminada 1

mg min
litro
1
min
litro
= 1 mg

Esto significa que de la dosis administrada, el organismo entre el minuto 60 y el minuto 61, esto es en el
intervalo de un minuto el elimina 1 mg.
Si utilizamos las mismas consideraciones, pero suponiendo que la administracin del frmaco es por medio
de un bolo iv, el tiempo es infinito y por lo tanto la cantidad eliminada al tiempo infinito consiste en la dosis y
arreglando la ec 26, tenemos:

CL

Dosis
ABC 0

ec (28) claro que nos referimos a la depuracin total CLT

La ecuacin 28 se aplica cuando el frmaco fue administrado por medio de un bolo intravenoso, si el
frmaco fuera administrado por medio de una administracin por una va que requiere un proceso de absorcin, la
ecuacin utilizada sera la siguiente:

CL

f * Dosis
ABC 0

ec (28)

En donde f es la biodisponibilidad del frmaco

Por ejemplo conocemos que la depuracin de un frmaco es de 1.8492 L/hr, que el valor del rea bajo la
curva de cero a infinito es de 189,27.154 mg/L *hr, sabemos que la dosis administrada fue de 350 mg, utilizando la
ecuacin 28, podramos conocer la cantidad eliminada del frmaco al tiempo infinito (dosis).
Arreglando la ecuacin tenemos

CL * ABC o Cantidad E lim inada

substituyendo los datos.

1.849209 L hrs * 189 .27015 mg L * hrs 350 mg

Como sabamos la dosis administrada podemos comparar los resultados y ver que son iguales.
Ahora supongamos que del ejemplo anterior solo conocemos el valor del rea bajo la curva de cero a infinito
que es de 189.27.154 mg/L *hr y la dosis administrada que es de 350 mg, empleando directamente la ecuacin 28,
obtenemos el valor de depuracin (CL), este sera de 1.8492 L/hr.
De tal forma que conociendo la dosis administrada y el valor del rea bajo la curva para una administracin
por va intravenosa en forma de bolo conoceramos el valor de depuracin (CL).
Existen varios mtodos para determinar el rea Bajo la Curva (ABC) de los datos de concentracin
plasmtica con respecto al tiempo. El mtodo ms sencillo es el conocido como el mtodo de los trapezoides. La
ventaja de este mtodo es que solo requiere operaciones matemticas sencillas. Consideremos el ejemplo
siguiente, en la tabla II se presentan en las primeras dos columnas los valores de las concentraciones plasmticas y
de los tiempos de muestreo de dichas concentraciones plasmticas que se obtuvieron despus de la administracin
por va oral de 50 mg un frmaco. En la figura 3 se presenta los datos graficados de las concentraciones
plasmticas con respecto al tiempo.
La ecuacin 29 representa la forma general de determinar el

ABC 0T como se observa en la figura 4 si se

,
dibuja una lnea perpendicular de la concentracin a la 1 hora (7 mg/ml) hacia el eje de la x (tiempo), entonces el
rea entre el tiempo cero y 1 hora es el trapezoide cuya rea esta dada por el producto de la concentracin
promedio y el intervalo de tiempo. La concentracin promedio es obtenida de la suma de la concentracin al tiempo
cero y a 1 hr entre 2. Dado que en el primer intervalo la concentracin es cero y al intervalo 1 hr es de 7 mg/ L y el
9

intervalo es de 1 hr y as sucesivamente, como se muestra en la formula desarrollada, esta rea es de 0 a T o

ABC 0T
.

Cp i Cp i 1 * T
2
i 0
n 1

Area T0

Ec (29)

07
7 10
10 5
5 2 .5
0 .6 0 .2
Area T0
*1
*1
*1
*1 ......
*1
2
2
2
2
2

= 26.6 mg hr/ L

Tabla II Clculo del rea Bajo la Curva de tiempo cero a t, usando el mtodo de los Trapezoides.
Tiempo
Hrs

Concentracin
plasmtica
(mg / L)

0
1
2
3
4
5
6
7

intervalo
hrs
T

0.0
7.0
10.0
5.0
2.5
1.25
0.60
0.20

Concentracin
promedio

1
1
1
1
1
1
1
1

rea
(mg / L* hr)

3.5
8.5
7.5
3.75
1.88
0.93
0.4
0.1

3.5
8.5
7.5
3.75
1.88
0.93
0.4
0.1

Figura 3 Grfica de los datos

de concentracin plasmtica vs
tiempo tomados de la tabla IV

Total

26.60 mg/L * hr

El valor del rea determinada es en realidad de cero hasta el tiempo t (ltima muestra), para expresar el
rea total, de cero a infinito, lo expresamos por medio de la siguiente ecuacin:

ABC0 ABC0T ABCT

ec (30)

El valor de ABC 0 es el que determinamos, para determinar el valor de ABC T tomaramos l ltimo valor
de la concentracin plasmtica y lo dividiramos por la constante de eliminacin, esto es:
T

ABC T = Cp ultima / k
El valor final de la

ec (31)

ABC 0 seria la suma de los dos valores anteriores como lo expresa la ec 30

10

Cuando la administracin del frmaco es por va intravenosa y declina monoexponencialmente (1

compartimento), el rea total bajo la curva es calculada de forma ms rpida al dividir la concentracin extrapolada
al tiempo cero Cpo por la constante de eliminacin (k), supongamos que Cpo es 100 mg / L y el valor de k es 0.1/ hr,
entonces el rea total es de 1000 mg hr/ L, esto debido a las siguientes consideraciones:

rea total =
Dado que

Cp dt
0

Cp Cp 0 e kt

y considerando que Cp0 es constante podemos expresar la siguiente ec

Cpo e kt dt
rea total =
AREA TOTAL

Cp 0
e
= k

e integrando entre los limites 0 y

Cpo

0 1 Cpo
k
k
ec (32)

kt
0

Por lo tanto la determinacin del rea bajo la curva de un frmaco que es administrado por medio de un bolo
intravenoso puede ser determinada a partir de la concentracin plasmtica al tiempo cero (Cpo) y la constante de
eliminacin.
DEPURACION HEPATICA
Anatoma y Fisiologa del Hgado
El rgano ms importante en el metabolismo de los frmacos es el hgado. Sin embargo, el tejido intestinal,
los pulmones, los riones, la piel y otros rganos tambin contienen, cantidades apreciables de enzimas.
Para un frmaco eliminado completamente por medio del metabolismo, es virtualmente imposible asociar
definitivamente el proceso a un solo rgano, dado que es posible que el proceso de biotransformacin se efecte en
diversos rganos u organelos y aun ms las vas metablicas sean diferentes, afortunadamente frecuentemente
existe evidencia de que el hgado tiene la mayor capacidad metablica y en consecuencia es el rgano metablico
ms estudiado.
Es posible que el metabolismo del frmaco sea presistmico (antes de entrar al sistema circulatorio), esto es
algunas reacciones de biotransformacin en los frmacos pueden ser efectuadas por los microorganismos que
constituyen la flora intestinal, aun cuando esta situacin se ha observado en algunos estudios especialmente
diseados, su importancia en el metabolismo total del frmaco en muy pocas ocasiones llega a representar ms de
10% del metabolismo total efectuado por todo el organismo.
En la tabla III se presenta la distribucin de enzimas que metabolizan frmacos
distribucin de los diferentes rganos.
Tabla III Distribucin de enzimas con actividad metablica en los diferentes rganos.
ORGANO
Hgado
Pulmones
Riones
Intestino
Placenta (Termino)
Adrenal
Piel
Cerebro

ACTIVIDAD RELATIVA %
100
20
8
6
5
2
1
0.5
11

con respecto a su

Un ejemplo ms especfico de la presencia de diferentes sistemas enzimticos en otros rganos se

observa en la tabla IV donde se presentan datos del comportamiento del citocromo P450 y de la glutatin Stransferasa en diferentes tejidos de ratas.
Tabla IV Distribucin del Citocromo P-450 y de la Gluatin S-Transferasa en diversos tejidos de rata
TEJIDO

CYP P-450A

Hgado
Pulmones
Riones
Intestino Delgado
Colon
Piel
Glndula adrenal

0.73
0.046
0.135
0.042
0.016
0.12
0.50

GSH TRANSFERASAB
599
61
88
103
-c
-c
308

Citocromo P-450, nmoles/mg de protena microsomal

Glutatin S-Transferasa, nmoles de conjugado formado/min /mg de protena citoslica

En la figura 4 se presenta un esquema del hgado y de diversos rganos conectados, el hgado se encuentra
formado por dos lbulos el derecho y el izquierdo, que se encuentran separados en la parte media del hgado.
Algunas de las funciones complejas ms importantes que efecta son las siguientes:
Formacin de bilis.
Almacenamiento de carbohidratos.
Formacin de cuerpos ctonicos y otras funciones en el control del metabolismo de los glcidos:
Reduccin y conjugacin de las hormonas esteroides suprarrenales y gnadales;
Elaboracin de las protenas plasmticas
Inactivacin de polipptidos hormonales
Formacin de urea
Metabolismo de frmacos y muchas otras funciones importantes en el metabolismo de lpidos.
El hgado es perfundido por sangre por medio de la arteria heptica, adems, la vena heptica porta que
colecta sangre de varios segmentos del tracto gastrointestinal, tambin perfunde al hgado. La arteria heptica lleva
oxigeno al hgado y representa aproximadamente el 25% de la sangre que lo perfunde. La vena heptica porta,
lleva nutrientes y representa el 75% del flujo sanguneo heptico. Las ramas terminales de la arteria heptica y de
la vena porta, se funden dentro del hgado y se mezclan con los sinusoides (forma de vaso sanguneo terminal con
tnica endotelial que es una membrana compuesta de un solo estrato de clulas planas, que constituyen la
superficie libre de las membranas serosas y sinoviales y la tnica interna de los vasos).
La sangre abandona al hgado, por medio de la vena heptica, la cual se vaca en la vena cava, como se
observa en la figura 4. El hgado tambin secreta cidos biliares, dentro de los lbulos del hgado y por medio de
una red de canales, eventualmente son vaciados por el conducto biliar comn, este drena productos de excrecin
de ambos lbulos a la vescula biliar.
Como ya se menciono anteriormente el hgado es un rgano de sntesis y de excrecin, la unidad bsica del
hgado, es el lbulo, el cual contiene clulas parnquimales, una red de vasos sanguneos y linfticos
interconectados. Los capilares vasculares son conocidos como sinusoides y forman una gran reserva de sangre,
facilitando el retiro de frmacos y nutrientes antes de entrar a la circulacin general

12

Cualquier compuesto cuyo metabolismo involucre al hgado primero deber de estar presente en el torrente
sanguneo y posteriormente ser llevado a los hepatocitos, por lo cual la perfusin sangunea juega un papel muy
importante en el metabolismo de los frmacos.
Las clulas especificas del hgado especializadas en el metabolismo son los hepatocitos, los cuales se
encuentra acomodados en una estructura altamente regular, formada por una sola columna de clulas
interconectadas en una estructura compleja formada por dilataciones en forma de saco terminal de un conducto
estrecho(clulas cino). Estas columnas de clulas estn entremezcladas con los sinusoides, los cuales son vasos
sanguneos terminales, de tal forma que cada clula se pone directamente en contacto con la sangre sinusoidal a
travs del espacio de Disse (espacios en el hgado entre los capilares y las clulas hepticas)
Los hepatocitos que estn rodeados por los sinusoides crean una situacin en la cual los hepatocitos que no
forman la base de la columna son irrigados de forma diferente a los hepatocitos cercanos a la base de la columna,
los hepatocitos perifricos se exponen a mayores volmenes sanguneos de lo que se exponen los hepatocitos
centrales que se encuentran en la cspide de la columna

Figura 4 Diagrama del hgado y

los rganos interconectados

Las consecuencias de tal situacin pueden ser fcilmente observadas en los estados patolgicos del hgado
y tambin puede ser muy importante en la heterogeneidad de la actividad funcional de los hepatocitos, como se
observa en la figura 5.

13

Figura 5 Estructura del lbulo del

hgado y representacin del perfil
variado de la concentracin a lo largo
de los sinusoides y del canal biliar
(7).

La clula heptica puede ser considerada como una unidad funcional con una funcin dual, por un lado
secrecin de las clulas de enzimas, protenas, etc a la sangre sinusoidal. y el paso de la sangre sinusoidal hacia el
citoplasma hacia los canculos (secrecin biliar). El citoplasma de los hepatocitos es una estructura muy compleja
formada por muchos componentes subcelulares, cada uno de los cuales tiene funciones diferentes y especificas.
En general la actividad funcional del hgado puede ser considerada dependiente tanto del numero como de
la actividad de las clulas que lo constituyen (masa funcional heptica) y del contacto con la sangre circulante
(perfusin heptica efectiva). El papel del hgado en la transferencia de substancias de la sangre a la bilis o
simplemente en la eliminacin de estas de la sangre, es muy importante tanto para la homeostasis as como en el
comportamiento farmacocintico de los frmacos.
Por lo tanto la depuracin heptica, se puede expresar con la siguiente ecuacin:

CLH Q H E H
Donde:

QH
EH

ec 33

Flujo sanguneo heptico

Cociente de extraccin heptico

Los frmacos que son eliminados por el proceso de biotransformacin, la cual se efecta principalmente en
el hgado, pueden presentar valores de cociente de Extraccin altos o bajos, en el caso de valores altos, el principal
proceso que limita al cociente de extraccin es la velocidad de flujo sanguneo que llega al hgado , para el caso de
frmacos que presentan cocientes de extraccin bajos existen al menos 5 procesos que pueden afectar la habilidad
del hgado para extraer un frmaco de la sangre. Estos se muestran en la figura 6.
El frmaco en el hgado deber de difundir fuera de los glbulos rojos para de esta forma estar disponible
para atravesar las membranas y ser metabolizado por diferentes enzimas que se encuentran presentes en el
hepatocito, el cual es obtenido de un componente subcelular conocido con el nombre de retculo endoplasmtico,
que corresponde a la fraccin microsomal obtenida por centrifugacin de un macerado de las clulas del hgado o
ser excretado por la bilis al tracto gastrointestinal.

14

Figura 6 Procesos que limitan

la depuracin del hgado para
frmacos con E pequeo,
tomado de Rowlan (8).

Para un frmaco que tiene un valor de E grande 0.7, ninguno de los procesos de la figura 6 lo afecta o es
el paso limitante para la depuracin. Sin embargo para los frmacos que tienen valores de E cercanos a 0.3 o
menor, cualquiera de los procesos que se esquematizan en la figura puede ser el paso limitante en la depuracin.
Por ejemplo una disminucin en la cantidad de frmaco libre puede hacer lenta a las reacciones enzimticas
de metabolismo, proceso e. Un proceso de excrecin biliar pobre tambin puede afectar la depuracin, proceso d.
Una pobre difusin hacia las clulas hepticas como es el caso del proceso c, o una lenta difusin de las
clulas sanguneas como es el caso del proceso a, o como resultado de un fuerte ligamiento a las protenas
plasmticas como es el caso del proceso b.
Una combinacin de los procesos anteriores puede estar involucrada. Una conclusin importante puede
hacerse. La velocidad de eliminacin del frmaco en el hgado esta relacionada directamente con la concentracin
del frmaco libre (no-ligado) en el plasma, excepto quizs s el proceso a es el paso limitante.
Si el proceso d y e son lentos y el proceso c es rpido, la concentracin del frmaco en los hepatocitos
le permite estar disponible para el transporte biliar o las reacciones enzimticas.
Si los procesos d y e son rpidos, pero el proceso c es lento, la concentracin que determina la
eliminacin sigue siendo la del frmaco no-ligado a las protenas plasmticas.
Para un frmaco con E grande, el hgado es capaz de extraer a todo el frmaco a pesar de que se
encuentre ligado a protenas plasmticas o a los constituyentes de la sangre. Por lo tanto la velocidad de
eliminacin depende de la concentracin total del frmaco en sangre. Es cierto que una disminucin en el
ligamiento a protenas ayuda a extraer al frmaco, pero de todas formas el frmaco seria extrado. Por lo tanto ni E
o CL son afectados por cambios en el ligamiento.
Pero en el caso de frmacos con valores bajos de E se observa lo opuesto. Por lo tanto la velocidad de
eliminacin depende de la concentracin del frmaco no-ligado:

Velocidad de eliminacin CLu Cu

Donde:

ec 34

CLu Depuracin basada en la concentracin del frmaco no ligado

Cu Concentrcin del frmaco no ligado

El efecto del ligamiento a protenas en la depuracin es frecuentemente

difcil de cuantificar
adecuadamente, ya que no esta muy claro si el ligamiento a protenas plasmticas es no no-restrictivo en la
depuracin. Por ejemplo en animales los niveles de imipramina en tejido, un frmaco que no es restrictivamente
depurado, se observo que un cambio en el grado de ligamiento a protenas plasmticas modifica la depuracin.
15

Para frmacos de cociente bajo y que se encuentran ligadas de un 75 a 80% pequeos cambios en el
ligamiento a protenas pueden no producir cambios significativos en la depuracin heptica. A estos frmacos se les
considera de capacidad limitada o insensible al ligamiento, algunos ejemplos de frmacos con este comportamiento
se observa en la tabla V son los siguientes:
Tabla V Frmacos de capacidad limitada o insensible al ligamiento
Frmaco
Teofilina
Amobarbital
Antipirina
Cloranfenicol
Tiopental
Acetaminofen

Cociente de extraccin
(E)

% Ligado

0.09
0.03
0.07
0.28
0.28
0.43

59
61
10
60-80
72
5

En la tabla VI se presentan ejemplos de valores del cociente de extraccin E de algunos frmacos:

Tabla VI Cocientes de extraccin hepticos de algunos frmacos y metabolitos
COCIENTE DE EXTRACCIN

Bajo <0.3

Intermedio 0.3-0.7

Alto >0.7

Acido Saliclico
Amobarbital
Carbamacepina
Diazepan
Digitoxina
Fenobarbital
Fenilbutazona
Fenitona
Indometacina
Isoniacida
Naproxen
Nitracepam
Procanamida
Teofilina
Tolbutamida
Warfarina

Aspirina
Codena
Nifedipina
Nortriptilina
Quinidina

Alprenolol
Cocana
Desimipramina
Isoprotenerol
Lidocana
Meperidina
Morfina
Nicotina
Nitroglicerina
Pentazocina
Propoxifeno
Propranolol
Salicilamida
Verapamil

DEPURACIN EN SANGRE VERSUS DEPURACIN PLASMTICA

Los frmacos presentes en sangre no solo se encuentran distribuidos en el agua plasmtica, sino tambin
en diferente medida en los elementos que constituyen a la sangre. La depuracin plasmtica de muchos frmacos
excede el flujo plasmtico a travs del rgano de eliminacin, hay que recordar que CL = E*Q, indicando con esto
que el frmaco presente en estos elementos, tales como los eritrocitos, debe estar disponible para el proceso de
extraccin.
16

Por lo tanto la depuracin sangunea es generalmente una determinacin ms exacta de la funcin del
rgano que la depuracin plasmtica. En ciertas investigaciones de tipo comparativo, por ejemplo en los estudios de
biodisponibilidad, la diferencia no es crtica. Pero donde la interpretacin de la depuracin sea fisiolgica, el frmaco
en l lquido de perfusin deber ser considerado. Las excepciones se limitan a situaciones donde el cociente de la
concentracin sangre/plasma sea la unidad, por ejemplo, etanol, antipirina, donde la distribucin del frmaco dentro
de la sangre est limitada al plasma y donde la velocidad de equilibrio del frmaco entre los elementos que
constituyen a la sangre y el plasma es tan lenta, que la remocin del frmaco del plasma no lleva a un reequilibrio
durante el trnsito por el rgano.
El mtodo in vitro para determinar la extensin y la velocidad de la particin de frmacos a las clulas
rojas sanguneas, utiliza una suspensin de clulas rojas en plasma o en buffer. Tambin se puede usar suero en
lugar de plasma o un buffer a pH 7.4 en lugar de plasma. El experimento se efecta a 37C.
La velocidad de particin en las clulas rojas sanguneas, se determina sembrando una determinada
concentracin de frmaco en sangre total o en una suspensin de clulas rojas sanguneas en plasma, se agita
suavemente y se toman muestras a diferentes tiempos, se enfran y se centrifuga rpidamente.
Subsecuentemente la concentracin del frmaco es determinada en las clulas rojas sanguneas y en el
agua plasmtica y el tiempo requerido para alcanzar el equilibrio entre el agua plasmtica y las clulas rojas
sanguneas es registrado, la constante de particin Kc e/cp es obtenida despus de alcanzar el equilibrio al conocer
la concentraciones en las clulas rojas sanguneas (Ce) y las concentraciones en plasma (Cp).
K Ce Cp

Ce
Cp

ec 35

Donde: Ce es la concentracin del frmaco en las clulas rojas y Cp es la concentracin del frmaco en el
agua plasmtica
En el caso del agua plasmtica, donde no existen protenas, Cp u (concentracin plmatica del frmaco sin
ligar o libre), representa la concentracin en el agua plasmtica
K Ce CpU

Ce
Cp u

ec 36

La relacin entre K Ce /Cp y K Ce/ Cpu esta dada por:

K Ce /Cp y K Ce/ Cpu * FU

ec 37

donde FU representa la fraccin no ligada

El valor de FU, se determina por medio de un estudio de ligamiento a protenas in vitro, equilibrio de dilisis o
ultrafiltracin.
La relacin de la concentracin entre toda la sangre y el plasma K s/p representa un parmetro adicional de
distribucin de inters. La relacin entre K Ce/Cp y K Cb/Cp est definido por:

K Cb Cp K Ce Cp * Hc 1 Hc
La ecuacin anterior indica que K
utilizada en la determinacin

Cb/Cp

ec 38
depende del valor del Hematocrito (Hc), o de la cantidad de sangre

En contraste a KCb/Cp, tanto KCe/Cp y KCe/Cpu son independientes de valor del hematocrito (Hc), como se
observa en las ecuaciones 36 y 35.
El valor de KCe/Cpu puede ser interpretado como una medida del la afinidad absoluta del frmaco a los sitios
de afinidad de los glbulos rojos, mientras que el valor de K Ce/Cp expresa la afinidad a los sitios de ligamiento de los
glbulos rojos en relacin a la afinidad en plasma, esto es aquellos asociados a albmina y a las 1 glicoprotenas
17

cidas. Despus de la adicin del frmaco a la suspensin de glbulos rojos en el plasma, los sitios de ligamiento
en plasma compiten con los sitios de ligamiento de los glbulos rojos.

Figura 7 .Determinacin de la velocidad y extensin de la

particin del frmaco entre las clulas rojas sanguneas en
sangre total y/o clulas rojas sanguneas suspendidas en
plasma o buffer. Cb conc del frmaco en sangre total; Cb
conc del frmaco en clulas rojas sanguneas suspendidas
en agua plasmtica o buffer; Cp conc del frmaco en
plasma; Cpu conc del frmaco sin ligar en agua plasmtica
o buffer; Ce conc del frmaco en clulas rojas sanguneas;
Hc hematocrito. Tomado de (9)

El sitio primario de ligamiento de los frmacos en las clulas rojas sanguneas, esta asociado con la
hemoglobina, o con otras protenas o enzimas, o a la membrana. Por ejemplo, los diurticos: acetazolamida,
metazolamida y clorotiazida y la dorzolamina, que reduce la presin ocular, actan como inhibidores de la anhidrasa
carbnica (nterconvertir el dixido de carbono y el bicarbonato para mantener el equilibrio cido-base en la

sangre y otros tejidos, y ayudar al transporte de dixido de carbono fuera de los tejidos, se encuentra en gran
medida en los globulos rojos) ligndose fuertemente a ella.
En la tabla VII, se presentan ejemplos de frmacos que se ligan a diferentes componentes de las clulas
rojas sanguneas:
Tabla VII Algunos ejemplos de Frmacos que se ligan a componentes de las clulas rojas sanguneas
COMPUESTO

SITIO DE LIGAMIENTO

CLORPROMACINA
IMIPRAMINA
CODEINA

MEMBRANA
MEMBRANA
MEMBRANA

BARBITURICOS
DIGOXINA
IMIPRAMINA
FENILBUTAZONA
FENITOINA
NITROFURANTOINA
Ac SALICILICO
SULFONAMIDAS

HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA

La distribucin de un frmaco dentro y fuera de los eritrocitos y probablemente en otros constituyentes de la

sangre, parece seguir el proceso de difusin no-inico (10, 11)
Por lo tanto el movimiento del frmaco dentro y fuera de las membranas de los eritrocitos esta determinada
por la solubilidad en lpidos de la forma no-disociada del frmaco que tiene comportamiento de electrolito dbil o de
electrolito neutro.
Cuando el coeficiente de particin es muy alto, puede ser tan rpida que experimentalmente no es posible
determinar el equilibrio, pero tambin el equilibrio puede no ser alcanzado aun despus de varias horas en los
compuestos polares (10, 11).
18

Una consecuencia frecuentemente no apreciada de la existencia de un equilibrio tan lento, es que a menos
que se efecten algunos procesos especficos, la relacin del frmaco en sangre/frmaco en plasma (Ce/Cp), puede
cambiar durante la coleccin, manejo y almacenamiento de la muestra. Esto es el frmaco solo es extrado in vivo
por los eritrocitos, pero la difusin fuera de los eritrocitos continua in vitro despus de la recoleccin del plasma.
La rpida centrifugacin de la sangre despus de haberla retirado, es por lo tanto un paso importante en la
determinacin de la depuracin plasmtica (12).
Otros procesos poco conocidos en el proceso de distribucin y almacenamiento de la relacin
sangre/plasma que afectan a la determinacin de la depuracin plasmtica, pueden ser minimizadas efectuando
una inmediata centrifugacin (13-15).
Precauciones adicionales debido a otros factores pueden ser necesarias para asegurar que la redistribucin
del frmaco no se presenta durante el proceso de muestreo. Por ejemplo la concentracin de la relacin
eritrocito/plasma de aldosterona cambia cerca de 3 veces dentro del rango de temperatura de 4 a 37C (16).
Una dependencia similar con respecto a la temperatura se presenta cuando se separa a la ciclosporina en
plasma, el valor obtenido cuando la separacin se efecta a temperatura ambiente llega a ser hasta 50% ms baja
que cuando se efecta el proceso de separacin a 37C. Este proceso es reversible. Dado que el reequilibrio se
presenta a las 2 hrs despus de que la sangre separada sea incubada a 37C (17).,
Dado que al retirar muestras sanguneas es muy comn inyectar soluciones de heparina en la circulacin
sangunea con el objeto de facilitar la recoleccin de las muestras o cuando se efectan estudios clnicos tales como
la hemodilisis y desviaciones sanguneas cardiopulmonares, en los cuales se requieren concentraciones altas de
heparina. Se ha observado que la heparina libera lipoprotenas del tipo lipasas en la sangre, esta situacin provoca
la hidrlisis de triglicridos y en consecuencia un incremento circulatorio de cidos grasos no esterificados, los
cuales pueden competir con la albmina en el ligamiento del frmaco.
Concentraciones tan pequeas como de 100 unidades de heparina en la circulacin sangunea, doblan la
cantidad presente en plasma de cidos grasos de 5 a 10 minutos despus de la inyeccin y la relacin cantidad
administrada de heparina liberacin de cidos grasos fue mayor despus de ingerir alimentos que durante el ayuno
(18).
Idealmente si se va ha determinar la depuracin sangunea, es necesario determinar la concentracin del
frmaco en sangre. Sin embargo debido a consideraciones analticas y/u otros factores, generalmente la
concentracin del frmaco se determina en el plasma.
Supongamos que determinamos la depuracin de Imipramina que fue administrada por medio de un bolo
intravenoso y que es eliminada del cuerpo exclusivamente por va heptica, utilizamos los datos de concentracin
plasmtica con respecto al tiempo, determinamos el ABC0 y empleando la ecuacin 28:
CLT

Dosis
ABC o = 1400 ml/min

Pero dado que el valor del flujo (Q) heptico es de 1300 ml/min y como el valor de depuracin de un rgano
no puede ser mayor que el valor del flujo sanguneo (Q) del propio rgano, dado que CL =E*Q y el valor mximo del
cociente de extraccin del rgano (E) es de 1, es necesario tomar en cuenta las siguientes relaciones:

Cb Vb Cp Vp Ce Ve

ec 39

Donde:

Cb

Cp
Ce

Vb

Concentracin sangunea del frmaco

Vp

Concentracin plasmtica del frmaco

Concentracin en los glbulos rojos del frmaco
19

Ve

Volumen sanguneo
Volumen plasmtico

Volumen de los glbulos rojos

Ve H Vb

ec 40

donde

H Hematocrito

Vb=Vp+Ve , sustituyendo el valor de Ve, obtenemos

Vb=Vp+ HVb
Vp (1 H ) Vb

arreglando obtenemos
ec 41

Si substituimos los valores Ve y de Vp de las ec 40 y 41 en la ec 39, obtenemos la siguiente ecuacin:

Cb Vb Cp (1 H ) Vb Ce ( H Vb)

ec 42 dividiendo por

Cb Vb Cp (1 H ) Vb Ce ( H Vb)

Cp Vb
Cp Vb
Cp Vb
Cb
Ce H
(1 H )
Cp
Cp

ec 44

ec 43

Cp Vb

efectuando operaciones nos queda:

y como:

velocidad de eliminacin CLp Cp

velocidad de eliminacin CLb Cb

Dado que CLT = CLp
y en el equilibrio ambas velocidades son idnticas:
Cb CLp

CLp Cp CLb Cb
Cp CLb
=
ec 45
ec 46
Cb Cp
substituyendo el valor de
de 44 en 46 obtenemos:
CL p
Ce * H
1 H
CLb
Cp
H 0.45
ec 47
S:
y

Ce
2 .7
Cp

El valor de Ce / Cp se determina por medio de un estudio en el cual se cuantifica la concentracin del

frmaco en ambos sistemas, esto es un estudio del coeficiente de particin entre glbulos rojos y plasma
Substituyendo estos datos en la ec 47 tenemos:

CLp
(1 0.45 ) 2.7 0.45 1.765
CLb
CLb
1

CLp 1.765
invirtiendo los trminos
S
ml
1400
min 793 .2 ml
CLb
min
1.765

CLT o CLp 1400 ml

min

Por lo tanto la depuracin de Imipramina cuando es determinada en trminos de su concentracin

sangunea, se encuentra dentro del rango del flujo sanguneo del rgano (Q), que es de 1300 ml/min.
En muchos estudios la relacin Ce/Cp es determinada in vitro, esto es el frmaco es aadido a una muestra
de sangre recin retirada y se mantiene en un recipiente a 37C durante suficiente tiempo para que se alcance el
20

equilibrio, una vez logrado este el frmaco es determinado tanto en los componentes de la sangre como en el
plasma. Aceptando que el equilibrio fue alcanzado y que durante este proceso no se presento hemlisis, se puede
considerar que es una estimacin adecuada de Ce/Cp. Sin embargo la extrapolacin de estos resultados in vitro,
requiere precaucin, dado que las condiciones in vitro pueden no reflejar exactamente al proceso in vivo (19).
Se sabe que la relacin Ce/Cp puede no ser un proceso constante con respecto al tiempo y por lo tanto las
curvas de concentracin sangunea y concentracin plasmtica con respecto al tiempo no son paralelas. Por
ejemplo el proceso de entrada al eritrocito puede involucrar un lento, reversible y saturable ligamiento ms que un
proceso de difusin simple. Por lo tanto es mejor determinar la relacin Ce/Cp in vivo con al menos dos dosis
diferentes y a diferentes tiempos.
En general la concentracin de un frmaco cuando se determina en suero, se supone que es la misma en
plasma y por lo tanto la depuracin en plasma y en suero es igual. Existen pocos casos en los cuales esta premisa
no cumple, por ejemplo la concentracin de cloroquina y de su metabolito desetilcloroquina fue de 2 a 4 veces
mayor cuando se determino en suero que en plasma (20). Estas diferencias fueron producto de la extensa
distribucin de los compuestos en los granulositos y en otros constituyentes de las clulas blancas, as como en las
plaquetas y la liberacin de esta ultima durante el proceso de coagulacin. Otra complicacin que se puede
presentarse es la velocidad de centrifugacin y el tiempo a que se somete a muestra sangunea para separar el
plasma (21).
La depuracin que realiza principalmente el hgado sobre los frmacos es por medio del metabolismo o
biotransformacin, por lo tanto es necesario considerar dicho proceso para entender el comportamiento de la
relacin Frmaco-Organismo.
El hgado est equipado para extraer frmacos y metabolitos ligados a protenas de la circulacin. Los
transportadores se encuentran en la membrana sinusoidal (basolateral) de los hepatocitos y ayudan a los frmacos
a entrar a los hepatocitos, donde se encuentran los sistemas enzimticos que lo biotransforman. As mismo este
sistema de transportadores acta como una bomba en la regin canalicular de los hepatocitos que ayuda a remover
a los frmacos y a sus metabolitos del interior de la clula. Estos acarreadores (bomba) ayudan a mantener la
concentracin intracelular baja, lo cual permite que el gradiente de concentracin ayude a la entrada de nuevas
molculas de frmacos.
Sin la ayuda de estas protenas transportadoras, el metabolismo de frmacos es ineficiente. Esta situacin
hace muy importantes a los transportadores llamados transmembrana en la capacidad de depuracin de los
frmacos.
La expresin de las protenas transportadoras es variable y sujeta a una compleja regulacin. Frmacos,
metabolitos, estrs oxidativo y citcinas pueden influenciar sus expresin. Adems las interacciones frmacofrmaco pueden presentarse a nivel de los transportadores de membrana. Los genes encargados de los
transportadores tambin estn sujetos al polimorfismo gentico. Estas interacciones y variaciones de estas pueden
influir el destino de los frmacos.
El hgado tiene una capacidad extraordinaria para extraer a los frmacos ligados de la circulacin
sangunea, por ejemplo el verapamil se encuentra ligado a protenas plasmticas en un 90% y el cociente de
extraccin es de 0.8, durante un solo paso por el hgado (22.). El mecanismo exacto de la extraccin heptica no
est del todo comprendido, pero los transportadores de la membrana en su parte sinusoidal (basolateral) del
hepatocito juegan un papel importante.
.
Estas protenas transportadoras son las responsables de la captacin heptica de frmacos y/o metabolitos
endgenos, estas estructuras se muestran en la figura 8 .Ellas forman parte de una familia de acarreadoras a
solutos (Sic). Muchos de estos acarreadores efectan el transporte en dos direcciones dependiendo del gradiente
de la concentracin del sustrato. El gradiente de concentracin a travs de la membrana sinusoidal es mantenido
por el metabolismo intracelular y retirado de la clula por medio del sistema de bomba activa. Por lo tanto el
gradiente de concentracin a travs de la membrana sinusoidal de la sangre al hgado es hacia la parte de menor
concentracin.
Esta situacin permite que el hgado capte al frmaco. Sin embargo a altas concentraciones intracelulares
del sustrato las protenas transportadoras sinusoidales pueden actuar como transportadores de eflujo (hacia fuera).
21

La nomenclatura de los transportadores de solutos se presta a confusiones. Oatp1 (Sic21a1), Oatp2

(Sic21a5), Oatp4 (Sic21a6), Oact1 (Sic22a1) y hPGT son los principales transportadores de captacin en los
roedores.
En humanos los principales acarreadores o transportadores de captacin son: OATR-A (SLc21A3), OATP-B
(SLC21A9), OATP-C (SLc21A6), OATP8 (SLC21A8), OCTI (SLC22A1) y hPGT (SLC21A2).
Los transportadores de captacin de los roedores y de los humanos no son realmente ortlogos (esto es la
similitud de los genes que forman a los transportadores no derivan exactamente de una ascendencia comn), por lo
tanto la composicin de sus aminocidos y la especificidad a los sustratos difieren considerablemente.
La protena sodio dependiente taurocolato cotransportador (NTCP) en humanos y la Ntcp en roedores son
responsables de la captura heptica de sales biliares (24-26), esta protena solo se expresa en el hgado, los
mediadores de transporte NTCP/Ntcp, tanto el de humano como en los roedores llevan a favor del gradiente de la
sangre al hgado por medio de un gradiente de sodio. En humanos NTPC parece solo transportar sales biliares y
sus derivados.
Los transportadores de sales biliares pueden ser usados para llevar agentes quimioteraputicos a los
carcinomas hepatocelulares. Algunos ejemplos de derivados de cidos biliares acoplados a clorambucil y cisplatin
se han estudiado (27-29). El transporte de estos derivados de cidos biliares, pueden ser mediados por varios
transportadores de cationes y aniones orgnicos, as como por el sistema NTCP La eficacia de estos frmacos
acoplados a los derivados de cidos biliares, puede depender de la expresin de estas protenas transportadoras en
el carcinoma hepatocelular.

