REVISIN

El estado epilptico en adultos

John P Betjemann, Daniel H Lowenstein

El estado epilptico es una emergencia neurolgica comn con considerables

costos asociados de atencin de salud, la morbilidad y la mortalidad. La
definicin de estado epilptico como una convulsin prolongada o una serie
de convulsiones con el retorno incompleta a la lnea de base est sometiendo
a revisin en un esfuerzo por establecer una definicin ms prctica para
guiar el tratamiento. La investigacin clnica se ha centrado en la
terminacin temprana convulsin en el mbito pre hospitalario. El enfoque
de la escalada temprana a los agentes anestsicos para el estado epilptico
convulsivo refractario generalizado, en lugar de ensayos adicionales de
frmacos antiepilpticos de segunda lnea, para evitar el dao neuronal y
frmaco-resistencia asociada a convulsiones prolongadas est ganando
impulso. El estado epilptico se identifica tambin cada vez ms en el mbito
hospitalario como el uso del monitoreo electroencefalografa ampliada se
vuelve ms comn. La investigacin ms importante para permitir la
identificacin temprana del estado epilptico y eficacia de los frmacos
antiepilpticos ser importante para mejorar los resultados.
Varios avances en el
estudio del estado
La mayora de las convulsiones son breves y epilptico tienen ha
autolimitadas. Estado epilptico se define ampliamente hecho, y el mayor uso
como una convulsin prolongada o mltiple de
extendido
convulsiones con retorno incompleta al inicio del electroencefalografa
estudio y restos una emergencia neurolgica comn monitoreo (EEG) ha
con una planta anual incidencia del 10-41 por 100 000 mostrado una alta
habitantes. 1-5 El general la mortalidad asociada con prevalencia
de
enfoques estado epilptico 20%, 6,7 con el estado convulsiones y estado
epilptico convulsivo generalizado que representa epilptico en el mbito
aproximadamente el 45-74% de todos los casos. 1,2 En hospitalario.
Una
vista de incidencia de estado epilptico y su sustancial mejor comprensin de
morbilidad y mortalidad, los gastos de hospitalizacin los
mecanismos
anuales directos son estimada en ms de 83 millones de fisiopatolgicos
del
euros en Alemania 8 y 4 mil millones de dlares en los estado
subyacente
EE.UU. 9 .
epilptico pone de
relieve la necesidad de
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Introduccin

Lancet Neurol 2015; 14: 615-24

Publicado en lnea
21 de abril de, el ao 2015
http://dx.doi.org/10.1016/
S1474-4422 (15) 00042-3
Departamento de Neurologa,
Universidad de California,
San Francisco, CA, EE.UU.
(JP Betjemann MD,
El profesor DH Lowenstein MD)
Correspondencia a:
El Dr. John Betjemann,
Universidad de
California, San Francisco
Departamento de Neurologa,
San
Francisco Hospital General, San
Francisco, CA 94110, EE.UU.
John.Betjemann@ucsf.edu

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un enfoque ms prctico definicin del trastorno, y
pone de relieve la importancia de cese convulsin
temprano para evitar frmaco-resistencia a medida que
aumenta duracin de las convulsiones. Estos conceptos
tienen contribuido al diseo de los ensayos de
tratamiento en el estado epilptico durante la ltima
dcada.
En esta revisin, se discuten los conocimientos actuales
sobre
estado epilptico y el estado epilptico
refractario en adultos y se centran principalmente en la
definicin,
fisiopatologa,
epidemiologa,
los
resultados y el tratamiento de la generalizada estado
epilptico convulsivo. A continuacin se resumen los
datos sobre la utilidad de la monitorizacin EEG
extendida y enfatizar la importancia de la terminacin
anticipada del estado epilptico, examinar el uso de
nuevos frmacos antiepilpticos de rescate, y revisar
los principales ensayos de tratamiento prehospitalario
de la condicin epilptico. Tambin proponemos una
versin actualizada, prctica algoritmo de tratamiento
para el estado convulsivo generalizado epilptico,
describir los planes de futuros ensayos de tratamiento,
y poner de relieve las reas que necesitan ms
investigacin.
Definiciones
El 1981 la Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE) definicin de estado epilptico describe una
convulsin "Persiste durante un perodo de tiempo
suficiente o se repite la frecuencia suficiente que la
recuperacin entre los ataques no lo hace ocurrir". 10 La
ausencia de un marco de tiempo definitivo de las
convulsiones duracin crea ambigedad, lo que hace
que sea difcil de definir con precisin y tratar el estado
epilptico. En consecuencia, estado epilptico se
redefini como una convulsin 60 min, luego se ajusta
por la Fundacin para la Epilepsia a una convulsin de
30 minutos sobre la base de las estimaciones de la el
tiempo necesario para sostener la lesin neuronal de
una prolongada incautacin. 11
A medida que la comprensin de las convulsiones y
estado epilptico madura, tambin lo debera ser la
definicin de los mismos. Ms convulsiones son
breves y poco probable que dure ms de 1-2 minutos

