Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Masehi
dan
mengalami
banyak
sekali
perkembangan
seiring
1.2 Tujuan
Tujuan dari penulisan referat ini adalah:
-
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hernia merupakan istilah umum untuk menggambarkan adanya penonjolan
(protrusi) organ atau jaringan melalui celah atau rongga yang abnormal dalam
struktur anatomis tubuh. Dari berbagai macam jenis hernia, sebagian besar terjadi
di abdomen dengan prevalensi 75 % pada regio inguinalis.
Hernia inguinalis terjadi bila kantung peritoneum menonjol keluar melalui bagian
yang lemah di daerah lipat paha yang berisi organ atau jaringan dari kavitas
abdomen. Hernia inguinalis asimtomatik merupakan istilah yang digunakan pada
kondisi dimana pasien memiliki benjolan pada lipat paha tetapi tidak
menunjukkan gejala apapun, sedangkan apabila pada saat tindakan operatif secara
tidak sengaja ditemukan adanya defek cincin internal tanpa disertai adanya
penonjolan atau gejala lainnya disebut hernia inguinalis okultis.
2.2 Anatomi
Kanalis inguinalis merupakan ruang oblik (miring) berukuran panjang 4 hingga 6
cm yang berada diatas separuh medial dari ligamentum inguinalis. Pada bagian
ujung medial terdapat pintu segitiga yang disebut cincin inguinalis eksternal,
cincin tersebut berada pada bagian atas dan lateral dari crista pubica. Cincin
inguinalis internal berada pada ujung lateral yang berfungsi sebagai pintu
terowongan dalam fasia transversalis. Batas superior cincin inguinalis internal
adalah dengan arkus abdominis transversus, bagian inferior dengan traktus
iliopubik dan bagian medial dengan pembuluh darah epigastrikus inferior.
Penebalan fasia yang berada diatas pembuluh darah epigastrikus disebut
ligamentum Hesselbach. Cincin inguinalis internal terletak 1 cm diatas pulsasi
arteri femoralis atau diantara spina iliaka anterior superior dan tuberculum
pubicum.
abdominis
Inferior (dasar) : ligamen inguinalis dan tepinya, dan pada bagian
nervus
ilioinguinalis,
cabang
genital
dari
nervus
iliopsoas.
Ligamentum pectinea (ligamentum Cooper) : merupakan ligamen kuat
yang menempel pada ramus pubikus dan menyerupai sendi dari
aponeurosis muskulus oblik internal, transversus abdominis dan
pectineus.
Traktus iliopubik (ligamentum Thompson) : merupakan bagian dari
fasia transversalis yang terkondensasi dan memanjang secara medial
dari ligamentum pectinea membentuk batas inferior pada cincin
Gambar
anterior
saraf
pada
3. Sisi
lima
utama
regio
inguinalis
Sumber : Brunicardi F, Andersen D, Biliar T et al. 2010. Schwartzs Principles of Surgery 9th
edition. New York : McGraw-Hill
a. Sisi Anterior
Setelah jaringan subkutan dibuka pada saat tindakan operasi dilakukan, serabut
oblik dari aponeurosis m. oblikus eksternus dapat ditemukan dibawahnya. M.
oblikus eksternus berawal dari costae ke-delapan. Arah serabut otot berjalan
secara inferior dari lateral ke medial hingga mencapai kanalis inguinalis yang
berubah menjadi aponeurosis tendinosa. Ketika aponeurosis terlihat, cincin
inguinalis superfisial dan ligamentum inguinalis dapat diidentifikasi. Cincin
superfisial terdiri dari dua krura, krura medial dibentuk dari serabut aponeurosis
oblikus eksternus dan bergabung dengan batas lateral pembungkus m. rectus,
Struktur korda dibungkus oleh tiga lapisan fasia, fasia internal berasal dari m.
oblikus internus dan terdapat otot kremaster, sedangkan fasia eksternal menempel
pada fasia m. oblikus eksternus. Fasia superfisial juga dikenal dengan nama fasia
Gallaudet. Pada sisi superior korda, terdapat arkus m. oblikus internus yang keluar
untuk membentuk atap kanalis inguinalis.