Figura 8 Transportadores involucrados en el reciclamiento enteroheptico de frmacos y metabolitos. Los

frmacos, sales biliares y metabolitos son tomados en el hgado humano por algn acarreador de solutos como
son: OATP-A, OATP-B, OATP-C, NTCP, OATP-8, OCT1 y hPGT. El eflujo (salida) del hgado a la bilis es efectuado
por; MRP2, BSEP, MDR1, MDR3 y del hgado a la sangre por MRP1 y MRP3. Los colangiocitos (clulas del
epitelio biliar intraheptico), tambin contienen un nmero limitado de protenas transportadoras, tales como MDR1
y ASBT (transportador apical de sales biliares dependiente de sodio) en la membrana apical y una forma truncada
de ASBT (tASBT) y MRP3 en la membrana basolateral. La funcin de estos transportadores no est del todo clara,
pero ASBT, tASBT y MRP3 pueden estar involucrados en el desvi coloheptico (reciclamiento intraheptico) por
ejemplo de sales biliares. En el intestino, las sales biliares y los frmacos pueden ser reabsorbidos por ASBT y
22

MRP3. Tambin MRP1 puede estar involucrado en la absorcin de frmacos del intestino y en el reciclamiento
enteroheptico de frmacos. Las protenas acarreadoras MDR1 Y MRP2 pueden bombear frmacos y metabolitos
hacia el lumen intestinal y limitar su biodisponibilidad, por ejemplo el caso de digoxina. (23)
Los transportadores orgnicos aniones (OATP) en humanos son las principales protenas transportadoras
que son responsables de la captacin independiente de sodio de un gran nmero de aniones orgnicos. La protena
transportadora OATP-A transporta activamente entre otros a; bromosulfoftaleina, tauroglicolato, estradiol 17glucurnido, D-penicilamina, oubaina, prostaglandina E (30). OATP-A es predominantemente activa en la
barrera hematoenceflica, aunque tambin se expresa en el hgado Otras protenas transportadoras, OATP-C y
OATP8, son casi exclusivamente expresadas en el hgado. El OATP-C ha sido llamado el transportador especifico
de hgado (LST-1), transporta bilirrubina y conjugados de glucurnidos.
Los sistemas MRP funcionan como una bomba de eflujo de aniones orgnicos, su importancia junto con los
transportadores P-glicoprotena para la eliminacin de frmacos y de metabolitos puede ser demostrada en
mutantes naturales
y en animales genticamente modificados llamados knock-out y en pacientes con
enfermedades genticas que tienen afectada la expresin especifica de un acarreador.
Los ratones que carecen de Mrp2 parecen viables y saludables hasta que son tratados con un pesticida
llamado invermectin, muchos de los animales tratados mueren, invermectin se acumula en el cerebro, lo que pone
de manifiesto la importancia de este sistema de bomba de eflujo en la barrera hematoenceflica ( 31). Algunas
substancias como verapamil, ciclosporina, inhiben al sistema MDR1.(32)
En el hgado y en el intestino los sistemas MDR1/mdr1a/1b son expresados en la parte apical de los
hepatocitos, de los conductos biliares y en las clulas epiteliales intestinales, ellos son mediadores del eflujo
catinico de compuestos neutros y amfipticos(una molcula que posee dos extremos con caractersticas
diferentes, como puede ser un detergente, que tiene un extremo polar (hidroflico) y un extremo no polar
(hidrofbico), pero cuya longitud es suficiente como para que cada uno de los extremos manifieste sus propias
caractersticas de solubilidad). El sistema MDR1 bombea frmacos catinicos o neutros a travs de la membrana
canalicular hacia la bilis. Los sistemas de ratas Mdr1a y Mdr1b no son inducidos por frmacos (33).
El sistema MDR1/Mdr1a /1b acta como una bomba de frmacos reversa, transporta frmacos del interior
de la clula epitelial a el lumen intestinal, de esta forma disminuye los niveles plasmticos del frmaco de los
frmacos administrados oralmente y por lo tanto limita la biodisponibilidad. El sistema MDR1 se expresa
genticamente presentndose polimorfismo gentico
que afecta la biodisponibilidad. Por ejemplo la
biodisponibilidad de digoxina es profundamente influenciada por la expresin gentica de MDR1, por lo cual una alta
expresin de MDR1 est asociada con niveles plasmticos bajos de digoxina (34-36).
Comparado con la extensa literatura de los sistemas metablicos de los frmacos, el conocimiento de los
sistemas de transportadores se encuentra en sus inicios. Los transportadores son importantes para la formacin de
la bilis y la inhibicin de su actividad de transporte, la ausencia de su expresin puede causar colestasis (cualquier
afeccin en la que se obstruye el flujo de la bilis desde el hgado)
El deterioro o disminucin de la actividad del sistema de transportadores de eflujo, puede llevar a un
incremento en la concentracin intracelular del sustrato y a cittoxicidad. Esta disminucin de la actividad puede ser
causada por frmacos, inflamacin inducida bajo regulacin, polimorfismo gentico o mutacin. Aunque la colestasis
seria la primer consecuencia obvia para impedir el transporte en el hgado, reacciones hepatotxicas no colestticas
pueden presentarse cuando el sistema de bombas de eflujo no funcionan adecuadamente.
Existe una amplia evidencia de la importancia del polimorfismo gentico de MDR1, MRP1 y MRP2, sin
embargo la lista est creciendo, de tal forma que la mutacin y el polimorfismo de los genes de los transportadores
tiene consecuencias en el metabolismo de los frmacos.
Reacciones adversas pueden dar por resultado dosificaciones inapropiadas en pacientes con una expresin
inesperadamente baja de los sistemas transportadores hepticos. Estas reacciones adversas pueden ser difciles de
de predecir por medio de los estudios en animales y pueden ser aparentes solo cuando grandes grupos de
personas los presenten.
TRANSPORTE HEPATOBILIAR Y RECICLAMIENTO ENTEROHEPATICO
23

El transporte hepatobiliar puede ser conceptuado como el efecto neto de varios procesos bsicos, dentro
de los que tenemos: captacin (uptake) de substancias que circulan por la sangre por las clulas del hgado,
irreversible retiro por parte de las clulas bien sea para utilizacin metablica o para biotransformacin, difusin a la
sangre de las substancias originales o transformadas y excrecin biliar de substancias en forma original o
biotransformadas. Diferentes combinaciones de estos procesos dan por resultado patrones caractersticos para
cada una de las muchas substancias en las que el hgado est involucrado en su metabolismo. Los sistemas
responsables han sido explicados y la representacin de estos se encuentra en la figura 8.
Cualquier compuesto cuyo metabolismo involucre al hgado primero deber de estar presente en el torrente
sanguneo y posteriormente ser llevado a los hepatocitos, por lo cual la perfusin sangunea juega un papel muy
importante en el metabolismo de los frmacos.
En general la actividad funcional del hgado puede ser considerada dependiente tanto del numero como de
la actividad de las clulas que lo constituyen (masa funcional heptica) y del contacto con la sangre circulante
(perfusin heptica efectiva).
El papel del hgado en la transferencia de substancias de la sangre a la bilis o simplemente en la eliminacin
de estas de la sangre, es muy importante tanto para la homeostasis as como en el comportamiento farmacocintico
de los frmacos.
El paso de substancias de la sangre a la bilis puede involucrar todos los procesos previamente indicados:
captacin (uptake), biotransformacin o conjugacin, excrecin biliar y reflujo a la sangre o algunos de ellos, esto
depende del tipo de sustancia involucrado y de las caractersticas del metabolismo heptico. figura 8.
La clula heptica puede ser considerada como una unidad funcional con una funcin dual, por un lado
secrecin de las clulas a la sangre sinusoidal de enzimas, protenas, etc. y paso de la sangre sinusoidal hacia el
citoplasma hacia los canculos (secrecin biliar). El citoplasma de los hepatocitos es una estructura muy compleja
formada por muchos componentes subcelulares, cada uno de los cuales tiene funciones diferentes y especificas.
Las substancias pueden ser clasificadas desde este punto de vista de la siguiente forma:
1.- Substancias que entran directamente al metabolismo en las clulas del hgado y no son excretadas en la
bilis: Galactosa y Antipirina.
2.- Substancias que son captadas por los hepatocitos y que son excretadas como tales en la bilis y son
totalmente eliminadas por las heces y no son apreciablemente reabsorbidas: Rosa de Bengala, Verde
Indocianina.
3.- Substancias que son conjugadas en las clulas del hgado y posteriormente secretadas en la bilis como
derivados conjugados, pero sin recirculacin enteroheptica: Bilirrubina.
4.- Substancias las cuales son parcialmente conjugadas y la excrecin biliar se presenta en la sustancia
libre y conjugada y son casi totalmente excretadas por las heces: bromosulfatalena.
5.- Substancias transformadas en el hgado, en derivados diferentes, los cuales son excretados en la bilis y
parcialmente reabsorbidos en el intestino.
6.- Substancias bioqumicamente transformadas en productos metablicos con propiedades qumicas y/o
biolgicas diferentes con respecto a la sustancia original, la mayora de los frmacos.
Los procesos anteriores no estn totalmente comprendidos, el conocimiento actual de estos procesos se
puede resumir en lo siguientes conceptos:
La eliminacin de un frmaco a partir del hgado puede efectuarse por dos vas completamente diferentes:
Metabolismo Heptico y Excrecin Biliar. La depuracin heptica es la medida cuantitativa global del hgado de
eliminar al frmaco y es la suma de la Depuracin Metablica y de la Depuracin Biliar.
La bilis consiste principalmente de agua, sales biliares, pigmentos biliares, electrolitos y en menor medida
colesterol y cidos grasos.
24

Aunque todos los frmacos pueden ser excretados por la bilis, la importancia de la depuracin biliar para un
frmaco depende de la proporcin en que se presenta en bilis con respecto al plasma. La depuracin biliar esta
dada por la ecuacin siguiente:
CL B Flujo

Concentrac in en Bilis
Concentrac in en Plasma

ec 71

Dado que el flujo biliar en el hombre es relativamente constante entre 0.5 y 1.0 ml/min, CL B es proporcional
a la relacin concentracin del frmaco en Bilis/ concentracin del frmaco en Plasma. Los frmacos son
clasificados de acuerdo al grado en que se concentran en bilis. CL B no puede exceder el flujo biliar para compuestos
tales como electrolitos y protenas, ya que la relacin de estos son usualmente iguales o menores de la unidad. Por
otro lado un valor de CLB de 500 ml/min es algo comn para los frmacos.
Para que el valor de CL B de un compuesto sea significativo, el compuesto debe ser activamente secretado
en la bilis y alcanzar un gradiente de concentracin relativo al de plasma. Mecanismos separados parecen existir
para compuestos cidos, bases y neutros.
Varios rasgos fisicoqumicos de la molcula son importantes y determinan la extensin en que un compuesto
es secretado a la bilis. Primero, los compuestos secretados en la bilis usualmente tienen Pesos Moleculares que
exceden de 300 a 400 daltons, es ms parece existir un valor umbral en el Peso Molecular para las diferentes
especies: en la rata es cercano a 325, 400 en el puerco de guinea, 475 en el conejo y 500 en el hombre.
Se han efectuado algunas generalizaciones con respecto a las caractersticas que un frmaco debe de tener
para presentar un valor importante de depuracin biliar. Entre estas tenemos:
1) El frmaco debe ser activamente secretado; parece ser que existen mecanismos de secrecin separados
para cidos, bases y compuestos no-ionizados.
2) Los compuestos excretados en la bilis son usualmente de naturaleza polar. La estructura molecular
puede ser importante, pero la naturaleza de dicha dependencia no est totalmente clara.
3) La bilis no parece ser un producto de un proceso de filtracin, sino ms bien un producto de un proceso
de secrecin de cidos biliares y otros solutos. El pH de la bilis en promedio tiene un valor de 7.4. El transporte biliar
del frmaco es similar al proceso de secrecin renal, presentando por lo tanto una velocidad mxima de transporte.
La inhibicin competitiva como en el caso del rin tambin se ha observado.
El frmaco debe ser polar y su peso molecular debe exceder de 250 a 500. En estas dos caractersticas hay
poca prueba de su validez, pero estas pueden ser consecuencias de la aparente naturaleza porosa y lipoflica de las
membranas del hepatocito y del canal biliar. Ya que molculas no polares y de tamao pequeo serian
reabsorbidas, estos argumentos no ayudan a predecir la naturaleza y la especificidad de los mecanismos
secretorios, pero si ayudan a predecir la depuracin biliar del frmaco.
Los conjugados glucurnidos, por ejemplo son fuertemente cidos con valores de pk a de 3 a 4, por lo cual
estn completamente disociados a valores de pH fisiolgico y tienen Pesos Moleculares de 176 daltons o mayores
que el compuesto original, por lo tanto no es sorpresa que dichos compuestos sean excretados por la bilis en forma
de conjugados.
El conocimiento del perfil metablico del frmaco es importante para asegurar si un compuesto dado puede
ser excretado en la bilis. Las reacciones de conjugacin incrementan la polaridad as como el Peso Molecular de los
frmacos.
La cefixima es resistente a la mayora de las -lactamasas y es activa sobre una amplia gama de
microorganismos gram positivos y gram negativos. Por consiguiente, es activa frente a muchas cepas resistentes a
ampicilina. Westphal y colaboradores (37), efectuaron un estudio en 10 voluntarios que haban sido sometidos a
colecistectoma (intervencin quirrgica que consiste en la extraccin de la vescula biliar), dado que la depuracin
renal despus de una administracin intravenosa en forma de bolo, represento solo el 40% de la depuracin total en
25

voluntarios sanos (38), considerando que no se haban reportado metabolitos, es posible esperar que la cefixima,
sufra el proceso de depuracin biliar, los resultados por ellos encontrados se presentan en la figura 9.

Figura 9. Niveles de cefixime en suero y en bilis

despus de la administracin de 200 mg a 10
pacientes que haban sufrido colecistectoma
(intervencin quirrgica que consiste en la
extraccin de la vescula biliar), las muestras de
bilis se recolectaron por medio de un tubo en T,
los valores representan la media y la
desviacin estndar

El recobro biliar de cefixime durante 24 hrs, fue del 5% de la dosis administrada (200mg), el cual en general
es muy alto comparado con las otras cefalosporinas, los pacientes que participaron en el estudio, presentaron cierto
grado de disfuncin heptica, por lo cual los resultados en voluntarios sanos pueden ser aun mayores. Los
resultados en humanos (39, 40), sugieren que la excrecin biliar de antibiticos esta disminuida en pacientes con
enfermedades hepticas, muy probablemente debido a una disminucin en la captura en los hepatocitos o a una
disminucin en la transferencia desde las clulas hepticas (hepatocitos) hacia la bilis. Los sistemas de
transportadores y el ligamiento a protenas hepticas intracelulares (41), parecen ser importantes en la excrecin
biliar de compuestos en los cuales la concentracin en bilis, esto es la relacin bilis/plasma se encuentra en valores
mayores de 1.
Los resultados de su estudio indican que la dosis usual de 200 mg de cefixime proporciona
concentraciones en suero y en bilis que pueden ser adecuadas en la profilaxis y tratamiento de infecciones biliares
Algunos de los analgsicos no esteroidales, por ejemplo indometacina, se ha demostrado que sufren
reciclamiento enteroheptico en diferente grado dependiendo de la especie estudiada (42). El mayor efecto
secundario de este frmaco es la irritacin en la mucosa gastrointestinal, la cual da por resultado, sangrado, y
ulceracin y perforacin (43-45). Como se ha demostrado para el caso de indometacina, existe una correlacin
directa entre la dosis toxica intestinal mnima y la cantidad de frmaco recobrado intacto en la bilis de varias
especies (42).
Se puede concluir que la incidencia de la lesin est relacionada con el grado de secrecin biliar y de
reciclamiento enteroheptico. Esta es una de las razones para investigar la importancia de la secrecin biliar, con el
objeto de definir si este proceso es un factor de riesgo en la toxicidad gastrointestinal.
Estudios preliminares de Mills y colaboradores (46), indicaron que ibuprofen y sus metabolitos son
eliminados va biliar en ratas y perros. Un estudio desarrollado por Dietzel y colaboradores (47), en el cual
investigaron el tiempo de curso de ibuprofen y sus metabolitos en la bilis de rata despus de varias
administraciones, por va intravenosa, as como por va intragstrica, adems de que determinaron la cantidad de
ibuprofen, la cual sufre reciclamiento enteroheptico, al administrar por medio de una infusin en intestino de rata,
bilis que contena ibuprofen y sus metabolitos.
Entre los resultados encontrados, resaltan los siguientes. El recobro de ibuprofen y sus metabolitos en bilis y
en orina representa el 75 y 79% despus de la administracin intravenosa y del 71 y 66%, cuando se aplico por
medio de sonda intragstrica, lo cual indica una ligera disminucin en la biodisponibilidad cuando se administra por
esta va, su experimento de reciclamiento enteroheptico, muestra que la mayor parte excretada en bilis fue
reabsorbida.

26

Ibuprofen como otro de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), produce efectos secundarios
gastrointestinales por va intragstrica, as como por va intravenosa. Se sabe que los efectos txicos de
indometacina en el tracto gastrointestinal, no son causados por una accin sistmica, ms bien parece que el
contacto directo es necesario para desarrollar la erosin y la ulceracin intestinal (48). Estos resultados soportan la
idea de que el reciclamiento enteroheptico de los AINES, puede ser el factor ms importante en el desarrollo de
efectos colaterales a nivel gastrointestinal
En el hombre el flujo biliar es aproximadamente de 0.5 a 0.8 ml/min, de tal forma que para un frmaco en el
cual la concentracin biliar sea igual o menor que la concentracin plasmtica, la depuracin biliar es pequea.
El frmaco puede ser metabolizado en el hgado, por ejemplo formar un glucurnido, este es excretado por
medio de la bilis en el intestino, donde puede sufrir hidrlisis por medio de las enzimas -glucuronidasa que se
encuentran en la flora intestinal, regresando a su forma original el frmaco, el cual es reabsorbido. El llamado
reciclamiento enteroheptico para el frmaco e indirectamente para el o los metabolitos se represente
esquemticamente en la figura 11.
Los frmacos que son excretados en la bilis entran al intestino despus de ser almacenados en la vescula
biliar. En el intestino pueden ser reabsorbidos completando un circulo enteroheptico.
Muchas de estas caractersticas generales son ilustradas por los datos de dos anti-inflamatorios no
esteroidales, indometacina y sulindac. Indometacina es farmacolgicamente activo, mientras que sulindac es un
profrmaco, el cual es metabolizado irreversiblemente al compuesto activo, un metabolito sulfuro.
Sulindac es irreversiblemente biotranformado en un metabolito sulfona inactivo. Ambos son cidos
arilactico con pesos moleculares cercanos a 350 daltons. Adems estos compuestos sufren glucuronidacin, de tal
forma que el Peso Molecular efectivo es cercano a 525. La depuracin Biliar y Renal de estos compuestos en varias
especies animales incluyendo al hombre, fueron determinadas de la cantidad total (libre mas conjugados) en bilis y
en orina. Los datos se encuentran resumidos en la tabla VIII, y son expresados en trminos de la relacin
depuracin renal/ biliar y se expresa como un ndice de la importancia relativa de las dos rutas de eliminacin.
Una sustancial diferencia entre especies es evidente tanto para Indometacina como para Sulindac, La
depuracin biliar es con mucho la ruta dominante en perro y en rata, mientras que la renal es ligeramente favorecida
en conejo. Basados solo en el Peso Molecular, los compuestos conjugados exceden el valor umbral del Peso
Molecular aproximadamente por 200 daltons en la rata, pero aproximadamente solo por 50 daltons en el conejo.
La relacin depuracin renal/biliar son de magnitud parecida el mono rhesus y en el hombre, especialmente
para Sulindac y sus metabolitos y son intermedios entre los de la rata y el conejo. Solo cantidades mnimas del
sulfide son excretadas en la orina.
Los frmacos principalmente excretados en la bilis incluyen a: glucsidos digitlicos, esteroides e
indometacina (tabla VIII). Los compuestos que mejoren la produccin biliar estimulan la secrecin biliar de frmacos
normalmente excretados por esta va.
Se sabe que el fenobarbital el cual induce la produccin del sistema de la funcin mezclada de la oxidasa
(sistema P450) puede estimular principalmente la excrecin biliar de frmacos por medio de dos mecanismos, uno
por medio de un incremento en la formacin del glucurnido del metabolito o por medio de un incremento en el flujo
biliar.
En contraste compuestos que disminuyan el flujo o en situaciones patofisiolgicas que causen colestasis
(supresin o detencin del flujo de bilis) lo cual disminuye la excrecin biliar de los frmacos o metabolitos, la va de
administracin tambin puede influenciar la cantidad de frmaco excretado en la bilis, esto es los frmacos
administrados por va oral son excretados por la bilis en mayor cantidad que los que se administran por va
intravenosa.
El frmaco puede ser metabolizado en el hgado, por ejemplo formar un glucurnido, este es excretado por
medio de la bilis en el intestino, donde puede sufrir hidrlisis por medio de las enzimas -glucuronidasa que se
encuentran en la flora intestinal, regresando a su forma original el frmaco, el cual es reabsorbido. El llamado
27

reciclamiento enteroheptico para el frmaco e indirectamente para el o los metabolitos se represente

esquemticamente en la figura 11.
Los frmacos principalmente excretados en la bilis incluyen a: glucsidos digitlicos, esteroides e
indometacina (tabla VII). Los compuestos que mejoren la produccin biliar estimulan la secrecin biliar de frmacos
normalmente excretados por esta va.
Se sabe que el fenobarbital el cual induce la produccin del sistema de la funcin mezclada de la oxidasa
(sistema P450) puede estimular principalmente la excrecin biliar de frmacos por medio de dos mecanismos, uno
por medio de un incremento en la formacin del glucurnido del metabolito o por medio de un incremento en el flujo
biliar.
En contraste compuestos que disminuyan el flujo o en situaciones patofisiolgicas que causen colestasis
(supresin o detencin del flujo de bilis) lo cual disminuye la excrecin biliar de los frmacos o metabolitos, la va de
administracin tambin puede influenciar la cantidad de frmaco excretado en la bilis, esto es los frmacos
administrados por va oral son excretados por la bilis en mayor cantidad que los que se administran por va
intravenosa.
Cuando un frmaco aparece en las heces despus de una administracin oral, es difcil determinar si su
presencia es debida a la excrecin biliar o a una incompleta absorcin. Si el frmaco es administrado por va
parenteral y se observa su presencia en las heces, uno puede asegurar que algo del frmaco es excretado por la
bilis. Debido a que la secrecin del frmaco en la bilis es un proceso activo, es posible saturar este proceso cuando
la concentracin del frmaco es alta o cuando otro frmaco compite por el sistema acarreador.

Figura 11 Cuando un frmaco (D) es absorbido del

intestino, excretado en la bilis y reabsorbido del intestino
(lneas slidas), se dice que ha sufrido un reciclamiento
enteroheptico. De manera similar cuando un frmaco es
convertido es metabolito(M), el cual es excretado en la bilis,
convertido en el intestino de nuevo en frmaco y el frmaco
es reabsorbido(lneas punteadas), el frmaco sufre un
reciclamiento enteroheptico, en este caso indirectamente
a travs del metabolito.

Tabla VIII Ejemplos de frmacos que sufren circulacin enteroheptica y excrecin biliar.
Circulacin enteroheptica
Indometacina
Morfina
Pregnenolona
Excrecin biliar (intacta o como metabolitos)
Cefamandol
Diazepan
Indometacina
Spironolactona

Estradiol
Testosterona
Cloramfenicol
Doxiciclina
28

Doxorubicina
Digoxina

Practolol
Vincristina

La circulacin enteroheptica despus de la administracin de una dosis nica en general no es tan

importante como en el caso de la administracin de dosis mltiples o cuando se administran dosis muy altas del
frmaco, en estos casos una gran cantidad del frmaco es secretada en la bilis y por lo tanto una gran cantidad ser
reabsorbida y este proceso puede afectar los parmetros farmacocinticos.
Los frmacos que sufren circulacin enteroheptica en algunas ocasiones cuando se presentan
grficamente los valores de concentraciones plasmticas con respecto al tiempo, presentan un pico secundario. El
primer pico es asignado al proceso normal de absorcin, si el frmaco fue administrado por una va en la que se
presente el proceso de absorcin el segundo pico o mximo se presenta debido a que el frmaco excretado por la
bilis es reabsorbido.
En experimentos con animales, la canulacin del conducto biliar proporciona una forma de estimar la
cantidad de frmaco excretado por la bilis. En el humano una estimacin menos exacta de la excrecin biliar se
puede efectuar determinando la cantidad excretada de el en las heces. Sin embargo si el frmaco fuera
administrado por la va oral, algo del frmaco recobrado en las heces podra representar una fraccin del frmaco
no absorbida. Para poder asegurar que el frmaco realmente es excretado por la va biliar seria necesario
administrarlo por va intravenosa y determinarlo en las heces, tambin se podra observar al representar
grficamente los datos de concentracin plasmtica con respecto al tiempo un pico pequeo en la fase de
eliminacin.
Aunque no existen suficientes datos a cerca del efecto del ejercicio en la excrecin renal, la evidencia
sugiere que la excrecin biliar de algunos frmacos puede ser afectada por el ejercicio, la actividad crnica
voluntaria produce cambios en la funcin heptica, lo cual causa un incremento en la produccin de cidos biliares
en animales sometidos a ejercicio. El ejercicio crnico eleva el nivel de transporte de cidos biliares al incrementar
el nmero de transportadores de aniones orgnicos (49, 50).
El incremento de estos transportadores puede incrementar la depuracin de frmacos tales como
acetaminofen (51). El acetaminofen es un anin orgnico y su disposicin hepatobiliar durante el ejercicio voluntario
crnico cambia, modificndose la excrecin del acetaminofen y de su conjugado de sulfato durante 90 minutos
despus de la inyeccin de 300 mol/kg de acetaminofen, sin embargo la excrecin biliar del conjugado de
glucurnido solo incremento durante los 30 minutos posteriores a la dosis.
Animales control sedentarios presentaron velocidades de excrecin biliar de los conjugados de glucurnido y
de sulfato 150 minutos despus de la dosis. Pero con respecto a las concentraciones urinarias no existen
diferencias significativas de acetaminofen y de sus conjugados de glucurnido y de sulfato entre los animales en
ejercicio y los sedentarios. Sin embargo la depuracin total y la depuracin heptica fueron mayores en los animales
en ejercicio que en los animales sedentarios. Los volmenes de distribucin en el estado estacionario y la vida
media de eliminacin no aumento. Por lo tanto el aumento en la depuracin de acetaminofen fue debida
principalmente al aumento en el nmero de los transportadores de cidos biliares aniones orgnicos. En el mismo
estudio los niveles en suero y el flujo biliar de digoxina no difieren entre animales en ejercicio y animales sedentarios
El acetaminofen es un anin orgnico y su disposicin hepatobiliar durante el ejercicio voluntario crnico
cambia, modificndose la excrecin del acetaminofen y de su conjugado de sulfato durante 90 minutos despus de
la inyeccin de 300 (mol/kg de acetaminofen, sin embargo la excrecin biliar del conjugado de glucurnido solo
incremento durante los 30 minutos posteriores a la dosis.
De manera general, los casos en los cuales se presentan cambios farmacolgicos como resultado de que
alteraciones en la actividad de los transportadores, se dividen en dos categoras, como se observa en la figura 12.
(1) Cuando las actividades de captura y/o eflujo de los transportadores en los rganos ms importantes de
depuracin del frmaco, por ejemplo hgado y/o rin es disminuida la depuracin total del frmaco es tambin
disminuida y por lo tanto la concentracin del frmaco aumenta en plasma, lo cual implica concentraciones de
mayor exposicin en todos los rganos.

29

(2) Cuando la capacidad de captura de los transportadores incrementa o disminuye la capacidad de los
transportadores de eflujo en los rganos blancos farmacolgicos o toxicolgicos se presenta, la concentracin del
frmaco aumenta en los tejidos, dado que los transportadores de eflujo representan una barrera adicional que evita
la entrada de xenobiticos a muchos rganos, como por ejemplo cerebro en los cuales puede presentar efectos
txicos severos.
Debe de hacerse notar que un cambio en la exposicin local del frmaco en el rgano blanco, cuando el
volumen de distribucin del frmaco es relativamente pequeo, no presenta por lo general cambios importantes en
la concentracin del frmaco, dado que al tener el frmaco un volumen de distribucin relativamente pequeo, ya
indica que la concentracin plasmtica y por lo tanto la concentracin en las fronteras de los tejidos es relativamente
alta. La situacin contraria se presenta con frmacos que presenten volmenes de distribucin relativamente
grandes, ya que las concentraciones que se encuentren en plasma aumentaran y por lo tanto las concentraciones
que se encuentran en la frontera del tejido tambin aumentaran.

Figura 12 Efecto de cambios funcionales en la actividad de protenas transportadoras en la actividad

farmacocintica, farmacolgica y toxicolgica de los frmacos tomado de (52)
Un factor que puede alterar la eficiencia de la funcin del transportador, es el polimorfismo gentico que se
puede presentar en la protena transportadora, su impacto clnico ha sido evaluado por multiples pruebas in vivo y/o
in vitro, debido a las consecuencias en los campos de farmacocintica, farmacologa y toxicologa, los cuales
afectan el desempeo de los frmacos en la clnica.
DEPURACION INTRINSECA
El termino fue acuado en los 70s para describir la velocidad de metabolismo de un frmaco bajo
condiciones in vitro (53-58). La Depuracin Intrnseca (CL INT) es una medida pura de la mxima actividad
enzimtica hacia un frmaco y no es influenciada por otros determinantes fisiolgicos de la Depuracin Heptica,
tales como el flujo sanguneo o el ligamiento a protenas dentro de la matriz sangre.
El termino es por tanto una expresin directa de la actividad enzimtica en el metabolismo del frmaco y
supone que la eliminacin sigue una cintica de primer orden y que el frmaco que emerge del hgado por medio de
la sangre venosa heptica esta en equilibrio con el hgado.

30

Como todos los trminos de Depuracin tienen unidades de velocidad de volumen (por ejemplo ml/min) y es
una constante de proporcionalidad entre la velocidad de metabolismo de un frmaco y la concentracin del frmaco
libre en el sitio donde se encuentra la enzima (Ce).

Velocidad de elimincin(metabolismo) CL INT Ce

ec 64

La concentracin libre del frmaco o sin ligar a protenas sanguneas dentro del hgado se supone que es
igual a. (concentracin heptica).
CL

INT
Desde un punto de vista bioqumico
puede ser considerado en trminos de los parmetros
enzimticos de la ecuacin de Michaelis-Menten como se muestra en la ecuacin.

velocidad de metabolismo

Vmax Ce
Km Ce

ec 65

Donde:
Vmax es la velocidad mxima de metabolismo
Km es la constante de Michaelis para la interaccin frmaco-enzima.

En condiciones de linealidad

Ce es 10% o menos del valor de Km y la ecuacin anterior se reduce a:

velocidad de metabolismo

Vmax Ce
Km

ec 66

Vmax Ce
velocidad de metabolism o
Km
Si substituimos el valor de
en la ecuacin 64:
Vmax
CL INT
Km
ec 67

De esta forma los parmetros de Michaelis-Menten pueden ser utilizados para obtener la Depuracin
intrnseca in vitro. En el caso de los microsomas hepticos l CL INT, puede ser expresado en trminos de L/min/mg
de protena microsomal y en el caso de los hepatocitos L/min/106 clulas dado que las velocidades de
metabolismo son usualmente medidas en pmol/min para las concentraciones micromolares del frmaco incubado.
Las determinaciones del CLINT in vivo son ms problemticas debido a dos principales razones. Primero
aunque la Depuracin Total o Sistmica puede ser analizada de tal forma que el componente Depuracin Heptica
CLH, el cual es una medida de la eficiencia global del hgado para depurar al frmaco (capacidad metablica y
excrecin biliar) y no es debido nica y exclusivamente a la Depuracin Intrnseca. Otros de los mayores
determinantes de CLH son el flujo heptico y la extensin el ligamiento a protenas sanguneas, principalmente a la
albmina (57). Segundo la Depuracin in vivo relaciona la concentracin de frmaco circulante en el plasma o en la
sangre. Por ejemplo para CLH y la concentracin en sangre Cb.

CLH Velocidad de metabolismo Cp

Donde

CL H fm CL

ec 68

ec 69

Y fm es la fraccin de la dosis sujeta a metabolismo heptico y CL es la depuracin total.

La interrelacin cuantitativa entre la depuracin heptica, el flujo sanguneo heptico, la fraccin sin ligar del
frmaco en la sangre y
CL INT son complejas(55) y no pueden ser definidas sin el conocimiento de la relacin
entre la concentracin de frmaco circulante Cp y concentracin del frmaco libre en el sitio donde se encuentra la
enzima Ce y esta no puede ser determinada prcticamente, por lo cual existen varias propuestas traducidas en
CL

CL

INT (57). De tal forma que el uso del trmino

INT
modelos para explicar esta relacin y conocer el valor de
requiere del conocimiento y aceptacin de un modelo en particular que explique la relacin entre Cp y Ce y por lo
tanto el valor de la depuracin heptica CLH.

31

La forma de determinar el valor de CLINT por medio del estudio de hgado de rata perfundido aislado.
El siguiente ejemplo de un estudio en hgado perfundido corresponde a un trabajo desarrollado por Leo y
col (59), en el cual se evalo la posible interaccin de dos frmacos que se administran en pacientes que estn en
tratamiento contra la malaria, los frmacos son mefloquina, el cual acta como un frmaco profilctico y halofantrina
para el tratamiento curativo, aunque adversas reacciones se han reportado cuando ambos frmacos se administran
conjuntamente, no se conoce si se alteran algunos parmetros farmacocinticos que estn relacionados con la
depuracin de ambos frmacos y s esto sucede como los cambios en uno de ellos repercute en el otro.
Por lo tanto se efecto un estudio de perfusin en rgano aislado para conocer la depuracin intrnseca
heptica y la depuracin biliar entre otros parmetros analizados. A continuacin se describe la tcnica de perfusin
en hgado aislado de rata usado por ellos.
Ratas con un peso de 250 a 300 gr fueron anestesiadas con pentobarbital sdico intraperitoneal (40 mg/kg),
los hgados fueron aislados con tcnicas convencionales (59-62).
El hgado fue colocado dentro de un gabinete con una plataforma de vidrio controlada trmicamente 37C.
Los hgados fueron perfundidos con 100 ml de buffer estndar de Krebs-Henseleit que contena 20 % de clulas
rojas de carnero previamente lavadas, un 1% (p/v) de albmina de suero bovino y 1% de solucin de glucosa.
Los hgados fueron perfundidos a una velocidad de 1.0 ml/gr de hgado x min de manera constante con un
sistema de recirculacin. Tauroglicolato de sodio (40 mol/hr) fue continuamente infundido en el recipiente de la
solucin de perfusin para simular al cido biliar enteroheptico y normalizar la composicin de la bilis (63) La
solucin de perfusin fue oxigenada con una mezcla humidificada de O 2 y CO2 (95%, 5%)
Si lo que se desea es ver el efecto del flujo, se modificara este, si es el efecto del ligamiento, se aadir
albmina y/u otros componentes se variaran las cantidades de estos.
Si se utiliza el de un solo paso se mantiene el flujo con el frmaco disuelto en la solucin de perfusin
durante un tiempo hasta alcanzar el estado estacionario.

Figura 12 esquema de la preparacin de hgado de rata aislado y perfundido.

Algunas precauciones que se tienen que tomar con este y otros modelos son entre otras las siguientes:
1.- Evaluar la estabilidad del frmaco y/o los metabolitos en la solucin de perfusin.
2.- Evaluar la adsorcin del frmaco a la tubera del sistema.
3.- Evaluar las concentraciones que se encuentran en l lquido de perfusin con el objeto de conocer si el
proceso se encuentra en las concentraciones de linealidad del sistema enzimtico.
4.- Evaluar el tiempo para alcanzar el estado estacionario.
5.- Evaluar el proceso de captacin (uptake) del hgado al frmaco
32

6.- Evaluar el efecto de la tensin de oxigeno en el hgado, debida a la velocidad de flujo del liquido de
perfusin.
7.- Evaluar el tiempo en que se mantiene la capacidad hepatocelular del sistema (enzimtica).
Dado que

Clint = Q * CE ec 70

Independientemente del tipo de reacciones enzimticas que sufra un frmaco dado, es posible analizar la
cintica del proceso de biotransformacin, por lo tanto trataremos en primera instancia la cintica de los procesos de
biotransformacin.
En el organismo la concentracin de enzimas en un sitio particular es constante, pero la concentracin del
sustrato (frmaco) puede variar. En la figura 12 se presenta un esquema de la interaccin entre el frmaco y una
enzima dada, el anlisis de la interaccin se efecta considerando el concepto de la Ley de accin de masas.
Cuando la concentracin del frmaco que se pone en contacto con las enzimas es baja con respecto a la
capacidad metablica de las enzimas, esto es la enzima tiene capacidad de metabolizar al frmaco presente, la
velocidad metablica sigue una cintica de primer orden.
Pero si la concentracin del frmaco excede a la capacidad metablica de la enzima, se produce el
fenmeno de saturacin, de tal forma que la velocidad metablica sigue una cintica de orden cero, en la figura 10,
se representa el desarrollo matemtico de la relacin entre la concentracin del frmaco y la enzima, el desarrollo
de la ecuacin se basa en las consideraciones cinticas del modelo conocido paso lento.
.

Figura 13 E= enzima, F T= frmaco, EF= intermediario enzima-frmaco, M= metabolito; k 1, k2 y k3

constantes de velocidad de primer orden.
La velocidad del proceso de formacin del metabolito, esta definido por:
Vo = K3*[EF]
Dado que no es posible determinar experimentalmente a [EF], se buscara una expresin alternativa para
determinar [EF]. Se introducir el termino [E T], que representa a la concentracin total de la enzima, esto es la ligada
en el complejo [EF] y a la que no interacciona la libre [E L], por lo tanto:
[EL] = [ET]-[EF]
Consideraando que la concentracin del frmaco [F], es generalmente mucho mayor que la concentracin
total de la enzima [ET], la concentracin del frmaco que forma el complejo [EF], es insignificante con respecto a [F].
Considerando el esquema, podemos encontrar tanto la velocidad de formacin y descomposicin del
intermediario [EF].
Velocidad de formacin del intermediario = K1 * ([ET]-[EF])* [F]
Velocidad de descomposicin del intermediario (EF) = K2[EF] + K3[EF]
La ecuacin global de proceso de formacin y eliminacin del intermediario Enzima-Frmaco, es la
siguiente:
.

33

d ( EF )
K1 * ET EF * F K 2 EF K 3 EF }
dt

ec 51

La concentracin del frmaco a la cual se presenta la saturacin de la enzima, depende del frmaco y de la
enzima. Por lo general 1 mol de frmaco interacciona con 1 mol de enzima, para formar un intermediario frmacoenzima, el cual posteriormente reacciona formando un producto o metabolito, como se muestra en la figura 9
Dado que en el equilibrio (estado estacionario), ambas velocidades son iguales y de acuerdo con la ley de
accin de masas, la velocidad hacia la derecha o velocidad de formacin del complejo [EF] es igual a la velocidad
hacia la izquierda o velocidad de descomposicin del complejo [EF].
K1 * ([ET]-[EF])* [F] = K2[EF] + K3[EF]
Efectuando simplificaciones algebraricas obtenemos:
K1 * [ET]*[F] - K1*[EF]*[F] = (K2 + K3)* [EF]
Efectuando simplificaciones algebraricas obtenemos:
K1 * [ET]*[F] = K1*[EF]*[F] (K2 + K3)* [EF]
Efectuando simplificaciones algebraricas obtenemos:
K1 * [ET]*[F] = (K1*[F] + (K2 + K3))* [EF]
Despejando [EF], se obtiene:

[ Et ][F ]

K 1
[ EF]=
Efectuando simplificaciones algebraricas al multiplicar al denominador y al numerador por 1/K1, obtenemos:

EF

[ ET ] * [ F ]
K K3
[F ] 2
K1

El trmino K2+K3/ K1 se define como la constante de Michaellis-Menten K M , K1 en el contesto del modelo

propuesto en la figura 13, es la constante de velocidad de formacin del complejop EF, k 2 es la constante de
disociacin del complejo EF y K 3 es la constante de disociacin del producto de la interaccin EF, que da por
resultado a metabolito, por lo tanto valores pequeos de K M, implican una mayor afinidad en la formacin del
complejo EF, ya que esto significa que K1 es ms importante, arreglando la ecuacin:

EF [ E

] * [F ]
[F ] K M
T

Dado que definimos a la velocidad del proceso de formacin del metabolito por:
Vo = K3*[EF]
Podemos arreglar la ecuacin: [EF] = Vo/K3 y substituirla:
34

V0

K 3 * [ ET ][ F ]
[F ] K M

Esta ecuacin se puede simplificar. Dado que se obtiene la velocidad mxima cuando la enzima esta
saturada, esto es [EF] = [ET], por lo tanto se puede definir a la velocidad mxima [V MAX] como:
[VMAX] = K3 [ET], sustituyendo este valor en la ecuacin anterior tenemos:

V0

VMAX [ F ]
[F ] K M

La ecuacin anterior describe la velocidad de formacin del metabolito, tambin conocida como la ecuacin
de Michaelis-Menten.

V
La velocidad mxima max corresponde a la velocidad cuando toda la enzima disponible se encuentra en la
(EF )
forma del intermediario
. Cuando se presenta, el frmaco se encuentra en exceso y para que la reaccin de
k 3 ( EF )
se efecte, depende de la disponibilidad de ms molculas de enzima.
La constante de Michaelis-Menten, es definida como la concentracin de frmaco cuando la velocidad V 0 de
K
la reaccin es igual a la mitad de la velocidad mxima o 0.5. El parmetro M es til para relacionar la interaccin
del frmaco o sustrato con la enzima.
Cuando la concentracin del frmaco que se pone en contacto con las enzimas es baja con respecto a la
capacidad metablica de las enzimas, esto es la enzima tiene capacidad de metabolizar al frmaco presente, la
velocidad metablica sigue una cintica de primer orden.
Pero si la concentracin del frmaco excede a la capacidad metablica de la enzima, se produce el
fenmeno de saturacin, de tal forma que la velocidad metablica sigue una cintica mezclada de primer orden y
orden cero mejor conocida como cintica Michaelis-Menten, como se observa en la figura 14.

Figura 14 Relacin hiperblica entre la

velocidad de la reaccin enzimtica y la
concentracin del frmaco prevista por la
ecuacin 59.

Una forma de linealizar la ecuacin de Michaellis-Menten, fue propuesta por Lineweaver y colaboradores
en 1934 (64). La expresin de su propuesta parte de la ecuacin original de Michaellis-Menten:
v

Vmax ( F )
K M (F )

35

Cuyo recproco es:

K
1 KM F
1
1

M *
v VMAX * F
Vmax F Vmax

Por lo cual una grafica de 1/V con respecto a 1/F , nos dar una lnea recta con un intercepto igual a
1/Vmax , cuando 1/ V es igual acero, un interceptoen igual a 1/Km, el eje 1/[F] y una pendiente igual a Km/Vmax

Figura 15 linealizacin de la ecuacin de

Michaellis-Menten
efectuada
por
Lineweaver y colaboradores, donde el
intercepto en y representa a 1/Vmax, la
pendiente representa Km/Vmax y el
intercepto en x negativo representa a
1/Km

El metabolismo o biotransformacin de los frmacos en el organismo puede ser efectuado por una gran
variedad de enzimas, estas han dejado de ser nombradas sobre la base del sustrato o del producto formado y se les
asigna en general un nombre debido a sus caractersticas generales, como pueden ser; P450, carboxilestearasas
etc.
Cuando los compuestos que normalmente son considerados como extraos al organismo, conocidos como
xenobiticos (frmacos, contaminantes etc.) entran al cuerpo, la gran mayora de ellos son metabolizados o
biotransformados en otras substancias. Los mecanismos metablicos que sufren estos compuestos exgenos son
en muchas ocasiones conocidos como mecanismos de destoxificacin, aunque hay que aclarar que no siempre los
metabolitos de las substancias exgenas son inactivos.
Tambin se presenta el caso de que algunos xenobiticos no sufren ningn proceso de metabolismo
importante y son eliminados en forma intacta.
Dentro de los xenobiticos podemos considerar las siguientes categoras:

Frmacos
Constituyentes de alimentos exentos de un papel fisiolgico.
Aditivos de alimentos, tales como preservativos, colorantes, saborizantes, antioxidantes, etc.
Substancias qumicas usadas por ocio, placer y abuso, tales como caf, constituyentes del tabaco, alcohol,
alucingenos etc.
Substancias agroqumicas, tales como fertilizantes, insecticidas, herbicidas, etc.
Substancias industriales, tales como solventes, colorantes, monmeros, polmeros, etc.
Pululantes de origen natural, tales como radn, dixido de sulfuro, hidrocarburos, etc.
Pululantes producidos por contaminacin bacteriana, tales como aflatoxinas, etc.
Pululantes producidos por transformacin fsica o qumica de compuestos naturales, tales como hidrocarburos
policclicos aromticos producidos por el fuego.

