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La fibrobroncoscopia
Francisco P Navarro Reynoso,1 Irma Flores Coln2
RESUMEN. El descubrimiento de la fibra ptica revolucion la broncoscopia, tanto diagnstica como teraputica. Gustav Killian
fue el primero que extrajo un cuerpo extrao de las vas areas inferiores con la ayuda de un esofagoscopio Mikulicz-Rosenheim
aplicando anestesia, valindole as el ttulo de Padre de la broncoscopia. En 1890, Chevalier Jackson desarroll un esofagoscopio y dise otros instrumentos; en 1904, cre el broncoscopio con una pequea luz en la punta, despus dise una fuente
de luz adicional y un tubo de drenaje. Gracias al avance de estas tcnicas y con el desarrollo y perfeccionamiento de otras, la
fibrobroncoscopia se ha convertido en un palmar de opciones para diferentes formas de diagnstico y tratamiento de la patologa
broncopulmonar. En el presente artculo se hace nfasis de las tcnicas ms nuevas con respecto al uso del fibrobroncoscopio.
Palabras clave: Fibrobroncoscopio, aplicaciones, nuevas tcnicas.
ABSTRACT. The discovery of optic fiber revolutionized the diagnostic and therapeutic bronchoscopy. Gustav Killian was the first
one that could extract a strange body of the inferior airway with the help of an Mikulicz-Rosenheim esophagoscope, applying local
anesthesia. This was worth him the title of Father of the bronchoscopy. In 1890 Chevalier Jackson developed an esophagoscope and designed many instruments. In 1904, Jackson developed the bronchoscopy with a small light in the tip and soon after
designed a source of additional light and a drainage tube. Thanks to the advance of these techniques and with the development
and improvement of other ones, the fiberoptic bronchoscopy has became very useful to diagnose and treat bronchopulmonar
pathology. In this article we pretend to emphasize novel fiberoptic bronchoscopy techniques.
Key words: Fiberoptic bronchoscopy, applications, new techniques.
HISTORIA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA
Al parecer, es en 1823 cuando Orase Green observa que
la laringe es capaz de soportar la presencia de cuerpos
extraos al introducir una esponja con nitrato de plata en
solucin para lograr cauterizar lesiones de laringe y trquea; despus, introdujo un catter de goma al bronquio
aplicando nuevamente nitrato de plata. Present su trabajo en 1847 a la Sociedad Quirrgica de Nueva York.
Joseph ODwyer introdujo un tubo para liberar adherencias de la va area inferior causadas por difteria, la
cual tena muchas complicaciones como estenosis en la
laringe; asimismo, construy un tubo de paredes delgadas para ayudarse en la extraccin de cuerpos extraos.
1
Neumlogo y Cirujano de Trax. Director General Adjunto Mdico. Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Mxico y de
la Academia Mexicana de Ciruga.
Mdico adscrito. Servicio de Mujeres del Servicio de Neumologa y
Ciruga de Trax.
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La fibrobroncoscopia
MG
En 1890 Chevalier Jackson desarroll un esofagoscopio con el que retir una dentadura de la va area. Utilizando una versin ms pequea, retir una moneda de la
va area en un nio, iniciando la broncoscopia en 1889;
practicando sus tcnicas en esfago y laringe en maniques, perros y cadveres; diseando y construyendo
varios instrumentos por s mismo. Ese mismo ao, Jackson se inscribi en la ctedra de laringoscopia en el Colegio Mdico del Occidente, Pennsylvania. Para 1904, desarrolla el broncoscopio con una pequea luz en la punta,
despus dise una fuente de luz adicional y un tubo de
drenaje. Al mejorar los instrumentos para retirar cuerpos
extraos y disminuir el uso de anestesia general, la mortalidad por el procedimiento disminuy hasta el 1%.
El Dr. Edwin N. Broyles cre el telescopio ptico delantero y un ngulo de observacin que poda favorecer
observar los bronquios de los lbulos superiores e inferiores. El Dr. Paul H. Holinger, increment muchas de las
tcnicas e instrumentacin para registrar en una pelcula
las imgenes visuales vistas con el endoscopio.