antes de la resolucin de forma espontnea. 12

Adems, la evidencia indica que frmaco-resistencia,
especialmente a benzodiacepinas, aumenta a medida
duracin de las convulsiones aumenta. 13,14 Sobre la
base de una justificacin del embargo tpica la
duracin, los datos de animales de lesin neuronal, y
los datos de frmaco-resistencia, una operativa (a
diferencia de mecanicista) definicin de estado
epilptico estipula el tratamiento del estado epilptico
convulsivo dentro 5 min del inicio de la crisis. 15 Esta
definicin tambin puede ser extendido a otras formas
de estado epilptico, incluyendo estado epilptico
focal con caractersticas y discognitiva estado
epilptico de ausencia. En la actualidad, la ILAE es
teniendo en cuenta una propuesta de un funcionamiento
ms prctico definicin de estado epilptico que
enfatiza principios identificacin y tratamiento. Esta
nueva definicin hace hincapi en dos puntos de
tiempo crticos; la duracin de la incautacin y el
momento en que una convulsin prolongada podra
conducir a consecuencias a largo plazo, incluyendo
neuronal lesiones y la muerte celular.
Epidemiologa, etiologa, y los resultados
El estado epilptico es relativamente comn, con las
estimaciones de 50 000-60 000 nuevos casos cada ao
en los EE.UU. 2,16 los incidencia de estado epilptico
en Europa es algo inferior (10-16 por 100 000
habitantes) 4,5,17 comparado con los EE.UU. (18-41
por 100 000 habitantes). Notablemente, Minoras
tnicas estadounidenses tienen una considerablemente
mayor incidencia (57 por 100 000) que los blancos (20
por 100 000). 1 Los resultados de estudios de
tendencia 3,18 muestran un aumento en la incidencia
del estado epilptico en las ltimas dcadas en los
EE.UU. Los resultados de un estudio 2 de los primeros
episodios de estado epilptico mostr que la mayora
(54%) de los casos ocurren en ausencia de un
diagnstico conocido de la epilepsia. Cuando asociado
a la epilepsia, estado epilptico tiende a ocurrir
temprano en el curso de la epilepsia, que representa la
primera o segundo ataque no provocado 65% del
tiempo. Estado epilptico tambin confiere un mayor
riesgo de futuro convulsiones, con un 3 3 veces mayor

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riesgo de un subsiguiente convulsin no provocada
despus de estado epilptico sintomtica, comparado
con el riesgo despus de una sola, auto limitada, crisis
sintomtica. 19
La mortalidad general para el estado epilptico en
adultos de aproximadamente 20% 20 no parece estar
cambiando con el tiempo. 18 Los resultados son
generalmente peores cuando son convulsiones
prolongado. La evidencia sugiere que las convulsiones
que duran ms de 30 min son menos propensos a
terminar espontneamente y estn asociados con una
mayor mortalidad que las convulsiones que dura menos
de 30 minutos. 21 Con respecto a la condicin
mortalidad relacionada epilptico-, el ms importante
determinante sigue siendo la causa subyacente de la

Los niveles de epilepsia crnica y baja frmaco

antiepilptico son las causas ms comunes de entre el
estado epilptico crnica o aguda causas y estn
asociados con una mortalidad relativamente baja.
Otros crnica comn etiologas incluyen los efectos
Fisiopatologa y dao neuronal
Gran parte de la fisiopatologa del estado epilptico es
todavapoorly understood, but studies using animal

condicin epilptico. Las etiologas de estado

epilptico en adultos
a menudo se divide en aguda y crnica subyacente
causa de examinar ms a su frecuencia y los resultados
(tabla 1). estudios adicionales 4,22,23 han examinado
etiologas y la mortalidad relacionada con el estado
epilptico-, pero variabilidad metodolgica entre los
estudios es alto y limita las comparaciones directas.
Aunque la etiologa de la estado epilptico vara entre
poblaciones de estudio, causas sintomticas agudas del
estado convulsivo epilptico son generalmente ms
comn y tienden a ser asociado con mayores tasas de
morbilidad y mortalidad de etiologas crnicas. 2,5 De
la sintomtica aguda
etiologas, accidente
cerebrovascular tiende a ser la ms comn. 4,20.
retardados de las lesiones previas o lesiones, tales como
tumores, derrames cerebrales y cerebrales traumticas
lesin, que a menudo se presentan despus de un
perodo latente de semana al ao. En algunos casos, los
rangos para el etiolgico frecuencias y la mortalidad
asociadas son de ancho, que podra deberse a
diferencias metodolgicas entre estudios y los retos
inherentes a la precisin la identificacin de la causa
subyacente del estado epilptico.
En un esfuerzo para predecir la mortalidad de estado
epilptico, Los investigadores desarrollaron el estado
epilptico Gravedad Puntuacin (STESS) 24 a partir
de cuatro variables medidas en el momento de
presentacin: nivel de conciencia, el tipo de crisis, la
edad del paciente, y la historia de convulsiones. Esta
puntuacin, que tiene posteriormente sometido a
validacin externa, 25 ha sido demostrado predecir de
forma fiable qu pacientes tienen un favorable
probabilidad de sobrevivir a un episodio de estado
epilptico (es decir, valor predictivo negativo fiable).
26 Sin embargo, adems Se necesitan estudios de la
STESS antes de que pueda ser utilizado ampliamente
para guiar el manejo del estado epilptico y la ayuda en
pronstico.
models poco conocidos, pero los estudios con modelos
animales have led to substantial advances in the
understanding of han dado lugar a avances sustanciales
en la comprensin dethe mecanismos basicos
underlying estado epileptico. los mecanismos bsicos