Aquellos xenobiticos que sufren alguna transformacin es debida principalmente a una reaccin
enzimtica, aunque tambin pueden sufrir transformaciones en las cuales no interviene una enzima.
Desde el punto de vista de los procesos que sufren los xenobiticos en el organismo, los podemos clasificar
en tres tipos:
36

1.- Aquellos que sufren alguna o algunas transformaciones y que son catalizadas por enzimas
2.- Aquellos que sufren alguna o algunas transformaciones espontneas que no requieren una enzima para
catalizar a la reaccin.
3.- Aquellos que no sufren ninguna transformacin durante el tiempo que permanezca el organismo.
Esta clasificacin es una simplificacin para muchos compuestos, ya que pueden sufrir metabolismo tanto
espontneo como catalizado por alguna enzima y otros ser principalmente eliminados en forma intacta aun cuando
sufran procesos espontneos o catalizados por enzimas.
El metabolismo de los frmacos y de otros xenobiticos es tpicamente un proceso bifsico, aunque no
siempre, en el cual el compuesto sufre primero una reaccin llamada de funcionalizacin, tales como oxidacin,
reduccin, o hidrlisis, a estos procesos se les conoce como reacciones de fase I, este tipo de reacciones que
sufren los frmacos en la mayora de los casos son necesarias para que se efecten las reacciones de fase II
tambin conocidas de conjugacin, en este tipo de reacciones se aade un grupo funcional a la molcula, lo cual
por lo general lo convierte en un compuesto ms polar el cual es ms fcilmente excretado del organismo.
Los xenobiticos que sufren el proceso metablico por medio de las reacciones conocidas como fase I y
fase II, en caso de que solo se produjera un metabolito, podran catalogarse desde el punto de vista farmacolgico
como:
1.- Aquellos en los cuales solo el xenobitico tiene un efecto biolgico, careciendo el metabolito de dicho
efecto, esta es la situacin ms comn, pero no la nica.
2.- Aquellos en los cuales tanto el xenobitico como el metabolito son biolgicamente activos, pudiendo ser
sus actividades cualitativas y cuantitativas comparables o diferentes.
3.- Aquellos en los cuales la actividad biolgica se presenta solo en el metabolito.
El metabolismo o biotransformacin de los frmacos en el organismo puede ser efectuado por una gran
variedad de enzimas, pudiendo agruparse como procesos enzimticos, los cuales pueden ser clasificados como:
1.- HIDRLISIS
2.- OXIDACIN
3.- REDUCCIN
4.- CONJUGACIN
5.- DIVERSOS (INCLUYENDO LA SNTESIS).
Williams en 1959 (93) propuso clasificar y simplificar estas cinco categoras en dos tipos de reacciones, a
las cuales llamo Reacciones de Fase I (hidrlisis, oxidacin y reduccin) y reacciones de Fase II (conjugacin y
sntesis).
En ambos tipos de reacciones estas pueden ser efectuadas por enzimas microsomales o no microsomales
Las reacciones de Fase I convierten a los frmacos en substratos adecuados para las reacciones de Fase
II. Algunos investigadores consideran que el metabolismo posterior de conjugados de glutatin sea considerado
como una Fase III.
Las reacciones que sufren las substancias endgenas o exgenas o mejor dicho los xenobiticos
(incluyendo a los frmacos) en el organismo y que son efectuadas por enzimas las cuales se encuentran
predominantemente en el hgado, aunque algunas actividades metablicas se desarrollan en el rin y en el tracto
gastrointestinal y en menor medida en los pulmones, en las glndulas adrenales y en la sangre. La mayora de
estas reacciones son llevadas a cabo por enzimas que se encuentran localizadas en el retculo endoplasmtico de
las clulas del hgado.
La mayora de estas reacciones son llevadas a cabo por enzimas que se encuentran localizadas en el retculo
endoplasmtico de las clulas del hgado, otro tipo de reacciones son efectuadas en el citosol tambin llamado
hialoplasma, que es el medio acuoso del citoplasma en el que se encuentran inmersos los orgnulos celulares.
37

Representa aproximadamente la mitad del volumen celular. Contiene gran cantidad de protenas, la mayora de las
enzimas que catalizan un gran nmero de reacciones del metabolismo celular. En el citosol se llevan a cabo las
reacciones de la gluclisis (degradacin de la glucosa) y las de la biosntesis de azcares, de cidos grasos, de
aminocidos y de nucletidos. Entre el 30 y el 50% de todas las protenas celulares, sintetizadas en los ribosomas,
estn destinadas a permanecer en el citosol.
Los sustratos en el citosol, debern de repartirse a travs de la membrana del retculo endoplasmtico (RE),
con el objeto de acceder al citocromo P450, donde se efectan las reacciones de oxidacin y reacciones de
conjugacin efectuadas por uridin difosfato glucuronosil tranferasa (UGTs), o entrar a la mitocondria donde se
efectan reacciones de conjugacin con aminocidos (94.). Para los sustratos que no alcanzan rpidamente el
equilibrio entre el citosol y el retculo endoplasmtico (RE), este funciona como un compartimento o un espacio en el
cual los frmacos son secuestrados, lo cual promueve el acoplamiento a los sistemas enzimticos que se encuentran
en el RE. Los metabolitos oxidados ms fcilmente sufren secuencialmente las reacciones de conjugacin, dado que
estos sistemas estn muy prximos, mientras que las reacciones de conjugacin con sulfatos, es menos probable
que ocurran debido a que las reacciones de sulfatacin se efectan en el citosol.
Un canalculo biliar se localiza entre cada par adyacente de clulas hepticas. Estos canalculos forman una
malla ininterrumpida de canales que se interconectan en todo el tejido heptico y son demasiado pequeos para ser
vistos con el microscopio comn. La bilis fluye luego a otros pequeos canalculos visible con el microscopio comn
que son los llamados colangiolos o dctulos .Los colangiolos al unirse recogen la bilis en distintas partes del hgado y
forman el conducto biliar interlobar que es el primer canal biliar que se acompaa por una rama de la arteria heptica
y de la vena porta. Estos canales se unen con otros hasta formar conductos biliares mayores y as sucesivamente
hasta formar los dos conductos hepticos principales que emergen de los lbulos derecho e izquierdo del hgado
formando el canal heptico comn. En la figura se presenta un esquema general de las principales reacciones
metablicas que se presentan el retculo endoplasmtico (RE) y el citosol del hepatocito.

Figura 16 Descripcin de los diferentes caminos metablicos que se efectan en el citosol, como por
ejemplo; la sulfatacin efectuada por el sistema conocido como SULTs, la formacin de conjugados de glutatin, el
cual es un es un tripptido constituido por tres aminocidos: glicina, cistena y cido glutmico, esta reaccin es
efectuada por el sistema conocido como GSTs ,mientras que los procesos de oxidacin son efectuados por el
citocromo P450 o CYP, la formacin de glucurnidos por medio de (UGTs) y la de-sulfatacin (sulfatasas) se presenta
en el retculo endoplasmtico (RE). Las lneas punteadas representan al metabolismo, las lneas solidas representan
procesos de transporte y la lneas con doble flecha representan a procesos bidireccionales. Mi representa al
metabolito primario (resultado del primer proceso metablico)
38

Muchas de las reacciones que sufren los frmacos en la fase I, pueden ser llevadas a cabo in vitro por
medio de los microsomas y utilizando co-factores adecuados, en particular con la Nicotinamida Adenin Dinucletido
Fosfato Reducido (NADPH), estas se han reclasificado como:
TIPOS DE REACCIONES
OXIDACIONES (perdida de electrones)
1.- Deshidrogenacin
2.- Oxigenacin
REDUCCION (ganancia de electrones)
1.- Hidrogenacin
2.- Perdida de oxigeno
HIDRATACION- DESHIDRATACION
1.- Hidrlisis
2.- Ganancia o prdida de agua
Las reacciones de oxidacin y reduccin son catalizadas por una gran variedad de enzimas oxidoreductasas, dentro de estas tenemos alcohol deshidrogenasa, aldehdo deshidrogenasa, aldehdo oxidasa,
monoamina oxidasas, xantin oxidasas y el sistema conocido como oxidasas de funcin mixta (OFM), mientras que
varias hidrolasas catalizan la hidratacin, tales como: carboxil cido estearasa, amidasas epxido hidrolasas
microsomales etc.
Las reacciones de oxidacin que sufren muchos compuestos exgenos (entre ellos los frmacos), as como
muchos compuestos endgenos entre los que tenemos: colesterol, hormonas esteroidales, cidos biliares, cidos
grasos, bilirrubina, tiroxina, purinas metiladas y aminas simptico mimticas, son efectuadas por enzimas
localizadas en una fraccin del hgado llamada microsomal, aun cuando las hormonas esteroidales son
metaforizadas principalmente en la mitocondria de tejidos tales como la corteza adrenal.
La fraccin microsomal se refiere a una fraccin de las clulas del retculo endoplasmtico, que se obtienen
de la siguiente forma. Las clulas del hgado son homogeneizadas y el homogeneizado es centrifugado de 9000 a
12,000 x g durante 30 minutos, el sobrenadante de esta solucin es centrifugado a 105,000 x g durante 1 hr y el
sedimento (fraccin microsomal) es obtenido.
De un estudio desarrollado por Axelrod en 1955 (87), en que se evaluaba la capacidad metabolizadora de
diferentes fracciones subcelulares del hgado de conejo con respecto a la capacidad de deaminar anfetamina. Las
fracciones fueron obtenidas por medio de centrifugacin diferencial, posteriormente fueron incubadas a 37 C
durante 2 hrs con l-anfetamina, NADP +, nicotinamida, Mg++ y oxigeno, se presentan los siguientes resultados en la
tabla IX.
Tabla IX

Distribucin intracelular de la capacidad de deaminar anfetamina.

Fraccin Celular

l-anfetamina metabolizada
(mcMoles)

Homogenizado total
Ncleo
Mitocondria
Microsomas
Sobrenadante soluble
Ncleo y Sobrenadante soluble
Mitocondria y Sobrenadante soluble
Microsomas y Sobrenadante soluble

0.27
0.06
0.00
0.03
0.00
0.08
0.02
0.20
39

Los datos muestran que la actividad presente en el homogenizado crudo puede ser obtenida en un sistema
reconstituido que contenga una mezcla de microsomas, de la solucin sobrenadante, de Nicotinamida Adenina
Dinucletido Fosfato (NADP+), Mg++, nicotinamida y oxigeno. La solucin sobrenadante suministra las enzimas
necesarias para reducir al NADP+ a NADPH; la nicotinamida sirve para estabilizar a las coenzimas de piridina.
El sistema de oxidasa de funcin mixta, son enzimas estructuradas que constituyen un sistema de
transporte de electrones, que requiere NAPH reducido (NADPH2), oxigeno molecular, citocromo P450,
citocromo P450-reductasa-NADPH y fosfolpidos.
Los fosfolpidos sse propone que estan involucrados en el ligamiento de la molcula del frmaco al
citocromo P450 y en el acoplamiento de citocromo P450-reductasa-NADPH al citocromo P450.
El citocromo P450 es un protena del tipo hem fierro protoporfirina IX como grupo prosttico (componente no
protenico de ciertos sistemas enzimticos), es el componente terminal de un sistema de transporte de electrones en
el retculo endoplasmtico y acta tanto como centro de ligamiento de oxigeno y de la molcula del frmaco o de
sustratos endgenos, junto con la flavoprotena reductasa citocromo P450 reductasa-NADPH.
Muchos frmacos solubles en lpidos se ligan al citocromo P450, produciendo la oxidacin o reduccin del
frmaco. El citocromo P450 forma parte de isoenzimas relacionadas que difieren en la secuencia de aminocidos y
por lo tanto de especificidad a los frmacos, en la figura se presenta un esquema del sistema P450.

Figura 17. Esquema del patrn del flujo de electrones en el sistema de oxidasa de funcin mixta (OFM) P450.
El esquema anterior representa los resultados de varios investigadores con respecto al mecanismo por
medio del cual el P-450 o el hoy llamado CYP-450 cataliza una serie de reacciones. Aunque aun falta mucho por
entender con respecto a los detalles, los siguientes pasos del mecanismo se basan en evidencias, los pasos
individuales son los siguientes:
Paso I.- El ligamiento del sustrato (frmaco), el cual es necesario para que se pueda efectuar la toma del
electrn.
Paso II.- La transferencia del primer electrn al P-450 a partir del NADPH-citocromo P-450 reductasa en el
sistema microsomal o del sistema ferredoxin en la mitocondria y en los sistemas de las bacterias, dando por
resultado el P-450 con el grupo Fe en estado ferroso.

40

Paso III.- Ligamiento del dioxgeno, es el primer paso en la activacin del oxigeno, este complejo con
dioxgeno es suficientemente estable como para ser observado por tcnicas convencionales de espectrofotometra.
Paso IV.- Transferencia del segundo electrn, en el caso de los citocromos mamiliares, puede involucrar a
la reductasa o al citocromo b5
Paso V.- Rompimiento o separacin del enlace oxigeno-oxigeno, dando por resultado la formacin de un
oxigeno activado.
Paso VI y VII.- Se supone que es cuando se presenta la insercin del oxigeno en el frmaco
Se especula que el sistema OFM probablemente consiste de una estructura de lipoprotenas, en las cuales
las molculas de los lpidos se encuentran estructurados en forma de capas bimoleculares.
Los substratos (frmacos) para las enzimas en el retculo endoplasmtico tienen que ser liposolubles en el
pH del medio de la reaccin, aproximadamente de 7 a 8, lo cual probablemente se da en la superficie.
Posiblemente el frmaco es fijado a la superficie de la membrana por un proceso similar a la solubilizacin,
como se muestra en la figura 18.

Figura 18 Modelo topogrfico propuesto del P-450

El citocromo P450 es una expresin gentica y representa a una superfamilia que expresa a ms de una
docena de familias genticas, 9 de las cuales se conoce se expresan o existe en los mamferos, el sistema de
nomenclatura propuesto se basa en la evolucin (88-90).
Para nombrar un gen, se utiliza la raz CYP de la palabra citocromo P450 (cytochome), seguido de un
nmero arbigo que especifique la familia, para que una familia se considere como tal, deben estar presentes del
40 % de la secuencia de los aminocidos, posteriormente una letra que especifique a la subfamilia, para que esto
suceda deber de estar presentes al menos el 59% de la secuencia de los aminocidos en la protena y
posteriormente un numero que especifica al gen individual.
Se propone que el nmero total funcional de genes que se expresan en el P450 en cualquier especie
mamfero se encuentra entre el rango de 60 y posiblemente 200. Cada gen P450 produce una sola protena.
Ya en 1999, Lindberg (91) habia mostrado que la secuencia de dos cDNA que difieren por una sola base
promueve una diferencia de 10 veces en el valor de V max y de cuatro veces en el valor de K m en un pptido de 500
residuos de aminocidos.
Son 12 las familias que se han descrito en mamferos. Cuatro de las familias CYP1 a CYP4, las que estn
principalmente involucradas en el metabolismo de frmacos, mientras que las otras familias estn involucradas en
la sntesis y metabolismo de compuestos endgenos.
REACCIONES DE FASE I
41

La siguiente clasificacin de las reacciones de oxidacin se efecta en los microsomas hepticos por lo
general son efectuadas por el sistema conocido como oxidasa de funcin mixta (OFM), se presenta la clasificacin y
los mecanismos generales y algunos ejemplos de frmacos que son biotransformados.
OXIDACIONES MICROSOMALES CATALIZADAS POR LAS ISOFORMAS DEL P450
A continuacin mencionaremos solo algunos ejemplos de los frmacos que sufren una biotransformacin
por un mecanismo dado.
(1) HIDROXILACIONES ALIFATICAS Y ALICICLICAS
El principal camino metablico para la oxidacin del grupo metilo es formando un derivado hidroximetlico, el
cual posteriormente podr formar un cido carboxlico por medio de una oxidacin no microsomal. Sin embargo
muchos grupos metilo son oxidados formando solo un derivado hidroximetlico.
Las cadenas alqulica son frecuentemente hidroxiladas en el tomo de carbn terminal o en el penltimo,
por ejemplo pentobarbital. El grupo isopropil del lado de la cadena sufre hidroxilacin en el carbn terciario o en el
grupo metilo equivalente como es el caso del ibuprofen
En los casos ms simples un tomo de carbn no activado de un grupo alqulico sufre una hidroxilacin
catalizada por diversas expresiones del citocromo P450, al cual se le conoce actualmente como CYP450, las
porciones terminales y penltima son por lo general preferidas, pero no son los nicos sitios en los que se efecta
este tipo de reacciones de hidroxilacin. En el siguiente diagrama se presenta en trminos generales las reacciones
que sufren las cadenas alifticas. Estas pueden tener lugar al final o dentro de la cadena o en un anillo alicclico.

Figura 19 Esquema general de las hidroxilaciones alifticas y aliciclicas

Un ejemplo interesante es la reaccin es la que sufre la testosterona, la cual es la principal hormona de los
testculos, que produce y mantiene los caracteres sexuales secundarios masculinos y que es mediada por diversas
expresiones del CYP450, al dar por resultado una serie de productos de hidroxilacin aliftica, como se observa.en
la figura 20 (94-96).

42

Figura 20 Representacin de las diferentes reacciones de fase I que se presentan en el metabolismo de

testosterona y los diversos Citocromos P450 involucrados en cada una de estas, coociendo los valores de Km, de
cada CYP, en cada reaccin, podramos tentativamaente asegurar cualaes son los CYPs principalmente
involucrados.
Oro ejemplo entre los cientos de casos es el de Diazepan y los diferentes metabolitos que pueden fomarse,
en los cuales participan diversos CYPs.

43

Figura 21 Diferentes metabolitos de diazepan y los CYps que se sabe estn involucrados
El metabolito de anfetamina que s hidroxilo en la cadena aromtica, puede sufrir una hidroxilacin en la
cadena aliftica.

Figura 22 Hidroxilacin enzimtica del metabolito 4-hidroxianfetamina.

El pentobarbital es un sedante-hipntico de accin intermedia, induce la actividad de las enzimas
microsmicas hepticas, lo cual tiene por efecto activar la rapidez del metabolismo y con ello limitar la actividad de
muchos frmacos, incluidos los propios barbitricos, aun es usado en casos de epilepsia, su biodisponibilidad es de
100 11%, su excrecin urinaria es de 24 5%, el ligamiento a protenas plasmticas es del 51 3%, su T 1/2 , es de
99 18 hrs, su depuracin es de .00434 .00091 Lt/min, su concentracin efectiva es de 10-25 mcg/ml, su
concentracin txica es mayor de 30 mcg/ml, de 65-117 produce el estado III y de 100-134 mcg/ml el estado IV.

Figura 23 Hidroxilacion aliftica de pentobarbital

La tolbutamida pertenece al grupo de las sulfonilureas que tienen actividad antidiabtica, induce la sntesis
de enzimas microsomales, su biodisponibilidad es de 93 10%, su excrecin urinaria es de 0%, el ligamiento a
protenas plasmticas es de 96 1%, su Vd es de 7 L, su CL es de 16.8 2.8 ml/min, su T 1/2 es de 5.9 1.4 hrs, su
concentracin efectiva es de 80-240 mcg/ml, su metabolismo est regulado por el CYP2C9 (97).

Figura 24 Hidroxilacion aliftica de tolbutamida efectuada por el CYP2C9.

La Fenilbutazona se encuentra en el mercado desde 1949, para tratar problemas inflamatorios del aparato
msculo esqueltico, es un antiinflamatorio potente, pero en ocasiones causa agranulocitosis (reduccin de la
cantidad normal de clulas blancas de la sangre (granulocitos o neutrfilos) en el flujo sanguneo ), por lo cual es un
frmaco de segunda eleccin, su metabolito ms importante es la oxifenilbutazona (p-hidroxi derivado).

44

Figura 25 Hidroxilacion aliftica de fenilbutazona

Tambin el ibuprofen contiene un grupo isopropilo como parte de su estructura, adems contiene dos
grupos metilo, por lo tanto la posibilidad de hidroxilacin, se puede presentar en un metilo o en el carbn adyacente.
El ibuprofen es empleado para el alivio temporal de las molestias y dolores asociados con el resfriado comn (dolor
de cabeza, garganta, dental y para disminuir la temperatura en la fiebre).

Figura 26 Hidroxilacion aliftica de ibuprofen

El ibuprofeno se absorbe rpidamente por va oral. Las concentraciones mximas en plasma se alcanzan de
30 minutos a 2 horas (su absorcin puede retardarse si se toma con alimentos). Su vida media plasmtica es de 2
horas. Se liga a las protenas plasmticas en un 99%. Despus de su absorcin, el ibuprofeno se distribuye a razn
de 0.14 a 1 kg/peso corporal, aproximadamente. Alcanza el lquido sinovial despus de 5 a 6 horas y puede pasar a
travs de la placenta. Despus de su oxidacin heptica, sin formacin epxica, el ibuprofeno es eliminado rpida y
completamente en las primeras 24 horas, el 80% de una dosis se elimina por la orina a travs de su conjugacin
con el cido glucurnico, se excreta rpidamente por va renal. El 90% de la dosis administrada se recupera por
esta va en 24 horas.
El ibuprofeno no se acumula en el organismo, aun en pacientes con disfunciones hepticas o renales. Sus
dos metabolitos: (+) 2,4-(2- hidroxi-2-metilpropil)-fenilpropinico y cido (+)2,4- (2-carboxipropil)-fenil cido
propinico), son farmacolgicamente inactivos.
Las hidroxilaciones de las cadenas laterales alqulicas unidas a un anillo aromtico, no siguen la regla
general de las cadenas alqulicas, debido a que el anillo aromtico influencia la posicin de la hidroxilacin, los
heterociclos no aromticos generalmente sufren oxidacin en el carbn adyacente al heterotomo, como es el caso
de fenmetrazina un frmaco simptico mimtico, que no se encuentra ya en el mercado.

Figura 27 Hidroxilacion aliftica de Fenmetrazina

45

(2) HIDROXILACIONES AROMTICAS

Las reacciones de hidroxilacin aromtica se refieren a la introduccin de un grupo hidrxido a la molcula
del frmaco, este tipo de reacciones son por supuesto catalizadas por enzimas. Estas reacciones se conocen como
monooxigenasas (es cualquier enzima que oxida un sustrato mediante la transferencia de oxgeno), cuando solo un
tomo de oxigeno es introducido a la molcula del sustrato o frmaco y dioxigenasas cuando dos tomos de la
molcula de oxigeno son introducidos en el sustrato.
Existe fuerte evidencia de que un epxido u oxido areno puede ser el intermediario en esta reaccin y que el
oxido simplemente s rearregla formando un fenol.

Figura 28 esquema general de las reacciones de hidroxilacin aromatica

El instituto nacional de salud (EUA), fue el primero que observo la hidroxilacin de naftaleno en sus
diferentes metabolitos. Esto es el intermediario epxido, puede formar cuatro metabolitos hidroxilados en la cadena
aromatica, en la siguiente figura, se presentan estos.

Figura 29 Metabolitos de naftaleno a partir del intermediario epxido

La anfetamina sufre una serie de reacciones de biotransformacin, una de ellas forma un derivado 4-hidroxi
en el anillo, este puede formar un glucurnido o es hidroxilado en la posicin , sufriendo una hidroxilacin aliftica.
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Figura 30 Hidroxilacion aromatica de anfetamina

El propanolol es el nombre de un frmaco beta bloqueante usado principalmente en el tratamiento de la
hipertensin. Fue el primer beta bloqueante efectivo producido y el nico principio activo con eficacia demostrada
para la profilaxis de migraas en nios. Una vez hidroxilado inmediatamente forma una reaccin de conjugacin ccon
glucuronido.

Figura 31 Hidroxilacin aromatica de propanolol

La fenitona es un frmaco anticonvulsivo, se liga aproximadamente en el 90% a las protenas plasmticas,
principalmente a albumina, se metaboliza principalmente en el hgado, sigue una cintica no-lineal (se saturan los
sitios activos de la enzima a determinadas concentraciones plasmticas) y es metabolizado por el sistema oxidasa
de funcin mixta, la cual se encuentra genticamente regulada por el CYP2C9, su metabolito 5-(p-hidroxifenil)-5fenilhidantona es inactivo y se recobra como glucurnido de un 60 a 90%. La depuracin es aproximadamente de
42 L, la excrecin urinaria intacta es de 2 8 %, su T 1/2 es de 7 a 42 hrs, el valor promedio es de 22 hrs, su
concentracin efectiva es mayor de 10 mcg/ml y su concentracin txica es mayor de 20 mcg/ml. La reaccin es
catalizada en primera instancia por el CYP2C9 y en menor medida por el CYP2C18 y el CYP-2C19

Figura 32 Hidroxilacion aromatica de fenitoina

La propafenona es un frmaco antiarrtmico, despus de la administracin oral la biodisponibilidad es baja,
debido al extenso metabolismo del primer paso. Se han encontrado grandes variaciones interindividuales en las
concentraciones plasmticas, se ha podido demostrar que su metabolismo est determinado por el CYP2D6, el
metabolito presenta efecto antiarrtmico comparable al de la propafenona.

47

Figura 33 Hidroxilacion aromatica de propafenona

Otro ejemplo es el del diclofenaco que es un antiinflamatorio no esteroideo con accin analgsica y
antirreumtica. Dado que aproximadamente la mitad del diclofenaco se metaboliza durante su primer paso a travs
del hgado, lo que se conoce como efecto de primer paso, el rea bajo de la curva de la concentracin (ABC) tras
la administracin de una dosis oral o rectal es aproximadamente la mitad de la obtenida tras una dosis parenteral
equivalente.
El diclofenaco se liga en 99.7% a las protenas sricas, sobre todo a la albmina. El volumen aparente de
distribucin calculado es de 0.12-0.17 L/kg (en un individuo de peso de 70 kg es de 8.4-11.9 L). La depuracin
sistmica total del diclofenaco en plasma es de 263 56 ml/min (valor medio DT). La vida media terminal en
plasma es de 1 a 2 horas. Cuatro de los metabolitos, inclusive los dos activos, tienen tambin vidas medias cortas
en plasma de 1-3 horas.
La biotransformacin del diclofenaco se efecta en parte por glucuronidacin de la molcula intacta, pero
ante todo por hidroxilacin simple y mltiple y metoxilacin que producen varios metabolitos fenlicos (3-hidroxi-, 4hidroxi-, 5-hidroxi, 4,5-dihidroxi- y 3-hidroxi-4-metoxi-diclofenaco), la mayora convertidos en conjugados
glucurnidos. Dos de estos metabolitos fenlicos son biolgicamente activos, aunque en mucho menor grado que el
diclofenaco.
Un metabolito, el 3-hidroxi-4-metoxi-diclofenaco tiene una vida media plasmtica mucho mayor. Sin
embargo, este metabolito es virtualmente inactivo. Alrededor del 60% de la dosis administrada se excreta con la
orina en forma de conjugado glucurnido de la molcula intacta y como metabolitos convertidos tambin en su
mayor parte en conjugados glucurnidos. Menos del 1% se excreta como sustancia inalterada. El resto de la dosis
se elimina como metabolitos por la bilis en las heces.

Figura 34 Hidroxilacion aromatica de diclofenac

(3) HIDROXILACIONES DE ALQUENOS Y ALQUILENOS
La oxidacin de alquenos forma primariamente epxidos y otra serie de productos. La estereoqumica
configuracin de los alquenos es retenida durante la epo-oxidacin. Los epxidos pueden diferir en reactividad.
Aquellos que son altamente reactivos pueden sufrir catlisis debida al pH y por lo tanto ser hidrolizados formando
dihidrodioles o reaccionar covalentemente con macromolculas tales como las protenas o cidos nucleicos
provocando necrosis en los tejidos o carcinogenisidad.
Sin embargo varios frmacos, tales como carbamacepina, ciproheptadina y protriptilina forman epxidos
estables en la posicin 10,11 durante su biotransformacin. El hecho que estos epxidos puedan ser detectados en
la orina indican que estos epxidos no son particularmente reactivos y no forman enlaces covalentes con
macromolculas.
La ciproheptadina un frmaco orexignico (estimulante del apetito) no esteroide, posee una especfica
accin estimulante del apetito, por medio de la activacin del centro del apetito que se localiza en el hipotlamo. Es
absorbida rpidamente y de manera completa por el tubo digestivo. Es metabolizada en el hgado por hidroxilacin.
Alcanza niveles sanguneos en una hora, los cuales disminuyen paulatinamente hasta cero en un lapso de seis
horas.
48

Figura 35 Hidroxilacin de ciproheptadina

La carbacepina es un antiepilptico, neurotrpico y psicotrpico, indicado en el tratamiento de epilepsias con
predominio de manifestaciones psquicas, epilepsia psicomotora, crisis de gran mal, epilepsias mixtas, neuralgias
del trigmino y glosofarngeo, neuropatas diabticas.
Segn sea la autoinduccin metabolica individual por la carbamacepina, sta alcanza niveles plasmticos
estables en un periodo de las 2 semanas aproximadamente, tambin influye en su absorcin, la heteroinduccin o
Activacin Heterotrpica Positiva de otros frmacos con induccin enzimtica, as como el estado del paciente
antes de la terapia, y la dosificacin y duracin del tratamiento. La carbamacepina se liga a las protenas sricas en
70 a 80%.
La concentracin de la sustancia inalterada en el lquido cefalorraqudeo y la saliva refleja la porcin no
fijada a las protenas en el plasma. La carbamacepina se metaboliza en el hgado dando lugar a sus metabolitos
principales: el 10, 11 transdiol y a su glucurnido, su vida media inalterada es en promedio de 36 horas, despus de
una dosis oral nica. Para administraciones repetidas est en un promedio de 16 a 24 horas.
Las concentraciones plasmticas de la carbamacepina en un periodo estable consideradas como margen
teraputico, varan considerablemente de un individuo a otro. Est contraindicada la administracin simultnea de
carbamacepina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los cuales son administrados para combatir
la depresin, tales como; Isocarboxazida, Nialamida. Fenelzina entre otros, por ello, debe suspenderse la
administracin de IMAO por lo menos siete das antes de iniciar el tratamiento.

Figura 36 Hidroxilacin de carbamacepina

Como en los alquenos los alquinos (acetilenos) son tambin oxidados, pero usualmente muy rpido.
Dependiendo de cul de los dos carbonos del alquino sea atacado diferentes productos son obtenidos. Si el ataque
del CYP450 se presenta en la parte terminal del alqueno, un hidrogeno migra formando un intermediario keteno,
que es hidrolizado por agua y forma un cido o que puede alquilar el lado nuclefilo de una protena (lisina o
cistina), formando un aducto con la protena, la cual puede dar formacin a un neo antgeno, potencialmente
hepatotxico.

49

Figura 37 Esquema general de oxidacin de alquinos, formando aductos, los cuales potencialmente son
hepatotxicos.
El tricloroetileno (TCE) es una sustancia qumica de sntesis que se presenta en forma de lquido incoloro,
no inflamable, de aroma y sabor dulce. Se usa principalmente como solvente para eliminar grasa de partes
metlicas, aunque tambin es un ingrediente en adhesivos, lquidos para remover pintura y para corregir escritura a
mquina y quitamanchas. Algunos estudios en ratones y en ratas han sugerido que niveles altos de TCE pueden
producir cncer del hgado o del pulmn. Algunos estudios en seres humanos expuestos por largo tiempo a altos
niveles de TCE en el agua potable o en el aire del trabajo han demostrado aumento en tasas de cncer. No
obstante, estos resultados no son conclusivos ya que el cncer pudo haber sido causado por otros productos
qumicos.

Figura 38 Oxidacin de tricloroetileno

(4) O y S DEALQUILACIN
La O-dealquilacin oxidativa de teres es una reaccin metablica comn con un mecanismo de
dealquilacin similar a la N-dealquilacin. El mecanismo incluye la oxidacin del carbn (se refiere al primer tomo
(principalmente carbono) unido al grupo funcional) y la subsiguiente descomposicin del hemiacetal inestable (es
una molcula que contiene un grupo hidroxilo -OH y un residuo alcxido -OR unidos a un mismo tomo de carbono),
a un alcohol o fenol y la formacin de un producto carbonilo. Los tioeteres son tambin dealquilados por el mismo
mecanismo de hemiacetales
La mayora de los grupos ter en las molculas de los frmacos son aromticos, por ejemplo codena,
verapamil y dextrometorfan.
La velocidad de O-dealquilacin es una funcin del largo de la cadena, esto es incrementando el tamao de
la cadena o su ramificacin se reduce la velocidad de O-dealquilacin. Factores estricos y sustituyentes en el anillo
tienen influencia en la velocidad de O-dealquilacin, pero son complicados debido a los efectos electrnicos.
Algunas molculas de frmacos contienen ms de un grupo ter, en este caso solo un grupo ter es O-dealquilado.
La reaccin de dealquilacin ha sido estudiada principalmente en conexin con los grupos metil y etil. El
grupo metil es liberado en forma de formaldehdo y el grupo etil como acetaldehdo durante la reaccin. A su vez se
encuentra subdividida en:

50

Figura 39 Esquema general del proceso de O-dealquilacin aliftica, con la formacin del hemiacetal
intermediario, dando como productos al alcoho y al aldheido.
El mecanismo de la O-demetilacin se investigo usando como sustrato p-metoxiacetalnilida (R = MeCONH)
y oxigeno marcado (O18) en el medio de reaccin, se observo que l oxigeno marcado se encontraba en el
formaldehdo formado y no en el fenol resultante.

Figura 40 Esquema general del proceso de O-dealquilacin aromatica

La fenacetina o acetofenitidina retirada del mercado desde hace mucho tiempo debido a sus efectos toxicos,
es metabolizada a travs de la O-dealquilacin.

Figura 41 O-dealquilacin aromatica de acetofenitidina

El metabolismo de codena a morfina es efectuada por el CYP2D6 y la presencia de esta forma polimrfica
del sistema enzimtico, en la poblacin sajona, es de aproximadamente del 90 al 95%

Figura 42 O-dealquilacin aromatica de codena

Indometacina es un frmaco inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas que proporciona una eficacia
analgsica y antiinflamatoria. Se absorbe bien y fcilmente por el tracto gastrointestinal despus de su
administracin por va oral y alcanza concentraciones plasmticas mximas (Cp mx) de aproximadamente 2 g/ml 2
horas despus de la administracin. Tiene una biodisponibilidad casi del 100%.
Se liga a las protenas en un 90 a 95%. La indometacina es eliminada por excrecin renal,
biotransformacin metablica y excrecin biliar. Se reabsorbe en forma considerable por la circulacin
enteroheptica. Se ha calculado que su vida media es de alrededor de 4.5 horas. El 60% de la dosis oral se
recupera por la orina en su forma original y como metabolitos, el 33% intacto en las heces. Se ha encontrado que la
indometacina atraviesa la barrera hematoenceflica y la placenta.

51

Figura 43 O-dealquilacin aromatica de indometacina

S-DEALQUILACIN
Zipprasidona desde el 2005 fue aprobado por FDA, como agente antisicotico, efectivo en el tratamiento de
esquizofrenia, dos de sus metabolitos,el sulfxido y el sulfona, son formados por el CYP3A4.

Figura 44 Formacin de los derivados sulfoxido y sulfona del frmaco ziprasidona, al sufrir lareaccin de SDealquilacin efectuada por el CYP3A4.
REACCIONES DE S-DEALQUILACIN
La reaccin general para este tipo de S-dealquilaciones es la siguiente:

Figura 42 Esquema general de la reaccin de S-dealquilacin

Tioeteres metilados alifticos o aromticos sufren reacciones de S-dealquilacin formando compuestos
tioles y carbonilos. Por ejemplo, la 6-metilpurina o 6-metilmercaptopurina es demetilada formando un metabolito, 6
mercaptopurina que tiene actividad anticancergena.

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Figura 43 reaccin de S-dealquilacin de la 6-metilmercaptopurina

(5) N-DEALQUILACIN, DEAMINACIN OXIDATIVA Y N-OXIDACIN
La N-dealquilacin de aminas secundarias y terciarias, que da por resultado aminas primarias y
secundarias, es una de las reacciones metablicas ms importantes y de las ms frecuentes.
Los N-sustituyentes tpicamente removidos por esta reaccin son; metil, etil, n-propil, isopropil, n-butil, alilo y
bencilo. Usualmente la dealquilacin se presenta inicialmente en el grupo alquilo ms pequeo. Los sustituyentes
que son ms resistentes a la dealquilacin son; terbutil (sin hidrogeno ) y el ciclopropilmetil. En general las aminas
terciarias son dealquiladas a secundarias ms rpidamente que las secundarias a primarias. Esta diferencia en
velocidad se ha correlacionado con la solubilidad en lpidos. Por lo tanto apreciables cantidades de aminas
secundarias y primarias se acumulan como metabolitos que son ms polares que la amina que les dio origen, lo
cual disminuye sus velocidades de difusin a travs de la membrana y por lo tanto el acceso a los receptores.
Frecuentemente estos metabolitos contribuyen a la actividad farmacolgica del frmaco administrado, como
es el caso de la imipramina o producen efectos secundarios indeseados como es la hipertensin que resulta de la
N-dealquilacin de N-isopropilmetoxantina a metoxantina

Figura 44 Reaccin general de la reaccin de N-dealquilacion.

La propafenona es un frmaco antiarrtmico, despus de la administracin oral la biodisponibilidad es baja,
debido al extenso metabolismo del primer paso. Se han encontrado grandes variaciones interindividuales en las
concentraciones plasmticas, se ha podido demostrar que su metabolismo formando el 5hidroxipropafenona est
determinado por el CYP2D6, el metabolito presenta efecto antiarrtmico comparable al de la propafenona.

Figura 45 Reaccin de N-dealquilacion de propafenona

La imipramina ha sido usada desde los inicios de los aos 60 para el tratamiento de la depresin mayor,
sobre la base de su estructura se encuentra dentro del grupo de los antidepresivos trcclicos, su principal
metabolito es el desmetilimipramina o desimipramina el cual tambin tiene los mismos efectos que imipramina. La
biodisponibilidad oral es de 37 7 %, la excrecin urinaria es menor al 2 %, el ligamiento a protenas plasmticas es
de 90 1.4 %, la depuracin es de 1050 280 ml/min, el T es de 12 5 hrs, la concentracin efectiva es de 100300 ng/ml y la concentracin txica es de menos de 1 mcg/ml. La desimipramina se administra con los mismos
53

objetos teraputicos que la imipramina, su biodisponibilidad es de 38 13 %, la excrecin urinaria es del 2 %, el

ligamiento a protenas plasmticas es de 82 2%, la depuracin es de 700 70 ml/min, el Vd es de 1400 210 L,
el T es de 22 5 hrs, la concentracin efectiva es de 40- 160 ng/ml y la concentracin txica es mayor de 1
mcg/ml. La imipramina tambin es un sustrato de FMO heptica y extraheptica, formando N xidos.

Figura 46 Reaccin de N-dealquilacion de Imipramina

En el organismo la biotransformacin de la morfina produce un metabolito neurotxico, la normorfina,
adems, se forman dos glucurnidos, el 6-glucurnido y el 3-glucurnido, el 6-glucurnido es dos veces ms
potente que la morfina.

Figura 47 Reaccin de N-dealquilacion de morfina, formando Normorfina

La encainamida se empleo como agente antiarrtmico, debido a sus efectos txicos fue retirado del mercado

Figura 48 Reaccin de N-dealquilacion de encainamida, formando N-desmetil-encainamida

El verapamil es un agente bloqueador de los canales de calcio que disminuye la corriente de entrada
dependiente de calcio, lo que tiene como resultado una velocidad menor de despolarizacin espontnea en la fase 4
y retraso de la conduccin en los tejidos dependientes de la corriente de calcio, indicado en medicina para el
tratamiento de la hipertensin, angina de pecho, trastornos del ritmo cardaco y recientemente, para los dolores de
cabeza. Despus de la administracin oral es bien absorbido y es metabolizado principalmente en el hgado.