En 1870, John Tyndall describi las propiedades pticas de la fibra de vidrio, pero hasta 1927 y 1930, Baird JL
y Hansell CW utilizaron esta propiedad. En 1930, Lamb H
us las fibras de vidrio en un endoscopio; en 1949, en
Argentina, Schieppati, report la biopsia por aspiracin
con aguja fina por broncoscopio rgido; y en 1962, Oho y
Wang describieron el uso de la biopsia por aspiracin a
travs de fibrobroncoscopia.
DESCRIPCIN
El fibrobroncoscopio o broncoscopio flexible (FBC) est
constituido por paquetes de fibras pticas, un canal longitudinal para facilitar la succin y la toma de biopsias,
un mecanismo que permite flexionar la punta con una
palanca de control proximal y lentes objetivos en la punta. Tiene en lo que se conoce como la cabeza el control
de la succin, pieza ocular con dioptras que se ajustan y
hay un canal donde se aplica la succin, as como otro
canal donde puede aplicarse solucin o anestsico y es,
a su vez, la entrada para los aditamentos broncoscpicos, como cepillo, pinzas de biopsia, catteres, etctera.
Est cubierta por un tubo especial de vinil flexible. Su
dimetro externo vara de 1.8 mm (ultradelgado) a 6.4
mm (promedio, 6 mm) y el canal de trabajo puede ser de
0.6 a 3.2 mm (promedio, 2 a 2.2 mm) y la longitud del
tubo vara de 400 a 600 mm (la mayora de 550 a 600
mm). El ngulo de movilidad de la punta hacia arriba es
de 120 a 180 (promedio, 160 a 180) y en la parte inferior
de 60 a 130o (promedio, 60 a 120o). Las fibras pticas
estn dispuestas en el mismo orden, tanto en el extremo
proximal como en el distal para lograr la apreciacin de
imgenes adecuadas.
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tan adecuada como el broncoscopio rgido. Los instrumentos usados para el broncoscopio rgido son ms fuertes que los del flexible y permiten realizar mejor los procedimientos. El control de hemorragia de la va area
central es mejor con el broncoscopio rgido; la succin es
mejor con ste. El lser con dixido de carbono debe ser
usado slo con broncoscopio rgido.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones para realizar una broncoscopia flexible
se dividen en procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Indicaciones
Contraindicaciones
La mayora son relativas, dependen de la situacin clnica y el riesgo-beneficio para la realizacin del procedimiento.
Se consideran contraindicaciones las siguientes:
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Contraindicaciones relativas
Indicaciones teraputicas
Cada vez son ms, y se han desarrollado nuevos mtodos y tcnicas diagnsticas que confirman la ventaja de
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Arritmia grave
Estado cardiopulmonar inestable
Hipoxemia refractaria
Trastornos de la coagulacin
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el apoyo de un anestesilogo). El procedimiento debe realizarse en una sala de quirfanos de ser posible con equipo de anestesia y monitoreo cardiovascular (Figura 2).
Las caractersticas del rbol bronquial que deben valorarse durante la broncoscopia son: distribucin anatmica,
contenido en los bronquios (sangre, material purulento y
aire), coloracin y superficie de la mucosa y vascularidad de la mucosa; vasos linfticos, integridad de mucosa y pared bronquial, compresin extrnseca de la pared
bronquial, tumores intraluminales, infiltracin de la mucosa, pared bronquial engrosada, destruccin de capas de
la mucosa e infiltracin parabronquial.
