Intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la coagulacin

intravascular diseminada durante el embarazo y el posparto

Arturo J Mart-Carvajal, Gabriella Comunin-Carrasco, Guiomar E Pea-Mart

Cmo citar la revisin:

Mart-Carvajal A, Comunin-Carrasco G, Pea-Mart G.
Intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada
durante el embarazo y el posparto (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD008577. DOI: 10.1002/14651858.CD008577

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Intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada durante el embarazo y el posparto

Resumen
Antecedentes
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome adquirido que se caracteriza por la activacin sistmica de
la coagulacin intravascular. Existen varias causas obsttricas
de la CID durante el embarazo y el posparto.

Objetivos
Evaluar la seguridad y efectividad clnica de las intervenciones hematolgicas como las heparinas (heparina de bajo peso molecular [HBPM] y heparina no fraccionada [HNF]), el
danaparoide sdico, el inhibidor sinttico de proteasa, la antitrombina, la protena C activada recombinante humana, la
trombomodulina soluble recombinante humana, el inhibidor
de la va del factor tisular recombinante, el factor VIIa activado recombinante y otros tipos de intervenciones hematolgicas (excepto las transfusiones) para el tratamiento de la CID
durante el embarazo y el posparto.

Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro de Ensayos Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo
y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (27 julio
2010), LILACS (1982 hasta el 22 julio 2010), registros de ensayos en curso va the World Health Organization International Clinical Trials Platform Search Portal (22 julio 2010), y en
otros sitios web relevantes (22 julio 2010).

Criterios de seleccin

para el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada

durante el embarazo y el posparto.
La CID se caracteriza por la formacin de cogulos (coagulacin) dispersa y extendida en los vasos sanguneos. La CID
es una complicacin en las embarazadas, ya que puede provocar disfuncin orgnica y hemorragia debido a la deplecin de
las plaquetas y los factores de coagulacin con la activacin
continua de la coagulacin (depsito de fibrina). Las causas
obsttricas incluyen complicaciones como embolia de lquido
amnitico, preeclampsia y eclampsia, sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas), desprendimiento de placenta y placenta previa, infeccin intrauterina y muerte del feto.
El tratamiento de la CID debe dirigirse al control de la enfermedad subyacente, que puede requerir intervencin quirrgica y no quirrgica, tratamiento antibitico, reemplazo de los
productos sanguneos, tratamiento con lquidos y evacuacin
uterina. Los frmacos anticoagulantes de apoyo se administran para resolver las anomalas de coagulacin. Estos incluyen heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM), el
danaparoide sdico, el inhibidor sinttico de proteasa, la antitrombina, la protena C activada recombinante humana, el factor VIIA activado recombinante, la trombomodulina soluble
recombinante humana y el inhibidor de la va del factor tisular
recombinante.
Los revisores buscaron en la bibliografa mdica los ECAs
que compararan los abordajes hematolgicos para la eficacia
y seguridad durante el embarazo y el posparto, pero no se encontr ningn ensayo.

Antecedentes

Ensayos controlados con aisgnacin aleatoria (ECAs) sobre

cualquier intervencin hematolgica para el tratamiento de la
CID durante el embarazo y el posparto.

Descripcin de la condicin

Obtencin y anlisis de los datos

Definicin de coagulacin intravascular diseminada

No hubo estudios incluidos.

Resultados principales
No se pudo encontrar ningn ECA sobre las intervenciones hematolgicas (heparinas [HBPM y HNF], el danaparoide sdico, el inhibidor sinttico de proteasa, la antitrombina, la protena C activada recombinante humana, la trombomodulina soluble recombinante humana, el inhibidor de la va del factor tisular recombinante, el factor VIIa activado recombinante y otros
tipos de intervenciones hematolgicas) para el tratamiento de
la CID durante el embarazo y el posparto.

Conclusiones de los autores

Esta revisin no encontr ningn ECA sobre la seguridad y
la eficacia de las intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la CID durante el embarazo y el posparto. Es necesario probar estas intervenciones en ensayos controlados aleatorios que evalen resultados como la mortalidad materna, la
mortalidad perinatal y la seguridad.

Resumen en trminos sencillos

Intervenciones hematolgicas para el tratamiento
de la coagulacin intravascular diseminada
durante el embarazo y el posparto
Se necesitan pruebas de los ensayos controlados con asignacin aleatoria para establecer los efectos beneficiosos y perjudiciales de los frmacos que alteran la formacin de cogulos

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome adquirido que se caracteriza por la activacin sistmica de
la coagulacin intravascular. La CID es el resultado fisiolgico de la hiperestimulacin patolgica del sistema de coagulacin (Kitchens 2009). Lo anterior ocurre durante las enfermedades graves e implica el depsito de fibrina en la circulacin
(Dalainas 2008). La morbilidad de la CID se relaciona con
disfuncin orgnica y hemorragia, lo cual explica el alto riesgo de muerte asociada con la enfermedad (Levi 2007). El depsito de fibrina intravascular (fase isqumica) causa disfuncin orgnica; estos trombos microvasculares llevan al dao
orgnico (Gando 2010; Williams 2008). La fase hemorrgica
se debe a la activacin masiva y continua de la coagulacin,
lo que lleva a la deplecin de las plaquetas y de los factores
de coagulacin. Recientemente, se examin la trombosis microvascular como consecuencia de la CID en la patogenia del
sndrome de disfuncin orgnica mltiple y la interaccin entre la coagulacin intravascular diseminada y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (Gando 2010). Esto explica
por qu la CID se conoce tambin como coagulopata de consumo (Levi 2001). En resumen, la CID es una coagulopata
adquirida y nunca puede considerarse una entidad clnica aislada: se trata de una complicacin hematolgica.