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que subyacen en el estado epilptico. Although
numerous molecular and celularproceso Aunque
numerosos procesos moleculares y celularesare almost
certainly involved in the development of casi con toda
seguridad que participan en el desarrollo deestado
epileptico, the fundamental principle involves a estado
epilptico, el principio fundamental implica unafailure
of endogenous mechanisms to terminate a fracaso de
los mecanismos endgenos para finalizar unaseizure.
incautacin. This failure can occur because of
excessive Este fallo puede ocurrir debido a la
excesivaabnormal excitation during a seizure or from a
loss of excitacin anormal durante un ataque o de una
prdida deendogenous inhibitory mechanisms.
mecanismos
inhibidores
endgenos.
These
maladaptive estos mal adaptativoschanges allow a
single seizure to transform into estado cambios
permiten que un solo ataque de transformarse en el
estado epilptico and contribute to the self-perpetuating
epilptico y contribuir a la auto perpetanatural and
farmaco-resistencia of the disorder. la naturaleza y la
frmaco-resistencia del trastorno.Evidence in support
of these principles was seen in a La evidencia en apoyo
de estos principios fue visto en unaclassic example of
estado epilptico in gente after the ejemplo clsico de
un estado epilptico en el pueblo despus de
laaccidental ingestion of mussels contaminated with
ingestin accidental de mejillones contaminados con
cido domoico,27,28 27,28an anloga of the major
excitatory un anlogo de la principal excitatorio
neurotransmitter
glutamate.
neurotransmisor
glutamato. This observation supported Esta
observacin apoyathe notion that excess excitation can
contribute to the la nocin de que el exceso de
excitacin puede contribuir a ladevelopment of
seizures and estado epilptico. desarrollo de
convulsiones y estado epilptico.
Over the past two decades, research has elucidated a
Durante las ltimas dos dcadas, la investigacin ha
dilucidado unacontinuum of maladaptive changes that
contribute to the continuo de los cambios de mala
adaptacin que contribuyen a latransition from a single
seizure to estado epilptico and transicin de un solo
ataque al estado epilptico y to the self-sustaining

natural of estado epilptico a la naturaleza autosostenible del estado epilptico(figure 1). (Figura 1). In
the initial milliseconds to seconds after En los
milisegundos iniciales a segundos despus deonset of a
seizure, neurotransmitter release, ion channel inicio de
una, la liberacin de neurotransmisores, canales de
iones convulsinopening and closing, and protein
phosphorylation set the establece la apertura y cierre, y
la protena de la fosforilacinstage for a potentially
prolonged seizure. escenario para un ataque
potencialmente
prolongada.29
29
These
Estasmolecular events are followed by alterations in
receptor eventos moleculares son seguidos por
alteraciones en los receptores trafficking, including an
endocytosis-mediated decrease trata de personas,
incluyendo una disminucin de endocitosis mediada
Frequency (%) Mortality (%)
CNS haemorrhagein inhibitory GABA en el inhibidor
GABAA2/3 and 2 receptor subunits 2 / 3 y
subunidades del receptor gamma 230,31 30,31and an
increase in excitatory NMDA receptors. y un aumento
de los receptores de NMDA excitadores.32 32 GABA
GABA Areceptor modulation is thought to also
contribute to the la modulacin del receptor se cree que
contribuyen tambin a la farmaco-resistencia to
benzodiazepines, which becomes frmaco-resistencia a
las benzodiacepinas, que se conviertemore prominent
as the duration of estado epilptico ms prominente
como la duracin del estado epilptico
increases. aumenta.13,14 13,14Further maladaptive
changes that occur Otros cambios que se producen
mala adaptacin within the next minutes to hours
include alternations in dentro de los prximos minutos
a horas incluir alteraciones en excitatory and inhibitory
neuropeptide expression, which excitatoria y la
expresin del neuropptido inhibidora, quemaintains
the hyperexcitable state. mantiene el estado de
hiperexcitabilidad. 33,34 33,34 Analysis of the
Anlisis de lagenetic and epigenetic changes that occur
in the days and cambios genticos y epigenticos que
ocurren en los das y
weeks after estado epilptico has revealed both
increased semanas despus de estado epilptico ha
puesto de manifiesto tanto el aumento and decreased

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expression of numerous genes after estado y la
disminucin de la expresin de numerosos genes
despus de eestadoepileptico, epilptico,35,36
35,36which may contribute to the process of lo que
puede contribuir al proceso de
epileptogenesis. epileptognesis. Epigenetic changes,
including genome- Los cambios exigenticos,
incluyendo genomawide alterations in hippocampal
cell DNA methylation, de ancho alteraciones en el
hipocampo la metilacin del ADN celular,have also
been shown in a mouse model of estado Tambin se ha
demostrado en un modelo de ratn de la
condicinepileptico. epilptico. 37 37
Altered regulation of microRNA, which Alteracin en
la regulacin de microARN, que regulates posttranscriptional gene expression, is also regula la
expresin de genes post-transcripcional, tambin se
believed to play a part in epileptogenesis and estado se
cree que desempea un papel en la epileptognesis y el
estadoepileptico-induced neuronal damage. epilptico
inducido por el dao neuronal.3838.
Convulsive estado epilptico has long been known to
Estado epilptico convulsivo hace tiempo se sabe
quecause neuronal damage. causar dao neuronal. In a
seminal series of experi- En una serie seminal de
experiencia ments, convulsive seizures induced in
baboons led to tos, crisis convulsivas inducidas en
babuinos llevaron a hyperthermia, hypotension, and
hypoxia, which resulted hipertermia, la hipotensin y
la hipoxia, lo que resultin neuronal injury in the
thalami, hippocampi, and en el dao neuronal en el
tlamo, hipocampo, y neocortex. neo crtex.39
39Paralysis of the baboons to prevent convulsive La
parlisis de los babuinos para evitar convulsiva activity
yielded only partial protection against neuronal
actividad produjo la proteccin parcial contra neuronal
injury from induced estado epileptico, which implies
lesiones causadas por el estado epilptico inducido, lo
que implica that even non-convulsive electrographic
seizures can que las crisis electro encefalografas an
no convulsivos pueden los result in neuronal damage
and cell death. resultar en dao neuronal y muerte
celular. 40 40Results of Resultados defurther studies
estudios adicionales 4144 41-44 using various animal