2.3 KLASIFIKASI
Pada umumnya, hernia inguinalis dikelompokkan menjadi (a) direk (b) indirek
dan (c) kombinasi, bergantung terhadap hubungannya dengan pembuluh darah
epigastrikus inferior. Hernia inguinalis direk berada di sisi medial pembuluh darah
epigastrikus inferior saat isi abdomen menonjol melalui titik atau celah lemah
pada fasia dinding posterior kanal inguinalis yang dibentuk oleh fasia tranversalis.
Hernia inguinalis indirek terjadi bila isi abdomen protrusi melalui cincin inguinal
dalam, di sisi lateral pembuluh darah epigastrikus inferior. Hal tersebut dapat
disebabkan adanya kegagalan penutupan embrional dari prosesus vaginalis. Pada
hernia kombinasi atau gabungan, kantung hernia berada pada kedua sisi pembuluh
darah epigastrikus inferior. Prevalensi hernia inguinalis direk paling sedikit
ditemukan dibandingkan indirek (25-30% dari hernia inguinalis) dan lebih banyak
terjadi pada laki-laki diatas 40 tahun.
Hernia juga dapat dikelompokkan menjadi hernia reponibel atau ireponibel.
Hernia reponibel terjadi bila isi penonjolan dapat ditekan masuk ke kavitas
abdomen.
Hernia
ireponibel
diklasifikasikan
selanjutnya
menjadi
herniainkarserata dan strangulata. Hernia inkarserata terjadi bila lumen usus yang
mengalami herniasi terjadi obstruksi atau sumbatan, sedangkan hernia strangulata
terjadi bila aliran darah ke kantung hernia mengalami gangguan yang akan
memicu terjadinya iskemik.
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor yaitu ada atau tidaknya kantung
peritoneal, ukuran cincin interna dan intergritas dinding posterior serta kanalis.
Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe, yaitu tipe 1, 2 dan 3 merupakan hernia
indirek, sedangkan tipe 4 dan 5 merupakan hernia direk. Rutkow dan Robbin
selanjutnya mengembangkan klasifikasi Gilbert dengan tipe ke-6 yaitu pantaloon
hernia yang merupakan gabungan dari direk dan indirek dan tipe 7 yaitu hernia
femoralis.
Klasifikasi Gilbert:
1. Tipe I : hernia indirek yang memiliki kantung peritoneal dan melewati
cincin interna dengan diameter < 1 cm dimana dinding posterior masih
intak.
2. Tipe II : hernia indirek yang memiliki kantung peritoneal dan melewati
cincin interna dengan diameter <2 cm.
3. Tipe III : hernia indirek yang memiliki kantung peritoneal dan melewati
cincin interna dengan diameter >2 cm.
4. Tipe IV : hernia direk yang mempunyai robekan dinding posterior atau
defek posterior multipel. Cincin interna masih intak dan tidak ada kantung
peritoneal.
5. Tipe V : hernia direk divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat
kantung peritoneal.
6. Tipe VI : Pantaloon hernia
7. Tipe VII : Hernia femoralis
Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas
dinding posterior, meliputi1 :
hernia
Tipe III C : hernia femoralis
Tipe IV : hernia rekuren
2.4 EPIDEMOLOGI
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat
paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya.
Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia
inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum
(buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi
lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara
itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.
Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar.
Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Selain yang disebutkan di depan orang yang memiliki peluang yang besar
menggalami hernia yaitu orang orang yang perah mengalami operasi.
2.5 ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya, hernia inguinalis dapat dikelompokkan menjadi penyakit
kongenital ataupun akuisata (didapat). Walaupun masih terjadi perdebatan, hernia
inguinalis pada dewasa terjadi akibat defek yang didapat pada dinding abdomen.
Hernia kongenital pada mayoritas pasien anak-anak dapat terjadi akibat kegagalan
perkembangan tubuh yang normal. Saat masa embriologi, testis turun dari ruang
intra abdomen ke dalam skrotum pada trimester ketiga kehamilan. Penurunan
testis didahului oleh gubernakulum dan divertikula peritoneum melalui kanalis
inguinalis yang akan menjadi prosesus vaginalis.Di antara 36 sampai 40 minggu,
prosesus vaginalis akan menutup pintu peritoneal pada cincin inguinalis interna.