54

Figura 49 Reaccin de N-dealquilacion de verapamil

La clozapina fue el primero de una serie de frmacos diseados para el tratamiento de la esquizofrenia y
otros trastornos psicticos denominados antipsicticos atpicos.
Creado a finales de los aos 1950, pronto se comprobaron sus especiales caractersticas: baja tasa de
efectos adversos neurolgicos extrapiramidales (temblor y parkinsonismo) y mayor eficacia frente otros
antipsicticos. Sin embargo, es un frmaco con frecuentes efectos adversos a otros niveles (fuerte sedacin,
aumento de peso, descenso de la tensin arterial, aumento de triglicridos que pueden causar la hipertrigliceridemia
con riesgo de muerte, etc.) y que a principios de los aos 1970 se asoci a una serie de casos de agranulocitosis
con resultado de muerte en Finlandia y Estados Unidos. Por este motivo se retir del mercado en gran nmero de
pases y no fue hasta finales de los aos 1980 cuando se decidi recuperar para la teraputica psiquitrica, dado su
peculiar perfil de eficacia y tolerancia. Para autorizar su comercializacin, el laboratorio fabricante (actualmente
Novartis) fue obligado a instaurar un protocolo de control hematolgico con el fin de detectar precozmente el
descenso de leucocitos y evitar mediante la retirada inmediata del frmaco la aparicin de agranulocitosis.
Novartis y las empresas que producen las versiones genricas (notablemente IVAX, hoy parte del grupo
Teva) usan registros enlazados al de Novartis. Cada nuevo paciente es buscado en la base de datos para ver si no
posee una historia anterior de uso del medicamento. El registro anota las mediciones de glbulos blancos y ANC.
Con el tiempo, el intervalo entre tomas de sangre es relajado de una semana a dos y luego a cuatro; en caso de
cadas significativas en el conteo globular, el intervalo es vuelto a reducir; en casos extremos, el mdico o
farmacutico es notificado que el paciente no debe tomar la droga.

Figura 49 Reaccin de N-dealquilacion de Clozapina

Algunos otros frmacos que son metabolizados por esta va son: Diazepan. Teofilina. Eritromicina. Codena.
El siguiente mecanismo es propuesto para explicar la N-dealquilacin que se presenta en algunas aminas
secundarias que presentan grupos alquilo.

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Figura 50 Reaccin general de la reaccin de N-dealquilacion en aminas secundarias

Doxepina es un antidepresivo tricclico, en el mercado se presenta como una mezcla de ismero cis o Z
(15%) y trans o E (85%), se sugiere que el ismero Z es ms activo farmacolgicamente. Los antidepresivos
tricclicos impiden la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus
niveles en el encfalo, as mismo es un potente antagonista del receptor de Histamina H1, lo que le confiere un
potencial sedativo alto (R. M. Pinder, R. N. Brogden, T. M. Speight, and G. S. Avery. Doxepin up-to-date; A review of
its pharmacological properties and therapeutic efficacy with particular reference to depression. Drugs 13:161218
(1977)). Doxepina sufre metabolismo extenso, predominantemente N-demetilacin e hidroxilacin aromtica (D. C.
Hobbs. Distribution and metabolism of doxepin. Biochem. Pharmacol. 18:19421954 (1969)), como se muestra en
la figura . El metabolito predominante es N-desmetildoxepin, el cual puede llegar a exceder la concentracin del
frmaco y se forma principalmente a partir del ismero cis. El CYP2C19 es el principal responsable de la Ndemetilacin.

Figura Transformacin de doxepina-trans (A) y doxepina-cis (B) en el principal metabolito N-desmetil, transdoxepin, tambin es hidroxilado en la posicin 2 (*), en el caso de cis-doxepin no se encontr al metabolito
hidroxilado.
La amitriptilina es un antidepresor del grupo de los antidepresivos tricclicos,, se utiliza para combatir las
formas graves de depresin y por lo regular se necesita que transcurran de 1 a 3 semanas, para que produzca
mejora en el estado de nimo del paciente. Se absorbe rpido en el tubo digestivo, los niveles plasmticos
mximos ocurren dentro de las primeras 4 horas; sin embargo, un porcentaje importante sufre metabolismo heptico
de primer paso. Se une en forma extensa a las protenas, la proporcin de unin a las protenas plasmticas es
hasta de 90 a 95% y se distribuye en gran proporcin en el organismo. Se metaboliza en el hgado, a nortriptilina
(metabolito activo), derivados 10-hidroxi y derivados conjugados se sigue con la excrecin renal de
aproximadamente 18% como frmaco inalterado. La vida media de eliminacin es 9 a 25 horas, con un promedio de
15 horas.

Figura 51 N-dealquilacin de amitriptilina, una amina secundaria que presentan grupos alquilo.
56

Nortriptilina es el metabolito ms importante de aminotriptilina, representando cerca del 80%, cuando se

comparan los niveles plasmticos encontrados, despus de la administracin de una dosis de 20 mg/kg de
aminotriptilina de peso en ratas, administrada por va oral, siendo los valores una hora despus de la administracin
de aminotriptilina de 0.59 y de 0.43 mcg/Ml, de nortriptilina.(98)
DE-AMINACIN OXIDATIVA
El mecanismo de deaminacin oxidativa sigue un camino similar al de la N-dealquilacin. Inicialmente la
oxidacin formando un ion imminium (R 1R2C=N+R3R4) seguido por la descomposicin formando un metabolito
carbonilo y amonio. La deaminacin oxidativa se puede presentar en aminas sustituidas, por ejemplo la
anfetamina. La disustitucin del carbn inhibe la deaminacin como es el caso de fentermina. Algunas aminas
secundarias y terciarias y aminas sustituidas con grupos grandes pueden sufrir deaminacin directamente sin pasar
primero por N-dealquilacin, por ejemplo fenfluramina, aparentemente este comportamiento est relacionado con
una solubilidad alta en lpidos.

Figura 43 Reaccin de de-aminacin oxidativa que sufre la anfetamina

OXIDACIONES CATALIZADAS POR FLAVIN MONOOXIGENASA (FMO)
Las Monooxigenasas que contienen al grupo flavin son enzimas flavoprotenas microsomales que dependen
de NADPH, catalizan oxidaciones en el grupo nucleoflico del nitrgeno, sulfuro, fsforo y otros heterotomos que
forman parte de la estructura de frmacos y pesticidas. En los mamferos es una familia de monooxigenasas que
consta hasta este momento de 5 miembros, conocidos como FMO, la isoforma FMO3 heptica, constituye la
isoforma ms importante en los humanos adultos (99-101)
Las isoformas de FMO3 estn constituidas de 532 a 558 aminocidos, los residuos del 4 al 32 y del 186 al
213, se conservan en todas las especies, estos residuos son los que contienen los dominios de ligamiento para el
FAD (Flavin adenin Dinucletido) y para NADPH respectivamente (100).
Las enzimas FMO tienen una amplia especificidad de sustratos, realiza una oxigenacin eficientemente de
varios heterotomos que contienen grupos nucleoflicos, aun que estos sean excluidos del dominio de ligamiento
debido a impedimentos estricos (102). Las aminas primarias y terciarias son buenos sustratos para la FMO3 (100),
tales como trimetilamina (103,104), clozepina (105) y (S)-nicotina (106). Frmacos de uso comn, tales como
closapina y cimetidina (107, 108) y aminas primarias tales como tiramina (109) y feniletilamina (110), son tambin
sustratos de la FMO3 humana.
Aunque generalmente el metabolismo da por resultado sustratos menos txicos, el sistema FMO ha sido
implicado en la bioactivacin de varios xenobiticos (100). Las variantes inactivas o el polimorfismo en humanos de
FMO3 pueden contribuir en la patofisiologa de la enfermedad y/o a reacciones adversas y/o respuesta clnica
exagerada de frmacos especficos.
Trimetilaminuria es un error de metabolismo que se expresa al nacer causando una deficiencia en la Noxigenacin de la amina terciaria olorosa en su metabolito no oloroso trimetilamina N-oxido (111, 112). Los
resultados de varios laboratorios han demostrado recientemente que las mutaciones del gen que codifica a FMO3
humana pueden causar trimetilaminuria (103, 111-113)
Los principales sistemas de monooxigenasas responsables de la oxidacin de muchos frmacos,
carcinognicos, pesticidas, hidrocarburos policclicos aromticos y otros xenobiticos que contienen nitrgeno,
sulfuro o fsforo, son debidas al sistema CYP450 monooxigenasa y al sistema microsomal Flavin que contiene
monooxigenasa (FMO).
57

El sistema FMO exhibe una especificidad tan amplia como la del sistema CYP450 monooxigenasas y
presenta un mecanismo bastante diferente al del sistema CYP450 monooxigenasas.
Debido a que la activacin del oxigeno ocurre antes de que se ligue el sustrato, cualquier compuesto que se
ligue al 4 -hidroperoxiflavina, la enzima ligada monooxigenante al FMO intermediario es un sustrato potencial.
Tpicamente la FMO cataliza la oxigenacin de heterotomos que contengan N y S (ncleofilos suaves),
pero no efecta reacciones de dealquilaciones en heterotomos.
Los productos formados catalizados por oxidaciones va FMO son consistentes con una oxidacin directa
de 2 electrones de los heterotomos. De esta forma FMO constituye un camino alternativo de biotransformacin
para xenobiticos lipoflicos que contienen grupos N y S. FMO no es normalmente inducida por fenobarbital o
afectada por inhibidores del CYP450.
Con pocas excepciones los xenobiticos sustratos de FMO son tambin sustratos de las isoformas del
CYP450, produciendo productos de oxidacin similares. El conocer qu tipo de monooxigenasa es responsable de
la oxidacin es evaluado al observar que FMO es trmicamente lbil en ausencia de NADPH, mientras que el
CYP450 es estable.
De los muchos grupos funcionales de los xenobiticos que tienen nitrgenos, solo las aminas secundarias y
terciarias acclicas y cclicas, as como las arilaminas, hidroxilaminas e hidracinas son oxidadas por FMO y
excretadas en la orina, en la figura se presenta el ciclo cataltico de FMO.
El ciclo cataltico de FMO, se considera que est formado por las siguientes 5 reacciones.
(1) El sustrato oxigenado es formado por medio de un ataque nucleflico por medio de la enzima ligada
llamada hidroxiperoxi Flavio (FAD-OOH), seguido de un rompimiento del perxido
(2). La liberacin de H2O.
(3) O de NADP+, es el paso limitante para la reaccin catalizada por el sistema FMO del hgado.
(4) La reduccin del Flavio por NADP
(5) Y la adicin de oxigeno.
Esta ultima completa el ciclo por la regeneracin del FAD-OOH oxigenado (114, 115)

58

Figura 44 Representacin del ciclo cataltico de FMO

El tipo de reacciones que pueden ser efectuadas por el sistema FMO, puede ser clasificado sobre la base
de los sustratos empleados, estos son:
COMPUESTOS CON NITROGENO

Figura 44 Ejemplos de compuestos que contienen aminas terciarias acclicas y cclicas que sufren el
proceso de N-oxidacin.

Figura 45 Imipramina es un frmaco que sufre el proceso de N-oxidacin, La imipramina es un frmaco

antidepresivo que se utiliza en Psiquiatra desde mediados de los aos 50 del siglo XX. Se incluye dentro de los
llamados antidepresivos tricclicos. Su mecanismo de accin radica en su capacidad de inhibir la recaptacin de
noradrenalina y serotonina, aumentando la disponibilidad de estos neurotransmisores en el sistema nervioso
central, si bien, a diferencia de los antidepresivos ms modernos, tambin tiene numerosos efectos sobre
receptores de otros muchos neurotransmisores, lo que explica sus frecuentes efectos adversos.
Shripad y colaboradores (116) determinaron la capacidad de FMO en cortes de cerebro en el metabolismo
de imipramina al determinar la formacin del xido de imipramina.

Figura 46

Figura 47

59

Figura 48
COMPUESTOS CON SULFURO

Figura 49 Reacciones que sufren los tioles y disulfuros, formando derivados sulfxido

Figura 50 Esquema general del proceso de formacin de sulfxidos y sulfonas, algunos de los frmacos que
sufren estas transformaciones son; Cimetidina, ranitidina, sulindac, tioridazina etc.
Sulindac se administra en forma de sulfxido y como racemato (formas R y S), en el organismo es reducido
a su forma sulfuro de forma reversible, la cual es efectiva como antiinflamatorio no esteroidal, el metabolito inactivo
se encuentra en forma de sulfona (117)

Figura 51 Proceso metablico del racemato del sulfxido de suldinac, efectuado por el sistema FMO, el
metabolito sulfuro es el activo, en forma de sulfxido y de sulfona no tiene actividad.
Hace casi 20 aos que se conoce que la S-oxigenacin que sufre la etionamida determina su eficacia en el
tratamiento de la tuberculosis, debido al incremento de cepas resistentes a los frmacos de primera eleccin
60

(isoniacida y rifampicina), se ha venido incrementando la importancia de la etionamida (118), a pesar de que est
involucrada en la formacin de un metabolito toxico en el hgado (119, 120).

Figura 52 La etionamida es un profrmaco, la forma activa es el S-oxido de etionamida, esta reaccin es

efectuada por FMO
Zipprasidona desde el 2005 fue aprobado por FDA, como agente antisicotico, efectivo en el tratamiento de
esquizofrenia, dos de sus metabolitos,el sulfxido y el sulfona, son fprmados por el CYP3A4.
REEMPLAZO DE S POR O
Esta reaccin se ha encontrado que se presenta en compuestos que contienen el grupo P = S, por ejemplo
paratin y al grupo C = S por ejemplo tiobarbituratos y puede ser representada por el siguiente mecanismo general

Figura 53 Esquema general de la reaccin de reemplazo de S por O , cuando se encuentra ligado a P o a C.

Figura 54 Reaccin metablica que se presenta en un derivado tiol de fenilbutazona, formando a la

sulfinpirazona que se usa para tratar la artritis gotosa. Funciona al bajar la cantidad de cido rico en la sangre,
previniendo los ataques de gota. El medicamento ayuda a prevenir los ataques, pero no aliviar un ataque una vez
que ha comenzado.
El paratin es un insecticida, pero es biolgicamente inerte, por lo tanto su efecto depende de la
desulfuracin oxidativa en el insecto, formando paraoxon as mismo este tipo de reaccin es efectuada por el
hgado, por lo tanto es toxico para el humano.

61

Figura 55 Metabolismo de paration, el metabolito activo paraoxn, es mucho ms txico que el paratin.
REDUCCION
Las reacciones de reduccin se han encontrado que se presentan en los microsomas, pero los
mecanismos de estas reacciones no han sido estudiadas a profundidad como es el caso de las reacciones
oxidativas, algunas de los mecanismos que han sido estudiados son los siguientes:
(A) Reduccin de compuestos Azo, R1 y R2 por lo general son sistemas aromticos

Figura 56 esquema general de la reaccin mediada por la azoreductasa

Figura 57 La sulfasalazina pertenece al grupo de las sulfonamidas, al contener azufre, y su metabolismo da por
resultado la formacin de sulfapiridina y de cido p-aminosalicilico Se utiliza principalmente como agente
antiinflamatorio en el tratamiento de la inflamacin intestinal y de la artritis reumatoide, gracias a su efecto
inmunomodulador sobre el sistema inmunitario. Este frmaco no se considera un analgsico.

(B) Reduccin de nitro compuestos, R por lo general es un sistema aromtico

Nitroreductasa

Figura 58

Figura 59
62

HIDRLISIS
Las enzimas encargadas de efectuar la reaccin de hidrlisis son conocidas como hidrolasas generalmente
son enzimas de baja especificidad. Las enzimas no microsomales utilizan como substratos a los siguientes tipos de
estructuras: Esteres de cidos carboxlicos. Amidas. Esteres de Sulfato. Para el caso de las reacciones de hidrlisis
efectuadas por enzimas microsomales los sustratos son los siguientes: Esteres de cidos carboxlicos. Amidas.
Escisin de anillos. cidos hidroxmicos. Hidracinas. Nitrilos. Dealogenacin. Glucurnidos. Esteres de sulfato.
Esteres de fosfato y estructuras relacionadas de origen endgeno o exgeno
Algunos ejemplos de la clasificacin de las reacciones de hidrlisis son los siguientes:
1.- Hidrlisis de esteres de cidos carboxlicos incluyendo carbamatos, por lo general las enzimas son
estearasas y amidasas y se encuentran en la sangre y en otros tejidos, incluyendo al hgado, usualmente en la
fraccin soluble de las clulas

Figura 60
DE-HALOGENACIN
Muchos hidrocarburos halogenados tales como insecticidas, anestsicos generales, plasticidas y solventes
comerciales sufren una variedad diferente de biotransformaciones llamadas dehalogenaciones. Debido a la
exposicin potencial a estos compuestos pululantes halogenados, en el aire, suelo, agua o comida, es importante
entender la interaccin entre el metabolismo y la toxicidad. Algunos hidrocarburos halogenados forman conjugados
con glutatin o cido mercaptrico, mientras otros sufren dehalogenacin y dehalogenacin reductiva catalizadas
por el CYP2E1. En muchos casos los intermediarios reactivos, que incluye radicales, aniones y cationes, los cuales
son productos que pueden reaccionar con una gran variedad de molculas constituyentes de los tejidos, formando
protenas antgenas.
Los siguientes ejemplos de anestsicos voltiles halogenados efectuados por CYP2E1 y la formacin de
protenas antgenas.

63

Figura 61
Cloranfenicol es otro frmaco halogenado que es metabolizado en el organismo. En las pruebas in vitro,
cloranfenicol ejerce principalmente un efecto bacteriosttico sobre una gran variedad de bacterias gram negativas y
gram positivas, tambin es efectivo contra rickettsias, los agentes del grupo linfogranuloma psitacosis y contra
Vibrio cholerae.
Es particularmente activo contra Salmonella typhi y Haemophilus influenzae. Se cree que el mecanismo de
accin es a travs de interferencia o inhibicin de la sntesis de protenas en clulas intactas o en preparaciones
biolgicas. Se ha demostrado in vitro la existencia de antagonismo entre cloranfenicol, eritromicina, clindamicina y
lincomicina.
Cloranfenicol se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal. El palmitato de cloranfenicol se hidroliza
en el tubo digestivo y se absorbe como cloranfenicol libre.
Despus de la administracin oral de una dosis nica de 1 gramo de cloramfenicol base a adultos sanos, las
concentraciones pico promedio en plasma de 11 mcg/ml se presentan dentro de 1 a 3 horas. La administracin
repetida proporciona una concentracin pico de 18 mcg/ml despus de la administracin de la quinta dosis de 1
gramo, cada seis horas. Las concentraciones medias en suero son 8-14 mcg/ml sobre un periodo de 48 horas.
La mayor parte del frmaco se excreta en la orina. A pesar de la pequea proporcin de medicamento no
metabolizado que se excreta en orina, la concentracin de cloranfenicol libre en la orina es relativamente alta. Se
excreta alrededor de 8 a 12% del frmaco en forma de cloranfenicol libre. Lo restante se excreta como metabolitos
inertes, principalmente conjugados como glucuronatos. Se excretan pequeas cantidades del medicamento activo
en bilis y heces. El cloranfenicol difunde rpidamente, pero su distribucin no es uniforme. Se encuentran mayores
concentraciones en hgado y en rin y las concentraciones ms bajas se encuentran en el cerebro y en el lquido
cefalorraqudeo (LCR). Cloranfenicol alcanza el lquido cerebroespinal (LCR) aun en ausencia de inflamacin
menngea, proporcionando concentraciones cercanas a la mitad de las que se encuentran en la sangre.

64

Figura 62
REACCIONES DE OXIDACION QUE NO SON MEDIADAS POR EL SISTEMA MICROSOMAL
De los sistemas conocidos debido a la importancia en el metabolismo de frmacos son el sistema conocido
como Monoamina Oxidasa (MAO) y el Diamino Oxidasa (DAO).
Estos dos tipos de sistemas enzimticos oxidativamente deaminan varias aminas endgenas y exgenas, el
tipo de metabolitos formados pueden ser clasificados como aril o alquil aldehdos, los cuales son posteriormente
oxidados por otro tipo de enzimas en sus correspondientes cidos carboxlicos.
La Monoamina Oxidasa (MAO) es una enzima que se encuentra en la mitocondria, especialmente en el
hgado, rin, intestino y tejidos nerviosos. Sus substratos incluyen a; feniletilamina, tiramina, catecolaminas
(dopamina, norepinefrina y epinefrina) y a derivados de triptfano (triptamina y serotonina). Se han encontrado dos
tipos de MAO y se les conoce como MAO-A y MAO-B, que muestran preferencias de sustratos disimilares
El siguiente esquema general es aceptado como mecanismo de biotransformacin.
R-CH2-NH2 + O2

R-CH=NH

R-CHO + NH4+

Figura 63
Sustratos para esta enzima incluye a varias monoaminas secundarias y terciarias en las cuales, el grupo
amino se encuentra unido a grupos metilo. El grupo amino debe estar unido a un grupo metilo no substituido y los
compuestos que tienen una sustitucin en el tomo de carbono no son sustratos adecuados para el sistema MAO,
por ejemplo anilina, anfetamina y epinefrina, estas sustancias son ms bien oxidadas por el sistema microsomal
CYP450.
En aminas secundarias y terciarias los grupos mayores que el grupo metil y ramificadas con grupos alquil,
por ejemplo isopropil, t-butil o -fenilisopropil inhiben la oxidacin de la MAO, aunque pueden funcionar como
inhibidores reversibles de la MAO.
Inhibicin irreversible no selectiva de la MAO, incluye hidracinas como fenelzine y tranilcipromida, para la
MAO-B los inhibidores selectivos son pargiline y selegiline.
La Monoamina Oxidasa es un sistema importante en la regulacin metablica de catecolaminas y
serotonina (5-HT) en los tejidos neurales y hepticos. La MAO tiene un papel crucial defensivo, inactivando
monoaminas que circulan, as como aquellas monoaminas absorbidas en el tracto gastrointestinal y que se
encuentran en circulacin, por ejemplo tiramina, la inhibicin de la MAO da por resultado lo que se conoce como
reaccin al queso, debido a que tanto la tiramina como otras aminas simptico mimticas que actan
indirectamente y se encuentran presentes en los alimentos, por lo general en los quesos de ah su nombre, as
como en la cerveza y en el vino.
Bajo condiciones normales las aminas que se encuentran en los alimentos son extensamente
metabolizadas por MAO, tanto en el intestino como el hgado de esta manera se previene su entrada al torrente
sanguneo. En presencia de un inhibidor de la MAO, la tiramina y otras monoaminas presentes en los alimentos no
son metabolizadas e inducen una liberacin significativa de noradrenalina de las neuronas adrenrgicas perifricas
(65,66). La consecuencia de esta liberacin es una respuesta severa hipertensiva, la cual en algunos casos es
mortal
65

El tipo MAO-A se encuentra principalmente en las terminales perifricas del nervio adrenrgico y muestra
preferencia por el sustrato 5-hidroxitriptamina, epinefrina y norepinefrina, el tipo MAO-B se encuentra principalmente
en la plaquetas y muestra selectividad por -fenetilaminas no fenlicas lipoflicas.
Sustratos comunes para MAO-A y MAO-B son dopamina, tirimina y otros feniletilaminas monofenolicas.
La MAO cataliza el primer paso de una reaccin constituida por dos pasos, efecta la deaminacin de las
catecolaminas, la cual fue descrita a mediados de 1930 por Richter (121), la dopamina es deaminada a 3,4dihidroxifenilacetaldehido (DOPAL), mientras que norepinefrina y epinefrina son deaminadas formando 3,4dihidroxifenilglicolaldehido (DOPEGAL). Los aldehdos deaminados de las catecolaminas son posteriormente
metabolizados por otro grupo de enzimas formando metabolitos deaminados ms estables, alcohol o cidos
deaminados.

Figura 64 Transformacin de Dopamina por la MAO-A, formando el compuesto Dopal

Figura 65 Transformacin de Norepinefrina y Epinefrina por la MAO-A, formando el dopegal

El MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) es un contaminante de la sntesis de meperidina, se
descubri que es una neurotxina altamente selectiva para las clulas dopaminrgicas, produciendo parkinsonismo
(68.). La neurotoxicidad de MPTP se asocia con destruccin celular en la sustancia nigra junto con una severa
reduccin en la concentracin de dopamina, norepinefrina y serotonina.
En general los inhibidores de la MAO, fueron empleados en el tratamiento de enfermedades depresivas
principalmente, en la actualidad debido a la incidencia de efectos secundarios, se emplean ahora otro tipo de
frmacos que no se basan en la inhibicin de la MAO.
Dado que MAO-B no metaboliza noradrenalina, ni 5-HT, se encontr un inhibidor llamado l-deprenil o
selegiline que selectivamente inhibe a MAO-B, este compuesto en pequeas dosis inhibe la deaminacin oxidativa
de dopamina, feniletilamina y benzilamina pero no a noradrenalina ni 5-HT, aunque a dosis mayores su
selectividad fue perdida.
CARBOXILESTEARASAS
Las carboxilestearasas son responsables de la hidrlisis de muchos xenobiticos, la consecuencia de este
proceso da por resultado tanto la activacin de profrmacos como la inactivacin de frmacos (122-125). Las
carboxilestearasas del hgado y de plasma activan lovastatin (126) y se ha reportado la conversin de un
66

profrmaco de prostaglandina F2 a su metabolito activo (127). Algunos de los frmacos y sustancias endgenas
que son sustratos de las carboxilestearasas incluyen a diprivefrin Clorhidrato (128), tiocarbonatos, carbonatos
(129,130), cocana (131, 132), salicilatos (133), haloperidol (134) y esteroides (135).
La Clevidipina es un bloqueador de los canales de calcio. Afecta la cantidad de calcio en las clulas del
corazn y de los msculos. Esto produce una relajacin de los vasos sanguneos, lo que puede reducir la carga de
trabajo del corazn. Se utiliza para controlar la presin sangunea, su empleo es frecuente en ciruga, es debido a la
rpida hidrlisis que sufre, formando un metabolito inactivo, lo cual permite el recobro rpido de la presin
sangunea.

Figura Hidrlisis de clevidipina debida a las estearasas hepticas, as como a las que se encuentran en
plasma formando un metabolito inactivo,
Las carboxilestearasas contribuyen al desarrollo de resistencia de los insectos a insecticidas del tipo ester y
amida (127-130). Muchos estudios han demostrado que varias carboxilestearasas se encuentran presentes en una
gran variedad de rganos y tejidos de muchas especies de mamferos (131-137). De todos los tejidos estudiados, la
capacidad ms alta de actividad hidrolasa se presenta en el hgado.
Moderada actividad ha sido reportada en los tbulos proximales de rata (138-139), y actividad considerable
se ha encontrado en el intestino delgado de rata (140-143), en hgado, piel, pulmn (144), y en sangre (145).
Actividad carboxilestearasa tambin ha sido encontrada en los testculos (146), tejidos respiratorios y nasales (147150), en tejidos adiposos (151, 152), en leucocitos (153, 154), y en el sistema nervioso central (155-158).
Estearasas no especficas se han encontrado especialmente en el sistema nervioso central y se han
obtenido cuatro carboxilestearasas muy particulares que han sido encontradas en extractos de cerebro. (159).
La presencia de carboxilestearasas en el endotelio capilar es consistente con la actividad enzimtica para
proteger el sistema nervioso central de esteres txicos y puede ser un componente de la llamada barrera
hematoenceflica (BHE) (160).
Por ejemplo Hirohashi y colaboradores (161), han reportado que el compuesto 20,70-bis(2-carboxyethyl)5(6)-carboxyfluorecein tetraacetoxymethyl ester (BCECF-AM), fue tomado o captado por el endotelio obtenido de
clulas a la misma velocidad comparable con la depuracin del mismo compuesto inyectado en la arteria cartida.
El compuesto modelo BCECF-AM es rpidamente hidrolizado a 20,70-bis (2-carboxyethyl)-5(6)-carboxyfluorecein
(BCECF) por las carboxilestearasas de las clulas endoteliales, la molcula cargada BCECF, es efectivamente
atrapada por las clulas endoteliales y no entra al cerebro. Una captura similar puede ser esperada para otros
frmacos con grupos amida o esteres, lo cual sugiere que las carboxilestearasas en el cerebro se encuentran
presentes en las clulas endoteliales capilares tienen influencia en la distribucin de los frmacos que contengan
grupos ester y amidas. La distribucin de estas carboxilestearasas en las ratas es diferente de la que se presenta en
humanos (158)
La actividad de las carboxilestearasas en el hgado se encuentra predominantemente en la fraccin
microsomal (162-164), aunque la actividad carboxilestearasa tambin se encuentra presente en la fraccin
lisosomal de los lisosomas y por lo tanto estos contribuyen sustancialmente a la capacidad metabolizadora del
hgado.
Las carboxilestearasas hepticas catalizan la hidrlisis de un rango muy amplio de xenobiticos
estructuralmente muy diversos, por ejemplo; frmacos, pesticidas, sustancias qumicas ambientales, aditivos de
alimentos y sustancias endgena que contengan enlaces ester, amida y tioester. Estudios empleando animales
67

sugieren que la bioactivacin de xenobiticos es catalizada en primer instancia por las carboxilestearasas y por
otras enzimas metabolizants que forma parte de lo que se conoce como fase I. Recientemente Tang y Kalow
reportaron que lovastatin, ampliamente empleado para disminuir los valores sanguneos de colesterol, requiere
activacin metablica a travs de una hidrlisis mediada por carboxilestearasa (165).
REACCIONES DE CONJUGACION
A las reacciones de conjugacin tambin se les conoce como reacciones de fase II, son el resultado de un
nuevo enlace covalente entre una sustancia endgenas y el frmaco o cualquier otro sustrato endgeno o exgeno.
Estas reacciones de gran importancia en el metabolismo de substancias endgenas, as mismo son tambin
de gran importancia en la biotransformacin de los compuestos exgenos. Los reactivos de conjugacin son
derivados de compuestos biolgicos involucrados en el metabolismo carbohidratos, grasas y protenas. Las
reacciones de conjugacin pueden incluir un agente de conjugacin de alto contenido energtico, tales como: cido
uridin difosfoglucurnico (UDPGA), acetil Coenzima A (acetil CoA), 3-fosfoadenosina-5-fosfosulfato (PAPS) o Sadenosilmetionina (SAM), los cuales en presencia de apropiadas enzimas transferasas, se combinan con el frmaco
para formar el conjugado.
Las reacciones de conjugacin se pueden caracterizar con los siguientes criterios, aun cuando estos no son
completos o suficientes para describir a todas las reacciones de conjugacin:
1.- Son catalizadas por enzimas conocidas como transferasas
2.- Las reacciones de conjugacin involucran a un cofactor que liga a la enzima cuando el sustrato se
encuentra cerca de la enzima y es la unin entre la enzima y el cofactor la que efecta la transformacin del sustrato
(exgeno o endgeno)
3.- La molcula transformada adquiere caractersticas altamente polares (hidroflicas) y su tamao molecular
es comparable al del compuesto original:
Las reacciones de conjugacin pueden ser clasificadas sobre la base de los grupos que se unen
covalentemente con el sustrato de estas tenemos:
1.- Acetilacin
2.- Sulfatacin o Sulfato conjugacin
3.- Glucuronidacin: ter glucurnico. Ester glucurnico. Amida glucurnico
4.- Metilacin: N-metilacin. O-metilacin
5.-Pptido: Glicina conjugacin
6.- Sntesis de cidos mercaptricos (glutatin)
ACETILACION
La N-acetiltransferasa cataliza la acetilacin de aminas aromticas e hidroxilaminas, lo cual incluye a
compuestos carcinognicos y frmacos comnmente empleados, tales como isoniacida, dapsona, procanamida y
sulfametacina.
Las reacciones de acetilacin son reacciones de conjugacin importantes por varias razones, el compuesto
acetilado es usualmente menos polar que el frmaco. La acetilacin de frmacos, tales como sulfanilamida,
sulfadiazina, y sulfisoxazol da por resultado metabolitos menos solubles en agua y que en concentraciones altas
pueden precipitar en los tbulos del rin, causando dao y produciendo cristaluria.
Adems el metabolito menos polar puede ser reabsorbido en el tbulo renal y por lo tanto tener un tiempo de
vida media mayor. Por ejemplo el tiempo de vida media de eliminacin de la procanamida es de 3 a 4 hrs, pero el
metabolito acetilado, N-acetilprocanamida, la cual presenta efecto, tiene un tiempo de vida media de eliminacin de
6 a 7 hrs. As mismo la N-acetiltransferasa es responsable de las reacciones de conjugacin de Isoniacida,
sulfametacina y otros frmacos que presentan polimorfismo gentico.
En 1953 Bnicke y Rielf (166), observaron que la neuropata (es una enfermedad del sistema nervioso
perifrico que afecta principalmente a las piernas y a los pies), producida por la isoniacida estaba relacionada con
68

los altos niveles plasmticos de isoniacida. En 1955 Hugues y col (167), describen que el principal metabolito
excretado despus de la administracin de isoniacida es la acetilisoniacida.
Evans en 1960 (168), empleando isoniacida observo que la capacidad de acetilacin estaba regulada
genticamente, al observar diferentes comportamientos, cuando se cuantificaba en plasma a isoniacida, en la
siguiente figura se presentan sus resultados, en los cuales se observan diferentes comportamientos de la poblacin
en la velocidad de eliminacin de isoniacida, lo cual se observa en los diferentes niveles plasmticos observados a
las 6 horas despus de haber ingerido una dosis de isoniacida.

Figura 66 Concentraciones plasmticas de 484 voluntarios seis horas despus de haber ingerido una dosis
que vario de 9.8 a 10 mg/kg de peso
Un amplio rango en la actividad de la N-acetiltransferasa se ha observado en la poblacin humana, ha sido
caracterizada como una distribucin bimodal por algunos autores (169) y por otros como trimodal (170). Este
comportamiento en la actividad de la N-acetiltransferasa, ha dado por resultado que los individuos sean clasificados
como rpidos o lentos en la clasificacin bimodal o como rpidos, intermedios y lentos en la clasificacin trimodal.
La proporcin de lentos y rpidos metabolizadores, difiere entre las diferentes poblaciones tnicas ( 171).
Los acetiladores lentos prevalecen ms en los Africanos del norte (90%) y los escandinavos (75-80%), ms bajo en
Enuits canadienses (5%) (172), as como en los japoneses.
Tanto los rpidos como los lentos acetiladores han sido asociados con el riesgo de varios canceres. El
fenotipo lento ha sido asociado con riesgo alto de cncer en vescula, sobre todo en trabajadores que se encuentran
en contacto con productos que contienen arilaminas (173). Los acetiladores rpidos se han asociado en algunos
estudios con riesgo de cncer en el colon (174,175), sin embargo en otros estudios no se ha encontrado esta
relacin (176).
Los resultados observados tanto del fenotipo como del genotipo, sugieren que las variaciones tnicas en la
relacin de lentos y rpidos acetiladores, que se exprexa en el genotipo NAT2 es una combinacin gentica y
ambiental, lo cual explica los patrones diferentes dentro de una poblacin y entre diferentes poblaciones a los
riesgos de cncer. Possuelo en 2008 (177), reporta una asociacin entre los lentos acetiladores y hepatoxicidad

69

Figura 67 Representacin del proceso de acetilacin, empleando como ejemplo a la isoniacida,

El sulfametoxazol, se administra en combinacin con el Trimetroprim, la mezcla posee mayor espectro
antibacteriano y potenciacin de efectos de este tipo, que cualquiera de los agentes solos, su reaccin de
conjugacin no est mediada por el polimorfismo gentico, aunque es mediada por la acetiltransferasa

Figura 68 Formacin de metabolito acetilado de sulfametoxazol

Se han empleado diferentes frmacos que sufren el proceso de acetilacin como estndares para observar
el comportamiento de la poblacin mundial, los resultados de frmaco a frmaco pueden variar, en la siguiente tabla
se presenta un resumen de dichos comportamientos en una poblacin en particular empleando varios frmacos.
Tabla X frecuencia de distribucin del fenotipo acetilador en chinos
ESTANDAR
Sulfametazina
Isoniacida
Isoniacida
Sulfametazina
Dapsona
Cafena
Sulfametazina

RAPIDOS %

LENTOS %

90(20)
58(14)
84(17)
82(14)
82
80
84(47)

10
42
16
18
18
20
16

Los valores entre parntesis podran considerarse acetiladores intermedios

GLUCURONIDACION
El proceso de formacin de conjugados es efectuado por la uridin bifosfato gluconosiltransferasa (UGT),
este es una superfamilia de enzimas que conjugan a una gran variedad de substancias endgenas y compuestos
exgenos, dentro de las endgenas tenemos a; bilirrubina, hormonas esteroidales, hormonas de la tiroides, cidos
biliares y vitaminas solubles en lpidos. Dentro de los ejemplos de compuestos exgenos tenemos a; frmacos,
carcingenos qumicos, contaminantes ambientales y substancias de la dieta (178,179), las enzimas que
constituyen a la UGT se encuentran ligadas en la cara del lado luminal del retculo endoplasmtico.
Esta situacin confiere ventajas y desventajas (180). La ventaja es que este sistema se encuentra muy
cercano a la localizacin donde se efectu el proceso de biotransformacin conocido como fase I. La desventaja es
que esta localizacin restringe el acceso de los sustratos, como por ejemplo, frmacos, cofactores a los sitios
activos de UGT, lo cual causa una disminucin de la capacidad de la UGT, lo cual hace difcil predecir a travs de
experimentos in vitro, tales como los efectuados en tejidos microsomales (180), as como a los efectos in vivo del
proceso de conjugacin (181) Se han observado diferencias debidas al sexo (182-183) y al desarrollo en la
expresin y especificidad de UGT( 184-185).
La formacin de glucurnidos es probablemente la ruta ms importante y comn de conjugacin de
frmacos. La reaccin involucra la directa condensacin del xenobitico o el frmaco intacto o el metabolito
resultante de la fase I, el cual se encuentra en una forma activada, para reaccionar con la forma activada del cido
glucurnico, la uridin difosfato cido glucurnido (UDPGA), el esquema general de la reaccin es mostrado en la
figura 69 , la reaccin entre UDPGA y el compuesto aceptor es catalizada por UDP glucuronosiltransferasa (UGT)
70

Figura 69 Esquema simplificado de la formacin de UDP-Glucuronato (UDPGA).

Acetaminofen es un frmaco que no necesita la formacin de un metabolito para sufrir el proceso de
conjugacin.

Figura 70 Ejemplo del derivado glucuronido de acetaminofen

Figura 71 Ejemplo del derivado glucuronido de acido-p-aminosalicilico

El ibuprofen adems de sufrir reaccin de hidroxilacin aliftica, puede sufrir la reaccin del glucuronidacin
de manera directa, esta situacin es comn en muchos frmacos, ya que no es necesario pasar reacciones de fase
I para sufrir reacciones de fase II.

Figura 72 Ejemplo del derivado glucuronido de ibuprofen

La furosemida es un diurtico de asa que produce un comienzo rpido, comparativamente potente y de corta
duracin de la diuresis. El efecto diurtico se presenta 15 minutos despus de una dosis intravenosa y en el
transcurso de una hora despus de administracin oral. La furosemida bloquea el sistema de cotransporte de la
Na+K+2Cl localizado en la membrana de las clulas luminales de la rama gruesa ascendente del asa de Henle. La
accin diurtica resulta de la inhibicin de la reabsorcin del cloruro de sodio en este segmento del asa. Su efecto
antihipertensivo se atribuye a un aumento de la excrecin de sodio, a una reduccin del volumen sanguneo y a la
disminucin de la respuesta del msculo liso vascular a estmulos vasoconstrictores.
La furosemida es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal, aproximadamente de 1-1.5 horas. Su
absorcin muestra una gran variabilidad inter- e intraindividual. La biodisponibilidad en voluntarios sanos es de
71

aproximadamente 50-70%. En pacientes, la biodisponibilidad depende de varios factores, incluyendo enfermedades

subyacentes, y puede verse reducida a un 30%, por ejemplo, en caso de sndrome nefrtico (es un conjunto
de enfermedades caracterizadas por inflamacin de los glomrulos renales con el consecuente deterioro de su
funcin. La inflamacin es por lo general es autoinmune, aunque puede resultar ser de origen infeccioso. Como
resultado aparece una prdida sbita de sangre (hematuria) y de protenas en la orina (proteinuria) y una cada
rpida del ndice de filtrado glomerular)
El volumen de distribucin es de 0.1-0.2 l/kg de peso corporal y puede ser ms elevado dependiendo de
enfermedades subyacentes. La furosemida se une fuertemente (ms del 98%) a protenas plasmticas, sobre todo
albmina. Se elimina sobre todo como frmaco sin modificar, principalmente por secrecin en el tbulo proximal.
Despus de administracin intravenosa el 60-70% de la dosis es excretada por esta va. Un metabolito glucurnido
es responsable del 10-20% de la sustancia recuperada en la orina. La dosis remanente es excretada en las heces,
probablemente despus de secrecin biliar. La vida media terminal de la furosemida despus de la administracin
intravenosa es de aproximadamente 1-1.5 horas.