models of estado el uso de diversos modelos animales

de estadoepilptico identified a myriad of potential
mechanisms epilptico identific un gran nmero de
mecanismos potencialesthat could contribute to
neuronal cell death and injury, que podran contribuir a
la muerte de las clulas neuronales y las lesiones,
including excitotoxicity, necrosis, apoptosis, and
incluyendo la excitotoxicidad, necrosis, apoptosis, y
mitochondrial dysfunction. disfuncin mitocondrial.
Evidence of neuronal injury Evidencia de dao
neuronal and cell death is also increasingly recognised
in human y la muerte celular se reconoce cada vez ms
tambin en humanosbeings after estado epileptico.
seres despus de estado epilptico. Serum neuronspecific Serum neurona especficaenolase, a marker of
neuronal injury, is elevated after enolasa, un marcador
de la lesin neuronal, se eleva despus deboth
convulsive and non-convulsive estado epileptico. tanto
convulsiva y el estado epilptico no convulsivo. 4547

La presentacin clnica, rendimiento diagnstico de

EEG prolongado, y los hallazgos radiolgicos
El rendimiento diagnstico de la monitorizacin
EEG extendida
El estado epilptico puede presentarse en varias
formas: convulsiva, no convulsivo, y electrografa. los
presentacin inicial del estado epilptico convulsivo es
tpicamente no sutil, y se caracteriza por una
capacidad de respuesta y tnico, clnico, o tnicoclnicas los movimientos de las extremidades. El
estado no convulsivo epilptico no se ha definido con
precisin, pero es que se caracteriza por la actividad
convulsiva prolongada evidenciado por las descargas
epileptiformes en el EEG. Hay varios subtipos de
estado epilptico no convulsivo, y algunos pacientes
presentan un cambio en el comportamiento o
cognicin en ausencia de colector motor obvio
festaciones. Ambas formas focales y generalizadas
estado epilptico no convulsivo existe y se revisan

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El rendimiento diagnstico de la monitorizacin
EEG extendida

en detalle por Meierkord y Holtkamp. 48estado sutil

epilptico es un subtipo de estado no convulsivo
epilptico que se utiliza comnmente para comatoso
los pacientes que muestren evidencia de electrografa
prolongada actividad convulsiva. El diagnstico del
estado sutil epilptico es desafiantes drogas, a menudo
complicadas
utilizado en pacientes comatosos
(anestsicos) y paralticos, y est limitada por la
interpretacin EEG, que puede variar entre expertos y
no puede ser utilizado para diagnosticar el estado
epilptico con absoluta certeza.
Con el tiempo, es comn para estos inicialmente obvio
manifestaciones clnicas del estado epilptico
convulsivo de evolucionar hacia ms sutil espasmos de
las extremidades o cara, o los movimientos oculares
sacdicos. 49,50 El cuadro clnico puede ser
complicado an ms por la administracin de drogas,
en articular anestsicos y analgsicos, que puede causar
sacudidas mioclnicas que pueden aparecer similar a
una convulsin, pero a menudo se pueden diferenciar
de una convulsin, ya que no duran mucho tiempo. En
un estudio de pacientes tratados por estado convulsivo
generalizado epilptico, 51 79 (48%) de 164 pacientes
continuaron
teniendo
persistentes
crisis
electroencefalogrficas en el EEG y 24 (15%) de 164
pacientes fueron diagnosticados como en no
convulsivo estado epilptico. Por lo tanto, un alto
ndice de sospecha de crisis no convulsivas y un bajo
umbral para obtener EEG prolongado debe mantenerse
en el marco de inexplicable, encefalopata persistente.

Numerosos estudios han mostrado altas tasas de

convulsiones en pacientes con lesiones neurolgicas
especficas. convulsiones ocurrir hasta en el 15% de los
pacientes con subaracnoidea hemorragia, 52 en hasta
el 30% de los pacientes con intra- hemorragia cerebral,
53-55 en hasta el 10% de los pacientes con
accidente cerebrovascular isqumico, 56,57 y en una
amplia gama de pacientes con lesin cerebral
traumtica, dependiendo en gran medida de la
severidad
de
lesiones.
58,59
Crisis
electroencefalografas y no convulsivos estado
epilptico se reconoce cada vez ms relativamente
frecuente y potencialmente reversible etiologas de la
encefalopata tanto por la crtica y la no los pacientes
crticos ingresados en hospitales.
Nocrisis
convulsivas y el estado epilptico son tambin
asociada con una lesin neuronal y requieren pronta
tratamiento. La Tabla 2 resume la prevalencia de
convulsiones y estado epilptico en varios pacientes
hospitalizados poblaciones y las caractersticas clnicas
asociadas con una mayor riesgo de convulsiones. La
interpretacin de estos datos requiere prudencia
porque los estudios son retrospectivos y las
definiciones e interpretaciones de electrografa
convulsiones y patrones interictales pueden variar. Un
alcalde conclusin que se extrae de estos estudios es
que las convulsiones y estado de mal epilptico son
relativamente comunes en una variedad de los
pacientes en los ajustes, y que un alto ndice de
sospecha y un bajo umbral para EEG prolongado es
esencial para pacientes con persistente inexplicable o
fluctuante encefalopata. En los estudios en el tiempo
de las convulsiones se analiz, 61,64 96 (87%) de 110
pacientes 61 y 69 (97%) de 71 pacientes, 64 en los
que se document una convulsin, experimentado su
primer ataque en las primeras 24 h de la grabacin,
aunque los pacientes comatosos eran ms propensos
para experimentar su primera convulsin ms de 24
horas despus de la
iniciacin de EEG continua. 61 Aunque los estudios
han convulsiones y estado epilptico vinculados a la