La broncoscopia flexible permite visualizar adecuadamente las lesiones endobronquiales clasificadas como centrales y perifricas con base en los hallazgos endoscpicos
(Figura 3). Se dice que las lesiones son centrales cuando:
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Hay tumor visible endoscpicamente, tejido necrtico o exoftico que causa estenosis parcial o completa de bronquios segmentarios o lobares (signos directos de tumor)
Irregularidad de la mucosa o descoloracin, hipervascularidad, edema y engrosamiento local (signos indirectos de tumor)
Compresin extrnseca de bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios (signos indirectos de tumor)
requeran broncoscopia teraputica por broncoscopia rgida. El procedimiento consisti en revisar el rbol bronquial
solamente o con procedimientos, como lavado, cepillado
y biopsia. El estudio se realiz en dos tiempos: Uno, la
premedicacin en un grupo aleatorio recibi 0.5 mg de atropina IM y 20 mg de codena V.O (grupo A), el otro grupo
recibi MNB con ipratropio (grupo B); en el segundo tiempo del estudio se dio codena (grupo C), o bien ninguna
premedicacin (grupo D). Para el procedimiento se anestesi localmente con 10 mL de tetracana al 0.5%, si durante
el procedimiento presentaba tos se aplicaba ms tetracana intrabronquial, cuantificando la dosis utilizada. Inmediatamente despus de FBC se valor con una escala anloga visual (VAS) semicuantitativa sobre las secreciones y
severidad de tos (VAS, de 0-10; 0 = no secrecin, no tos y
10 = severa secrecin y tos), y se repiti a los 15 minutos.
Se evaluaron 247 pacientes: grupo A, 48; grupo B, 50; grupo C, 76 y grupo D, 84.
Se realiz un anlisis multivariado donde el bienestar
de la FBC fue significativo (p = 0.001), los pacientes que
no fumaban presentaron menor tos (p = 0.020). Los pacientes con codena sola y codena-atropina presentaron
menor tos (p = 0.044 y p = 0.50, respectivamente). En el
presente estudio la diferencia entre dosis de tetracana
no influy en la reduccin de tos, segn la valoracin del
VAS. En conclusin, la codena mostr un efecto benfico cuando se us como premedicacin, suprimiendo el
reflejo de tos. De la misma forma, tambin puede ser
realizado sin premedicacin, no hubo complicaciones.
Se realiz un estudio con la aplicacin de un cuestionario sobre una escala anloga visual inmediatamente
antes de la FBC al broncoscopista y al paciente para
evaluar la capacidad del primero y percibir la severidad
de los sntomas (ansiedad antes del estudio y bienestar
durante l) durante la realizacin de sta. El grupo que se
premedic con loracepam o midazolam tuvo niveles ms
altos de molestias con respecto a quienes no recibieron
premedicacin.
BRONCOSCOPIA AUTOFLUORESCENTE
La broncoscopia autofluorescente (AF) ha mejorado la
deteccin temprana del carcinoma broncognico, consiste en el uso de una fuente de luz especial que genera
luz monocromtica de 442 nm y un sistema de cmara
digital ms poderosa que las cmaras endoscpicas;
se ha reportado que del 20 a 50% de las lesiones sospechosas por este mtodo son falsos positivos valorados por biopsia.
Se consideran cuatro tipos de lesiones en la valoracin por este mtodo: a) lesiones clase 1, son de apariencia normal; b) lesiones clase 2, son las alteraciones
inflamatorias y granulomatosas, metaplasia o displasia,
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Figura 4. Anestesia local para la realizacin de una
broncoscopia.
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odarobale
FDP
adems de cicatrices que pueden:rop
confundirse
con
lesiones neoplsicas; c) lesiones clase 3, a simple vista
VC edmalignidad,
AS, cidemihparG
son pequeas, sugieren
lo cual puede favorecer la toma de biopsias innecesarias y aumentar el
arap 4, se refieriesgo del procedimiento, y d) lesiones clase
re al tumor visible. El diagnstico a travs de este mtoacidmoiB
arutaretiL
:cihpargideM
do se obtiene
en 69%
de los casos,
el tiempo para realizar los estudios con AF es de 7.4 min (con rango de
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
4.3
a 11 min). Si la AF se apoya del ultrasonido endoscpico (EBUS) se puede mejorar el porcentaje con que
se obtiene el diagnstico.