Figura 73 Ejemplo del derivado glucuronido de furosemida

Los glucurnidos son frecuentemente excretados lentamente y se acumulan cuando el frmaco es
administrado por periodos largos, por ejemplo el tratamiento con imipramina lleva a la acumulacin del
glucurnido 2-hidroxiimipramina y 2-hidroxidesmetilimipramina (186). La concentracin de glucurnido de ambos
metabolitos excede la concentracin de los metabolitos no conjugados por 8 veces para el glucurnido 2hidroxiimipramina y de cerca de 6 veces para 2-hidroxidesmetilimipramina.
En 1979 Walle y colaboradores (187,188), demostraron que los glucurnidos de propanolol no se
acumulaban despus de la administracin oral e intravenosa. Resultados similares fueron obtenidos en los
glucurnidos de oxacepan (189).
La mayor parte del cloranfenicol se excreta en la orina. A pesar de la pequea proporcin de medicamento
no metabolizado que se excreta en orina, la concentracin de cloranfenicol libre en la orina es relativamente alta. Se
excreta alrededor de 8 a 12% del frmaco en forma de cloranfenicol libre. Lo restante se excreta como metabolitos
inertes, principalmente conjugados como glucuronatos. Se excretan pequeas cantidades del medicamento activo
en bilis y heces.

Figura 74 Ejemplo del derivado glucuronido de cloramfenicol

72

El sulfametoxazol (SMZ) causa una variedad de reacciones idiosincrticas impredecibles, incluyendo;

fiebre, linfadenopata (afeccin en los ganglios o el tejido linftico), salpullido, hepatitis, nefritis y discrasias
sanguneas aproximadamente en el 2 o 3% de los pacientes (190).
El sulfametoxazol, no solo es metabolizado en los metabolitos estables, tales como acetamida y en
glucurnidos, sino tambin en un metabolito potencialmente toxico con estructura de hidroxilamina, el cual puede
sufrir una posterior oxidacin en un metabolito nitroso.

Figura 75 Glucurnido de sulfametoxazol

Desde que se descubri que el metabolito conjugado de morfina el morfina 6-glucuronido (M6G) (191), ha
existido un gran inters por estudiar su formacin y comportamiento cintico, bajo condiciones normales y
patofisiolgicas (192). La potencia de M6G, es cercana a 45 veces a la de morfina cuando se administra
intracerebralmente a ratones (193), aunque M6G, se encuentra en menor proporcin en la circulacin sistmica,
existe posibilidad de que se forme de manera local en la proximidad de los receptores a opiceos y esta situacin
potencie el efecto de morfina. En estudios en humanos se ha demostrado que aproximadamente el 55% de la
morfina administrada bien sea de forma oral o intravenosa es convertida a M3G y un 10% es transformada a M6G
(194).

Figura 76 Estructuras qumicas de los glucurnidos de morfina, morfina 3-glucuronido (M3G), morfina 6glucuronido (M6G).

SULFOTRANSFERASAS.

Estas enzimas se encuentran localizadas en la fraccin citoslica y transfieren un grupo sulfato desde el 3fosfoadenosin-5-fosfosulfato (PAPS) a compuestos que poseen grupos hidroxilos fenlicos y alifticos (ciertos
neurotransmisores, cidos biliares) e hidroxilaminas, as como hormonas esteroidales, La reaccin de conjugacin
incrementa la solubilidad en agua y la excrecin, debido a que el pka de los derivados sulfatados es cercana a
valores entre 1-2. Los derivados conjugados estn casi totalmente disociados en condiciones fisiolgicas. En ciertas
73

circunstancias la conjugacin con sulfato puede dar por resultado la bioactivacin en forma de electrfilos reactivos
(es un reactivo qumico atrado hacia zonas ricas en electrones que participa en una reaccin qumica aceptando
un par de electrones formando un enlace con un nuclefilo. Ya que los electrfilos aceptan electrones, ellos
son cidos de Lewis . La mayora de los electrfilos estn cargados positivamente, tienen un tomo que lleva una
carga positiva parcial o bien no posee un octeto de electrones.), o formar conjugados activos teraputicos, como es
el caso de minoxidil sulfato. La membrana donde se encuentra ligada la sulfotransferasas se localiza en el aparato
de Golgi de la mayora de las clulas y es responsable de la sulfatacin de glicosaminoglicanos, glicoprotenas y de
pptidos que tengan al grupo tirosinil.
El mecanismo de de la conjugacin con sulfato, se basa en la transferencia de un grupo sulfato activo a
partir de 3-fosfoadenosin-5-fosfosulfato (PAPS) a una molcula aceptora, la reaccin que se efecta en el citosol
es catalizada por una sulfotransferasa. El PAPS es formado enzimticamente a partir de ATP y sulfato inorgnico.
La reaccin de conjugacin con sulfato es principalmente con fenoles y en menor extensin con alcoholes,
formando sulfatos altamente inicos y polares (R-O-SO2H)

Figura 77 Mecanismo general de la formacin de derivados conjugados de sulfato y ejemplo de la formacin

del derivado conjugado de acetminofen.
OTRAS REACCIONES DE CONJUGACIN SON LAS SIGUIENTES:
FOSFORRIBOSILTRANSFERASA.
Estas enzimas se localizan en la fraccin citoslica. Transfieren el grupo fosforribosilpirofosfato a una base
prica, una base pirimdica o a compuestos anlogos de estas bases.
N, O y S METILTRANSFERASAS.
En este caso se transfiere un grupo metilo desde la S-adenosil-metionina. Existe un gran nmero de
metiltransferasas y se localizan principalmente en la fraccin citoslica de la clula. Sin embargo, se han descrito
algunas localizadas en la membrana de los glbulos rojos y en la fraccin microsomal de clulas hepticas. Una de
ellas es la catecol-O-metiltransferasa (COMT), enzima citoslica que transfiere un grupo metilo al OH fenlico de la
epinefrina, norepinefrina y otros derivados del catecol como el cido dihidroxi-benzoico.
GLUTATINTRANSFERASAS.
Una variedad de compuestos electroflicos se conjugan con el tripptido glutatin (GSH). Los productos
conjugados sufren posteriores reacciones que los convierten en cidos mercaptricos, los cuales son eliminados por
la orina. Los halo y nitroalcanos, los nitrobencenos son compuestos altamente electroflicos capaces de sufrir
conjugacin con glutatin directamente. Un segundo grupo de compuestos, como son los xidos de arenos y los
epxidos alifticos, productos de oxidacin mediada por el sistema oxidativo del citocromo P450, tambin son
sustratos de las glutatintransferasas. Estas enzimas se encuentran localizadas en la fraccin citoslica de las
clulas hepticas y en menor cantidad en mino tejidos.
74

Los conjugados de GSH sufren en el rin en las clulas del tbulo proximal y en las clulas del jeyuno, la
prdida del grupo glutamilo; esta reaccin es catalizada por la enzima de membrana plasmtica
glutamiltranspeptidasa. Luego, se remueve el residuo de glicina por la enzima cisteinil-glicinasa y el derivado
cisteinil formado es luego N-acetilado. Este ltimo compuesto es el que recibe el nombre de cido mercaptrico que
es la forma de excresin.
N-ACILTRANSFERASAS.
Estas enzimas transfieren un aminocido a la molcula de sustrato, con la consecuente formacin de un
enlace peptdico. Estas reacciones requieren energa (ATP). Unen el grupo NH2 del aminocido al grupo carboxilo
del sustrato previamente activado como acil-S-CoA.
PRUEBAS DE LABORATORIO QUE DETECTAN LESIN A LOS HEPATOCITOS:
El diagnstico de un dao hepatocelular mnimo puede sospecharse por elevaciones mnimas de
transaminasas en suero y bilirrubina srica.
Las tres enzimas que se encuentran en concentraciones anormalesy en individuos con enfermedad
heptica y que se han estudiado ms ampliamente son: la fosfatasa alcalina, transaminasa glutmico piruvica
(SGPT) y transaminas glutmico oxalactica (SGOT).
Estas pruebas se utilizan para diagnosticar lesin hepatocelular y lesin colestsica pero no se puede
diferenciar entre distintos tipos de hepatitis, ni determinar si la colestasis es intra o extra heptica. Slo unas pocas
pruebas son necesarias y la combinacin de aspartato transaminasa srica AST = SGOT y la fosfatasa alcalina en
ocasiones con la alanina transaminasa srica ALT = SGPT
Aminotransferasas: La transaminasa srica glutmica pirvica (SGPT) y la transaminasa srica glutmica
oxalactica (SGOT) son las ms frecuentemente medidas como indicadores de lesin heptica. Estas enzimas
catalizan la transferencia de los grupos amino de alanina y cido asprtico.
El mtodo ms especfico para la medicin de estas enzimas combina la formacin de piruvato y
oxaloacetato, los productos de las reacciones de aminotransferasas, a su reduccin enzimtica a lactato y malato.
La SGOT se encuentra en el hgado, msculo cardaco, msculo esqueltico, riones, cerebro, pncreas,
pulmones, leucocitos y eritrocitos.
La SGPT se encuentra en mayor concentracin en el hgado. No hay presencia de aminotransferasas en
orina y escasa cantidad en la bilis.
Las aminotransferasas se encuentran elevadas en casi todas las afecciones hepticas, como son: Hepatitis
crnica y aguda, mononucleosis infecciosa (tambin conocida como fiebre glandular o enfermedad de Pfeiffer, es
una enfermedad infecciosa causada por el virus de Epstein Barr (VEB) que pertenece a la misma familia del virus
del herpes) y al alcoholismo. Las elevaciones ms altas se ven en casos de dao hepatocelular.
Aunque la cantidad absoluta de la transaminasa srica glutmica pirvica (SGPT) es menor que SGOT, el
hgado tiene mayor proporcin que el corazn y msculo esqueltico. Un aumento en su nivel srico es ms
especfico de lesin heptica que SGOT. Las determinaciones de transaminasas son tiles en un diagnstico inicial
de hepatitis vrica. Es esencial realizar determinaciones seriadas. Pueden observarse niveles muy elevados en
etapas tempranas de la colestasis aguda, en particular, la coledocolitiasis (es la presencia de clculos en la va biliar
principal. Los clculos as impactados pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a
aparecer en un 6-12% de los pacientes con colelitiasis)y el fallo circulatorio.
Los exmenes de rutina pueden mostrar inesperados niveles altos de transaminasas debido a obesidad,
diabetes mellitus, abuso de alcohol, reaccin heptica ante un frmaco o insuficiencia circulatoria.
Fosfatasa Alcalina: Es el nombre dado a un grupo de enzimas que catalizan la hidrlisis de un gran nmero
de esteres orgnicos. La mayora de las isoenzimas de fosfatasa alcalina de importancia clnica son del hgado,
hueso, placenta de primer trimestre y riones.
75

Su nivel aumenta en la colestasis y en menor medida si existe dao celular. Los mecanismos del aumento
son complejos. La sntesis de fosfatasa alcalina por el hepatocito est aumentada y esto depende de la sntesis de
protenas y RNA. La secrecin en el suero puede aumentar por filtracin desde el canalculo hasta el sinusoide
debido a la permeabilidad de las znulas ocluyents.(constituidas por protenas, forman una banda continua en todo
el borde apical de las clulas epiteliales.)
La funcin exacta de la fosfatasa alcalina es desconocida. El hgado y los huesos son los mejores
contribuyentes de esta enzima. Las lesiones obstructivas de las vas biliares pueden ser descubiertas antes de la
aparicin de ictericia u otros estigmas clnicos mediante la medicin de esta enzima.
Factores Biolgicos que afectan el Metabolismo o Biotransformacin de los Frmacos
Una gran variedad de factores fisiolgicos y patolgicos tienen influencia en el metabolismo de los
xenobiticos y pueden afectar la buscada o no deseada actividad del frmaco, en los factores fisiolgicos o
biolgicos hay que distinguir entre los interindividuales y los intraindividuales, dependiendo de s la variacin es
entre los individuos u organismos o dentro de los individuos u organismos, en tabla VIIII, se presentan los factores
biolgicos que afectan el metabolismo de los xenobiticos.
Tabla VIIII Factores biolgicos que afectan el metabolismo de los minoglicsi
Factores
Interindividuales

Factores
Intraindividuales

Especie animal
Factores genticos
Dimorfismo sexual

Edad
Ritmo biolgico
Embarazo
Tensin
Factores nutricionales
Induccin de enzimas
Inhibicin de enzimas
Enfermedades

FACTORES INTERINDIVIDUALES
Los factores interindividuales por definicin se mantienen constantes durante el tiempo de vida del individuo
o del organismo. Las diferencias entre especies en el metabolismo de los xenobiticos son importantes desde el
punto de vista de la extrapolacin de los resultados en animales a hombres.
Especie animal
Desde un punto de vista evolucionista, todos los mamferos son similares, dado que tienen un ancestro
comn y se han diferenciado como resultado de su forma muy particular de adaptarse al medio ambiente, aunque
han mantenido semejanzas estructurales muy importantes.
La bioqumica proporciona innumerables ejemplos de similaridades y diferencias entre las especies, de
los cuales uno de los ilustrativos es la estructura del citocromo P-450, hoy conocido como CYP, este parece haber
evolucionado desde un gen ancestral durante un periodo de 1.36 billones de aos, al menos han sido identificadas
14 familias de CYP en los mamferos (195). Aunque todos los miembros de esta superfamilia poseen regiones de
secuencias de aminocidos comunes, existen considerables variaciones en las secuencias primarias dentro de las
especies.
Aunque los miembros de la superfamilia del CYP450 poseen regiones que conservan tanto regiones como
secuencia de aminocidos, existen considerables variaciones en las secuencias primarias en las especies, en la
tabla se muestra la homologa de los nucletidos y en la secuencia de aminocidos entre las especies animales y
el hombre (197). Aun pequeos cambios en la secuencia de aminocidos puede ocasionar aumentos profundos en
la especificidad a los sustratos (197).
76

Aunque todos los miembros de esta superfamilia poseen regiones altamente conservadas de secuencias de,
aminocidos existen variaciones considerables entre las especies. La tabla muestra la homologa de los nucletidos
y de la secuencia de aminocidos entre humanos y varias especies de animales (152). Aun pequeos cambios en la
secuencia de los aminocidos puede provocar profundas diferencias en la especificidad a los sustratos (197).
De una forma similar
al citocromo P-450, la uridin difosfoglucosa transferasa (UDPGTs) y
carboxilestearasas, tambin presentan similaridades y diferencias entre las especies. Al menos en la rata se han
encontrado 10 diferentes UDPGTs y en los humanos 8 han sido caracterizadas.
Con respecto a las carboxilestearasas, las cuales se encuentran ampliamente distribuidas en los tejidos de
los mamferos y que hidrolizan frmacos que contienen enlaces tipo esteres o amidas y juegan un papel muy
importante en el metabolismo de frmacos, se han observados diferencias significativas en su actividad entre las
especies.
Tabla XI Homologa de los nucletidos y la secuencia de pares de aminocidos en las isoformas del
CYP450 entre el humano y otras especies.
Isoenzim
a

Human
o

CYP1A1

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

CYP1A2
CYP2C
CYP2D
CYP2E1
CYP3A

Macaco
fasiculari
s
95
94
96
92
96
94
96
93

Mono
america
del
sur
89
86
89
79
90
90
93
89
92
87

Perro

Conej
o

Hamst
er

Rat
a

Rat
n

84
82
84
82
73
68
82
77

81
77
83
78
81
76
81
79
80
74

79
77
80
73
79
80
76
73
80
78
74
68

81
79
80
75
79
74
79
78
80
80
77
71

82
80
79
73
74
70
79
77
81
76

Los valores de la primera fila representan el % de homologa en la secuencia de los nucletidos, la segunda
fila representa el % de homologa en la secuencia de pares de aminocidos, (-), representa un valor desconocido
Similarmente al CYP450, la uridin difosfoglucosa transferasa (UDPGT) y las carboxilestearasa tambin
presentan similaridades y diferencias entre las especies. Al menos10 UDPGT en ratas y 8 UDPGT en humanos han
sido definidos y caracterizados y la comparacin de la secuencia de aminocidos de todos los UDPGT de ambas
especies indican que comparten un dominio terminal mino, pero la mitad N-terminal de estas isoformas es bastante
variable. El examen de cada isoforma de UDPGT ha revelado que sus especificidades a los sustratos son
diferentes, aunque tambin mantiene para algunos sustratos las mismas especificidades.
Las carboxilestearasas que se encuentran ampliamente distribuidos en los tejidos de los minoglic, hidrolisa
a los frmacos que contienen enlaces esteres o uniones amida y juegan un papel importante en el metabolismo de
frmacos, particularmente en el caso de esteres de profrmacos.
Las carboxilestearasas hepticas se encuentran en forma de varias isoenzimas y existen diferencias
significativas entre especies (198,199.), Hosokawa y colaboradores (200) han comparado la secuencia de
aminocidos y la especificidad a sustratos de carboxilestearasas purificadas de microsomas de higado de raton,
hamster, puercos de guinea, conejos y monos. Aunque existe un valor alto de homologa del 80- 95% de la
secuencia de aminocidos, encontraron que todas las carboxilestearasas tienen diferentes aminocidos terminales
y la especificidad de sustratos es considerable, entre las especies, compararon la actividad carboxilestearasa
heptica microsomal en nueve especies de animales y en humanos, observaron una marcada diferencia entre
77

especies, como se observa en la figura , estas variaciones de las actividades de las carboxilestearasas, se puede
explicar sobre la base de las diferencias entre sus isoenzimas entre las especies.

Figura 78. Comparacin de la actividad de carboxilestearasas de varias especies en el metabolismo de; pnitrofenilacetato, butanilcaina e isocarbaxazida
Como resultado de las diferencias de las especies en la secuencia de aminocidos en las isoenzimas, tanto
el metabolismo, as como la velocidad metablica difieren entre las especies animales. De una forma similar, la
respuesta de las enzimas a los inductores, inhibidores y hormonas, puede variar entre las especies, debido a las
diferencias estructurales de las enzimas.
Factores genticos
Los factores genticos que tienen influencia en la respuesta que en el organismo provoca el frmaco
pueden ser de tipo poligentico (varios genes) o de un solo gen. Si son del tipo de un solo gen, pueden ser
heredados de una forma mendeliana y presentarse bien sea como polimorfismo o como fenotipos raros. El trmino
polimorfismo gentico define rasgos monogenticos que existen en la poblacin normal con al menos dos fenotipos,
ninguno de los cuales es raro, esto es el fenotipo ms raro en la poblacin se presenta con una frecuencia de ms
del 1%.
Ejemplos tpicos de polimorfismo gentico son los grupos sanguneos ABO, el fenotipo HLA ( antgenos
leucocitarios humanos), o el polimorfismo gentico de la alcohol deshidrogenasa y de la acetaldehdo
deshidrogenasa. El polimorfismo gentico es probablemente el nico factor ms importante de la multiplicidad
enzimtica en el hombre.
Desde un punto de vista evolucionista, todos los mamferos son similares, dado que tienen un ancestro
comn y se han diferenciado como resultado de su forma muy particular de adaptarse al medio ambiente, aunque
han mantenido semejanzas estructurales muy importantes. La bioqumica proporciona innumerables ejemplos de
similaridades y diferencias entre las especies, de los cuales uno de los ilustrativos es la estructura del citocromo P450, hoy conocido como CYP450, este parece haber evolucionado desde un gen ancestral durante un periodo de
1360 millones de aos, al menos han sido identificadas 14 familias de CYP en los mamferos (195). Aunque todos los
miembros de esta superfamilia poseen regiones de secuencias de aminocidos comunes, existen considerables
variaciones en las secuencias primarias dentro de las especies.
78

En el caso del metabolismo polimrfico debido al P540 o en la nueva nomenclatura las familias desde el punto
vista gentico CYP, estos se asocian a un frmaco el cual fue utilizado como estndar de evaluacin debido
principalmente a que en l se observaron diferencias en los tiempos de vida media entre la poblacin que los
empleaba, posteriormente se fueron evaluando algunos otros frmacos y se observo que los efectos en la poblacin
podan ser relacionado con algunos de estos, y fueron a su vez considerados como frmacos de prueba, en otros
casos esta relacin no se encontr y por lo tanto se considero que su metabolismo no era principalmente efectuado
por esta isoforma del P450.
Esta situacin ha dado importancia a distintos subgrupos en la poblacin que difieren en su habilidad para
efectuar ciertas reacciones de biotransformacin de frmacos. A los individuos con un metabolismo rpido, se les
conoce como metabolizadores extensos o Fenotipos ME o simplemente ME, dado que la mayora de la poblacin
tiene este comportamiento, se considera normal este comportamiento, cuando los individuos presentan un deficiente
metabolismo para cierto frmaco se les llama Metabolizadores deficientes o Fenotipos MD.
Las diferencias genticas son el resultado de alguna modificacin en la estructura del sistema enzimtico que
metaboliza a algn o algunos xenobiticos en un determinado nmero de individuos, la farmacogentica estudia estas
situaciones (201). Las consecuencias del llamado polimorfismo gentico impiden el metabolismo de frmacos que
son sustratos para tales enzimas, lo cual puede dar como resultado un aumento en los niveles plasmticos, cuando
se tiene sobre expresada la informacin gentica que codifica la sntesis de dicho sistema enzimtico, estos
individuos son conocidos como ultrarrpidos metabolizadores y la usencia de este sistema enzimtico como resultado
de que no se encuentra expresado el sistema enzimtico dar por resultado un metabolismo deficiente.
Un haplotipo (del griego: , haplos, "nico, simple") en gentica es una combinacin de alelos de
diferentes loci de un cromosoma que son transmitidos juntos. Un haplotipo puede ser un locus, varios loci, o un
cromosoma entero dependiendo del nmero de eventos de recombinacin que han ocurrido entre un conjunto dado
de loci.
En un segundo significado, un haplotipo es un conjunto de polimorfismo de un solo nucletido (SNPs) en un
cromosoma particular que estn estadsticamente asociados.
An important clinical example of how
pharmacogenetic differences in drug-metabolizing enzymes affect clinical outcomes
is illustrated by the genetic polymorphism of thiopurine methyltransferase
(TPMT) (ReIling. M. V., Hancock, M. L.. Rivera. G. K., et al. (1999) Mercaptopurine therapy
intolerance and heterozygosity at the thiopurine S-methyltransferase gene
locus. Natl Cancer Inst. 91(23), 2001-2008.). TPMT catalyzes the S-methylation of azathioprine and
6-mercaptopurine. In patients treated for acute lymphoblastic leukemia (ALL),
mercaptopurine is used as maintenance therapy. Mercaptopurine is metabolized
to thioguanine, which is responsible for the bone marrow toxicity, as well as the
therapeutic efficacy in ALL. TPMT catalyzes mercaptopurine's metabolism to
an inactive metabolite. Patients with TPMT deficiency require a drastic reduction
in mercaptopurine dose to prevent severe myelosuppression (2). Certain TPMT
genotypes are associated with reduced TPMT activity, and the TPMT genetic
polymorphism is an important predictor of myelotoxicity associated with mercaptopurine
and is clinically used to prevent myelotoxicity in ALL patients.

Al mismo tiempo el gran avance en las tcnicas de separacin, purificacin y codificacin en el DNA,
permiti genotipar a la poblacin y particularmente a los pacientes y voluntarios que haban participado en los
estudios de fenotipo, son estos avances los que hoy permiten entender que el Citocromo P450 constituye una
superfamilia de hemoprotena. Los Citocromos P450 son clasificados en base a su estructura en familias y
subfamilias de genes, presentando los miembros de la misma familia al menos el 40 % de la secuencia de
aminocidos idntica y los miembros de las subfamilias al menos el 55% de la identidad antes mencionada (201).
79

El polimorfismo en el proceso de biotransformacin debido al P-450, se encontr cuando se observo que

algunos pacientes sometidos a tratamiento con, debrisoquina, un frmaco hipotensor presentaban un efecto
hipotensor muy grande an despus de administraciones de dosis bajas, y esto se relaciono con el recobro en orina
de grandes cantidades de un metabolito (4-hidroxi) (202-207)
Tres son las familias ms importantes desde el punto de vista metablico para los frmacos, estas son
P450CYP1, P450CYP2 y P450CYP3 (208).
A pesar del hecho de que muchas enzimas comparten parcialmente especificidad por el mismo frmaco, en
muchas de las ocasiones un solo P450 puede ser exclusivamente el responsable del metabolismo del frmaco. De
tal forma que el fenotipo de un individuo en particular con respecto a una forma de P450 en un rgano dado
determina el metabolismo y la actividad teraputica o txica del frmaco cuando la depuracin heptica del frmaco
es muy importante.
Estos se pueden presentar independientemente uno de otro en la poblacin, han sido confirmados por
nmeros investigadores en estudios en grandes poblaciones, as como dentro de estudios de familias. Estos
polimorfismos fueron descubiertos a travs de la observacin de reacciones adversa debidas a los frmacos
despus de la administracin de dosis normales en pacientes y voluntarios.
Para el tipo de reacciones conocidas como fase II o reacciones de conjugacin, el polimorfismo gentico
ms importante es el de N-acetiltransferasa o NAT2 (Reacciones Fase II).
Los recientes avances en la biologa molecular y en especial en la gentica, han permitido entender el papel
de esta ultima en la capacidad metablica de las poblaciones, particularmente lo referido al sistema conocido como
Citocromo P450, lo cual ha contribuido a entender el comportamiento farmacodinmico y farmacocintico de
muchos frmacos que ya eran empleados en la clnica, as mismo este conocimiento permite que el diseo de
nuevos frmacos tome en cuenta estos comportamientos para obtener mejores resultados en el uso clnico o estar
en condicin de predecir comportamientos que afecten su utilidad clnica.
Sin embargo a pesar de estos conocimientos y de las implicaciones que tienen en la terapia clnica, se han
desarrollada pocos estudios en los cuales se relacione el polimorfismo gentico del metabolismo de los frmacos
con: la toxicidad, el fracaso teraputico y la susceptibilidad a desarrollar enfermedades.
La importancia clnica de un polimorfismo gentico en el metabolismo de frmacos depende de varias
consideraciones:
1.- Para la mayora de los frmacos el polimorfismo expresado en la capacidad metablica del organismo
para el frmaco, debe de representar la mayor contribucin en la depuracin del frmaco, para que las diferencias
metablicas en las respuestas clnicas sean aparentes entre los fenotipos. Sin embargo alguno de los metabolitos
puede ser tan potente o txico, que una ruta metablica polimrfica tiene que ser considerada.
2.- La variabilidad en otros procesos farmacocinticos y la eliminacin por otras rutas, frecuentemente causa
falta de diferenciacin en las concentraciones plasmticas del frmaco sin unirse a protenas entre los diferentes
fenotipos cuando reciben la misma dosis del frmaco. Por lo tanto una diferencia en el genotipo o fenotipo, con
respecto a la relacin frmaco/metabolito no necesariamente significa una diferencia en los niveles plasmticos del
frmaco no unido a protenas.
3.- Diferencias farmacocinticas entre los diferentes fenotipos son ms importantes en frmacos con ndices
teraputicos estrechos. Para aquellos frmacos en los cuales la variabilidad de las concentraciones plasmticas an
por fuera de lo que se considera el rango teraputico no se encuentra asociado con peligros debidos a lo que se
considera por debajo del tratamiento y por arriba del tratamiento, o cuando las dosis usuales producen en la
80

mayora de los pacientes respuestas mximas en la curva que correlaciona la relacin entre el efecto y la
concentracin plasmtica, el polimorfismo metablico puede ser muy poco importante. Sin embargo los efectos
secundarios mayores o menores pueden estar asociados con las concentraciones plasmticas alcanzadas y en
este caso presentarse con mayor intensidad en los pacientes.
4.- La variabilidad farmacodinmica en por ejemplo sensibilidad o el nmero de receptores puede ser mucho
ms importante que cualquier variabilidad debida al polimorfismo metablico.
5.- Si la dosificacin adecuada del frmaco puede ser diseada por medio de observaciones o pruebas
clnicas, o se pueden utilizar frmacos alternativos los cuales muestran menos variabilidad en la respuesta,
entonces el polimorfismo metablico no tiene una consecuencia prctica, esto considerando que el tratamiento
elegido es el ideal y el paciente cumple al pie de la letra las recomendaciones mdicas.
6.- Otros riesgos presentes, como son interacciones entre frmacos, que dicho sea de paso no es
desafortunadamente una preocupacin en la medicina mexicana, as como los efectos de enfermedades que
afecten la disposicin de frmacos y la combinacin de polimorfismo para ms de una enzima, pueden hacer ms
importante an el polimorfismo metablico en la clnica.
Las consecuencias farmacocinticas y farmacodinmicas de la actividad de una enzima polimrfica depende
de varias situaciones: el frmaco es metabolizado por una va polimrfica determinada , el metabolito ms
importante del frmaco metabolizado por otra ruta no genticamente determinada es ahora polimrficamente
metabolizado, los metabolitos polimorfos presentan actividad farmacolgica igual de importante que el frmaco o
an mayor, la importancia de la depuracin heptica en la depuracin total del frmaco, la importancia de rutas
alternativas metablicas no polimrficas en la depuracin del frmaco. Esto es ilustrado por Gram y colaboradores
(209) y sus conclusiones son presentadas como:
Caso a: La depuracin del frmaco que es la nica entidad activa, es principalmente depurado y la
depuracin es afectada por una enzima polimrfica. La consecuencia cintica de no tener esta enzima es conocido
como Deficiente Metabolizador (DM), ya que esta situacin disminuye el metabolismo de primer paso,
incrementando la biodisponibilidad y prolongando el tiempo de vida media. El metoprolol es un ejemplo, en un
metabolizador pobre su depuracin es pequea, pero en un Extenso Metabolizador su depuracin es alta, ya que su
metabolismo esta polimrficamente determinado por el P450, el cual en particular es conocido como CYP2D6. Por
lo tanto los individuos clasificados o fenotipados como DM presentan un efecto ms fuerte y prolongado por el bloqueador despus de dosis estndares cuando se compara con los EM (210)
Caso b: Si tanto el frmaco como el metabolito son activos y son metabolizados por una enzima polimrfica,
pero la conversin del frmaco a metabolito activo es mediada por una enzima no-polimrfica. Por ejemplo
imipramina la cual bloquea la captura de noradrenalina, es N-demetilada a Desimipramina, la cual bloquea
selectivamente la captura de 5HT y tanto el frmaco como la desimipramina sufren una 2-hidroxilacin debida al
CYP2D6 (211). De tal forma que dosis estndares de Imipramina pueden producir concentraciones altas y bajas del
frmaco y del metabolito en sujetos DM y en EM, lo cual tiene implicaciones teraputicas y txicas en la respuesta.
Caso c: La principal actividad la presenta el frmaco y es depurado principalmente por metabolismo
polimrfica y por excrecin renal. Un ejemplo es el frmaco Flecainida un antiarrtmico, en el cual su acumulacin
puede ser muy marcada en DM del CYP2D6 y en impedimento renal (212).
Caso d: Cuando el frmaco y el metabolito principal que es producto de una enzima polimrfica contribuye a
la actividad farmacolgica. Los antiarrtmicos encainida y propafenona ilustran esta posibilidad. Ambos son
metabolizados por el CYP2D6, el primero forma el metabolito O-desmetilado (213) y el otro frmaco forma el 5hidroxi metabolito (214). En ambos casos dosis estndares en los sujetos DM y EM tienden a producir similares
81

respuestas teraputicas debido a concentraciones relativamente grandes en los DM debidas a los frmacos y en
los EM debidas a las concentraciones plasmticas relativamente grandes de los metabolitos.
Caso e: Cuando la enzima polimrfica cataliza el metabolismo del frmaco es una va cataltica poco
importante y la mayora de la actividad se encuentra en el frmaco y no en el metabolismo. Un ejemplo es el
propanolol, en el cual la 4-hidroxilacin es mediada parcialmente por el CYP2D6, esta va tiene poca influencia en la
depuracin total del frmaco y aunque el metabolito 4-hidroxipropranolol tiene algo de actividad -bloqueadora, no
existe una diferencia significante en la respuesta al propanolol entre DM y EM (215).
Caso f: Cuando un frmaco es metabolizado por una enzima polimrfica (CYP2D6) a un metabolito que se
encuentra en una cantidad mucho menor que el frmaco, pero la actividad del metabolito es mucho mayor. Por
ejemplo las concentraciones plasmticas de codena son similares en EM y DM, pero la concentracin del
metabolito morfina el cual es el producto O-demetilado es un analgsico ms potente y sus concentraciones son
apenas detectables en los EM (216).
Caso g: El frmaco es inactivo, pero al metabolizado por una va polimrfica, el metabolito es activo. Un
ejemplo es el proguanil al ser metabolizado por el CYP2D6 al metabolito activo antimalrico cicloguanil (217.). De
tal forma que sujetos clasificados como DM pueden no alcanzar el nivel profilctico cuando utilizan dosis normales.
En la siguiente figura se representa la importancia de los diferentes CYP en el hgado, con respecto a la
capacidad metabolizadora de frmacos.

Figura 79 Importancia de las diversas expresiones del P-450 heptico, con respecto a la capacidad
metabolizadora de frmacos
El CPY2D6 es codificado por el sexto pptido de la familia 2 de la subfamilia D y juega un papel importante
en el metabolismo oxidativo de xenobiticos, constituye menos del 5 % las enzimas P-450 del hgado en relacin a
su masa, aun cuando su importancia metablica a frmacos representa aproximadamente el 21 % de la capacidad
heptica, su gen est localizado en el cromosoma 22, la actividad de este no cambia con la edad y disminuye
ligeramente en las mujeres (218), participa en la oxidacin de al menos de 50 frmacos. El fenotipo CYP2D6 es
igualmente evaluado en forma eficaz y segura tras la administracin de una dosis oral de dextrometorfan mediante
la determinacin simultnea del frmaco y sus metabolitos
El CYP 2D6 tiene una alta afinidad por los alcaloides y tambin metaboliza una gran cantidad de frmacos,
muchos de estos actan bien sea en el sistema nervioso central o en el sistema cardiovascular. En las tablas XII,
XIII y XIV se observan algunos frmacos que se ha demostrado son metabolizados principalmente por el CYP450
2D6 (219).

Tabla XII Ejemplos de frmacos con actividad psicotrpica metabolizados por el CYP2D6

Neurolpticos

. Frmacos Psicotrpicos
Antidepresivos
82

Otros

Perfenazina
Tioridazina
Trifluoperidol
Flupenazina
Clozapina
Haloperidol
Paroxetina
Citalopram
Amiflamina

Nortriptilina
Amitriptilina
Clomipramina
Desimipramina
Imipramina
Tomoxetina

Metoxianfetamina
xtasis

Tabla XIII Ejemplos de frmacos con actividad cardiovascular metabolizados por el CYP2D6

Antiarrtmicos
Propafenona
Encainida
Flecainida
Espartena
N-Propil ajmalina
Mexitelina

Agentes Cardiovasculares
- Bloqueadores
Anti-hipertensivos
Metoprolol
Indoramina
Timolol
Debrisoquna
Propranolol
Guanoxan
Bufuralol

Antianginales
Perhexilina

Tabla XIV Ejemplos de frmacos con actividad analgsica metabolizados por el CYP2D6

Analgsicos
Morfina

Tabla 3. Analgsicos
Antitusivos
Dextrometorfn
Codena

Otros
Fenformin

El CYP2C19 es una de las isoformas del citocromo P-450 y cataliza la biotransformacin de S-mefenitoina,
omeprazol, lansopronasol, imipramina y diazepam (220.). Aproximadamente del 2-5% de la poblacin caucsica y
del 13-23% de la asitica se sabe que son deficientes en su habilidad para metabolizar a los frmacos anteriores
por medio del CYP2C19, esto fue confirmado por medio del fenotipo (221, 222)
El nmero de trabajos reportados en la literatura con respecto al CYP2D6 es bastante amplio, el tipo de
frmaco que se ha utilizado como estndar metablico varia en los reportes, en la actualidad hay una preferencia
ligeramente mayor por Dextrometorfan, ya que los efectos en los individuos catalogados como DM no son tan
riesgosos como los que se presentan en estos individuos cuando se les administra Debrisoquina, solo
mencionaremos algunos de los estudios y de sus conclusiones.
Basados en anlisis de probits de los ndices metablicos (concentracin molar urinaria de Dextrometorfan /
concentracin molar urinaria de Dextrorfn, ambos datos representan la cantidad acumulada en orina a las 8 hrs).
En la poblacin Mexicana, se han realizado muy pocos estudios para conocer cul es su capacidad de metabolizar
frmacos. An careciendo del conocimiento del polimorfismo de la poblacin mexicana, los mdicos administran
rutinariamente todos los frmacos en las dosis recomendadas por los laboratorios Farmacuticos an cuando en los
pases de origen de la casa matriz este conocimiento se ha desarrollado y a llevado a la modificacin de regmenes
de dosificacin en los individuos catalogados como PM
Para cualquier estudio que pretenda determinar el comportamiento de la poblacin con respecto al
metabolismo de frmacos, esto es fenotiparlos ser necesario implementar metodologa analtica especfica, ya que
tendr que cuantificarse al frmaco y al metabolito resultado del polimorfismo.
83

Figura 80.- Frecuencia de distribucin de la actividad del CYP2D6, en cuatro poblaciones humanas, A la
abscisa representa en escala logartmica la relacin de las concentraciones encontradas en orina por medio del
HPLC, de dextrometorfn y dextrorfn, despus de la administracin de 30 mg de dextrometorfn, los
metabolizadores deficientes estn representados por las barras en negro. Cada grfico muestra sus antimodas las
cuales indican puntos de corte o lmites entre distribuciones. El grafico A corresponde a Canad, el B a china, el C a
Uruguay y el D a Francia.
Dado que muchos compuestos son selectivamente metabolizados por un CYP en particular y rutinariamente
se emplean frmacos que funcionan como estndares metablicos para evaluar por medio de estudios de inhibicin,
si nuevos frmacos son metabolizados por ese CYP en particular, en la siguiente tabla se presenta un resumen de los
frmacos ms comnmente empleados como estndares en estas pruebas de inhibicin
Tabla XV Sustratos de prueba empleados en evaluacin in vitro de la capacidad de los CYPs
CYP

Sustrato

1A2
2C9

Fenacetina
S-warfarina
Tolbutamida
S-mefenitoina
Dextrometorfan
Bufuralol
Clorzoxazona
Midazolam

2C19
2D6
2E1
3A4

Reaccin especifica
Fenacetina O-deetilacin
S-warfarina 7-hidroxilacin
Tolbutamida 4-hidroxilacin
S-mefenitoina 4-hidroxilacin
Dextrometorfan O-demetilacin
Bufurarol 1-hidroxilacin
Clorzoxazona 6-hidroxilacin
Midazolam 1-hidroxilacin
84