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mala los resultados, 62,66,67 el efecto de la
monitorizacin EEG y la
deteccin de crisis
electroencefalografas en los resultados del paciente
sigue siendo desconocido. El tratamiento de estas
convulsiones mejorar los resultados en los pacientes
crticamente enfermos, o hacer lo convulsiones sirven
como marcador de lesin cerebral ms grave, el
resultado de que es ms difcil de alterar?

tlamo, en particular el pulvinar ncleos. 71,73,74 Al

igual que en informes en la literatura accidente
cerebrovascular,
cruzado diasquisis cerebelosa despus de estado
epilptico tiene se ha informado con frecuencia.
75,76 En algunos casos, la hallazgos son reversibles
y se resuelven en las imgenes posteriores; Sin
embargo, las anomalas de imgenes persistentes, como
centro de coordinacin atrofia y el desarrollo de la
esclerosis del hipocampo, estn comn, lo que implica
que el dao neuronal permanente ha ocurrido. 74,77,78
Manejo prehospitalario del estado epilptico

Los hallazgos radiolgicos

Una variedad de hallazgos radiogrficos durante y
despus estado epilptico se han descrito. Los
primeros informes descrito hinchazn hemisfrica y
posterior atrofia evidente a partir de los nios que
neumoencefalogramas tenido el estado epilptico y la
parlisis resultante despus de un ictus. 68 Las
tomografas computarizadas despus de estado
epilptico han demostrado una disminucin
atenuacin, hinchazn, prdida de materia gris y blanca
diferenciacin, effacement sulcal, y un patrn gyriform
de mejora. 69,70 Los hallazgos en la RM despus de
eestado epilptico menudo se asemejan a un accidente
cerebrovascular (figura 2): hiper-T2 intensidad y de
difusin restringida, con la correspondiente baja la
seal de coeficiente de difusin aparente. 70-74 Estos
nor- ab formalidades se ven a menudo en la corteza y
el hipocampo; Sin embargo, otras estructuras pueden
ser afectadas, incluyendo el meninges (Lepto realce
anormal), los ganglios basales, cuerpo calloso, y el

En una revisin retrospectiva de los adultos que

presentan el estado epilptico, 79 terapia de primera
lnea (por lo general seguido diazepam por fenitona)
efectivamente abortada en el estado epilptico 92
(60%) de los 154 pacientes tratados dentro de los 30
min de la incautacin comienzo. Sin embargo, la
eficacia del tratamiento de primera lnea disminucin
de la duracin de las convulsiones como aument.
Debido a nuestra conocimiento de frmaco-resistencia
y dao neuronal como estado de mal epilptico
aumenta la duracin, la investigacin clnica tiene
centrado en el tratamiento precoz del estado epilptico
en el pre- mbito hospitalario. Como resultado de
varias drogas pre-hospitalaria
ensayos,
80-87
tratamiento de un estado epilptico ahora comienza a
menudo antes de que el servicio de urgencias.
A pesar de que el diazepam rectal durante mucho
tiempo ha sido conocido por ser efectiva para abortar
los ataques en la peditrica poblacin, 80,81
el primer estudio de pre-hospitalaria riguroso para
examinar la eficacia y la seguridad de uso de
benzodiacepina por primeros respondedores para el
tratamiento del estado epilptico fue publicado en
2001. 82 Los resultados de este estudio mostraron que
benzodiazepinas intravenosas (lorazepam y diazepam)
fueron superiores al placebo para finalizar el estado
epilptico. Los pacientes tratados con benzodiacepinas
Tambin tenan tasas ms bajas de compromiso
respiratorio que requiere intubacin, probablemente

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debido a la ms corta duracin de las convulsiones en
los grupos de tratamiento.
Despus de este estudio inicial pre-hospitalaria,
82 el nfasis desplazado hacia un esfuerzo para
mejorar la facilidad de administracin de frmacos
antiepilpticos abortivas a travs el estudio de las
preparaciones bucales e intranasal. Recomendaciones
a partir de un estudio de los nios en el mbito
prehospitalario mostr que el midazolam oral era tan
seguro y eficaz como diazepam rectal en la terminacin
de las convulsiones. 83 Un sub
Sist ensayo controlado aleatorio 84 bucal mostr
midazolam ser superior a diazepam rectal para los
nios aprovechar activamente en el momento de
presentacin de la sala de emergencia, sin aumentar la
incidencia de compromiso respiratorio. Resultados de
un estudio prospectivo estudio aleatorizado
85 mostr que el midazolam intranasal fue tan eficaz
como el diazepam por va intravenosa para la
la terminacin de las convulsiones febriles peditricos.
En un estudio de adultos que viven en una institucin
residencial, 86 bucal midazolam era tan seguro y
efectivo como el diazepam rectal en la terminacin de
un estado epilptico.
El estudio de estas vas alternativas de administracin
terapias abortivas sentaron las bases para la rpida
Los medicamentos anticonvulsivos antes del juicio de
llegada (MURALLA), 87 un estudio aleatorizado,
doble ciego comparacin
de la administracin
prehospitalaria del intravenosa
lorazepam con
midazolam intramuscular. Los resultados de este
estudio indicaron que el midazolam fue tan eficaz como
lorazepam en la terminacin oportuna del estado
epilptico y no se asoci con un aumento en las vas
respiratorias compromiso o recurrencia de las crisis.
Estos ensayos tienen allanado el camino para el uso
seguro de rescate antiepilptico drogas, tanto en el
hogar por los miembros de la familia y bajo la
supervisin de los primeros en responder.
La direccin del hospital del estado epilptico
Generalizado estado epilptico convulsivo se gestiona
como una verdadera emergencia mdica, en la que el
paciente es estabilizados, las vas respiratorias y los
signos vitales son evaluados y controlado, y se obtiene