Kegagalan peritoneum untuk menutup menyebabkan keadaan yang disebut patent
jaringan sekitar, adanya riwayat keluarga hernia, dan aktivitas mengedan yang
berlebih.
Dugaan Penyebab Herniasi pada daerah Groin atau Inguinal :
Batuk
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Obesitas
Mengedan
Konstipasi
Prostatismus
Kehamilan
Riwayat keluarga hernia
Valsalva's maneuvers
Asites
Posisi tegak
Gangguan jaringan ikat kongenital
Defek sintesis kolagen
Riwayat insisi kuadran kanan bawah
Aneurisma arteri
Merokok
Angkat berat
Kondisi lainnya yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko bagi lakilaki dan perempuan adalah merokok yang akan menyebabkan gangguan
metabolisme jaringan ikat dan penyakit paru obstruktif kronis. Pasien dengan
abnormalitas matriks metalloproteinase (peningkatan ekspresi MMP-2 dan
aktivitas MMP tissue inhibitor 2) seperti pada sindroma EhlersDanlos, Marfans,
Hurlers, and Hunters juga meningkatkan resiko terjadinya hernia direk. Matriks
metalloproteinase merupakan enzim proteolitik yang akan mendegradasi
komponen protein matriks ekstraselular. Peningkatan aktivitas proteolitik akan
menyebabkan kelemahan struktur jaringan dan homeostasis jaringan ikat yang
abnormal.3
Sedangkan menurut Awe et al. laki-laki yang menderita hiatus hernia memiliki
resiko dua kali lipat lebih tinggi untuk mengalami hernia inguinalis. Pada wanita,
badan tinggi, batuk kronis, hernia umbilikalis, usia tua, dan tinggal di pedesaan
memiliki insidensi yang tinggi untuk terjadinya hernia inguinalis. Di sisi lain,
merokok dan penggunaan alkohol tidak memiliki peranan pada tingginya kasus
hernia. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa laki-laki yang memiliki berat
badan berlebih atau mengalami obesitas memiliki resiko hernia inguinalis lebih
rendah dibandingkan laki-laki dengan berat badan normal.
2.6 PATOFISIOLOGI
Pada laki-laki, hernia indirek terjadi pada rute jalur yang sama dengan penurunan
testis yang bermigrasi dari abdomen ke skrotum pada masa embriologis. Besarnya
ukuran kanalis inguinalis, cincin interna yang memberikan jalan testis dan struktur
korda spermatika dapat menjadi alasan mengapa laki-laki beresiko tinggi
mengalami hernia inguinalis dibandingkan perempuan. Setelah penurunan testis
fetal ke skrotum dari retroperitoneum maka prosesus vaginalis akan menutup, bila
tidak menutup maka jaringan lemak atau usus dapat masuk kedalamnya.
Perkembangan prosesus vaginalis sebagian besar dikarenakan adanya hubungan
interaksi yang kompleks antara beberapa faktor saat periode prenatal yang diatur
oleh peptida kalsitonin. Peptida kalsitonin dilepaskan dari n. genitofemoralis
dibawah pengaruh hormon androgen fetus. Pada saat kelahiran, bagian prosesus
vaginalis yang berada diantara testis dan kavitas abdomen akan menutup. Pada
bayi perempuan, prosesus vaginalis dan ligamentum teres uteri akan turun
menjadi labia mayor.
Bila prosesus vaginalis tidak menutup seluruhnya atau sebagian, maka kondisi
tersebut dinamakan patent processus vaginalis (PPV) yang menjadi faktor resiko
utama hernia inguinalis indirek pada anak-anak dan dewasa. Testis kanan
normalnya akan turun setelah testis kiri, sehingga hernia pada sisi kanan lebih
sering terjadi akibat terlambatnya penutupan prosesus vaginalis kanan. Obliterasi
prosesus vaginalis akan menutup sempurna pada umur kurang dari dua tahun.
Resiko kumulatif terjadinya hernia inguinalis pada bayi laki-laki cukup bulan
sekitar 1 % dan pada perempuan 0,1 %. Sedangkan pada bayi prematur laki-laki
sekitar 7 % dan pada perempuan 1%.