Km (mM)
10-50
1-5
100-200
30-340
2-10
4-10
40
3-5

Testosterona

Testosterona 6-hidroxilacin

50-100

Dimorfismo sexual o diferencias sexuales

Diferencias en el metabolismo relacionadas con el sexo han sido conocidas al menos hace 60 aos, pero no
ha sido hasta hace poco que los mecanismos responsables de estas diferencias estn siendo conocidos (223.).
Recientes estudios han mostrado que el dimorfismo sexual en ratas y posiblemente en otras especies, es resultado
de una expresin diferencial en las isoenzimas CYP450 hepticas. Esta expresin diferente, es grandemente
influenciada por los niveles y los perfiles de las hormonas pituitarias y esteroidales. Existe evidencia de que el
dimorfismo sexual metablico, se expresa en los patrones de secrecin de la hormona de crecimiento, que regula
directamente la expresin de ciertos tipos de CYP450 (224-226).
Estas diferencias en los niveles de expresin en los diversos CYP450, es de creer que son los responsables
en las profundas diferencias en las respuestas toxicas, debido a que la susceptibilidad de los tejidos a los efectos
txicos y/o carcinognicos de los frmacos frecuentemente es determinado por la velocidad de inactivacin
metablica y/o activacin metablica debida principalmente al CYP450. Por esta razon las agencias regulatorias de
aprobacin de nuevos frmacos (FDA), requieren que igual nmero machos y hembras de animales de cada
especie sean usados en los estudios toxicolgicos de los frmacos.
Aunque por lo general las ratas macho presentan actividades mayores que las hembras, existen casos en
los cuales las ratas hembras presentan actividades mayores que los machos (226), esta situacin se presenta como
resultado de que el CYP450 puede ser expresado especficamente o preferencialmente en cualquiera de ellos
machos o hembras
Por ejemplo el CYP2C11, se expresa solamente en ratas macho, mientras que en el caso del CYP2C12 la
expresin est limitada a hembras. Por otro lado los CYP2A2 y CYP3A2 son dominantes en los machos, pero los
CYP2A1 y CYP2C7 son dominantes en la hembras (227-231).
La existencia de diferencias relacionadas con el sexo en el metabolismo de los frmacos, no es nica de
las ratas, tales diferencias se han observado en ratn (232), hurn (233), perros (234) y humanos (235), sin
embargo la magnitud de las diferencias sexuales en estas especies, es invariablemente ms sutil que la encontrada
en ratas. Las diferencias sexuales en el metabolismo de frmacos en humanos son por lo general pequeas y no
fcilmente detectadas, debido a la gran variabilidad interindividual en la actividad enzimtica observada (236)
Indinavir un inhibidor potente de la proteasa HIV, presenta diferencias marcadas relacionadas con el sexo
en la depuracin, tanto en ratas como perros, pero no en monos. La depuracin en ratas macho fue de 89 ml/min/kg
y en hembras fue de 41 ml/min/kg. En contraste en perros hembra la depuracin fue de 26 ml/min/kg y en machos
fue de 15 ml/min/kg (237). En humanos se ha observado que la depuracin sin ligar de clordiazepxido es ms alto
en hombres que en mujeres, pero, la depuracin de diazepan y desmetil diazepan es ms alto en mujeres que en
hombres (238)
FACTORES INTRAINDIVIDUALES
Los factores intraindividuales expresan cambios fisiolgicos o estados patolgicos que afectan por ejemplo
el balance hormonal y las reacciones inmunolgicas de los individuos.
EDAD
El efecto de la edad en el metabolismo de frmacos esta principalmente asociado a cambios en el flujo
heptico de alrededor del 25-40% y en menor medida en la reduccin de la masa heptica ( Le Couteur DG and
McLean AJ (1998) The aging liver: drug clearance and an oxygen diffusion barrier hypothesis. Clin Pharmacokinet
34:359373; H. A. Wynne, L. H. Cope, E. Mutch, M. D. Rawlins, K. W. Woodhouse, and O. F. W. James, The effect
of age upon liver volume and apparent liver blood flow in healthy men, Hepatology, vol. 9, no. 2, pp. 297301, 1989;
. H. A. Wynne, L. H. Cope, O. F. James, M. D. Rawlins, and K. W. Woodhouse, The effect of age and frailty upon
acetanilide clearance in man, Age and Ageing, vol. 18, no. 6, pp. 415418, 1989.), se ha postulado que la
disminucin del flujo es debida a la acumulacin de leucocitos en los sinusoides ( son un tipo especial de capilares
que tienen un dimetro mucho mayor que un capilar comn que no tiene msculo liso capaz de alterar su dimetro
), lo cual disminuye el grosor de los sinusoides y por lo tanto el volumen sanguneo y en consecuencia la
85

concentracin de O2 (Y. Ito, K. K. Sorensen, N. W. Bethea et al., Age-related changes in the hepatic microcirculation
in mice, Experimental Gerontology, vol. 42, no. 8, pp. 789797, 2007.), este comportamiento se hace evidente en
los frmacos de cociente de extraccin alto, ya que el factor limitante de la depuracin es el flujo sanguneo.
Sin embargo los dartos en esta propuesta no son tan concluyentes. Propanolo y lidocana cumplen las
caracteristicas de ser frmacos con valores altos de cociente de extraccin, esto es la depuracin depende del flujo,
sin embargo solo en el caso de propanolol la depuracin se ve afecta por la variacin en flujo sanguneo que se
presenta con la edad en pacientes ancianos (Castledon, C., and George, C.: The effect of aging on the hepatic
clearance of propranolol. Br. J. Clin. Pharmacol. 7: 49-53, 1979; Feely, J., Crooks, J., and Stevenson, I.: The
influence of age, smoking, and hyperthyroidism on plasma propranolol steady state concentration. Br. J. Clin.
Pharmacol. 12: 73-78, 1981), pero en el caso de lidocana, no se observa que el cambio en el flujo sanguneo en
ancianos afecte el valor de depuracin (Nation, R., Triggs, E., and Selig, M.: Lidocaine kinetics in cardiac patients
and aged subjects. Br. J. Clin. Pharmacol. 4: 439-442, 1977).
RITMO BIOLOGICO
El sistema de ritmo circadiano es un red jerrquica que coordina y controla procesos biolgicos a lo largo de
24 hrs (239,240). La influencia del ritmo biolgico, puede afectar el balance hormonal y en consecuencia la actividad
enzimtica entre otras variables afectadas, las cuales se reflejan en la farmacocintica y en la farmacodinamia,
estos cambios debidos al ritmo biolgico son los temas de estudio de la cronofarmacologa y la
cronofarmacocintica (241, 242)
Muchas de las funciones del cuerpo humano varan durante el da. Estas variaciones pueden llevar a cambios
en la concentracin plasmtica. Con el objeto de evaluar el efecto del tiempo de administracin de dos formas
farmacuticas Marikki Halsas y colaboradores (243) administraron a voluntarios sanos dosis orales de ibuprofen en
forma de liberacin inmediata y en forma de liberacin controlada, se administro a las 8.00 am y a las 22.00 pm, para
el caso de la forma de liberacin inmediata las diferencias entre la maana y la noche fueron mnimas, para el caso
de la forma de liberacin controlada, se encontraron resultados sorprendentes, por ejemplo, el pico mximo de
concentracin plasmtica cuando se administro en la maana, se presento 6 hr despus de la administracin, cuando
se administro en la noche el pico se presento a las 4.hr. Tanto la velocidad como la extensin de la biodisponibilidad
de ibuprofen fue menor en la dosis de las 8.00 hrs, comparada con la dosis de las 22.00 hr, se evalu tambin el
efecto de los alimentos en la dosis de la noche y se observo que la biodisponibilidad fue reducida.
La principal conclusin que obtuvieron, fue que el efecto cronofarmacocintico observado en la formulacin
de liberacin controlada, est ms relacionado con la formulacin, lo cual provoca cambios farmacocinticos en el
ibuprofen dependiendo de la hora de administracin.
Aurlie Prmaud y colaboradores (244), proponen y disean un modelo animal para estudiar la
cronofarmacocintica de frmacos administrados por va intravenosa y su aplicacin a agentes anticancergenos,
entre ellos vinorelvina y metotrexato
Pardue y Write (245.), evaluaron el efecto cronolgico sobre la farmacocintica de ampicilina encapsulada en
liposomas (PEL), comparando el efecto de la inyeccin intravenosa de 150 mg/kg ,en la maana (12.00 hr), con
respecto a la noche (24.00 hr), as como el efecto del ayuno en el ritmo circadiano, se tomaron muestras plasmticas
durante 2 hr. Las muestras de bilis y de orina se efectuaron durante todo el estudio.
En la dosis a las 24 hr cuando los animales se encuentran activos, disminuyeron en un 50 % el tiempo
medio de residencia y un aumento del 20% en la depuracin sistmica o total, este se observo que corresponda al
incremento en la depuracin biliar (CLb) y a la depuracin renal (CLr), as mismo el volumen de distribucin en el
estado estacionario (Vdss), disminuyo un 50%, todos estos datos cuando se compara la administracin a medio da
(12.00 hr), sin embargo cuando los animales permanecieron en ayuno y se administraron las dosis a las 12.00 hr y a
las 24.00 hr, no se observaron diferencias en los parmetros farmacocinticos. Sin embargo cuando se comparan
ratas en la administracin a las 24.00 hr con ayuno y sin ayuno , las ratas en ayuno, tienen una disminucin del 36%
en la depuracin total cuando se comparan con las que no mantuvieron ayuno, la modificacin correspondi en un
60% en la depuracin biliar y en un 24% en la depuracin urinaria, estas modificaciones se atribuyen a cambios en la
composicin de la bilis, debido al ayuno forzado durante la administracin de las 24.00 hr, ya que en este momento
los animales son ms activos.
EMBARAZO
86

El embarazo afecta el metabolismo de frmacos debido a los profundos cambios fisiolgicos y hormonales
en la mujer, adems no debe olvidarse el papel importante que juega la placenta.

TENSIN
FACTORES NUTRICIONALES
INDUCCIN
La induccin es definida como un incremento en la actividad enzimtica asociada a un incremento en la
concentracin intracelular de la enzima (Ronis MJJ, Ingelman-Sundberg M. (1999). Induction of Human Drug
Metabolising Enzymes: Mechanisms and Implications. In: Woolf TF, editor. Handbook of Drug Metabolism. New York,
Marcel Dekker Inc, pp 239-262; Gibson GG, Skett P. 1994. In: London Blackie Academic & Professional, An Imprint of
Chapman & Hall, pp 77-95; Ionescu C. 2001. In: Romania, Cluj-Napoca, I. Haieganu Universitary Medical
Printing House. Biotransformarea medicamentelor, pp 138-154; Bock KW, Lipp HP; Bock-Hennig BS. (1990). Induction
of drug-metabolising enzymes by xenobiotics. Xenobiotica 20:1101-1111; Park BK, Kitteringham NR. (1990).
Assessment of enzyme induction and enzyme inhibition in humans: toxicological implications. Xenobiotica 20:11711185). Desde un punto de vista gentico, la induccin, implica un incremento en la protena enzimtica, el cual
usualmente es causado por un incremento en el proceso de transcripcin del gen responsable de la sntesis de la
protena enzimtica. La estimulacin del proceso de transcripcin representa un proceso temporal, un incremento
adaptativo en la concentracin de la enzima especifica, debido entre otras causas a un incremento en la velocidad de
sntesis o a una disminucin en la velocidad de degracin de la enzima.
La induccin la podemos clasificar como:
INDUCCIN O ACTIVACIN HETEROTROPICA POSITIVA. Cuando esta implicada otra substancia diferente
que es conocido como inductor
AUTOINDUCCIN O AUTOACTIVACIN O COPERATIVIDAD POSITIVA HOMOTRPICA. Cuando el
propio frmaco es el indutor.
La consecuencia directa es un aceleramiento en la velocidad de biotransformacin tanto de compuestos
endgenos como de xenobiticos, todo esto desencadenado por la coadministracin de una sustancia que es
conocida como inductor.
El inductor puede modificar el metabolismo del frmaco por diferentes mecanismos, bien sea cualitativos o
cuantitativos y por lo tanto el incremeneto en el metabolismo del frmaco afectado por la accin del inductor, dara por
resultado una disminucin en en la cantidad de frmaco disponible para la actividad farmacolgica.
Para que el efecto del inductor sea observado es necesario que pasen entre una o dos semanas para
observar los resultdos del proceso adaptativo o temporal. Las propiedades inductivas pueden ser presentadas por
compuestos con diferentes estructuras qumicas, diferentes efectos farmacolgicos o aun diferentes toxicidades que
el frmaco afecetado por el proceso de induccin. Los farmacaos o drogas de abuso se conoce que inducen la
expresin gentica de determinados sistemas enzimticos (Rhodes JS, Crabbe JC. 2005. Gene expression induced
by drugs of abuse. Curr Opin Pharm 5:26-33.)
Las consecuencias farmacodinmicas y farmacoterapeuticas se reflejan en una disminucin en la actividad
farmacodinmica y por lo tanto en la ineficacia de las dosis usadas teraputicamente. Es necesario remarcar que la
induccin enzimtica contribuye a la inter e intravariabilidad individual de la eficacia del frmaco y a la potencial
tocixidad asociada con las interacciones farmaco-frmaco.
Por otro lado debe de notarse que la alteraccin en la eficacia del frmaco, depender directamente de varios
factores, dentro de los cuales tenemos; la extensin de la induccin enzimtica en el individuo en lo particular, la
importancia relativa del sistema enzimtico inducido en el proceso global metabolico del frmaco y de la relacin
87

teraputica entre el sustrato y/o los metabolitos. En este contexto se puede suponer que la toxicidad potencial
depende de los cambios en las rutas metabolicas asociadas con el proceso de induccin, las cuales estn en balance
entre la activacin del frmaco y la detoxificacin (Park BK, Kirtteringham NR, Pirmohamed M. 1995. In: Avan G,
Balant LP, Bechtel PR, editors. Relevance of induction of human drug-metabolizing enzymes: Pharmacological and
toxicological Implications, Specificity and Variability on Drug Metabolism. Luxembourg: Office for Official Publications
of the European Communities EU, pp 169-190)
La induccin del sistema citocromo P450 o CYP es una de las mayores preocupaciones de la prctica clnica
y de la industria farmacutica, debido al potencial involucramiento en la terapia con mltiples frmacos. Dependiendo
de las caractersticas farmacocinticas del frmaco, la ruta de administracin puede tener un impaacto significativo en
cambios en el ABC, causados por la inducin del CYP (Lin JH and Lu AY (2001) Individual variability in inhibition and
induction of cytochrome P450 enzymes. Annu Rev Pharmacol Toxicol 41:535567)
Dependiendo de las caractersticas farmacocinticas del frmaco, la ruta de administracin puede tener un
impacto significativo en cambios en el ABC, causados por la inducccin en las formas del citocromo P450 ( J. H. Lin
and A. Y. H. Lu. Interindividual variability in inhibition and induction of cytochrome P450 enzymes. Annu. Rev.
Pharmacol. Toxicol. 41:535Y567 (2001); G. R. Wilkinson and D. G. Shand. A physiological approach to hepatic drug
clearance. Clin. Pharmacol. Ther. 18:377Y390 (1975); G. R. Wilkinson and D. G. Shand. A physiological approach to
hepatic drug clearance. Clin. Pharmacol. Ther. 18:377Y390 (1975)). Para frmacos con valores altos de depuracin
hepatica, una disminucin macada en los valores de ABC oral durante el proceso de induccin es esperada despus de
la administracin oral, mientra la induccin en el CPY tiene un efecto pequeo en los valores de ABC iv despus de la
administracin intravenosa.
Cinticamente el valor de ABCiv de un frmaco despus de la administracin intravenosa (iv), es determinada
principalmente por la depuracin sistmica, debido a que la depuracin sistmica de un frmaco con alto cociente de
extraccin es limitada por el flujo heptico sanguneo cuyo valor aproximado es de 1500 ml/min, , por lo tanto no es
sensible a cambios en la actividad enzimtica. Por lo tanto para frmacos con valores de depuracin altos un
incremento en la depuracin en la depuracin metabolica intrnseca causada por la induccin del CYP, puede tener
poco efecto en el ABCiv despus de la administra intravenosa. En contraste el valor del ABC oral despus de la
administracin oral es determinada tanto por la depuracin sistmica como por la biodisponibilidad. Aunque la
depuracin sistmica no es sensible a los cambios en la actividad enzimaticapara frmacos con alta depuracin
heptica, la biodisponibilidad es muy sensible a cambios en la actividad enzimtica, debido al efecto del metabolismo
de primer paso.
Si observamos las ecuaciones para determinar la depuracin sistmica en los casos de procesos de
administracin por via intravenosa y oral, la observacin anterior con respecto alefecto del proceso de induccin, en la
depuracin, se encuentra justificada.
Depuracin total o sistmica por va oral:

CLT

f * Dosis
ABC 0

Depuracin total o sistmica por va intravenosa:

CLT

Dosis
ABC o

INDUCCIN O ACTIVACIN HETEROTROPICA POSITIVA

Se conoce que rifampicina es un inductor enzimtico, cuando se coadministra rifampicina y nifedipina el cual
es empleado en el control de la hipertensin arterial, cuando se administra nifedipina por va intravenosa el efecto en
la depuracin heptica debida al efecto inductor de rifampicina es pequeo, mientras que cuando nifedipina es
administrda por va oral en una dosis de 20 mg y se coadministra rifampicina, el efecto en la depuracin es mucho
mayor (N. Holtbecker, M. F. Fromm, H. K. Kroemer, E. E. Ohnhaus, and H. Heidemann. The nifedipine-rifampin
interaction: evidence for induction of gut wall metabolism. Drug Metab. Dispos. 24:1121Y1123 (1996)). Por ejemplo
despus de 7 dias con tratamiento de 600 mg/dia de rifampicina y de una dosis oral de 20 mg de nifedipina, el valor
88

de ABCoral de nifedipina disminuye de 280 a 18 ng hr/ml. En contraste cuando se administro rifampicina en una dosis
de 600 mg/da y nifedipina se administro por va intravenosa en una dosis de 20 mcg/kg, el valor de ABC iv de
nifedipina solo disminuyo ligeramente de 38 a 27 ng hr/ml. Resumiendo cuando se administro nifedipina por va oral el
valor de ABCoral disminuyo 15.5 veces, mientras que cuando se administro por va intravenosa, el valor de ABC iv
disminuyo solo un 30%.
Hay dos aspectos importantes asociados con la induccin del CYP. En la primera, la induccin puede causar
una reduccin en la eficacia de la terapia, cuando se administra ms de un frmaco. Para frmacos cuyo efecto es
producido principalmente por el propio frmaco, la induccin puede incrementar la eliminacin del o los frmacos,
dando por resultado una disminucin de los niveles plasmticos del o los frmacos y por lo tanto una disminucin del
efecto farmacolgico. Por ejemplo la rifampicina que se conoce que es un inductor enzimtico, cuando se administra
en pacientes que al mismo tiempo reciben ciclosporina, el cual es utilizado como un inmunosupresor en trasplantes
renales, esta situacin puede ser causa del rechazo del rgano trasplantado, presuntamente debido a la induccin del
CYP3A4, que es el responsable del metabolismo de ciclosporina, lo que (D. L. Modry, E. B. Stinson, and P. E. Oyer.
Acute rejection and massive cyclosporine requirements in heart transplant recipients treated with rifampin.
Transplantation 39:313Y314 (1985); M. F. Hebert, J. P. Roberts, T. Prueksaritanont, and L. Z. Benet. Bioavailability of
cyclosporine with concomitant rifampin administration is markedly less than predicted by hepatic enzyme induction.
Clin. Pharmacol. Ther. 52:453Y457 (1992)). En la segunda, la induccin puede crear una falta de balance indeseable
entre el proceso de destoxificacin y la induccin, dando por resultado un incremento en la formacin de metabolitos
reactivos, que puede incrementar el riesgo de que los metabolitos induzcan toxicidad (J. H. Lin and A. Y. H. Lu.
Inhibition and induction of cytochrome P450 and the clinical implications. Clin. Pharmacokinet. 35:361Y390 (1998); A.
P. Beresford. CYP1A1: friend or foe? Drug Metab. Rev. 25:503Y517 (1993). Por ejemplo la induccin del CYP1A,
puede activar a algunos xenobiticos, incrementando el nivel de los metabolitos reactivos que lleven a la toxicidad ( J.
Digiovanna, D. L. Berry, M. R. Juchau, and T. J. Slaga. 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin: potent anticarcinogenic
activity in CD-1 mice. Biochem. Biophys. Res. Commun. 86:577Y584 (1979); H. V. Gelboin. Benzo[a]pyrene
metabolism, activation and carcinogenesis: role of mixed function oxidases and related enzymes. Pharmacol. Rev.
60:1107Y1166 (1980)). La induccin del CYP2E1 es considerada indeseable, debido a que el nivel del CYP2E1
correlaciona de manera muy significativa con la susceptibilidad a hepatotoxicidad (H. Jaeschke, G. J. Gores, A. I.
Cederbaum, J. A. Hinson, D. Pessayre, and J. J. Lemasters. Mechanism of hepatotoxicity. Toxicol. Sci. 65:166Y176
(2002)). La induccin del CYP2E1 se cree que incrementa la severidad de la hepatotoxicidad, no solo por los
metabolitos reactivos que genera, sino tambin por generar especies de oxigeno reactivas, lo que se conoce como
stress oxidativo, durante el ciclo cataltico.
A diferencia de la inhibicin, la cual genera una respuesta casi inmediata, el proceso de induccin en el
sistema CYP es un proceso de lenta regulacin, por lo cual toma tiempo alcanzar niveles altos de un nuevo estado
estacionario en la produccin del CYP, local tiene que ver con la velocidad de biosisntesis y de degradacin del
sistema CYP (O. Pelkonen, J. Manenpaa, P. Taavitsainen, A. Rautio, and H. Rautio. Inhibition and induction of human
cytochrome P450 (CYP) enzymes. Xenobiotics 28:1203Y1253 (1998)). De forma similar toma tiempo regresar al
estado basal, despus de descontinuar el tratamiento con el inductor.
Anlisis cinticos a travs de las concentraciones de verapamil, revelaron que la induccin en el metabolismo
completa fue alcanzada despus de una semana de iniciar el tratamiento con rifampicina
y el regreso a los
niveles basales del sistema enzimtico fue alcanzada dos semanas despus de descontinuar a la rifampicina ( M. F.
Fromm, D. Busse, H. K. Kroemer, and M. Eichelbaum. Differential induction of prehepatic and hepatic metabolism of
verapamil by rifampin. Hepatology 24:796Y801 (1996)). Debido a la dependencia del tiempo en el proceso de
induccin, la induccin sufrida por el sistema CYP, puede complicar los regmenes de dosificacin en la terapia.
Adems el retiro de cualquier inductor potencial de un rgimen de dosificacin ya establecido en el paciente, puede
causar cambios pronunciados en la concentracin del frmaco, pudiendo llevar al fracaso de la terapia o a efectos
adversos, por lo tanto el retiro del frmaco deber efectuarse de forma gradual, efectuando un monitoreo de la
eficacia teraputica y de los efectos adversos.
Los avances recientes en biologa molecular a permitido tener un conocimiento ms exacto de los proceso de
regulacin del sistema enzimtico conocido como CYP.
Uno de los aspectos intrigantes con respecto al sistema CYP, es que solo algunos de estos son inducibles,
tales como CYP1A, CYP2A, CYP2B, CYP2C, CYP2E y CYP3A4. Aunque hace como 60 aos que se conoce que el
sistema CYP presentaba el proceso de induccin, es con los avances de la biologa molecular que se esa empezando
a entender los mecanismos de induccin. Recientes avances indican que la mayora de los genes de los CPYs son
inducidos por medio de mecanismos mediados por la va de receptores, llevando a un incremento en la transcripcin
89

de los genes. Las familias de los CPY 2 y 3 comparten un mecanismo similar de activacin en los genes a travs del
receptor nuclear ligando activado, por medio de receptor constitutivo androstano (CAR) y del receptor pregnano X
(PXP), los cuales pertenecen a la misma familia de gen NR1 (S. A. Kliewer, J. T. Moore, L. Wade, J. L. Staudinger, M.
A. Watson, S. A. Jones, D. D. McKee, B. B. Oliver, T. M. Wiltson, R. H. Zetterstrom, T. Pellerman, and J. M. Lehmann.
An orphan nuclear receptor activated by pregnanes defines a novel steroid signaling pathway. Cell 92:73Y82 (1998);
J. M. Lehmann, D. D. McKee, M. A. Watson, T. M. Wilson, T. J. Moore, and S. A. Kliewer. The human orphan nuclear
receptor PXR is activated by compounds that regulate CYP3A4 gene expression and cause drug interactions. J. Clin.
Invest. 102:1016Y1023 (1998);B. Blumberg, W. Sabbagh, H. Juguilon, J. Bolado, C. M. van Meter, E. S. Ong, and R.
M. Evans. SXR, a novel steroid and xenobiotic sensing nuclear receptor. Genes Dev. 12: 3195Y3205 (1998); G.
Bertilsson, J. Heidrich, K. Svensson, M. Asman, L. Jendeberg, M. Sydow-Backman, R. Ohlsson, H. Postlind, P.
Blomquist, and A. Berkenstam. Identification of a human nuclear receptor defines a new signaling pathway for CYP3A
induction. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 95:12208Y12213 (1998); L. B. Moore, D. J. Parks, S. A. Jones, R. K. Bledsoe, T.
G. Consler, J. B. Stimmel, B. Goodwin, C. Liddle, S. G. Blanchard, and T. M. Wilson. Orphan nuclear receptors
constitutive androstane receptor and pregnane X receptor share xenobiotic and steroid ligands. J. Biol. Chem. 275:
15122Y15127 (2000))
Mientras en la mayora de los casos de induccin del CYP, es consecuencia de un incremento en la
transcripcin de los genes que encodan la produccin de estos, se conoce que existen mecanismos de induccin que
no estn relacionados con mecanismos transcripcionales, por ejemplo troleandomicin induce en rata al CYP3A4,
disminuyendo la velocidad de degradacin de la protena, sin incrementar la velocidad de sntesis de la protena
(CYP3A4) (P. B. Watkins, S. A. Wrighton, E. G. Schuetz, P. Maurel, and P. S. Guzelian. Macolide antibiotics inhibit the
degradation of the glucocorticoid-responsive cytochrome P450 in rat hepatocytes in vivo and in primary monolayer
culture. J. Biol. Chem. 261:6264Y6271 (1986)). De manera similar la induccin del CYP2E1 por el alcohol, acetona e
isoniacida es causado por un mecanismo postranscripcional, estabilizando a la protena, no involucrando un
mecanismo mediado por receptores (D. R. Koop, B. C. Crump, G. D. Nordblom, and M. J. Coon. Immunochemical
evidence for induction of alcohol-oxidizing cytochrome P450 of rabbit liver microsomes by diverse agents: ethanol,
imidazole, trichloroethylene, acetone, pyrazole and isoniazid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:4065Y4069 (1985); B. J.
Song, R. L. Veech, S. S. Park, H. V. Gelboin, and J. F. Gonzalez. Induction of rat hepatic nitrosodimethylamine
demethylase by acetone is due to protein stabilization. J. Biol. Chem. 264:3568Y3572 (1989)). La subfamilia del
CYP1A consiste de dos miembros, CYP1A1 y CYP1A2. Mientras CYP1A2 es uno de los mayores CYPs en el hgado
humano, representando aproximadamente el 10% del total de los CYPs presentes en hgado. El CYP1A1 es
principalmente expresado en el pulmn, placenta y en los linfocitos en menor proporcin (son un tipo de leucocito
(glbulo blanco) comprendidos dentro de los agranulocitos, son clulas de alta jerarqua en el sistema inmunitario,
principalmente encargadas de la inmunidad especfica o adquirida, se encargan de la produccin de anticuerpos y de
la destruccin de clulas anormales). Aunque ambos CYPs son inducidos, el CYP1A1 es generalmente ms sensible
a los inductores que el CYP1A2.
La induccin de estos CPYs ha sido estudiada desde 1970, esta es debida a hidrocarburos policclicos
aromticos, desde el inicio se involucro al receptor aril hidrocarburo (AhR) en la induccin del CYP1A a travs de una
protena en el citosol heptico, que exhibe estereoespecificidad y alta afinidad por el 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-pdioxin (TCDD) una toxina ambiental (A. P. Poland, E. Glover, and A. S. Kende. Stereospecific, high affinity binding of
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin by hepatic cytosol: evidence that the binding species is the receptor for induction
of aryl hydrocarbon hydroxylase. J. Biol. Chem. 251:4936Y4946 (1976)).
La induccin del CYP3A4 debida a rifampicina, es utilizado como modelo para ejemplificar de una manera
simplista al fenmeno de induccin, el cual se presenta en la figura, as mismo en la tabla se presentan los
determinantes principales responsables de la variabilidad individual y sus posibles consecuencias en el sistema
CYP450. Como se observa en la figura las posibles variables y sus consecuencias en la induccin del CYP450, son
las siguientes:
1) concentraciones en tejidos e intracelulares de los inductores, los cuales en este ejemplo de la rifampicina incluye a
P-glicoprotena, la cual modula su permanencia y el metabolismo del inductor por otros CPYs u otras enzimas;
2) variacin gentica de la secuencia que codifica al CYP y a sus elementos regulatorios;
3) variacin gentica de los de los receptores nucleares y de las protenas que regulan la expresin de transcripcin
del gen CYP;
4) Factores fisiolgicos y ambientales, tales como la homeostasis hormonal, estado de salud, edad y dieta.
90

Figura 81 Variables fisiolgicas y ambientales que contribuyen a la variabilidad en la induccin del CYP3A4, tomado
de Tang y colaboradores (C. Tang, J. H. Lin, and A. Y. H. Lu. Metabolism-based drug-drug interactions: what
determines individual variability in cytochrome P450 induction? Drug Metab. Dispos. 33: 603Y613 (2005))

Tabla XVI Ejemplos de variabilidad interindividual en la induccin

Sistema experimental

Inductores y tratamiento

Determinaciones final

Voluntarios sanos

Durante 22 das, mezcla racmica

de mefenitoina del da 0 al 22

Incremento en la relacin urinaria

de R/S de mefenitoina 8 veces ( A )

Voluntarios sanos

Rifampicina durante 5 da, triazolam

de 0 a 6 das

Despus de la induccin los

niveles plasmticos y el valor de
ABC en los sujetos disminuyen de 1
a 12% y 12 veces respectivamente (B)

Pacientes con
funcin heptica y
renal normal

Rifampicina durante 4 das,

eritromicina marcada de 0 a
4 das

Incremento en CO2 marcado, evaluado

por la prueba de aire expelido
incremento de 20% a 400 ( C )

Biopsia de la mucosa
del Intestino delgado
de voluntarios sanos

Rifampicina durante 7 das

El RNAm de CYP3A4 incrementa

hasta 11 veces ( D )
91

Microsomas
hepticos de
pacientes con

Omeprazol por 4 das, biopsias del

antes y despus del tratamiento

El contenido microsomal del CYP1A2

Incrementa de 2 a 8 veces, las
enzimas relacionadas con el
CYP1A2 incrementan su actividad de
2 a 7 veces ( E )

Aunque podemos definir a la induccin enzimtica como un incremento en el RNAm y un aumento en los
niveles del sistema protena-enzima, el cambio asociado en la actividad enzimtica es probablemente ms importante
desde el punto de vista clnico, que el cambio en el RNAm y el nivel del complejo protena-enzima, para entender la
importancia en la induccin del CYP3A4. Ritonavir induce al RNAm de CYP3A4, as mismo incrementa los niveles de
protena en el hepatocito en el humano presentando una dependencia con respecto a la concentracin, hay una
disminucin en la actividad del CYP3A4, debido a su fuerte actividad inhibidora ( A. Hsu, G. R. Grannemain, and R. J.
Bertz. Ritonavir, clinical pharmacokinetics and interactions with other HIV agents. Clin. Pharmacokinet. 35:275Y291
(1998)), por lo tanto ritonavir es empleado conjuntamente con lopinavir, el cual es un inhibidor de las proteasas del
VIH-1 y VIH-2, la funcin de ritonavir en la formulacin es la de inhibir la actividad cataltica del CYP3A4 sobre
lopinavir, lo cual permite alcanzar niveles plasmticos adecuados de lopinavir y por lo tanto ejercer su efecto sobre las
proteasas del VIH-1 y VIH-2. Este ejemplo pone de manifiesto la necesidad de contar con tres puntos, para evaluar la
capacidad inductora de una substancia, los cuales son; evaluar los niveles de RNAm, los niveles de la protena y
finalmente contar con datos que reflejen que la capacidad cintica de la enzima se ha visto alterada.
Los estudios donde se evala el cambio en ABC en paciente y/o voluntarios a los cuales se les administra un
frmaco durante unos das, del cual se tiene el pleno conocimiento de que es un inductor enzimtico, se efectan con
el objeto de evaluar el impacto clnico de la induccin enzimtica, algunos ejemplos de la literatura son los siguientes.
Durante el tratamiento durante 5 das con una dosis de 600 mg/da de rifampicina y la posterior administracin
de midazolam y triazolam, se observo un aumento de 10 a 20 veces en ABC de midazolam ( J. T. Backman, K. T.
Plkkola, and P. J. Neuvonen. Rifampin drastically reduces plasma concentrations and effects of oral midazolam. Clin.
Pharmacol. Ther. 59:7Y13 (1996); K. Villikka, K. Kivisto, J. T. Backman, K. T. Olkkola, and P. J. Neuvonen. Triazolam
is ineffective in patients taking rifampin. Clin. Pharmacol. Ther. 61:8Y14 (1997)). Como resultado de la importante
disminucin en las concentraciones plasmticas para midazolam y triazolam, tanto midazolam como triazolam son
inefectivos en pacientes que estn tomando rifampicina, dado que ha aumentado la velocidad de eliminacin, debido
a la induccin del CYP3A4, el cual es responsable el metabolismo de ambos frmacos.
Estudios en animales, as como estudios epidemiolgicos han sugerido que muchos xenobiticos y frmacos
causan toxicidad, debido a que se forman metabolitos reactivos o especies de oxigeno reactivas (C. Ju and J.
Uetrecht. Mechanism of idiosyncratic drug reaction: reactive metabolite formation, protein binding and the regulation of
immune system. Curr. Drug Metab. 3:367Y377 (2002); J. Urtrecht. Screening for the potential of a drug candidate to
cause idiosyncratic drug reaction. Drug Discov. Today 18:832Y837 (2003); A. B. Okey, M. A. Franc, I. D. Moffat, N.
Tijet, P. C. Boutros M. Korkalainen, J. Tuomisto, and R. Pohjanvirta. Toxicological implications of polymorphisms in
receptors for xenobiotic chemicals: the case of the aryl hydrocarbon receptor. Toxicol. Appl. Pharmacol. 207:43Y51
(2005)).
La familia CYP1A es responsable de la activacin metablica y destoxificacin de algunos xenobiticos, tales
como hidrocarburos aromticos policclicos. Aunque sigue siendo controversial si la induccin del
CYP1A es
benfica debido a la capacidad de destoxificacin o es perjudicial debido a la formacin de metabolitos altamente
reactivos, existe evidencia de que la induccin en este CYP, puede ser un factor de riesgo provocando toxicidad y
cncer (D. W. Nebert, T. P. Dalton, A. B. Okey, and F. J. Gonzalez. Role of aryl hydrocarbon receptor-mediated
induction of CYP1 enzymes in environmental toxicity and cancer. J. Biol. Chem. 279:23847Y23850 (2004); A. B. Okey.
Enzyme induction in the cytochrome P-450 system. Pharmacol. Ther. 45:241Y298 (1990); A. H. Conney. Enzyme
induction and dietary chemicals as approaches to cancer chemoprevention: the seventh DeWitt S. Goodman lecture.
Cancer Res. 63:7005Y7031 (2003)). Por ejemplo el humo del cigarro se ha encontrado que est asociado con
enfermedades pulmonares, cardiovasculares y con cncer va la induccin del CYP1A. Estudios in vitro y en animales
siguieren que algunos xenobiticos provocan toxicidad no solo por generar metabolitos reactivos, sino tambin
alterando la expresin de genes especficos a travs de la activacin del receptor aril hidrocarburo (AhR) (A. B. Okey,
M. A. Franc, I. D. Moffat, N. Tijet, P. C. Boutros, M. Korkalainen, J. Tuomisto, and R. Pohjanvirta. Toxicological
implications of polymorphisms in receptors for xenobiotic chemicals: the case of the aryl hydrocarbon receptor. Toxicol.
Appl. Pharmacol. 207:43Y51 (2005); D. W. Nebert, T. P. Dalton, A. B. Okey, and F. J. Gonzalez. Role of aryl
92

hydrocarbon receptor-mediated induction of CYP1 enzymes in environmental toxicity and cancer. J. Biol. Chem.
279:23847Y23850 (2004))
La induccin del CYP2E1 por el etanol se cree que es responsable de la hepatoxicidad al generar especies
oxidativas conocidas con el nombre de especies de estrs oxidativo (C. S. Lieber. Cytochrome P-4502E1: its
physiological and pathological role. Physiol. Rev. 77:517Y544 (1997); A. I. Cederbaum. Microsomal generation of
reactive oxygen species and their role in alcohol hepatotoxicity. Alcohol Alcohol. (Suppl):291Y296 (1991)). Microsomas
de ratas que fueron tratadas con etanol, en el cual el CYP2E1 fue significativamente inducido, incrementaron la
velocidad de formacin de superxido y perxido de hidrogeno (G. Ekstrom and M. Ingelman-Sundberg. Rat liver
microsomal NADPH-supported oxidase activity and lipid peroxidation dependent on ethanol-inducible cytochrome
P450 (P-450IIEI). Biochem. Pharmacol. 38:1313Y1319 (1989); J. Rashba-Step, N. J. Turro, and A. I. Cederbaum.
Increased NADPH-dependent production of superoxide and hydroxyl radical by microsomes after chronic ethanol
treatment. Arch. Biochem. Biophys. 300:401Y408 (1993)).
La hepatoxicidad causada por la induccin del CYP2E1 ha sido sugerida (J. T. Slattery, S. D. Nelson, and K.
E. Thummel. The complex interaction between ethanol and acetaminophen. Clin. Pharmacol. Ther. 60:241Y246
(1996)), un caso reportado de un individuo que consuma tres vasos de vino regularmente durante la cena, el cual se
vio afectado por influenza, durante esta enfermedad dejo de consumir el vino y empez a tomar acetaminofen como
parte de la terapia, das despus presento insuficiencia heptica o fallo heptico ( es la incapacidad del hgado para
llevar a cabo su funcin sinttica y metablica, como parte de la fisiologa normal), se cree que la hepatoxicidad fue
causada por un incremento en la formacin de un metabolito reactivo de acetaminofen conocido como N-acetil-pbenzoquinona (NAPQI), el cual es conocido como un agente hepatotxico, esta situacin pudo ser resultado de la
induccin del CYP2E1, el cual es responsable de la formacin del NAPQI.
Similarmente, la induccin de las isoenzimas del citocromo P450 que metabolizan los hidrocarburos
policclicos que estn presentes en el humo del cigarrillo, a sus derivados cancergenos, puede aumentar el riesgo
de cncer pulmonar en fumadores. Ms an, estos inductores pueden estimular el metabolismo de sustratos
endgenos, tales como, hormonas esteroidales, esteroles, cidos grasos y prostaglandinas.
El mecanismo por el cual los barbituratos e hidrocarburos policclicos se comportan como inductores ha sido
estudiado; ellos inactivan al gen represor, el cual inhibe el gen operador y en consecuencia al no estar regulado el
gen operados la sntesis aumenta. Por otra parte, los inhibidores de la sntesis proteica, como la actinomicina que
bloquea la traduccin del mensaje gentico, suprimen el efecto inductor de los barbituratos y dems sustancias.
En la siguiente tabla se presentan ejemplos de activacin o induccin reportados en la literatura, en los
cuales se emplearon diferentes sistemas in vitro, tomados de Matthew Hutzler (66)
Tabla XVII Ejemplos de activacin heterotropica positiva o induccin
Sustrato afectado

Activador

Ruta metablica afectada

Referencia

Flurbiprofen
Naproxen
Piroxicam
Meloxicam
Diclofenac
Warfarina
Midazolam
Diazepam

Dapsona
Dapsona
Dapsona
Quinidina
Quinidina
Quinidina
Testosterona
Testosterona

4-Hidroxilacin
O-Demetilacin
5-Hidroxilacin
5-Metilhidroxilacin
5-Hidroxilacin
4 y 10- Hidroxilacin
4-Hidroxilacin
3-Hidroxilacin y
N-Desmetilacin

65,66
66
66
68
69
70
71,72
73

AUTOACTIVACIN O COPERATIVIDAD POSITIVA HOMOTRPICA

Los fenmenos implicados en el caso de la Activacin heterotropica positiva, se da por hecho que son
tambin los responsables cuando el frmaco induce su propio metabolismo, este proceso de autoinduccin se
presenta cuando un compuesto activa su propio metabolismo,

93

Cuando se efctua el estudio cintico del proceso de induccin, tanto para el caso de Activacin
heterotropica positiva o Autoactivacin, as como en el caso de la Activacin heterotropica positiva, donde
otra substancia es la induce el metabolismo, se observa un comportamiento sigmoidal como el que se observa en
la figura 11 B, en la, el caso A, representa el comportamiento clsico de la propuesta original de Michaellis-Menten,
ellos en el momento de su descubrimiento no se contemplaba el efecto alostrico, el cual de manera resumida, es
la regulacin de una enzima u otra protena ligando una molcula efectora en el sitio alostrico de la protena (otro
sitio que no sea el sitio activo de la protena). Los efectores que aumentan la actividad de la enzima se denominan
activadores alostricos y aquellos que disminuyan dicha actividad se llaman inhibidores alostricos, esto significa
que el frmaco al ligarse al sitio alostrico mejora la efectividad cataltica de la enzima al metabolismo del propio
frmaco, la existencia de sitios alostricos fue propuesta por Monod y colaboradores en 1965 (74), con el objeto de
explicar un comportamiento que no segua la cintica de Michaellis-Menten.
Los parmetros cinticos son frecuentemente determinados por medio de la ecuacin de Hill, la cual ya no
representa el comportamiento propuesto por Michaellis-Menten, ya que contempla la existencia del sitio alostrico.
Ecuacin de Hill

v
K Fh
=
Vmax 1+ K F h

Cuando se efecta el ajuste de la ecuacin, si el valor de h que permite el mejor ajuste, adquiere alguno de
los siguientes valores, se expresa el grado de coperatividad que el sitio alostrico ejerce:
Cuando h > 1 coperatividad positiva
Cuando h = 1 no existe coperatividad
Cuando h < 1 coperatividad negativa
En la tabla xviii, se presentan ejemplos de Autoactivacin o coperatividad homotrpica positiva reportados
en la literatura en los cuales se emplearon diferentes sistemas in vitro, tomados de Matthew Hutzler (66),
Tabla XVIII ejemplos de autoactivacin o coperatividad positiva homotrpica o autoinduccin
Sustrato

Va metablica

Referencia

Dapsona
Diazepam
Diazepam
Testosterona
Testosterona
Acetaminofen
Estradiol

Hidroxilacin
3-Hidroxilacin
Demetilacin
16-Hidroxilacin
6-Hidroxilacin
O-Glucuronidacin
3-Glucuronidacin

58
65,67
67
68
65
69
69

Es evidente que el metabolismo de frmacos que sufren los procesos de induccin y autoinduccin,su
comportamiento cintico es descrito ms adecuadamente por otro tipo de relacin o un comportamiento atpico de la
ecuacin de Michaelis-Menten. En 1998 .Korzekwa y colaboradores (65), efectuaron una clasificacin dependiendo
del comportamiento que presentaron algunos sistemas enzimticos estudiados in vitro con respecto a la relacin
entre la velocidad de la reaccin y la concentracin del sustrato, estos fueron: Activacin o coperatividad positiva
heterotrpica. Autoactivacin o coperatividad positiva homotrpica. Inhibicin parcial. Inhibicin por sustratos y
Saturacin bifsico.
En 2001 Hutzler y Tracy (66), sistematizaron esta propuesta con diversos ejemplos de la literatura, la figura
82, corresponde al artculo de Hutzler y Tracy..