La broncoscopia convencional (luz blanca) utilizada en
conjunto con la autofluorescencia ayuda a localizar neoplasias intraepiteliales a nivel bronquial. De hecho, el broncoscopio por autofluorescencia (AB) es un estndar de
oro en la deteccin de lesiones premalignas y cncer
pulmonar en estadios tempranos; aunque lesiones inflamatorias y anormalidades angiognicas tambin pueden
ser detectados por este mtodo (no se ha descrito cmo
se observan las lesiones benignas). En las lesiones observadas bajo fluorescencia el tejido bronquial es de color verde, pero las lesiones sospechosas se observan en
caf o rojizo-caf, una disminucin progresiva de la fluorescencia correlaciona con el grado de lesin.
La hiperplasia, metaplasia y displasia pueden observarse en lipomas, mioblastomas y hamartomas. En el
caso de los lipomas la fluorescencia es prpura, probablemente por la vascularizacin del estroma. Los lipomas endobronquiales pueden causar atelectasia, neumonitis recurrente y consolidacin; por tanto, el tratamiento
es reseccin con pinzas de biopsia, lser Nd:YAG y pinzas electroquirrgicas.
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
El EBUS se utiliza para guiar la toma de biopsias, ya
que permite localizar lesiones y valorar estructuras que
estn en contacto con el sitio donde realizar biopsia o
procedimiento teraputico. Se ha obtenido el diagnstico a travs de este procedimiento en 97% de lesiones
malignas y el 92% de lesiones benignas; en comparacin con la AF, que en las lesiones malignas ayud a su
diagnstico en 69% y lesiones benignas en 55%. En
este caso el EBUS se utiliz en lesiones clase 2 y 3
para realizar biopsias; las lesiones por EBUS se clasificaron como benignas (apariencia normal) y malignas
(pared engrosada, destruccin de capas e infiltracin
parabronquial). Se obtuvo una p > 0.001 al comparar
ambos grupos de estudio.
El tiempo para realizar los estudios con EBUS es de
6.3 min (rango de 3.1-14.4 min). La toma de biopsias por
FBC y EBUS disminuye el nmero de biopsias tomadas
porque el EBUS tiene el beneficio de determinar penetra-
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cin
del tumor, as como las complicaciones; adems,
cihpargidemedodabor
tambin
es una ayuda cuando se desea aplicar braquiterapia o terapia fotodinmica.
El ultrasonido endobronquial (1990) es una tcnica que
encuentra cada vez ms aceptacin entre los broncoscopistas, sobre todo en patologas mediastinales y carcinoma broncognico; tambin puede ser usado como procedimiento teraputico adjunto con la fibrobroncoscopia
convencional. En los casos de estenosis bronquial, donde slo por va endoscpica se puede valorar la obstruccin en la porcin ms proximal, pero ms all no es
posible hacerlo, as el EBUS es un complemento diagnstico y teraputico que puede valorar la extensin de
la estenosis, algo parecido a la valoracin por broncoscopio virtual, ya que este ultrasonido nos da una imagen
en un radio de 360o. Tambin puede usarse como ayuda
en la braquiterapia, reseccin lser porque ayuda a tener
una mejor intervencin teraputica.
CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN POR
BRONCOSCOPIA
Se pueden colocar vlvulas intrabronquiales para causar
atelectasia y reduccin de volumen pulmonar en los casos de enfisema pulmonar, en el estudio de Fann tuvieron eficacia en 90%, pero con un porcentaje de complicaciones como absceso o neumona en el sitio distal al
bronquio obstruido en el 19% y cambios inflamatorios leves en el 11%. Los beneficios obtenidos con estos procedimientos son mejora del VEF1, restauracin de funcin muscular y diafragmtica, mejora de disnea y
tolerancia para caminar, aumento del retroceso elstico
pulmonar en caso de ciruga de reduccin de volumen.
La colocacin de los dispositivos requiere anestesia tpica y sedacin, reduciendo la morbilidad y los costos. La
vlvula usada tiene fcil acceso a la va area, adecuado
sellado bronquial con prevencin del flujo inspiratorio y
obstruccin en la va area.