un acceso intravenoso. Tnica- convulsiones clnicas

se pueden asociar con periodos de apnea, cianosis, y
acidosis metablica. La acidosis metablica casi
siempre auto-corrige una vez que las convulsiones son
adecuadamente revisado. La mayora de los pacientes
son capaces de respirar adecuadamente durante una
convulsin, siempre y cuando sus vas respiratorias
siguen siendo patente. Sin embargo, el oxgeno
suplementario debe proporcionarse mediante una
cnula nasal o mascarilla, con un bajo umbral para
intubacin endotraqueal si los signos clnicos de la
inminente Se observa una insuficiencia respiratoria. Si
la intubacin es necesario, uso de un paraltico
shortacting es preferible desde el punto de vista
neurolgico para permitir la evaluacin de la actividad
convulsiva clnico en curso. El manejo inicial
Tambin debe incluir una evaluacin rpida de la
glucosa en sangre nivel. Los pacientes deben recibir
tiamina parenteral (hasta 500 mg por va intravenosa)
antes de o simultneamente con glucosa
para evitar el agotamiento de reservas de tiamina
disponibles y causando La encefalopata de Wernicke
una aguda. 88
Una vez que el paciente se estabiliza, el foco debe
cambiar de la rpida terminacin de la actividad
convulsiva para reducir al mnimo La disfuncin
sistmica,
lesin
neurolgica,
farmacolgica
resistencia y, en ltima instancia, la morbilidad y la
mortalidad. La figura 3 muestra un algoritmo de
tratamiento actualizado para
estado epilptico
convulsivo generalizado que enfatiza una progresin
ms rpida a las drogas anestsicas para lograr la
terminacin temprana convulsin. Lorazepam por va
intravenosa, con su rpido inicio de accin, ha sido el
frmaco de eleccin inicial,

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epilptico lorazepam, que se puede repetir, seguido por
va intravenosa fenitona o fosfenitona. A pesar de ser
ms costoso, de preferencia con una ubicacin dada a
la fosfenitona porque puede ser administrado a una
velocidad ms rpida, pero con el mismo riesgo de
arritmia e hipotensin que con fenitona y con una
menor riesgo de reacciones adversas locales en el caso
de los intravenosa

aunque el midazolam intramuscular ha surgido de

MURALLA 87 como una alternativa a lorazepam
intravenosa.
La eficacia de lorazepam por va
intravenosa se muestra en una aleatorizado con
ocultacin doble del intravenosa lorazepam con
fenobarbital solo, fenitona solo, o diazepam seguido
de fenitona. 89 El lorazepam con xito terminado el
estado epilptico manifiesta en el 65% de los 97 casos,
similar a los resultados observados con fenobarbital y
diazepam, ms fenitona, y superior a la fenitona solo.
Aunque no se ha estudiado especficamente en este
ensayo, convencin ha sido la de tratar con el estado

extravasacin. 90 Es de destacar que la fenitona y

fosfenitona dosificacin es basada en el peso (20 mg /
kg), y una dosis conveniente de 1000 mg por va
intravenosa es a menudo insuficiente. 91 Si un
paciente contina para tomar despus de la dosis
inicial, una segunda ms pequea dosis de 5-10 mg /
kg se puede administrar.
total en suero
las
concentraciones de fenitona pueden elevarse a un
suprateraputica rango de gol (20-30 mg / ml) despus
de la correccin para la albmina,
aunque el
tratamiento no debe demorarse a la espera mediciones
de las concentraciones de frmaco.
cido valproico intravenosa, fenobarbital, y
levetiracetam han surgido como alternativa de segunda
lnea frmacos antiepilpticos para el tratamiento del
estado epilptico. Patrones de la prctica actual en
torno a la utilizacin de segunda las lneas de frmacos
antiepilpticos son bastante variables.
Muchos
mdicos, sobre todo fuera de los EE.UU., elegir estas
alternativas La droga como agente de segunda lnea
preferida en lugar de fenitona en pacientes con estado

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epilptico refractario a la lorazepam. En otros casos,
estos medicamentos alternativos son empleado como
frmacos antiepilpticos adjuntos de la condicin
epilptico refractario al lorazepam y fenitona antes
proceder a los anestsicos. Tabla 3 resume los estudios
la comparacin de estos frmacos anti-epilpticos en el
tratamiento de estado epilptico.
92-97 Lacosamida tambin ha recibido atencin
como una segunda lnea frmaco antiepilptico
potencial de estado epilptico. Los datos son limitados
en la actualidad, pero los resultados de los estudios
retrospectivos recientes
98-100
sugerir que
intravenosa lacosamida a una dosis de 200 a 400 mg
es seguro y puede ser efectiva en el tratamiento de un
estado epilptico.
existen restricciones
en la
interpretacin de estos estudios de segunda lnea antifrmacos epilpticos, sobre todo los pequeos tamaos
de muestra y significativa variabilidad metodolgica.
Es importante destacar que hay no son la clase 1, de
cabeza a cabeza, cegados comparaciones de estos otros
frmacos antiepilpticos en el tratamiento de la
condicin epilptico. El Estado administra un
tratamiento
epilptico
Ensayo
(ESETT;
NCT01960075), financiado por la instituto nacional de
Trastornos
Neurolgicos
y
Accidentes
Cerebrovasculares y se puso a iniciar la inscripcin en
el ao 2015, se dirigir a este problema la comparacin
de fosfenitona, cido valproico, y levetiracetam para
el tratamiento de la condicin de benzodiacepinarefectorio epilptico de un modo aleatorio, ciego. 101
Convencin anterior para el tratamiento de la
generalizada estado epilptico convulsivo refractario
al tratamiento inicial con lorazepam y un frmaco
antiepilptico de segunda lnea tpicamente incluye
ensayos adicionales de lucha contra la segunda lnea
frmacos epilpticos antes de un agente anestsico. la
actualizacin algoritmo en la figura 3 pone de
manifiesto un cambio importante en el tratamiento de
la generalizada estado epilptico convulsivo en adultos,
haciendo hincapi en la escalada a principios de los
anestsicos a lograr la terminacin de las convulsiones.
102 Si las convulsiones continan a pesar el
tratamiento inicial con lorazepam y una segunda lnea
anti
medicamento
antiepilptico,
algunos

