FORMULARZ ZGOSZENIOWY

dane osobowe dziecka

imi i nazwisko
data urodzenia
adres zamieszkania
nazwa szkoy/przedszkola
nr PESEL
dane osobowe rodzica / opiekuna

imi i nazwisko
e-mail
tel. komrkowy
tel. stacjonarny
PREFERENCJE (PROSIMY O ZAZNACZENIE PRAWIDOWYCH ODPOWIEDZI)

Skd dowiedzieli si Pastwo o Football Academy?

znajomi

ulotka

plakat

internet

turniej
pikarski

przedszkole

szkoa

inne (skd?)

................................................................................................................................................................
Czy dziecko brao wczeniej udzial w treningach piki nonej?
nie

tak

(prosimy o podanie, gdzie trenowao i jak dugo)

Preferowane terminy zaj (prosimy o zaznaczenie godzin i dni)

w tygodniu

16.00 - 18.00

18:00 - 20:00

w soboty

10.00 - 12.00

12:00 - 14:00

poniedziaek

wtorek

roda

czwartek

www.footballacademy.pl
strona 1 z 2

pitek

Prosimy o podanie informacji o stanie zdrowia dziecka

uczulenia
nie

tak

(prosimy napisa na co)

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
choroby
nie

tak

(jakie?)

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
inne przeciwwskazania do podjcia treningw
nie

tak

(jakie?)

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Owiadczenie rodzica / opiekuna
1. Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych opiekuna oraz danych osobowych dziecka
wyej podanych przez Fundacj Football Academy Group Football Academy w zakresie realizacji umowy
o wiadczenie usugi w postaci zaj pikarskich, organizacji wyjazdw szkoleniowych oraz na zawody
sportowe, prowadzenia rejestrw postpw szkoleniowych zgodnie z Ustaw o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101, poz. 926).
2. Wyraam zgod Fundacji Football Academy Group Football Academy na przesyanie informacji handlowych o nowych ofertach zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy o wiadczeniu usug drog elektroniczn z dnia
18 lipca 2002 r. (Dz. U. Nr 144, poz. 1204).

miejscowo / data

czytelny podpis rodzica / opiekuna

www.footballacademy.pl
strona 2 z 2