La vlvula utilizada se compone de cuatro partes: vlvula unidireccional, sello, vlvula protectora y contenedor. La vlvula unidireccional es de silicn sumergible
montada en una vlvula protectora de nitinol y sello interior, previene la compresin del sello por la pared bronquial; el sello funciona como barrera protectora entre la
vlvula y la pared bronquial; el contenedor es una malla
tubular autoexpandible hecha de nitinol fijado a la parte
distal del sello, cuando el dispositivo se libera en la luz
bronquial, el contenedor se expande al contacto con la
pared bronquial, la punta proximal del contenedor tiene
algunas rugosidades para resistir la migracin de la vlvula. Las medidas de estos dispositivos son 4.0 a 5.5
mm, 5.0 a 7.0 mm y 6.5 a 8.5 mm. El dispositivo de la
vlvula es comprimido dentro del catter flexible de 8 fr,
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comparando la aguja transbronquial No. 19 contra las pinzas, se observ que a pesar de realizar el procedimiento
bajo manos expertas, el resultado se obtuvo en el 50 a
86% de los casos, obteniendo mejores resultados con el
uso de pinzas.
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Figuras 5A y 5B. Un caso de adherencias traqueales resueltas con lser Nd:YAG (serie del Servicio de Neumologa y Ciruga
de Trax. HGM).
sos. La indicacin de este procedimiento en el caso referido fue por presencia de adenopatas paratraqueales de
la ventana aortopulmonar, subcarinal, hilio derecho e hilio izquierdo, realizando la puncin con aguja; pero al presentar tos, la aguja puncion algn sitio y present dolor
torcico. El paciente se ingres por ocho das durante los
cuales se resolvi el hemomediastino; se realiz tomografa de control, el resultado definitivo fue sarcoidosis
(granulomas necrotizantes).
La biopsia transbronquial sirve para determinar y establecer la etiologa de adenopatas mediastinales e hiliares y estatificar carcinoma broncognico, o bien determinar otras causas de crecimientos bronquiales, lesiones
endobronquiales vascularizadas y cambios submucosos
con riesgo de sangrado; tambin opacidades redondeadas perifricas, diagnstico de quistes mediastinales y
definicin de la lnea de reseccin. La tcnica puede ser
inadecuada y obtenerse moco, sangre y clulas epiteliales bronquiales; en cambio, se considera positiva o diagnstica si hay evidencia de clulas neoplsicas o inflamacin granulomatosa. Asimismo, se considera negativa,
pero apropiada si hay linfocitos, aunque no clulas neoplsicas. Puede haber contaminacin por clulas del epitelio bronquial.
En un estudio realizado por Baram en 120 biopsias
transbronquiales en 111 procedimientos, encontr un 62%
de diagnsticos que incluyeron carcinoma de clulas no
pequeas, carcinoma de clulas pequeas, sarcoidosis,
infeccin por micobacterias, tumor carcinoide, tumor
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Las complicaciones reportadas por biopsia con aguja transbronquial son: neumotrax, neumomediastino, pericarditis purulenta, bacteremia y sangrado, en raros casos asociados con el tratamiento anticoagulante. Slo se han
reportado dos hemomediastinos; Telabian en su artculo
reporta el tercero, secundario a puncin de grandes vaS2-22
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Diagnstico de
sarcoidosis
Estadio I Estadio II Estadio III
TBNA
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DIAGNSTICOS DE INFECCIONES
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica e inflamatoria crnica, envuelve ms de un rgano, su diagnstico requiere la demostracin de granulomas de clulas epiteloides no necrotizantes y un
seguimiento adecuado. Requiere la exclusin de otras
causas de enfermedad granulomatosa, como infecciones
por micobacterias, hongos y enfermedad por araazo de
gato; enfermedades ocupacionales, como berilio, exposiciones al medio ambiente y drogas; enfermedades neopl-
53-90
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33-42
46-90
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TBNA + EBB
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