investigadores ahora abogan por una mayor rpida

progresin a los anestsicos intravenosos (a menos de
30-60 minutos del inicio de la crisis) en lugar de dar
otro segunda lnea frmaco antiepilptico. El uso de
anestesia puede ser asociado con complicaciones
potencialmente graves; sin embargo, su uso temprano
de estado convulsivo generalizado refractaria
epilptico es cada vez ms comn que la clnica nfasis
se desplaza hacia el abandono del hbito de convulsin
pronto para minimizar el dao neuronal y la frmacoresistencia,
que aumentan con la duracin de las crisis
prolongadas.
El tratamiento ptimo de la condicin de no convulsivo
epilptico no est tan bien definida debido a la escasez
de datos, pero algunas consideraciones importantes que
merecen ser destacados. Al contrario de estado
epilptico convulsivo generalizado, la mayora de las
formas de estado epilptico no convulsivo no son
asociado con la disfuncin sistmica que amenaza la
vida y por lo tanto, son percibidos como menos de una
emergencia mdica. El tratamiento inicial del estado
epilptico no convulsivo,
incluyendo el estado
epilptico focal con dyscognitive
caractersticas
(anteriormente conocidos como el estado parcial
compleja epilptico), el estado epilptico focal sin
dyscognitive caractersticas (anteriormente conocidos
como el estado parcial simple epilptico), y el estado
epilptico ausencia, es similar a generalizado el estado
epilptico
convulsivo
y
comienza
con
benzodiacepinas. Si persiste la actividad convulsiva,
una dosis repetida de las benzodiazepinas deben ser
considerados, seguida de una frmaco antiepilptico.
Para la mayora de las formas de no convulsivo estado
epilptico que persisten despus del tratamiento con
benzodiazepinas y un frmaco antiepilptico, adicional
ensayos de frmacos antiepilpticos se prefieren a
menudo en vez de escalada temprana a los anestsicos.
48103 Esta estrategia es especialmente relevante en los
casos de estado no convulsivo epilptico en que la
conciencia se conserva un tanto y los riesgos de los
anestsicos pueden ser mayores que los riesgos de
continu la actividad convulsiva. 104

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estado epilptico refractario
Una revisin exhaustiva del estado epilptico
refractario est ms all del alcance de esta revisin,
pero se pueden encontrar en

las crticas de Rossetti y Lowenstein 105 y Ferlisi y

Shorvon.
106 estado epilptico refractario es
comnmente definido como estado epilptico que no
pongan fin a un agente de primera lnea
benzodiacepinas) o una segunda lnea antimedicamento antiepilptico (fenitona, cido valproico,
levetiracetam, o fenobarbital). 107 El diagnstico del
estado refractario epilptico es clnico y a menudo
implica el uso de EEG mostrar evidencia
electroencefalografa de la continua convulsin la
actividad ya que los pacientes a menudo se intubados,
paralizado, y sedado despus de benzodiazepinas y un
antiepilptico drogas no logran detener sus
convulsiones. Entre el 23% y el 43% de pacientes en
estado epilptico refractario a progresarn estado
epilptico. 107-109 Las tasas de mortalidad para el
estado refractario gama epilptica de 17% a 39%,
aproximadamente tres veces ms altas que las tasas de
la condicin de no refractaria epilptica. 107-110
Control de los ataques rpidos en el estado epilptico
refractario es crucial para evitar el desarrollo de
frmaco-resistencia y lesin neurolgica permanente,
lo que justifica temprana escalada a los agentes
anestsicos en lugar de la utilizacin de frmacos
antiepilpticos adicionales utilizados para generalizado
estado epilptico convulsivo. Los tres comnmente
utilizados anestsicos en los EE.UU., midazolam,
propofol, y fenobarbital, se dan como un bolo
intravenoso antes infusin de mantenimiento, mientras