Carga de la coagulacin intravascular diseminada

La CID representa hasta un 26,8% de los trastornos hemorrgicos adquiridos (Asthana 2009). Es una complicacin grave de la coagulacin en los cuidados intensivos (DeLoughery
2005). "La frecuencia por la cual las complicaciones hemos-

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tticas periparto dan lugar a la CID depende de las caractersticas del centro. En los hospitales occidentales, se calcula que
del 1% al 5% de los pacientes con CID tiene una complicacin
hemosttica periparto como causa subyacente. En los pases
en desarrollo esta frecuencia es mucho mayor" (Levi 2009a).

Trastornos obsttricos de la coagulacin

intravascular diseminada
Las causas obsttricas frecuentes de la CID son: embolia
de lquido amnitico; muerte fetal intrauterina; sndrome de
HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas
bajas); preeclampsia/eclampsia; desprendimiento de placenta
y placenta previa; aborto sptico e infeccin intrauterina; hgado graso agudo del embarazo (Levi 2009b; Montagnana 2010;
Thachil 2009). Adems, algunas embarazadas tienen un riesgo de transfusin masiva asociada con la CID (Lurie 2000).
Estas entidades clnicas muestran las "diversas modalidades
de expresin clnica de la CID e ilustran las varias manifestaciones clnicas y anatmicas de esta enfermedad" (Bick 2000).
Recientemente, se examin, de forma general, la fisiopatologa de la CID en los trastornos obsttricos (Thachil 2009). Un
aspecto importante es que la placenta desempea una funcin
principal en la activacin del sistema de coagulacin (Thachil
2009).

Mecanismos de generacin de la coagulacin

intravascular diseminada
La patogenia de la CID "se basa en la iniciacin mediada por
factores tisulares de la activacin de la coagulacin, que no
puede ser contrarrestada por las vas anticoagulantes fisiolgicas y que se ve estimulada por una fibrinlisis endgena alterada" (Levi 2007). La entidad clnica "se inicia mediante la
liberacin intravascular de sustancias procoagulantes, como la
tromboplastina tisular, o por el dao del endotelio vascular y
las plaquetas" (Prentice 1985). Varios investigadores estudiaron los mecanismos patgenos de la CID (Levi 2001; Saba
2006; Thachil 2009; Wada 2004). Sin embargo, la CID se caracteriza por la "generacin de trombina activada in vivo" (Levi 2009b). Se indic que en la CID relacionada con el sndrome HELLP, la enfermedad se produce por anemia hemoltica
microangioptica y dao endotelial vascular, adems de adhesin y activacin plaquetaria, lo que facilita la formacin de
fibrina (Levi 2009a).

Diagnstico de la coagulacin intravascular

diseminada
Recientemente, se publicaron las guas para el diagnstico de
la CID (Levi 2009b). La tabla 1 muestra el sistema de calificacin de la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISHT) para la CID manifiesta.

Descripcin de la intervencin
La gua Levi 2009b indica que en la CID se debe tratar la enfermedad subyacente, ya que es el principio bsico del tratamiento (Dalainas 2008; Levi 2007; Prentice 1985). Adems,
las intervenciones de apoyo anticoagulante procuran resolver
las anomalas de coagulacin. Estos frmacos incluyen: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF), danaparoide sdico, inhibidor sinttico de proteasa, antitrombina, protena C activada recombinante humana, trombomodulina soluble recombinante humana e inhibidor
de la va del factor tisular (Levi 2009b; Nohira 2008; Wada
2009).

Los frmacos anticoagulantes tratan de desempear la funcin

de los anticoagulantes naturales (sistema de la protena C y sistema de las antitrombinas) que se interrumpen durante la CID.
Adems, existe una estrecha relacin entre la coagulacin y
las vas de la inflamacin durante la CID: "la inflamacin lleva a la activacin de la coagulacin, y la coagulacin afecta
considerablemente la actividad inflamatoria" (Levi 2008).

Por qu es importante realizar esta revisin

Es importante realizar esta revisin sistemtica por muchas razones. En primer lugar, los trastornos obsttricos son una causa principal de CID. En segundo lugar, se desconoce la funcin
exacta de los anticoagulantes para el tratamiento de la CID durante el embarazo. En tercer lugar, la nueva generacin de anticoagulantes (anticoagulantes recombinantes) es costosa; por
lo tanto, se debe evaluar la seguridad y efectividad clnica. En
cuarto lugar, se debe evaluar la seguridad y efectividad clnica
del anticoagulante ms antiguo (heparina), aunque sea menos
costoso que la nueva generacin de anticoagulantes.