94

Figura 82 Representacin grafica del comportamiento cintico, donde (A), representa el comportamiento tipo
de Michaellis-Menten, y el caso (B), representa a los procesos de Autoactivacin o Coperatividad positiva
homotrpica,o y Induccin o Activacin heterotropica positiva
La ecuacin de Eadie-Hoffstee (67) es una linealizacin de la ecuacin de Michaelis-Menten, dado que
cuando fue desarrollada en 1952, no exista forma de obtener los parmetros a partir de la ecuacin original de
Michaellis-Menten, para lo cual se efctuaron arreglos para linealizar esta de expresin efectuando una serie de
manipulaciones algebraricas de la siguiente forma:
v

Vmax ( F )
K M (F )

arreglando obtenemos:

v * K M F Vmax * F

multiplicando obtenemos: v * K M v * F Vmax * F arreglando

v * K M Vmax * F v * F F * Vmax v

de donde obtenemos:

v* KM
Vmax v
F
multiplicando por -1 y despejando, obtemos:
v Vmax K M *

v
F

Por lo tanto una grafica de v contra v/F, nos dar una pendiente de K M y un intercepto de Vmax
INHIBICIN
La inhibicin en el metabolismo de frmacos bien sea por la administracin previa o la coadministracin de
otros frmacos o xenobiticos es un fenmeno bien conocido, el cual tiene efectos farmacolgicos y toxicolgicos,
que se refleja en una exacerbada actividad farmacodinmica y en efectos adversos ms all de los que se pueden
presentar con las dosis teraputicas. Esta situacin se presenta en el contexto de la prctica comn de la
polifarmacia, lo cual puede provocar la interaccin frmaco-frmaco (Guengerich FP. 1999. Inhibition of Drug
Metabolizing Enzymes: Molecular and Biochemical Aspects. In: Woolf TF, editor. Handbook of Drug Metabolism. New
York, Marcel Dekker Inc, pp 203-209). Como en el caso de la induccin, la inhibicin, puede efectuarse por diferentes
mecanismos. En principio la inhibicin involucra bien sea el bloqueo de la sntesis del sistema enzimtico, la
destruccin de la enzima ya formada o la inactivacin de la enzima formando un complejo inactivo bien sea por el
frmaco o un metabolito
La consecuencia directa de la inhibicin de la enzima es una disminucin en la velocidad de
biotransformacin de ciertos frmacos, dando por resultado un incremento en los niveles plasmticos del frmaco y
potenciando o prologando su efecto farmacolgico. El nivel de inhibicin en la biotransformacin puede llegar a una
inhibicin total de las funciones enzimticas. Es importante resaltar que el nivel de ligamiento del frmaco a diferentes
tejidos es un factor significativo limitando la velocidad de biotransformacin, al disminuir la concentracin libre del
frmaco disponible para el proceso de biotransformacin.
Los mecanismos bsicos de la inhibicin enzimtica reversible son los siguientes:
95

Inhibicin competitiva
Esta se presenta cuando un frmaco u otra sustancia (inhibidor), que comparte determinadas similitud
estructura con el frmaco que de manera normal es metabolizado por la enzima, interactua con la enzima, el
inhibidor puede o no ser sustrato de la enzima y el complejo enzima-sustrato [ES] puede o no formarse, la evaluacin
de posibles inhibidores de un sistema enzimtico por medio del cual el frmaco de inters es eliminado, es un
proceso que de manera rutinaria debe de efectuarse durante el proceso de desarrollo del candidato a frmaco, en
muchas ocasiones esta sustancia inhibidora pudiera resultar ser un candidato a frmaco.
Los inhibidores competitivos se unen al sitio activo de la enzima, en la figura se presenta un esquema del
proceso de inhibicin competittiva.

Figura 83 esquema del funcionamiento del proceso de inhibicin competitiva. E representa a la enzima, F
representa al frmaco, EF es el complejo enzima-sustrato, M representa al metabolito resultado de la interaccn
Enzima-Farmaco, I representa al inhibidor, K 1, representa a la constante e interaccin Inhibidor-Enzima, EI,
representa al complejo Enzima-Inhibidor. En esquema, se observa que en presencia del frmaco se forma el complejo
EF, en el caso de que este presente el inhibidor, se produce la interaccin EI.
Inhibicin no competitiva
En la inhibicin no-competitiva clsica, el inhibidor usualmente se liga a un sitio distinto al que lo hace el sustrato, no
boloqueando el sitio de interaccin de la enzima con el frmaco, dando por resultado una disminucin en Vmax, sin alterar el valor
(v)
de Km (es definida como la concentracin de frmaco cuando la velocidad
de la reaccin es igual a la mitad de la
velocidad mxima o 0.5 VMAX), el cual esta relacionado con la eficiencia del sistema enzimtico. EI inhibidor no
competitive se fija al enzima Iibre o al complejo (ES.). En la siguiente figura se presenta un esquemq del modelo

Figura 84 Esquema del funcionamiento del proceso de no competitiva. E representa a la enzima, F representa al
frmaco, EF es el complejo enzima-sustrato, M representa al metabolito resultado de la interaccn Enzima-Farmaco, I
representa al inhibidor, K1, representa a la constante e interaccin Inhibidor-Enzima, EI, representa al complejo
Enzima-Inhibidor. En el esquema, se observa que en presencia del frmaco se forma el complejo EF, en el caso de
que este presente el inhibidor, se produce la interaccin EI.
Los ihibidores no competitivos se unen generalmente en un sitio distinto, considerado el el sitio prostetico
Inhibicin in competitiva
96

Aunque esta bien caracterizada, raramente es observada, se supone que el inhibidor se liga solo al complejo
enzima-sustrato [ES] y por lo tanto afecta ambos parmetros de la ecuacin de MIchaellis-Menten, esto es Vmax y
Km, los cuales disminuyen, aunque la relacin Vmax/Km (pendiente en la expresin de Lineweaver), sobre este
contesto es evidente que la eficiencia del sistema enzimtico puede no sufrir cambio.

Figura 85 Esquema del funcionamiento del proceso de in competitiva. E representa a la enzima, F representa al
frmaco, EF es el complejo enzima-sustrato, M representa al metabolito resultado de la interaccn Enzima-Farmaco, I
representa al inhibidor, K1, representa a la constante e interaccin Inhibidor-Enzima, EI, representa al complejo
Enzima-Inhibidor. En el esquema, se observa que en presencia del frmaco se forma el complejo EF, en el caso de
que este presente el inhibidor, se produce la interaccin EI.
En la figura 86 se presentan los comportamientos desde el punto de vista cintico de los inhibidores
compettitivos y no competitivos.

Figura 86 Representacin dela ecuacin de Michaellis-Menten, empleando el proceso de linealizacin propuesto por
Lineweaver y colaboradores, donde el intercepto en y representa a 1/Vmax, la pendiente representa Km/Vmax y el
intercepto en x negativo representa a 1/Km, en el caso de la inhibicin competitiva (A), el valor de 1/Vmax no
cambia, pero el valor de 1/Km varia y por lo tanto la pendiente Km/Vmax cambia. En el caso de la inhibicin no
compeetitiva el valor de 1/Km se mantiene constante, el valor de 1/Vmax cambia
Inhibicin por sustrato, es otro fenmeno cintico atpico, que se ha observado en estudios in vitro, aunque
el mecanismo no est totalmente comprendido, se ha descrito por medio del modelo de interaccin de dos sitios, en
el cual un sitio es productivo de la reaccin enzimtica, mientras que el otro es inhibitorio de la reaccin enzimtica a
altas concentraciones del sustrato. Dando por resultado una disminucin en la velocidad metablica, conforme
incrementa la concentracin (75). Un estudio efectuado por Zhao y colaboradores (76), mostraron que la 5hidroxilacin de tenoxicam, la cual es efectuada por la familia del CYP2C, inhibe fuertemente su propio metabolismo
cuando las concentraciones son mayores de 100 a 150 M. El tipo de comportamiento lo observamos en la figura 11 .

97

Figura 87 Representacin grafica del comportamiento cintico, donde inhibicin por sustrato, tomado de Hutzler y
Tracy (66), el recuadro es efctuando el ajuste por medio de la ecuacin de Eadie-Hoffstee (67).
En la siguiente tabla se presentan ejemplos de frmacos que presentan inhibicin por sustrato en sistemas in
vitro tomados de Matthew Hutzler (66),
TablaXVIII Ejemplos de frmacos que presentan inhibicin por sustrato
Sustrato

Reaccin afectada

Referencia

Celecoxib
Dextrometorfan
Fluoxetina
Halotano
Halotano
Progesterona
Tenoxicam
Testosterona
Triazolam

Hidroxilacin
O-Demetilacin
Demetilacin
Formacin de trifluoroacetico
Formacin de bromuro
6-Hidroxilacin
5-Hidroxilacin
6-Hidroxilacin
1-Hidroxilacin

77, 78
77
79,80
81
81
77
76
77
82

Figura 88 Representacin del estudio efectuado por Zhao y colaboradores (76), mostrando que la 5hidroxilacin de tenoxicam, la cual es efectuada por la familia del CYP2C, inhibe fuertemente su propio metabolismo
cuando las concentraciones son mayores de 100 a 150 M.
98

Inhibicin parcial, se presenta cuando un compuesto acta bien sea como un sustrato que compite o un
inhibidor para una particular isoforma (es una versin de una protena con pequeas diferencias de otra isoforma de
la misma protena Un gran nmero de isoformas son causadas por polimorfismos de nucletido nico, las pequeas
diferencias genticas entre los alelos (es cada una de las formas alternativas que puede tener un gen que se
diferencian en su secuencia y que se puede manifestar en modificaciones concretas de la funcin de ese gen)de un
mismo gen.) de P450, inhibiendo el metabolismo de otro sustrato aun a concentraciones de saturacin.
Este fenmeno ha sido posteriormente explicado al sugerir que tanto el sustrato como el inhibidor, pueden
tener acceso al oxigeno reactante dentro del sitio activo de la enzima, formando un complejo inhibidor-enzima que
sigue efectuando su funcin (75). No es una sorpresa que la inhibicin parcial sea frecuentemente observada con el
CYP3A4, dado que este sistema enzimtico, se ha mostrado que acomoda mltiples sustratos simultneamente.
Mientras estudiaba simultneamente el metabolismo de testosterona y Eritromicina por el CYP3A4, Wang y
colaboradores (83), observaron que el mecanismo de inhibicin no fue puramente competitivo. A una concentracin
fija de 60M la velocidad de formacin de 6-Hidroxilacin fue grandemente reducida por altas concentraciones de
eritromicina, sugiriendo una inhibicin competitiva entre los sustratos. Sin embargo a altas concentraciones de
testosterona de 250 a 500 M, solo se observo una inhibicin parcial de la -Hidroxilacin. Wang y colaboradores en
el 2000 (84), observaron una inhibicin parcial del metabolismo de testosterona mediado por el CYP3A4 debida al
midazolam y a terfenadina.
En un estudio similar Korzekwa y colaboradores (65.), observaron que fenantreno efecta inhibicin parcial en
el metabolismo de 7,8-benzoflavona, sin afectar el aparente valor de Km de la reaccin, sugiriendo que 7,8benzoflavona no es desplazada de su sitio activo y que ambos compuestos se ligan a distintas regiones del sitio
activo.
Cinetica Bifasica.
El perfil de la cintica bifsica es caracterizado por incremento en la velocidad del tipo de Michaelis-Menten,
conforme incrementa la concentracin del sustrato,. Sin embargo a diferencia de lo que sucede en el comportamiento
tipo Michaelis-Menten, que llegado un momento la velocidad se vuelve asinttica (nunca intercepta el eje de las y o
de las x), como se observa en la figura 15, esto se traduce en una incapacidad para determinar Vmax y Km. Algunos
ejemplos incluyen la demetilacin de naproxen por el CYP2C9, en el cual la saturacin no se alcanza aun a una
concentracin de 180 M.(65,85)
En la tabla XIX, se presentan ejemplos de frmacos que presentan cintica bifsica en varios sistemas in
vitro tomado de Matthew Hutzler (66),
Tabla XIX Ejemplos de frmacos quepresentan cintica bifsica
Sustrato
Aminopirina
7-Etoxicoumarina
Nafraleno
Naproxeno

Va metabolica afectada
N-Demetilacin
O-Deetilaacin
Hidroxilacin
O-Demetilacin

Referencia
86
86
65
65, 85

99

Figura 89 Esquemq general del comportamiento bifsico expresado por la ecuacin de Michaellis-Menten y
la modificacin de Edie Foster.
Inhibicin por producto
Este proceso de inhibicin, se presenta cuando el producto metabolico generado por la reaccin enzimtica
inhibe la reaccin enzimtica. Esto usualmente ocurre cuando el producto tiene caractersticas similares a las del
sustrato. Un ejemplo conocido es el del benceno, el cual es oxidado a fenol por una isoforma especfica del P450. Se
ha observado que el sustrato (benceno), asi como el producto (fenol) compiten por el sitio enzimtico entre si
(Guengerich FP, Kim D-H, Iwasaki M. 1991. Role of human cytochrome P-450 IIE1 in the oxidation of many low
molecular weight cancer suspects. Chem Res Toxicol 4: 168-176.).
Analogos en el estado de transicin
Son compuestos que no se unen covalentemente, pero se asemejan a la unin en el estado de transicin de
la reaccin enzimtica. El complejo formado es [EI], lo cual lleva a la inactivacin de la enzima. Sin embargo es
importante mencionar que la actividad de la enzima puede ser restaurada al remover al inhibidos, usando diferentes
mtodos, los ms comnmente empleados son; filtracin por gel y dialisis
Inhibicin lenta cor fuerte ligamiento
En este tipo de inhibicin, se disminuye la velocidad por medio de la inhibicin competitiva y prcticamente
inactiva a la enzima de manera irreversible (Tian GC, Mook RA, Loss ML, Frye SV. 1995. Mechanism of timedependent inhibition of 5alpha-reductase by delta(1)-4-azasteroids: Toward perfection of rates of time dependent
inhibition by using ligand-binding energies. Biochemistry US 34:1343-1349). Las posibles causas de de inactivacin
enzimtica se asocian con diferentes mecanismos; cambios conformacionales en la estructura en tercera dimensin
de la enzima, lo cual incluye por lo tanto alteracin en la actividad enzimtica al sustrato y un cambio en el estado de
protonacin de la enzima, la formacin reversible de un enlace covalente o el desplazamiento de una molecula de
agua del sitio activo
Mecanismos basados en inactivacin enzimatica
Este proceso es especial y se presenta en compuestos aparentemente no reactivos con la enzima, pero
tienen estructuras similares a las del sustrato o a las del producto, debido a su similitud, sufren el proceso de
transformacin cataltica efectuada por la enzima. El rasgo importante de este tipo de inhibicin es que la especie
resultante inactiva a la enzima antes de abandonar el sitio activo (Silverman RB. 1995. Mechanism-based enzyme
inactivators. Method Enzymol 249: 240-254.). Algunas de las caractersticas de este tipo de inhibicin, incluyen
cintica de primer orden, irreversibilidad y ligamiento covalente bien sea a la porcin activa de la enzima o al grupo
prosterico de la enzima (unin de una coenzima o un ion metalico unido a la enzima ) Quantitative Prediction of
Mechanism-Based Inhibition Caused by
Inhibidores que generan inermediarios reactivos
100

Este tipo de inhibidores que se unen covalentemente a la enzima, no son particularmente efectivos por si
mismos, pero despus de su biotransformacin oxidativa se ligan fuertemente al grupo hem del citocromo P450
(CYP450), lo cual impide el involucramiento posterior en otra reaccin del atomo de fierro, que forma parte del grupo
hem y que participa en la reaccin cataltica.
MECANISMO GENERAL DE LOS MODELOS QUE PRESENTAN CINETICO ATIPICA
Desde que se observo que 7,8-benzoflavona activaba el metabolismo de benzo[]pireno, mucho esfuerzo se
ha dedicado para entender el mecanismo de este y otros comportamientos atpicos en el proceso cintico metablico.
Shou y colaboradores en 1994 (92), fueron los primeros en sugerir, que tanto la molcula sustrato como la activadora,
pueden estar presentes en el sitio activo de la enzima, ambos teniendo acceso al oxigeno reactivo. Esta conclusin
se baso en la evidencia cintica de que el 7,8-benzoflavona, incrementaba el valor de Vmax (corresponde a la
velocidad cuando toda la enzima disponible se encuentra en la forma del intermediario EF) del metabolismo del
fenantreno sin cambiar el valor aparente de Km (representa la concentracin de sustrato a la que 50% de los sitios
activos de la enzima estn ocupados con sustrato y 50% estn vacos).
A su vez el fenantreno disminua el valor de metabolismo de Vmax de 7,8-benzoflavona, sin incrementar el
valor aparente de Km, esta situacin sugiere que ninguno de los compuestos desplaza al otro compuesto de su sitio
activo, dando por resultado un metabolismo simultaneo muy parecido al que se desarrolla de manera individual.
Este estudio proporciono la primera evidencia indirecta de que ms de una molcula puede estar presente en
el sitio activo e influenciarlo. En otro artculo relacionado se examino de manera ms comprensiva el comportamiento
atpico enzimtico y fue desarrollado por Korzekwa y colaboradores en 1998 (65), proporcionando tambin evidencia
para la teora de regiones de mltiples sitios. Ellos proponen que el modelo de dos sitios activos puede ser empleado
para describir todos los comportamientos atpicos en los procesos cinticos enzimticos, incluyendo los observados
en las isoformas diferentes a las del CYP3A4.
Korzekwa y colaboradores, tambin demostraron varios de los perfiles de saturacin tericos para una
enzima que muestran comportamientos sigmoidal, bifsico y cintica de inhibicin por sustrato, comparando los
parmetros aparentes de Vmax y de Km de la propuesta de dos sitios de ligamiento. Unas de las observaciones ms
interesantes de su estudio, fue el metabolismo bifsico de naproxen por el CYP2C9 y de naftaleno por el CYP3A4.
Ellos proponen que el perfil cintico, puede ser explicado por medio de un modelo que tiene dos sitios de ligamiento,
uno de ellos tiene una baja afinidad (valores altos de Km) y baja capacidad (valores pequeos de Vmax), el otro tiene
alta afinidad (valores bajos de Km) y alta capacidad (valores grandes de Vmax).
Este tipo de perfil es similar al del modelo de dos enzimas, excepto que los datos fueron obtenidos de la
purificacin de una sola enzima. Hutzler y colaboradores (66) observaron que en su investigacin la presencia de
100 M de dapsona, un sustrato y activador del CYP2C9, el perfil de la cintica de demetilacin de naproxen paso de
bifsica a hiperblica, lo cual fue observado al linealizar los datos por medio de la ecuacin de Eadie-Hofstee.
Esto puede ser racionalizado si se propone que la dapsona se liga en la regin responsable del valor
aparente alto de Km del metabolismo de naproxen, quedando solo un sitio operable de ligamiento, para la
demetilacin de naproxen, dando por resultado un comportamiento hiperblico, que representa el perfil de saturacin.
Adems observaron en estudios individuales el metabolismo de flurbiprofen y dapsona y posteriormente el
metabolismo de dapsona en presencia de flurbiprofen, observaron que la presencia de flurbiprofen afectaba
mnimamente el proceso de N-hidroxilacin de la dapsona, sugiriendo que el CYP2C9, puede tener caractersticas
similares al CYP3A4, esto es mltiples regiones de ligamiento.
Enfermedades
EXCRECION RENAL
El rin es el principal rgano excretor que permite entre otras cosas la salida de: materiales endgenos,
frmacos y metabolitos y tiene un papel principal en el mantenimiento de la composicin y el volumen de los fluidos
dentro del organismo. Para mantener el balance de agua y de sales, el rin excreta el exceso de electrolitos, de
101

agua y de productos de desecho metablico mientras conserva los solutos necesarios para el funcionamiento
adecuado del organismo. Adems el rin tiene funciones endocrinas como son: la secrecin de renina, la cual
regula la presin sangunea y la secrecin de eritropoyetina, la cual estimula la produccin de las clulas rojas.
El rin est situado en la cavidad peritoneal. Una representacin grfica del se observa en la figura (1). La
zona ms externa del rin es llamada la corteza y la parte interna es llamada la medula. La nefrona es la unidad
bsica funcional, colectivamente son responsables del retiro de los productos del metabolismo y de mantener el
balance electroltico y de agua del organismo.
La nefrona es unidad anatmica y funcional del rin. El hombre tiene en cada rin 1.330.000.00, el nefrn
est constituido por el glomrulo, el tbulo colector proximal (TCP), el asa de Henle, el tbulo colector distal (TCD) y
el tubo colector. El glomrulo o corpsculo renal o corpsculo de malpighi, comprende un aovillo de capilares y la
capsula de Bowman con una hoja visceral y otra parietal y se lo encuentra en la corteza renal.
Los capilares glomerulares se originan en la arteriola aferente y se invaginan en la hoja visceral de la
capsula de Bowman. Los capilares glomerulares se reconstituyen en la arteriola eferente, la cual se divide
nuevamente para constituir los capilares peritubulares.

Figura 90 Representacin de la nefrona la unidad funcional del rion

La sangre que circula por los capilares glomerulares queda separada del espacio de la capsula de Bowman
por el endotelio capilar por una membrana basal homognea y por las clulas del epitelio visceral de la capsula,
llamadas pedocitos por sus ramificaciones trabeculares entrelazadas (pedicelos). El endotelio capilar tiene poros
entre sus uniones, se lo llama endotelio fenestrado.
La filtracin ocurre en pequeas unidades colocadas dentro de los riones llamadas nefronas. Cada rin
tiene alrededor de un milln de nefronas. En la nefrona, el glomrulo que es un pequeo ovillo de capilares
sanguneos se entrelaza con un pequeo tubo colector de orina llamado tbulo. Se produce un complicado
intercambio de sustancias qumica a medida que los desechos y el agua salen de la sangre y entran al aparato
excretor.

102

Figura 91 Representacin de la capsula de Bowman y de la irrigacin sangunea

Al principio, los tbulos reciben una mezcla de desechos y sustancias qumicas que el cuerpo todava puede
usar. Los riones miden las sustancias qumicas, tales como el sodio, el fsforo y el potasio, y las envan de regreso
a la sangre que las devuelve al cuerpo. De esa manera, los riones regulan la concentracin de esas sustancias en
el cuerpo. Se necesita un equilibrio correcto para mantener la vida, pero las concentraciones excesivas pueden ser
perjudiciales.
Adems de retirar los desechos, los riones liberan tres hormonas importantes:
La eritropoyetina, que estimula la produccin de glbulos rojos por la mdula sea.
La renina, que regula la presin arterial.
La forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener el calcio para los huesos y para el equilibrio
qumico normal en el cuerpo.
Existen de 1 a 1.5 millones de nefronas en cada rin. El glomrulo de cada nefrona empieza en la corteza.
Las nefronas corticales tienen asas de Henle ms cortas, las cuales se mantienen exclusivamente en la corteza. Las
nefronas yuxtamedulares tienen asas de Henle ms grandes y se extienden en toda la mdula. Las asas grandes
permiten una mayor habilidad en la reabsorcin de agua.
El rin representa cerca del 5% del peso del cuerpo y recibe aproximadamente entre el 20 y 25% del gasto
cardiaco, la sangre la recibe por medio de la arteria renal, la cual se subdivide en las arterias interlobulares que
penetran a ambos riones y posteriormente se ramifican en las arteriolas aferentes (de la periferia al centro). Cada
arteriola aferente lleva sangre haca una nefrona en su porcin glomerular (cpsula de Bowman). La filtracin de la
sangre se lleva a cabo en el glomrulo de la cpsula de Bowman, de los capilares la sangre fluye fuera va las
arteriolas eferentes (del centro a la periferia) hacia una segunda red de capilares que envuelve a los tbulo,
incluyendo al asa de Henle, donde se reabsorbe agua.
El flujo sanguneo renal (RBF) es el volumen de sangre que pasa a travs de la vascularizacin renal por
unidad de tiempo, es de aproximadamente 1.2 L/min o 1700 L/da. El flujo renal plasmtico (RPF), es l (RBF)
menos el volumen que ocupan las clulas rojas. El RPF es un factor importante en la velocidad de filtracin del
frmaco en el glomrulo.

RPF RBF RBF H CT

ec (72)

o expresada de otra forma:

103

RPF RBF (1 H ct )

ec (73)

Donde H ct es el hematcrito, el cual es la fraccin de clulas rojas presentes en la sangre, su valor es

cercano al 45% del volumen total de la sangre, o el 0.45.
Suponiendo un valor de hematcrito de 0.45 y un valor de RBF de 1.2 L/min y utilizando la ecuacin
anterior, el valor del flujo renal plasmtico RPF es de 0.66 L/min o 660 ml/min y aproximadamente de 950 L/da, la
velocidad de filtracin glomerular (GFR) es de aproximadamente 125 ml/min en un adulto. La relacin GFR/RPF es
conocida como la fraccin filtrada.
Fraccin Filtrada

GFR 125 ml min

0.189
RPF 660 ml min

ec (74)

En el hombre adulto el valor de GFR es aproximadamente de 125 ml/min. Cerca de 180 L de fluido es
filtrado al da por los riones, y el volumen de orina excretada es 11.5 L. Esto es el 99% del fluido filtrado es
reabsorbido por los glomrulos. As mismo los riones regulan la retencin o excrecin de varios solutos y
electrolitos, en la siguiente tabla se presentan algunos ejemplos.
Tabla XX Aspectos cuantitativos de la formacin de orina
Durante 24 horas
Sustancia

Filtrada

Ion cloruro (mEq)

26,000
Ion sodio (mEq)
18,000
Ion bicarbonato (mEq)
4,900
Urea (mM)*
870
Glucosa (mM)
800
Agua (ml)
180,000
Ion H
variable
Ion Potasio (mEq)
900

Reabsorbida
25,850
17,850
4,900
460
800
179,000
variable
900

Secretada

Excretada
150
150
0
410
0
1,000

100

100

%
Reabsorbido
99.4
99.2
100.0
53.0
100.0
99.4
100.0

La urea difunde hacia adentro y afuera de algunas porciones de la nefrona. El pH de la orina es de 4.5 a 6.9 cuando
todo el bicarbonato es reabsorbido. El ion potasio es casi completamente reabsorbido, antes de alcanzar la parte distal de la
nefrona. Al ser vaciado en la orina es activamente secretado hacia la orina en el tbulo distal Intercambiado por el ion sodio

DEPURACION RENAL CLR

Es definida como el volumen de plasma renal que es limpiado de frmaco por unidad de tiempo por medio
del rin, tambin puede ser definido como la fraccin del Vd ap en el cual el frmaco esta contenido en plasma que
es excretado por el rin por unidad de tiempo.
La expresin general para determinar la depuracin, podra ser usada para determinar la depuracin renal,
la ecuacin es la siguiente:

Depuracin renal=

Q(Cp artCp ven)

Cpart

Donde Cp art es la concentracin arterial justo antes de entrar al rin Cp ven, es la concentracin venosa
inmediatamente despus de salir del rin y Q es el flujo sanguneo del rin, aceptando que el flujo sanguneo
arterial y venoso son iguales.
Para emplear esta expresin tendramos que determinar las concentraciones plasmticas arterial y venosa,
lo cual en la prctica no es adecuado.
Muchas veces es posible determinar la cintica de eliminacin de un frmaco a partir de los datos de
excrecin urinaria. Para que esto sea posible, es necesario que una parte sustancial del sea eliminado de forma
inalterada,
104

Consideremos un frmaco que se elimina del organismo aproximadamente del 70%(inalterado) o ms por
excrecin renal y el restante por procesos extra renales como biotransformacin o excrecin renal y que se
administr por medio de un bolo intravenoso.
El siguiente esquema representa el proceso de eliminacin.

Figura 92 Esquema de la eliminacin renal del farmaco y del olos metabolitos

La constante global de eliminacin del frmaco del organismo es K, la cual es la suma de las constantes de
velocidad de eliminacin de cada rgano, las cuales funcionan en paralelo.
K = ke + k1
En este caso Ke, representa a la constante de velocidad de aparente primer orden de la excrecin renal y k 1,
representa a la constante de velocidad de aparente primer orden de las otras vas extra renales (heptica y biliar
principalmente.
En un proceso cintico de primer orden, la velocidad de aparicin del frmaco inalterado es proporcional a la
cantidad del frmaco en el organismo, la velocidad de excrecin del frmaco inalterado dXu/dt, puede definirse por
medio de la ecuacin.

dXu
=ke X
dt

Donde Xu es la cantidad del frmaco eliminado de forma intacta en la orina en un momento t y X es la

cantidad del frmaco presente en el organismo en dicho momento.
La depuracin renal (CLr), es definida como el cociente de dividir la velocidad de excrecin renal por la
concentracin plasmtica, la ecuacin que la representa es la siguiente:

Clr=

dXu/dt
Cp

Donde Xu es la cantidad excretada en la orina al tiempo t, Cp es la concentracin plasmtica. Esta ecuacin

se refiere a la cantidad instantneamente excretada del frmaco a un tiempo especfico y a la concentracin
plasmtica a ese tiempo especifico.
Dado que es imposible determinar la cantidad excretada directamente, ya que lo que observamos es la
cantidad excretada acumulada hasta el tiempo de la miccin, esto es la cantidad excretada dentro de un intervalo
especifico de tiempo y la relacionamos con la concentracin plasmtica promedio Cp prom durante el intervalo de
tiempo, lo cual significa que entre el intervalo de excrecin urinario, digamos de 1 hrs a 2 hrs ,la concentracin
plasmtica estara representada por la muestra tomada a las 1.5 hrs, esto es en el punto medio del intervalo de
recoleccin de la muestra de orina.
Si modificamos la ecuacin anterior de la siguiente forma:

dXu
=ClrCp
dt
105

Esta ecuacin nos permite determinar la depuracin renal como la pendiente de la lnea recta cuando
graficamos dXu/dt vs Cp.
Con el objeto de aplicar los conceptos anteriores con respecto a la determinacin de la depuracin renal de
los frmacos, para lo cual debemos determinar los niveles del frmaco en las muestras de orina, empleando
intervalos detiempo entre muestra y muestra de orina, en la mayora delas ocasiones se recomienda ingerir
determinados volumenes de agua, con el objeto de poder obtener las muestras de orina, en la recoleccin de cada
muestra de orina es necesario vaciar completamente la orina, para que la evaluacin de la depuracin, no es
necesario que la depuracin renal sea el camino principal de eliminacin del frmaco.
Cuando se emplean los valores del frmaco en las muestas de orina para determinar la farmacocintica del
frmaco es necesario que la va de eliminacin principal sea la renal, esto es, la eliminacin total del frmaco por la
va renal deber de representar al menos un 75% de los mecanismos deeliminacin, de otra forma los parmetros
frmacocineticos carecen de valides.
La determinacin del comportamiento farmacocintico de los frmacos por medio de las muestras en orina
se empleo entre las dcadas de los 60 y 70, debido a las dificultades analticas en la cuantificacin de los frmacos,
cuando aparece la cromatografa en gas y posteriormente la cromatografa liquida de altra resolucin, la
determinacin de los frmacos en las muestras biolgicas principalmente plasmticas permiti efectuar los anlisis
farmacocineticos empleando modelos referidos a la concentracin plasmtica, los cuales siguen sisendo empleados
en la actualidad.
Supongamos que administramos un frmaco por va intravenosa a una dosis de 2000 mg, empleando un
mtodo basado en HPLC y previamente validado, determinamos los niveles plasmticos y la cantidad presente en
orina, para lo cual se instruyo a los voluntarios a que vaciaran su vejiga completamente a determinados intervalos
de tiempo, un minuto despus se tomaron muestras sanguneas, cuantifico la presencia del frmaco en ambos
fluidos biolgicos, los resultados se presentan en la siguiente tabla y se incluyen los valores determinados de Xu,
t y Cp promedio.

hrs

Concentrac
in
plasmtica
mg/L

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

250.00
198.63
157.82
125.39
99.63
79.16
62.89
49.97
39.7
31.55

Tiempo

Volume
n
urinario
L

0
0.120
0.144
0.103
0.083
0.261
0.179
0.169
0.096
0.434

Concentrac
in
urinaria
mg/L

0
2880
1901.2
2114.8
2100.35
534.01
623.96
526.74
744.03
133.01

Cantidad
frmaco
orina
Conc*Volum
en
mg
0
345.901
275.529
219.610
175.182
139.878
111.842
89.09
71.85
57.786

xu/t
mg/hr

0
345.901
275.529
219.610
175.182
139.878
111.842
89.090
71.850
57.786

Cp
promedio
mg/L

0
224.31
178.225
141.605
112.510
89.390
71.030
56.130
44.840
35.630

El valor de la concentracin plasmtica al tiempo cero, representa Cpo

Efectuamos la regresin lineal de Xu/t vs Cp promedio, obtenemos la siguiente relacin, en la cual la
pendiente representa a CLr.
106

Figura 93 Representacin grafica de la relacin entre Xu/t vs Cp promedio a partir de la tabla anterior, la
pendiente de dicha relacin representa a la depuracin renal CL r
Los valores de la regresin lineal fueron: Intercepto u ordenada 3.37915, pendiente (Clr) 1.527 .L/hr,
coeficiente de correlacin (r) 1.0
Con los datos de plasma, podemos determinar la depuracin total y ver la importancia de los procesos de
depuracin renal y de la depuracin no renal, que por lo general asumimos que esta ultima es representada por la
depuracin metablica y la depuracin biliar, por ser estos en general los mecanismos ms importantes de la
depuracin no renal en la mayora de los de los frmacos, por medio de la ecuacin:

CL

Dosis
ABC 0

El valor del ABC de cero a infinito, fue de determinada por medio de los trapezoides.
Tiempo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Cp
0
198.63
157.82
125.39
99.63
79.16
62.89
49.97
39.7
31.77

ABC 0 = ABC T0 + ABC T

Dif tiemp

ABC

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Sumatoria

99.315
178.225
141.605
112.51
89.395
71.025
56.43
44.835
35.735
829.075

ABC T =

Cpult
K

= 31.77/0.23 =138

CLT

ABC 0

= 829.075 +138 = 967.07

ClT = Clr + Cl no renal, por lo tanto:

2000.00 mg
L
2.067
967.07 mg * hrs / L
hr

Cl no renal = ClT Clr = 2.067 L/hr -1.527 = 0.54 L/hr

Si lo representamos en %, tendriamos que el valor de depuracin total 2.067, representa el 100%, por lo tanto la
depuracin renal representa al 73.875 % y la no renal al 26.12 %.
107

Tambin pudimos haber determinado la depuracin total empleando la formula:

ClT = Vd*k, para resolverlo con esta ecuacin efectuaramos regresin lineal de ln Cp vs tiempo, donde la pendiente
representa el valor de k y empleando la ecuacin Vd = Dosis/Cpo, obtendramos el valor de Vd.
Suponer que Cp prom es la concentracin plasmtica en el punto medio del intervalo de recoleccin de orina,
puede ser errnea si la concentracin plasmtica est cambiando de una forma no lineal, como sucede con la
administracin intravenosa (A) o cuando se toma la muestra durante la fase de absorcin en una administracin
oral, como se observa en ( A), en la parte B, se observa que cuando se determina la concentracin plasmtica, esta
se mantiene en forma lineal, lo cual se logra con una infusin.