que el tiopental es una particularmente anestsico

comn en Europa. Eleccin de anestesia depende en
gran medida de las circunstancias individuales, tales
como interacciones con otros medicamentos,
comorbilidades y Vital- firmar la inestabilidad.
Midazolam y propofol tienden a ser de primera lnea
anestsicos, mientras que el pentobarbital a menudo se
reserva para estado epilptico refractario a estos
frmacos. La vida media de midazolam es inicialmente
corta; sin embargo, la vida media aumenta a medida
que aumenta la duracin de tratamiento. 111 La
administracin prolongada de midazolam es a menudo
complicado por una disminucin aguda en respuesta a
los frmacos (Taquifilaxia), y que podran requerir
ajustes de la dosis para mantener la supresin de
convulsiones. Propofol tambin tiene un corto la vida
media, lo cual es ventajoso cuando frecuente se
requieren exmenes neurolgicos. infusin de propofol
para ms de 48 h se debe hacer con precaucin debido
el aumento del riesgo de una infusin de propofol en
peligro la vida sndrome caracterizado por Rhab
domyolysis, hiper triglyceridaemia, insuficiencia
cardaca y renal, y acidosis metablica. 112
Fenobarbital tiene una vida media considerablemente
ms largo debido a su propensin a acumular en el
tejido adiposo. en esta revisin del uso de anestesia
para el estado epilptico refractario 113 inform que
no hubo diferencia significativa en la mortalidad a
corto plazo entre los pacientes tratados con estos
frmacos; sin embargo,
pentobarbital se asoci con una menor frecuencia de
convulsiones revolucionarias, sino tambin a una
mayor frecuencia de hipotensin, en comparacin con
propofol y midazolam. Un tratar de estudiar los efectos
de los anestsicos en un estudio prospectivo
ensayo aleatorio fue submuestreada, pero mostr que
barbitricos, tales como tiopental y el pentobarbital,
eran asociada con una mayor duracin de la ventilacin
mecnica en comparacin con propofol.
114 Los resultados de otros estudios retrospectivos
115,116 sugerido que el uso de un anestsico para el
tratamiento del estado epilptico podra ser asociado
con peores resultados, incluyendo un mayor riesgo

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de la infeccin y la muerte; sin embargo, cuando el
pesaje efectos adversos de la actividad de ataques en
curso contra los riesgos inherentes de los anestsicos
intravenosos, los investigadores concluyeron que, en
ltima instancia ms aleatorizado, se necesitan estudios
prospectivos para informar Toma de decisiones. Estos
estudios de anestsicos deberan estar interpretarse con
cautela, ya que su naturaleza retrospectiva introduce
sesgo y hace que sea difcil determinar causalidad entre
pobres resultados, anestsicos, y la gravedad del estado
epilptico.
Para el tratamiento del estado epilptico refractario con
anestsicos, monitoreo EEG extendido deben utilizarse
para guiar la titulacin de drogas hacia un objetivo de
la electrografa supresin de las convulsiones. En la
actualidad, no hay evidencia de
ayudar a guiar el grado de supresin o electrografa
duracin ptima del tratamiento. La prctica comn es
lograr la supresin de rfaga electrografa,
caracterizada por 1-2 s rfagas de actividad cerebral
intercalados por 10 s intervalos de supresin de fondo.
Generalmente, este patrn se contina durante 24-48 h
antes de la sedacin se aligera. 117 Durante este
tiempo de electrografa supresin de mantenimiento,
los frmacos anti-epilpticos deben elevar a teraputico
o incluso suprateraputica las dosis para evitar ms
ataques, mientras que los anestsicos son cnicos.
Conclusiones y direcciones futuras
Se ha hecho un progreso sustancial en la identificacin
y tratamiento del estado epilptico, sin embargo, el
trastorno sigue siendo una emergencia neurolgica
comn con una elevada morbilidad y mortalidad.
Conocimiento en relacin con el proceso de la
epileptognesis y la transicin de un solo ataque al
estado de auto-sostenible epilptico ha mejorado en
gran medida a travs de la investigacin bsica con
modelos animales. Esta investigacin tambin ha dado
lugar a mayor reconocimiento de que las convulsiones
persistentes causan ms lesiones neurolgicas,
frmaco-resistencia, y peores resultados a medida que
aumenta duracin de las convulsiones. Estos conceptos
han conducido a estudios clnicos de la pre-hospitalaria
gestin del estado epilptico para lograr convulsin

temprana terminacin y servir de base para una

actualizacin algoritmo de tratamiento haciendo
hincapi en una escalada ms rpida a los anestsicos
para el estado epilptico refractario, una
cambio importante en el enfoque para el tratamiento de
eestado epilptico en el mbito hospitalario.
An as, quedan muchas preguntas y una mayor
investigacin es sea necesario, incluyendo estudios
ms rigurosos de la lucha contra la convulsants utiliza
en la actualidad. ESETT se dirigir a la eficacia de la
fosfenitona anticonvulsivantes de segunda lnea,
levetiracetam y el cido valproico para el tratamiento
de la condicin epilptico refractario a los
benzodiacepinas. Tratamiento los ensayos para el
estado epilptico tambin necesitan un mejor resultado
medidas, como evidencia electroencefalografa de
convulsin terminacin en el EEG, para evaluar con
mayor precisin el tratamiento eficacia. El desarrollo y
la validacin de los electrodos secos dispositivos de
EEG que se pueden aplicar fcilmente sin una
formacin EEG tcnico son esenciales. Esta tecnologa
permite la identificacin temprana y precisa del estado
epilptico en hospitales, donde los servicios de EEG 24
h no estn disponibles, y potencialmente podra
mejorar tanto la clnica y la investigacin los
resultados.
Dentro del mbito hospitalario, los estudios
prospectivos son necesario para establecer un enfoque
rentable para la pronta identificacin y tratamiento de
las crisis y la situacin epilptico. El efecto de la
monitorizacin EEG extendida en los resultados deben
investigarse ms a fondo. se estn realizando estudios
necesaria para definir mejor el efecto del uso temprano
de anestsicos, complicaciones asociadas, y ptima la
duracin del tratamiento se rompa la supresin de
refractario estado epilptico. colaboradores
JPB realiza la bsqueda en la literatura y escribi el
manuscrito. DHL
examinado y revisado el manuscrito. Ambos autores
contribuyeron a la creacin de las figuras y tablas.
Declaracin de intereses
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epilptico y monitoreo EEG", "estado
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