Objetivos
Evaluar la seguridad y efectividad clnica de las heparinas
(HBPM y HNF), el danaparoide sdico, el inhibidor sinttico
de proteasa, la antitrombina, la protena C activada recombinante humana, la trombomodulina soluble recombinante humana, el inhibidor de la va del factor tisular recombinante, el
factor VIIa activado recombinante y otros tipos de intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la CID durante el
embarazo y el posparto.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Se consideraron los ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs), independientemente del estado de publicacin
(se consideraron ensayos no publicados o publicados como un
artculo, un resumen o una carta), el idioma (no se aplic ninguna limitacin de idioma) o el pas. No se aplicaron restricciones con respecto a los perodos de seguimiento o a los criterios de diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada. Solamente se consideraron ensayos controlados con asignacin cuasialeatoria para evaluar los eventos adversos.

Tipos de participantes
Embarazadas con CID. No se aplicaron restricciones de edad
o causa de la CID.

Tipos de intervenciones
Como la CID requiere el tratamiento de la enfermedad subyacente adems de abordajes diferentes, se consideraron las
siguientes intervenciones de atencin primaria o convencional: quirrgica y no quirrgica o ambas; tratamiento antibitico; reemplazo de los productos sanguneos; tratamiento con
lquidos; evacuacin uterina; e histerectoma. Los anticoagulantes se consideraron como un tratamiento complementario
de las intervenciones de atencin convencionales. Por lo tanto,
para esta revisin, los ECAs elegibles compararon las mismas
intervenciones convencionales con y sin anticoagulantes para
el tratamiento de la CID durante el embarazo y el posparto.

De qu manera podra funcionar la intervencin

Intervencin: HBPM y HNF, danaparoide sdico, inhibidor sinttico de proteasa, antitrombina, protena C

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activada recombinante humana, factor VIIa activado recombinante, trombomodulina soluble recombinante humana, inhibidor de la va del factor tisular recombinante ms atencin convencional (tratamiento antibitico,
reemplazo de los productos sanguneos, tratamiento con
lquidos, evacuacin uterina e histerectoma o ambas).

Control: atencin convencional (tratamiento antibitico, reemplazo de los productos sanguneos, tratamiento
con lquidos, evacuacin uterina, histerectoma o ambas)
sola o ms el placebo.

Resultados y Discusin
No fue posible identificar ensayos clnicos que abordaran la
eficacia y la seguridad de las intervenciones hematolgicas para el tratamiento de la CID durante el embarazo y el posparto, una situacin crtica en esta poblacin. Sorprendente este
hecho al considerar el nmero alto de embarazadas en todo el
mundo que sufren de CID, una coagulopata adquirida grave.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado secundarias

No se encontr ningn ECA, para su inclusin en esta revisin,

sobre intervenciones hematolgicas que incluyen la HBPM, la
HNF, el danaparoide sdico, el inhibidor sinttico de proteasa, la antitrombina, la protena C activada recombinante humana, el factor VIIa activado recombinante, la trombomodulina soluble recombinante humana, el inhibidor de la va del
factor tisular recombinante ms la atencin convencional (tratamiento antibitico, reemplazo de los productos sanguneos,
tratamiento con lquidos, evacuacin uterina e histerectoma
o ambas) en el tratamiento de la CID durante el embarazo y
el posparto. Por lo tanto, no es posible determinar si alguna
de estas intervenciones es efectivamente beneficiosa o perjudicial para el tratamiento de la CID durante el embarazo y el
posparto.

Implicaciones para la investigacin

Medidas de resultado principales

Muerte materna: definida como la "muerte de una mujer

mientras est embarazada o durante los 42 das posteriores al parto, independientemente de la duracin y el sitio
del embarazo, de cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su tratamiento, pero no por causas
accidentales o fortuitas" (Porta 2008).

Mortalidad perinatal: definida como la muerte durante

el "tiempo limitado al perodo entre las 28 semanas de
gestacin y una semana despus del parto" (Porta 2008).

Seguridad

Eventos adversos: "cualquier evento mdico adverso que

pueda presentarse durante el tratamiento con un producto farmacutico, pero que no necesariamente tenga una relacin
causal con dicho tratamiento" (Nebeker 2004).
Reaccin adversa al frmaco: "una respuesta a un frmaco
que es nociva y no acostumbrada, y que se presenta en dosis
normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de las enfermedades, o para la modificacin de las funciones fisiolgicas" (Nebeker 2004).

Esta revisin sistemtica identific la necesidad de ECAs bien

diseados y con un poder estadstico adecuado para evaluar
los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones
hematolgicas para el tratamiento de la CID durante el embarazo y el posparto. Los ECAs deben incluir resultados clnicos como muerte materna, muerte perinatal y seguridad. Los
ensayos con respecto a este tema deben informarse segn las
guas CONSORT (Moher 2010; Schulz 2010) para mejorar la
calidad de los informes de eficacia y de los daos en la investigacin clnica.

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

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