Figura 94 Mtodos diferentes de administrar el frmaco para determinar la depuracin renal, en la parte A
se observa que el cambio de la concentracin plasmtica tanto para la administracin intravenosa como la oral, no
es lineal, para el caso de B, observamos que despus de administrar el frmaco por medio de una infusin y
alcanzando el estado estacionario, el comportamiento es lineal.
La administracin que permitira obtener una concentracin plasmtica del frmaco en la cual el
comportamiento fuera lineal, seria para el caso de infusin en el estado estacionario. Desafortunadamente en la
mayora de las ocasiones esto no es posible, por lo cual se opta por otra forma de determinar la depuracin renal.
Debido a las consideraciones anteriores, se puede implementar un mtodo alternativo que no sufra de los
problemas anteriores y es expresado por la siguiente ecuacin:

Depuracin renal=

Xu
ABC

Donde: Xu es la cantidad total del frmaco excretado en la orina y ABC es el area bajo la curva plasmtica
de cero a infinito del frmaco, o se pueden fijar los valores de tiempo idnticos para Xu y ABC.
Es importante remarcar que el valor de ABC de t a infinito deber de ser menor del 10% del valor del ABC
de cero a infinito, ya que si el valor es superior, se puede introducir un valor alto de error en su determinacin, esta
consideracin es cierta no importando la va de administracin.
En la clnica se emplea el valor de la depuracin de la creatinina como un parmetro que permite evaluar el
funcionamiento renal principalmente del proceso de filtracin glomerular.
La expresin anterior es equivalente a la empleada en la clnica para determinar la depuracin renal de la
creatinina, la ecuacin es la siguiente:

Depuracin renal=

OV
Cp creatinina

108

Donde: O es la concentracin de creatinina en orina, V es la velocidad de excrecin de orina y Cp creatinina

es la concentracin plasmtica de creatinina
La velocidad a la cual el agua plasmtica es filtrada por el rin es de 125 ml / min en un individuo que pese
70 Kg y es conocida como la velocidad de filtracin glomerular, por lo tanto la velocidad de filtracin glomerular
(GFR) podemos representarla con la siguiente ecuacin:

velocidad de fitracin GFR CU

ec (86)

CU representa a la concentracin del frmaco sin ligamiento a protenas, la fraccin del frmaco libre o no
ligado a protenas (fU) representa al cociente entre la concentracin plasmtica del frmaco no ligado con respecto a
la concentracin del frmaco total en plasma, esto es:
fU

CU
Cp

ec (87)

Por lo tanto

esta ecuacin se puede expresar de la siguiente forma

velocidad de filtracin f U GFR Cp

CU f U Cp

ec (88)

ec (89)

Si expresamos el concepto de cociente de extraccin para el rin en el caso de que el frmaco solamente
sufra el proceso de filtracin glomerular o GFR, tenemos la siguiente expresin.
Cociente de Extracin

E=

Velocidad de Extraccin (GFR CU )

Velocidad de pre sen tacin ( flujo renal sanguneo Cp)

ec (90)

Supongamos que un frmaco no se liga a protenas plasmticas, esto es C U = Cp y que solo se excreta por
filtracin glomerular GFR y su valor es de 125 ml /minuto, la velocidad de presentacin representa al flujo sanguneo
que llega al rin y tiene un valor de 1100 ml / minuto, el valor del E sera:

E=

125 ml minuto
0.1136
1100 ml minuto

EXCRECION RENAL DE FARMACOS

La excrecin renal es la mayor va de eliminacin de muchos frmacos. Los frmacos que son no-voltiles,
solubles en agua, que tienen pesos moleculares pequeos o que son poco biotransformados por el hgado, pueden
ser eliminados por excrecin renal. Los procesos por medio de los cuales el frmaco puede ser excretado por
medio de los riones pueden incluir a cualquiera de los siguientes o una combinacin de ellos.
Filtracin glomerular
Secrecin tubular activa
Reabsorcin tubular (Activa y Pasiva)
Filtracin glomerular
La filtracin glomerular es un proceso unidireccional que se presenta para las partculas con un peso
molecular menor de 500, incluye a frmacos disociados y no disociados. Las molculas ligadas a protenas no son
filtradas por los glomrulos.
La velocidad de filtracin glomerular (VFG) puede ser determinada utilizando cualquier sustancia que cubra
los siguientes requisitos:
1.- No debe sufrir ningn proceso metablico o de hidrlisis por el organismo y ser excretada
exclusivamente por filtracin glomerular, esto es ni reabsorbida ni secretada.
109

2.- No ser txica y no debe alterar la funcin renal cuando se administra en cantidades relativamente
grandes que permitan su adecuada cuantificacin en plasma y orina.
3.- Fcilmente cuantificable en plasma y orina presentando un alto valor de exactitud.
La nica sustancia hasta el momento que cubre todos los requisitos es un polisacrido de fructuosa llamado
Inulina y la velocidad de filtracin glomerular de ella es usada como estndar de referencia de la velocidad de
filtracin glomerular. El uso del valor de filtracin glomerular de la creatinina originalmente sugerido por Rehberg en
1926 (246), no es muy adecuado debido a que sufre el proceso de reabsorcin tubular.
Aunque la determinacin de la velocidad de filtracin glomerular de la inulina nos proporciona un valor
adecuado, presenta principalmente dos problemas. Primero el mtodo de determinacin requiere que la inulina sea
administrada por medio de una infusin hasta alcanzar un valor constante en plasma y segundo el mtodo de
cuantificacin es laborioso, el valor obtenido en voluntarios sanos de GFR es de 125 a 130 ml/min
Las determinaciones exactas de la velocidad de filtracin glomerular (VFG), emplean soluciones
intravenosas de Inulina o de Iotalamato marcado, por lo general este sistema ideal no es empleado en los pacientes
que presentan fracaso renal en la prctica clnica. La determinacin practica ms comnmente empleada en adultos
para conocer el valor de la depuracin plasmtica de creatinina (CLrcr), es probablemente con el empleo de la
siguiente formula.

dL
min
mg/velocidad de excrecin de orina(ml /)

dL
mg/

Concr en orina

ml /min=
CLcr
Para emplear esta frmula es necesario recolectar la orina por 24 hr. La estimacin propuesta por CockroftGault, determina CLcr usando un solo dato para cuantificar a la creatinina en suero y tiene una amplia aceptacin.
Para hombres se emplea la siguiente ecuacin:

min
dL
mg/

72creatinina en suero

[ 140edad ( a os )peso ( kg ) ]
ml /=

CLcr
Para mujeres se emplea la siguiente ecuacin:

110

min
dL
mg/

72creatinina en suero

[ 140edad ( aos )peso ( kg ) ]

ml /=

CLcr
En el caso de infantes la ecuacin de CockroftGault ha dado resultados inadecuados, por lo que se
emplea las guas de FDA.
Para nios menores de 1 ao:

min
mg/dL

creatinina en suero
[0.45altura ( cm ) ]
ml /=

CLcr
Para nios de 1 a 12 aos:

min
mg/dL

creatinina en suero
[0.55altura ( cm ) ]
ml /=

CLcr

Por lo tanto en la clnica se sigue empleando a la creatinina como el mtodo para evaluar o determinar la
velocidad de filtracin glomerular
Para un frmaco que es excretado solamente por filtracin glomerular, el T1/2 puede cambiar marcadamente
con cambios en la fraccin ligada a protenas, pero el ligamiento a protenas o cambios en l tienen muy poco
efecto en el T1/2 de un frmaco que es excretado principalmente por medio del proceso de secrecin activa. Esto es
debido a que el proceso de ligamiento es un proceso reversible, y el frmaco que se encuentra libre del ligamiento
es rpidamente excretado, el frmaco que se encontraba ligado sufre durante ese tiempo un cambio pasando a ser
no-ligado y nuevamente es excretado. Por ejemplo algunas de las penicilinas se encuentran altamente ligadas a
protenas, pero sus T1/2 son pequeos debido al rpido proceso de secrecin activa.
REABSORCIN TUBULAR
La cantidad filtrada y secretada de un frmaco no es siempre cuantitativamente la cantidad de ellos que
aparece en orina. Esta situacin depende de si se presenta el proceso de reabsorcin, esta puede presentarse
como un proceso activo o un proceso de difusin pasiva del lumen tubular a las clulas tubulares y posteriormente a
los capilares peritubulares y despus a la circulacin sistmica.
111

Reabsorcin tubular, esta se presenta una vez que el frmaco sufri el proceso de filtracin glomerular y
puede ser un proceso activo o pasivo. Si el frmaco es completamente reabsorbido por ejemplo glucosa, el valor de
depuracin es aproximadamente de cero, para frmacos parcialmente reabsorbidos los valores de depuracin son
menores al valor del VFG de 125 a 130 ml/min.
Reabsorcin pasiva
Como consecuencia de que una sustancia que es filtrada o secretada por el tbulo proximal aumenta su
concentracin, llegando muy concentrada a los tbulos dstales, esto tambin como consecuencia de la reabsorcin
de agua y sodio a lo largo de la nefrona. Esta situacin da por resultado que se establezca un gradiente de
concentracin del lumen al plasma, lo cual favorece una difusin pasiva de regreso para ciertos compuestos en
ciertas condiciones.
Por lo que respecta a los frmacos el grado de esta reabsorcin tubular (distal) depende del gradiente de
concentracin y de las propiedades fisicoqumicas del frmaco. Dentro de estas las ms importantes son: el
coeficiente de particin (lpido / agua) y el pKa.
Para los frmacos ms solubles en lpidos o con coeficiente de particin mayor el paso ser ms fcil, lo
mismo sucede si la forma que prevalece al pH urinario favorece la presencia de la forma no-disociada, por ejemplo
en el caso de una orina cida y de un frmaco cido dbil como es el caso del salicilato la reabsorcin distal se
encontrara favorecida. En consecuencia cuando la orina es alcalina la difusin de vuelta del salicilato ser
despreciable.
La reabsorcin de frmacos que son cidos dbiles o bases dbiles es influenciada por el pH del fluido en el
tbulo renal y por el pka del frmaco. Ambos factores determinan l % de frmaco disociado y no-disociado.
Generalmente la especie no disociada es ms soluble en lpidos y es ms fcilmente reabsorbida del tbulo renal
hacia el organismo. Por lo tanto el proceso de reabsorcin puede ser significativamente reducido, dependiendo del
pH de la orina y del pka del frmaco en cuestin, el pka es constante para cada frmaco, pero el pH en estado
normal varia de 4.5 a 8.0, dependiendo de la dieta, de estados patolgicos y de frmacos que lo alteren. Dietas
ricas en vegetales o en carbohidratos tienden a elevar el pH, mientras dietas ricas en protenas tienden a
disminuirlo.
Frmacos tales como el cido ascrbico y los anticidos tales como carbonato de sodio alteran el pH
cuando se administran en grandes cantidades. Pero los cambios ms importantes en el pH se dan cuando se
administran fluidos por va intravenosa, por ejemplo las soluciones que se administran en la terapia cido-base,
tales como soluciones de bicarbonato de sodio y/o cloruro de amonio, cambian dramticamente el pH y por lo tanto
afectan la reabsorcin.
La relacin entre la forma no-ionizada y ionizada de un cido dbil puede ser obtenido por medio de la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
pH pKa log

ionizado

no ionizado

ionizado

no ionizado

10 pH pKa

ec (75) rearreglando la ecuacin obtenemos:

O expresado como

ionizado 10 pH pKa no ionizado

ec (76)

La fraccin del frmaco cido dbil ionizada esta dada por la ecuacin:

Fraccin ionizada

Fraccin ionizada

ionizado
no ionizado ionizado

ec (77) substituyendo el valor de ionizado tenemos:

10 pH pKa no ionizado

no ionizado 10 pH pKa no ionizado

112

ec (78)

resolviendo nos queda:

fraccin ionizada

10 pH pKa
1 10 pH pKa

ec (79)

Si consideramos la fraccin ionizada tanto en el plasma a pH dado, supongamos 7.4 y la fraccin ionizada
en orina a un pH de 4.5 y nos interesa conocer si la fraccin ionizada estar favorecida en estas condiciones para la
reabsorcin pasiva, tendramos que utilizar la siguiente relacin:
Fraccin ionizada en orina (O)/ fraccin ionizada en plasma (P). Para cada caso el pH es diferente, esto es
hay un pH en orina (pHo) y otro pH en plasma (pHp), el pKa del frmaco es el mismo no importando el medio.

Fraccin ionizada orina

10 pHo pKa 1 10 pHo pKa
pHp pKa
Fraccin ionizada plasna 10
1 10 pHp pKa

O
1 10 pHo pKa

P
1 10 pHp pKa

ec (80)

se puede expresar como:

ec (81)

Y para bases dbiles, tenemos:

O
1 10 pKa pHo

P
1 10 pKa pHp

ec (82)

Por ejemplo anfetamina una base dbil, la cual puede ser reabsorbida si el pH de la orina es hecho alcalino
y se forma la especie no-ionizada ms liposoluble.
Los frmacos que son excretados hacia el fluido tubular renal estn sujetos al proceso de reabsorcin en la
parte distal de la nefrona. Este proceso sigue los principios de la difusin pasiva, de tal forma que la forma no
ionizada del frmaco (ms liposoluble) puede ser reabsorbida (247-249).
El grado de reabsorcin vara considerablemente con el pH urinario. Para frmacos cidos dbiles, un pH
urinario cido, aumenta la proporcin del frmaco no ionizado y por lo tanto aumenta la reabsorcin. En contraste
un incremento del pH (orina alcalina), incrementa el grado de ionizacin y por lo tanto se mejora la excrecin renal.
Esta situacin permite el empleo de sustancias bsicas que alteren el pH urinario para tratar casos de
intoxicacin con sobre dosis de salicilato, lo cual aumenta la excrecin renal de los salicilatos. Para frmacos bases
dbiles, cuando el pH se hace ms bsico, da por resultado un aumento en la proporcin de la forma no disociada,
lo cual mejora el proceso de reabsorcin y disminuye por lo tanto la eliminacin del frmaco, esta situacin se pone
de manifiesto en la figura

113

Figura 95 Efecto del pH urinario en el tiempo de vida media de eliminacin de pseudoefredina. Dado que
de pseudoefredina es una base dbil, conforme el pH de la orina es ms alcalino, la concentracin de la especie no
ionizada del frmaco en el fluido tubular incrementa y es sujeta a reabsorcin. Esta situacin disminuye la
eliminacin renal y prolonga el tiempo de vida media (250)
La variacin del pH urinario no solo tiene consecuencias en la eliminacin de los frmacos, tambin se
presentan consecuencias en la formacin de clculos renales, dependiendo de los valores de pH urinario, aumenta
la probabilidad de formacin de estos, en los cuales los principales constituyentes son de; cido rico y de carbotato
de fosfato (CaHPO4), como se observa en la figura

Figura 96 pH urinario y riesgo de formacin de clculos. Un pH urinario cercano a 6 minimiza el riesgo de

formacin de clculos en el rin. El pH urinario ms riesgoso con respecto a la formacin de clculos de cido
rico, se encuentra en valores menores a 6, en contraste un valor de pH urinario significativamente mayor de 6,
aumenta el riesgo de clculos de fosfato de calcio (CaHPO 4)
Reabsorcin activa
Muchos nutrientes, o productos del metabolismo son activamente reabsorbidos, dentro de estos tenemos a:
glucosa, aminocidos, protenas de bajo peso molecular y urato Ciertos frmacos tambin sufren este proceso. Dos
son los mecanismos de reabsorcin. En el primero se ha observado un sistema mediado por un cotransporte de
sodio, el cual ha sido descrito para m-hidroxibenzoato (un metabolito del salicilato), pirazinoato (un metabolito de
pirazinamida) oxipurinol (un metabolito de alopurinol) y numerosas vitaminas. El segundo implica al proceso de
pinocitosis (es un proceso biolgico, que permite a determinadas clulas y organismos unicelulares, obtener lquidos
114

orgnicos del exterior para ingresar nutrientes o para otra funcin ) el cual se puede presentar en el caso de los
aminoglicsidos. Ambos procesos se presentan exclusivamente en sitios del tbulo proximal.
SECRECIN TUBULAR DE FRMACOS Y TRANSPORTADORES.
La filtracin es un proceso que casi siempre se presenta en la excrecin de los frmacos, pero como
pudimos observar en la determinacin de E, su contribucin es pequea, aun el valor ser ms pequeo si el
frmaco se encuentra fuertemente ligado a protenas plasmticas, el proceso de secrecin facilita la excrecin de
los frmacos. Como observamos en la tabla anterior es posible reconocer cuando un frmaco sufre este proceso.
La influencia del ligamiento a protenas tambin es importante en el proceso de secrecin y depende de la
eficiencia del proceso y del tiempo de contacto del frmaco en los sitios de secrecin.
La sangre tiene un tiempo de residencia en los sitios de secrecin de aproximadamente 30 seg. Cuando el
proceso de secrecin es poco eficiente el tiempo de contacto es insuficiente para que el frmaco pase al lumen.
Aun si el frmaco se encuentra fuertemente ligado a protenas plasmticas la influencia de la secrecin en
la depuracin renal es pequea.
La secrecin activa es un proceso extremadamente rpido para estos frmacos y prcticamente todo el
frmaco llevado a los riones es eliminado en un solo paso. La depuracin de estos frmacos por lo tanto refleja el
flujo plasmtico renal efectivo (ERPF) el cual vara de 425 a 650 ml/min.
El transportador de frmacos es un trmino simple que se refiere a las protenas que afectan la entrada o
salida de frmacos a la clula. Frecuentemente la secrecin o reabsorcin de frmacos, puede ser contra un
gradiente de concentracin de tal forma que el ATP es consumido por medio de las llamadas ATPasas, las cuales
producen energa necesaria para efectuar el proceso contra el ardiente de concentracin. El movimiento de
molculas que requiere consumir ATP es llamado Trasporte Activo, mientras que las molculas que al ser
transportadas no requiere de consumir ATP es llamado Transporte Pasivo.
En algunas ocasiones las protenas transportadoras requieren reemplazar un in o un tomo con otro para
mantener la isoelectricidad o el pH o proporcionar fuerza suficiente para el movimiento del sustrato. En este sentido
el trmino cotransporte se refiere al movimiento de dos molculas en la misma direccin a travs de la membrana
de la clula. En el contra-transporte se mueven dos molculas en direccin opuesta y finalmente para el caso del
trmino Antiporter, como por ejemplo Na+/H+, se intercambian iones sodio por iones hidrogeno.
Hay que recordar que para que el proceso de secrecin renal tubular para una molcula cualquiera o un
frmaco especfico se presente, es necesario que estos pasen de la sangre al fluido extracelular hacia la clula
renal tubular y despus hacia el lumen tubular para ser excretado en la orina. De esta forma es necesario que se
encuentren presentes dos transportadores, uno en la membrana basolateral de la clula tubular que acepta a las
molculas que han salido de sangre y han pasado al liquido extracelular y otro en la membrana apical tambin
llamado brush border que es la responsable de la salida de la molcula hacia el lumen tubular (orina), como se
observa en la figura 30. .
Si efecturamos el mismo tipo de clculos empleados en el ejemplo anterior, en el cual el frmaco solo se
eliminaba renalmente por el proceso de filtracin y se administraran diferentes dosis y en cada caso se determina
Xu/t a un intervalo de tiempo constante y se determinara el valor de Cp a ese mismo intervalo de tiempo.
Suponiendo que se administraran 3 tipos de frmacos diferentes a 5 niveles de dosificacin, con el objeto de
obtener valores diferentes tanto de Xu/t como de Cp. Observaramos que.para un frmaco, que solo es filtrado y
que no se encuentra ligado a las protenas plasmticas, la velocidad de excrecin renal, representada por Xu/t,
cuando se grafica contra Cp, observaramos el tipo de grafica A, esto es existe una relacin lineal entre la velocidad
de excrecin y los niveles plasmticos alcanzados.
En la curva B se presenta el caso en que es solamente secretado activamente, en la regin por abajo del
valor Tm,. El cual podramos considerar que representa al proceso de saturacin del sistema de transporte activo,
la velocidad de excrecin renal es alta e insensible a los cambios de concentracin plasmtica. La concentracin
teraputica de muchos frmacos activamente secretados se encuentra en esta regin. Cuando la concentracin
plasmtica rebasa el valor (Tm) la velocidad de excrecin renal disminuye.
115

En el caso C (penicilina), se trata de un frmaco que filtrado,y es activamente secretado presentndose la

curva C, la cual en trminos generales es la sumatoria de los procesos de filtracin glomerular y de secrecin y las
limitaciones que se presentan son las mismas que en el caso anterior, sin embargo a concentraciones pequeas de
frmaco en plasma la depuracin es menor y aumenta conforme aumenta la concentracin plasmtica, alcanzando
un valor constante.

En la figura 97, se presenta la relacin de la velocidad de excrecin con respecto concentracin plasmtica
de 3 frmacos: El caso A, representa a un frmaaco quees exclusivamente filtrado, el caso B, a otro frmacco, el
cual es exclusivamente secretado y , el caso C representa al proceso total de penicilina, el cual es un frmaco que
sufre el proceso de filtracin (A) y el de secrecin (B), pero no de reabsorcin.
Mecanismos de transporte identificados dentro de las clulas tubulares renales
El conocimiento hasta hace unos 20 aos de que los frmacos hidroflicos pueden pasar a travs del tbulo
y ser excretados en la orina, mientras los frmacos lipoflicos pueden atravesar la membrana y ser reabsorbidos al
plasma, se ha cuestionado, ya que datos aportados por tcnicas de biologa molecular y gentica, por medio de
experimentos en animales llamados Knock-out han elucidado informacin concerniente a los mecanismos de
transporte activo y se han identificado varias protenas transportadoras nuevas para aniones y cationes orgnicos.
Tambin existe nueva evidencia de que compuestos neutros e hidrfobicos son activamente secretados por el
sistema P-gp y protenas de eflujo ligadas en la membrana, dependientes de ATP.
Solo se mencionaran algunas de las protenas transportadoras, parte de la informacin de los modelos
propuestos han sido desarrollados entre otros por Ito (251), Inuit .(252) y Gorboulev(253) por mencionar a algunos .
Una variedad de protenas transportadoras han sido clonadas, por ejemplo las protenas que transportan
cationes orgnicos (OCTs), incluyendo a las protenas sensibles al pH y las independientes de sodio como por
ejemplo OCT1, OCT2 y OCT3 y los protn orgnicos intercambiadores de cationes, entre estas las transportadores
de cationes orgnicos de nuevo tipo (OCTN1, OCTN2 y OCTN3) (252,253), sistema de protenas transportadoras
de compuestos hidrofobicos neutros y catinicos, una protena ATP dependiente de eflujo llamada Multifrmaco
resistencia (MDR-1) tipo P-gp (254), protena de transporte de aniones orgnicos, incluyendo a la protena sodio
independiente transportadora de aniones orgnicos (OATP) (255) y a una protena transportadora de nuclesidos,
como por ejemplo la protena transportadora de nuclesido sodio dependiente purina (SPNT), las protenas
transportadoras nuclesido concentrativa del tipo CNTs, llamadas CNT! y CNT2 (256,257), un transportador de
prostaglandina (PGT) (258) y protenas para el transporte de conjugados aninicos, tales como la ATP dependiente
protena asociada transportador de eflujo multifrmaco (MRP1 MRP2 o la transportadora canicular multiespecifica
de anin orgnico (cMOAT, MRP3c/MOAT3, MRP6), frecuentemente llamada bomba de glutatin conjugados, por su
habilidad para transportar conjugados de S-glutatin (GS-X) (252-260). En la figura se presenta un modelo renal
resumido de transportadores para frmacos que incluye; cationes orgnicos, aniones orgnicos, frmacos
conjugados y agentes hidrofbicos.
Transportadores en la membrana basolateral
116

Un gradiente de protones existe entre los tres compartimentos involucrados en la secrecin renal de
frmacos. Como se observa en la figura 2, el pH de la orina es de aproximadamente 6.7, el de las clulas del tbulo
renal de aproximadamente 7.2 y del liquido extracelular de aproximadamente de 7.4. De tal forma que la
concentracin de protones es mayor en la orina y menor en el liquido extracelular. A un ms el gradiente elctrico en
el lumen es de 0 mV, en las clulas del tbulo renal es aproximadamente de -70 mV y en la sangre de
aproximadamente de- 3 mV.
Como se observa en la figura la membrana basolateral se encuentra en contacto con el liquido extracelular.
Los sistemas de transporte electrognicos independientes del pH localizados en esta zona son capaces de
transportar cationes orgnicos del liquido extracelular a las clulas del tbulo renal. Estos transportadores se piensa
que son protenas codificadas por los genes OCT1, OCT2 y OCT3.
En las clulas apicales o brush border, se ha propuesto que existe un sistema antiporter catin orgnico
electroneutro pH dependiente, que recibe energa del gradiente de hidrogeno, que es sustentado por un sistema de
intercambio Na+/H+ y/o por la hidrogeno-ATPasa. De esta forma el transporte de cationes orgnicas es mediado por
una variedad de protenas transmembrana que bien sea sostienen o dependen tanto del pH como de un gradiente
elctrico.

Figura 98 Mecanismos de secrecin renal tubular: (1) Antiporter sodio/hidrogeno (Na +/H+). (2) ATPasa sodio/potasio
(Na+/K+). (3) Intercambiador Sodio-dicarboxilasa (-cetoglutarato [-KG]). (4) Sistema de difusin facilitada;
Transportador anin orgnico canicular multiespecifco (cMOAT); Conjugado de glutatin, flujo bidireccional (GS-X).
Compuesto
hidrofbico, carga neutra (HC); Compuesto
hidrofbico, carga positiva (HC +); Resistencia
Multifrmacos (MDR); Resistencia Multifrmacos asociado a protena (MRP); Anin Orgnico (OA-); Protena
Transportadora de Aniones Orgnicos (OATP); Catin Orgnico (OC+); Trasportador de Cationes Orgnicos (OCT);
Trasportador de Cationes Orgnicos nuevo tipo (OCTN)
Transportadores de Aniones Orgnicos (OAT)
The transporters that are responsible for drug
elimination across the brush border membrane in the proximal tubule or across the canalicular
membrane of hepatocytes mainly belong to the family of ATP-binding cassette (ABC)
Los aniones orgnicos son capaces de entrar a las clulas del tbulo renal desde el lquido extracelular va
el intercambiador de anin orgnico dicarboxilato. Esta entrada de aniones esta acoplada a un intercambiador
117

sodio-dicarboxilasa (-cetoglutarato [-KG]) que mueve a los dicarboxilatos hacia fuera. Este proceso de
movimiento esta acoplado por un gradiente de sodio hacia el interior, establecido por una ATPasa sodio-potasio.
Compuestos inicos como por ejemplo el cido p-aminohipurico (PAH) y bencilpenicilina son sustratos del
sistema de transporte anin orgnico (OAT) en la clula renal tubular proximal ( 251).
Los transportadores OAT1 (261) y ROAT1 (262) han sido clonados en ratas y parecen funcionar como
intercambiadores anin orgnico/dicarboxilato. El intercambiador de PAH (anin orgnico)-dicarboxilato ha sido
totalmente entendido en humanos, pero tres cDNAs (DNAs complementarios) han sido clonados que codifican para
las protenas en rin humano, estas son; OAT1 subtipo, OAT3 (263.) y ROAT1, tambin llamado transportador paminohipurato (PAHT) o (OAT1) subtipo 2 (264).
Se han reportado tres trasportadores orgnicos de cationes en humanos hOCT1 (SLC22A1), hOCT2
(SLC22A2) y HOCT3 (SLC22A3), la letra h antes de las siglas significa que provienen de humano y las siglas entre
parntesis es el nombre oficial con el que son conocidos para evitar interpretaciones errneas (252, 253, 265, 267).
El tipo hOCT2 est altamente expresado en el rion, no se ha observado en otros tejidos tanto de humanos
como de ratas (253, 268). Dentro del rin, hOCT2 se ha observado que se encuentra localizado en el lado
basolateral de los tbulos proximales (269-271)
Transportadores en la membrana apical o brush border
La membrana apical que se encuentra en el lado luminal de la clula tbular y por lo tanto se encuentra en
contacto con la orina. En la membrana apical o luminal los cationes orgnicos son intercambiados por protones de
la orina por transportadores tales como OCTN1 u OCTN2. Mientras OCTN2 esta acoplado con OAT sodio
independiente, tambin parece tener una funcin de transporte de carnitina de alta afinidad sodio-dependiente. Los
protones proporcionados para este intercambio son suplidos por el sistema antipoder Na +/H+ y la ATPasa hidrogeno.
Los aniones orgnicos que han sido intercambiados con cido dicarboxilico en la membrana basal y se postula que
son excretados en la orina por dos mecanismos. Bien sea por un sistema de difusin facilitado potencial sensitivo o
por el intercambio inico hidroxilo, que puede llevar al anin orgnico a la eliminacin. Se propone que la bomba de
intercambio de hidroxilo esta codificado por el gen OATP (255). Aunque una variedad de protenas transportadoras
apicales han sido clonadas, su funcin no esta totalmente entendida. Los transportadores de pptidos (PEPT)
involucrados en la absorcin de oligopeptidos son tambin expresados en la membrana apical
Transportadores para pptidos, conjugados hidrofbicos de frmacos y nucletidos
Los transportadores de pptidos que estn involucrados en cotransporte acoplado electrogenito hidrogeno
de dipptidos y tripptidos. La fuerza de movimiento viene del gradiente de hidrogeno del interior y de una diferencia
de potencial transmembrana negativo. Los homlogos de los transportadores PEPT que han sido son: PEPT1 y
PEPT2, este ultimo muestra una alta afinidad para una variedad de sustratos. Los transportadores del tipo PEPT
transportan frmacos con estructuras semejantes a los pptidos (=O-C-N), incluyendo antibiticos -lactamas,
inhibidores de la enzima que convierten angiotensina (ACE) y agentes teraputicos dipptido como por ejemplo
bestatin (252.). Estos transportadores estn localizados en la parte apical brush border de la membrana.
Conjugados amfipticos aninicos tales como conjugados de glucurnidos, de sulfato y de S-glutatin se
propone que son movidos bombas ATP dependientes llamadas GS-X, este sistema viene de la familia de
transportadores ABC (ATP-ligamiento de casset). Esta familia de protenas transportadoras incluye a; MRP,
regulador transmembrana cistitis fibrosis (CFTR) y a P-gp. Las bombas GS-X son formas de MRP y dos isoformas
han sido identificadas; MRP1 en la membrana basolateral y MRP2 y cMOAT en la membrana apical. Estas bombas
dependientes de ATP son capaces de mover conjugados de frmacos dentro de las clulas del tbulo renal bien sea
hacia la orina o de regreso al liquido extracelular y de ah a la sangre.
Existe tambin evidencia que sugiere que cisplastino un frmaco que est indicado en el tratamiento de
tumores metastticos del testculo en combinacin quimioteraputica y particularmente en asociacin con
bleomicina y vinblastina. Se indica tambin en tumores metastticos del ovario y se ha utilizado en cncer de la
vejiga, prstata, pulmn, cabeza y cuello y daunorrubicina que est indicada en esquemas de tratamiento para la
remisin de leucemias agudas en asociacin con vincristina y prednisona en leucemias linfoblsticas agudas (es un
cncer de la sangre y la mdula sea. Este tipo de cncer generalmente empeora rpidamente si no se trata. Es el
tipo de cncer ms comn en los nios), pueden ser manejados por transportadores GS-X (251). Otros homlogos
118

de MRP han sido identificados, MRP3, MRP4 y MRP5, pero su funcin exacta transportadora no ha sido elucidada
(252, 272 ).
El transportador humano de prostaglandina (hPGT) parece ser capaz de mediar el transporte de
prostaglandinas, incluyendo PGE1, PGE2, PGD2 y PGF2. El transportador PGT no est limitado a los tbulos
renales y puede ser encontrado en otros tejidos. El papel exacto de PGT en el movimiento de prostaglandina es
desconocido (258).
La mayora de la informacin con respecto a la P-gp se refera a su papel en la pobre respuesta a la
quimioterapia de las clulas tumorosa a los frmacos empleados en su tratamiento. Recientes datos siguieren que
P-gp juega un papel en el manejo de frmacos por va renal. P-gp es tambin conocido como MDR y es
dependiente de ATP que pertenece a la familia de protenas transportadoras ABC. Dos isoformas humanas de P-gp
han sido identificadas: MDR1, que se encuentra en la membrana apical de las clulas del tbulo renal y MDR3
encontrada en la mayora de las clulas del hgado (251). Aunque el mecanismo exacto de transporte de frmacos
por parte de P-gp MDR1 aun se presta a especulacin, se conoce que el movimiento del frmaco es unidireccional
hacia la orina.
En un estudio desarrollado con ratones genticamente modificados conocidos como kock-out, a los
cuales, para excluir el gen MDR1, equivalente al gen humano MDR1, presentaron concentraciones plasmticas de
una variedad de frmacos de dos a tres veces ms altas que los ratones no modificados genticamente a los cuales
se les llama salvajes y que expresan a la mdr1 (273 Secre.16 ). El transportador P-gp tipo MDR1 tiene como
sustratos compuestos neutros hidrofbicos o grandes compuestos hidrofbicos con una carga neta positiva.
Para identificar el camino de secrecin renal de un frmaco en particular, los estudios de farmacocintica in
vivo son usualmente efectuados con frmacos estndar o de prueba, tales como probenecid y cimetidina. Se ha
observado que probenecid inhibe la secrecin renal de otros frmacos aninicos, transportados por medio del
sistema de transporte de aniones orgnicos, dando por resultado una disminucin en la excrecin renal. Probenecid
es un potente inhibidor de OAT1 humana (274). En contraste cimetidina es un eficiente inhibidor de OCT1 y OCT2
de humanos (275), se conoce que compite en la secrecin activa primariamente con frmacos catinicos. Adems
cimetidina ha sido recientemente identificado como un potente inhibidor de OAT3 humano que est relacionado con
el transporte de aniones orgnicos (276). La coadministracin de dos frmacos que interacten con el mismo
trasportador renal, puede llevar a la inhibicin del la secrecin activa de uno o de los dos frmacos.
La depuracin renal de furosemida, un diurtico cido orgnico, despus de la administracin intravenosa
de una dosis de 40 mg, fue disminuida de 1.04 a 0.29 ml/Kg despus de la administracin de 1 gr de probenecid
(277). Aciclovir un agente anti herpes viral es eliminado predominantemente por excrecin renal va filtracin y
secrecin renal tubular, despus de la administracin de 1 gr de probenecid, el tiempo de vida media despus de
una dosis de 5 mg/Kg por medio de una infusin intravenosa, incrementa un 18%, pasando de 2.3 a 2.7 h y el rea
bajo la curva de cero a infinito incremento un 40%. Despus de la administracin de probenecid la concentracin
media a las 25 hrs disminuyo un 12.4%, pasando de 79.0 a 69% de la dosis, dando por resultado una disminucin
de la depuracin renal desde 248 a 168 ml/min/1.73 m2 (278).
En el caso de la mezcla Panipenem/betamoprim lanzado por el laboratorio japons desde 1993, est
compuesto de panipenem que es un antibitico -lactmico y de betamoprim que es un inhibidor renal del
transporte basolateral del tbulo renal probablemente por medio del sistema OAT humano, esta misma situacin se
presenta con la mezcla imipenem/silastatin, este caso el imipenem es el antibitico y silastatin es el inhibidor renal
del transporte basolateral del tbulo renal probablemente por medio del sistema OAT humano. Ambos inhibidores
impiden la entrada intracelular de los antibiticos y por lo tanto previenen la neurotoxicidad, causada por estos que
son considerados en el del grupo penem.
En la siguiente tabla se presentan una serie de compuestos endgenos y exgenos (frmacos) que sufren
el proceso de secrecin y que tienen en comn que son cidos orgnicos dbiles (aniones) y aparentemente todos
son reconocidos por el mismo sistema acarreador.
Tabla XX Algunos compuestos endgenos y frmacos cido dbiles que son secretados
COMPUESTOS ENDOGENOS

FRMACOS
119

Aminocidos
Benzoato
Sales biliares
AMP cclico GMP
Prostaglandinas
Hipurato
Hidroxibenzoatos
Oxalato
Urato
cidos grasos de cadena grande

Acetazolamida
Carbenecilina
Cefaloridina
Clorotiazida
Fenilbutazona
Furosemida
Indometacina
Metrotexato
Ketoprofen

Nitrofurantona
p-Aminohipurato
Penicilina
Probenecid
Sacarina
Salicilato
Sulfinpirazona
Captopril

Excrecin Renal de Frmacos

Basados en los mecanismos antes mencionados podemos delinear seis patrones diferentes:
1.- Excrecin renal despreciable. Esto se observa con frmacos muy solubles en lpidos
2.- Filtracin renal, manitol es un buen ejemplo
3.- Filtracin y secrecin renal. Este caso se reporta en numerosas substancias, tales como PAH, cimetidina
4.- Filtracin renal y reabsorcin pasiva es el caso para el fenobarbital y el paracetamol
5.- Filtracin renal, secrecin y reabsorcin pasiva, metadona, quinina, fenilbutazona y nitrofurantona. El
salicilato sigue este patrn, sin embargo tambin sufre reabsorcin activa.
6.- Filtracin renal, secrecin, reabsorcin pasiva y activa un ejemplo es el ascorbato.
Desde un punto de vista fisiolgico la depuracin renal puede ser considerada como la relacin de la suma
de los procesos de filtracin glomerular y de la velocidad de secrecin activa menos la velocidad de reabsorcin
dividido por la concentracin del frmaco en plasma.

CL R

velocidad de filtracin velocidad de sec recin velocidad de reabsorcin

Concentrac in plasmtica del frmaco

ec (91)

El proceso de depuracin renal que sufre un frmaco puede ser conocido comparando el valor de
depuracin del frmaco con el de la inulina (polisacrido) el cual no sufre procesos de reabsorcin ni de secrecin,
en la siguiente tabla se presenta esta relacin.
Tabla XXI Comparacin de la depuracin de un frmaco con respecto a la depuracin de la
inulina
Cociente de depuracin
CL FRMACO
CLINULINA
CL FRMACO
CLINULINA

Probable mecanismo de excrecin renal

El frmaco es parcialmente reabsorbido

1

CL FARMACO
1
CLINULINA

El frmaco es filtrado solamente

El frmaco es activamente secretado

120

Dado que la depuracin renal es la velocidad de excrecin dividida entre la concentracin plasmtica. Para
un frmaco que solo es filtrado y que no se encuentra ligado a las protenas plasmticas, la depuracin renal es la
misma independientemente de la concentracin plasmtica como se observa en la curva A de la figura 99. En la
curva B se presenta el caso de un frmaco que es solamente secretado activamente, en la regin por abajo del
valor (Tm) la depuracin renal es alta e insensible a los cambios de concentracin plasmtica. La concentracin
teraputica de muchos frmacos activamente secretados se encuentra en esta regin. Cuando la concentracin
plasmtica rebasa el valor (Tm) la depuracin disminuye. En el caso C se trata de un frmaco que es activamente
reabsorbido y las limitaciones que se presentan son las mismas que en el caso anterior, sin embargo a
concentraciones pequeas de frmaco en plasma la depuracin es menor y aumenta conforme aumenta la
concentracin plasmtica, alcanzando un valor constante.
En la figura se presenta la relacin general que presentan los tres mecanismos principales de eliminacin
de frmacos por va renal, evaluados desde el punto de vista de la depuracin

Fig 99 Relacin entre la depuracin renal y la concentracin plasmtica de varios frmacos hipotticos.
Curva A, el frmaco solo sufre el proceso de filtracin. Curva B el frmaco solo sufre el proceso de secrecin activa.
Curva C el frmaco solo sufre el proceso de reabsorcin activa.
Los frmacos pueden afectar la secrecin renal de otros frmacos, provocando modificaciones en los
parmetros farmacocinticos y llevando a interacciones entre estos. Los mecanismos que pueden inducir
alteraciones renales en la depuracin del o los frmacos no son totalmente conocidos. Uno de los mecanismos
involucra la alteracin del pH urinario. Otro mecanismo depende de los mecanismos de transporte tubular. Si dos
frmacos son eliminados por la protena de secrecin tubular, entonces, uno o ambos frmacos, pueden ver
reducida su excrecin renal, incrementando por lo tanto los niveles plasmticos y por tanto aumenta la probabilidad
de presentar efectos colaterales. En la tabla se presentan unos pocos ejemplos de frmacos que pueden presentar
interaccin. Existe la posibilidad de que un frmaco induzca o inhiba la expresin o la funcin de una proteina
transportadora particular.
En la tabla XXI, se presentan algunos ejemplos de frmacos implicados en el proceso de interaccin debido
a la alteracin de la secrecin tubular activa.
Tabla XXI Ejemplos especficos de interacciones farmacocinticas en la eliminacin renal de frmacos
Transportador

Frmaco

Frmaco que
interaccionan

Efecto de la interaccin

Anin orgnico

Bencilpenicilina

Probenecid

Incrementa niveles de penicilina

Metrotexato

Frmacos

Incrementa toxicidad de Metrotexato

121

Antiinflamatorios noEsferoidales
Catin orgnico

P-glicoprotena

Procainamida

Trimetroprim

Incrementa toxicidad de Procainamida

Triamterene

Bloqueadores de
histamina

Disminuye la secrecin de Triamterene

Digoxina

Quinidina

Incrementa los niveles de digoxina

Para identificar el camino de secrecin renal de un frmaco en particular, los estudios de farmacocintica in
vivo son usualmente efectuados con frmacos estndar o de prueba, tales como probenecid y cimetidina. Se ha
observado que probenecid inhibe la secrecin renal de otros frmacos aninicos, transportados por medio del
sistema de transporte de aniones orgnicos, dando por resultado una disminucin en la excrecin renal. Probenecid
es un potente inhibidor de OAT1 humana (274). En contraste cimetidina es un eficiente inhibidor de OCT1 y OCT2
de humanos (275), se conoce que compite en la secrecin activa primariamente con frmacos catinicos. Adems
cimetidina ha sido recientemente identificado como un potente inhibidor de OAT3 humano que est relacionado con
el transporte de aniones orgnicos (276). La coadministracin de dos frmacos que interacten con el mismo
trasportador renal, puede llevar a la inhibicin del la secrecin activa de uno o de los dos frmacos.
La depuracin renal de furosemida, un diurtico cido orgnico, despus de la administracin intravenosa
de una dosis de 40 mg, fue disminuida de 1.04 a 0.29 ml/Kg despus de la administracin de 1 gr de probenecid
(277). Aciclovir un agente anti herpes viral es eliminado predominantemente por excrecin renal va filtracin y
secrecin renal tubular, despus de la administracin de 1 gr de probenecid, el tiempo de vida media despus de
una dosis de 5 mg/Kg por medio de una infusin intravenosa, incrementa un 18%, pasando de 2.3 a 2.7 h y el rea
bajo la curva de cero a infinito incremento un 40%. Despus de la administracin de probenecid la concentracin
media a las 25 hrs disminuyo un 12.4%, pasando de 79.0 a 69% de la dosis, dando por resultado una disminucin
de la depuracin renal desde 248 a 168 ml/min/1.73 m2 (278).
En el caso de la mezcla Panipenem/betamoprim lanzado por el laboratorio japons desde 1993, panipenem
es un antibitico -lactmico y betamoprim es un inhibidor renal del
transporte basolateral del tbulo renal
probablemente por medio del sistema OAT humano, esta misma situacin se presenta con la mezcla
imipenem/silastatin, en este caso el imipenem es el antibitico y silastatin es el inhibidor renal del transporte
basolateral del tbulo renal probablemente por medio del sistema OAT humano. Ambos inhibidores impiden la
entrada intracelular de los antibiticos y por lo tanto previenen la neurotoxicidad, causada por estos que son
considerados en el del grupo penem
Tabla XXII. Frmacos relacionados con interacciones farmacocinticas relacionados en la secrecin tubular,
tomado de Wang (279 )
Amfotericina
Cefalosporinas
Cimetidina

Metrotexato
Antiinflamatorios no esferoidales
Penicilinas

Probenecid
Salicilatos
Sulfinpirazonas

Tiazidas

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Por ejemplo el pH de la orina 5.7-5.8, puede ser alterado de forma importante con la administracin por va
oral de cloruro de amonio o bicarbotato de sodio, para aumentar el valor del pH urinario y de sa forma promover la
disociacin de cidos dbiles y mejorar su excrecin, sobre todo en casos de intoxicacin, como una forma de
aumentar la excrecin del frmaco. Para el caso de los frmcos bases dbiles, la administracin de cido ascorbico
logra el mismo efecto al disminur el pH de la orina y promover la disociacin delas bases dbiles, esta forma de
promover la excrecin es conocida desde hace 50 aos (Ritschel , W. A. p Ka values and some clinical applications .
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