Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: justicia
Rahasia
No
Lampiran
Perihal

:
:: Pemeriksaan Jenazah a.n Ridwan.............................................................

Pada hari ini, Sabtu tanggal enam bulan April tahun dua ribu tiga belas pukul sembilan
belas duapuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang, melalui permintaan visum et repertum...................................., dengan nomor
polisi.............................................................., telah dilakukan pemeriksaan luar oleh: dr.
Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Muhammad Rizky Felani, S.Ked

Liska Nur Fitria, S.Ked
Eka Manyasari, S.Ked
Santoso, S.Ked
Hardi Hermawan, S.Ked
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel,

dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:

Nama
: Ridwan......................................................................................
Jenis kelamin
: Laki-laki....................................................................................
Umur
: 32 Tahun...............................................................................................
Kewarganegaraan
: Indonesia................................................................................
Agama
: Islam .....................................................................................................
Pekerja
an
:
Karyawan
PT.
Wira
Agung
Mandiri....................................................
Alamat
: Desa Pering, Kec. Indralaya Utara, Kab. Ogan Ilir
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Pemeriksaan luar :
1. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel .....................................................................
2. Penutup mayat: kain warna putih tidak bercorak berukuran panjang seratus lima puluh
sentimeter dan lebar sembilan puluh tiga sentimeter
3. Pakaian :
a. Kaos lengan panjang berwarna putih kecoklatan, tanpa merk, dibagian depan
terdapat tulisan ALFAST PROPAR berwarna kuning .................
b. Celana panjang berwarna biru tua dan bergaris putih tanpa merk.....
c. Tali di pinggang berwarna merah ......
d. Celana dalamlaki-laki berwarna abu-abu tanpa merk .........................................
4. Perhiasan mayat: tidak ada..............................................................................................
5. Warna kulit : sawo matang ......

6. Rambut :
a. Kepala

: hitam, pendek, ikal, panjang rambut bagian depan duabelas

sentimeter, rambut samping tiga sentimeter, rambut belakang sembilan sentimeter,

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
7

sukar dicabut..................
Alis
: tebal, hitam, panjang satu sentimeter, sukar dicabut..........
Bulu mata : hitam, panjang satu sentimeter, sukar dicabut........
Janggut : tidak ada.................................
Ketiak
: hitam, tipis, panjang empat sentimeter, sukar dicabut...................
Dada
: tidak ada.........
Lengan
: tidak ada.........................................................................................
Tungkai : hitam, tebal, panjang dua koma lima sentimeter, sukar dicabut........
Kemaluan : hitam, tebal, panjang lima koma lima sentimeter, sukar dicabut.......

Lubang-lubang :
a Mata
: (dak tau hehehe).
b Hidung
: bentuk normal, tidak keluar cairan.................................
c Mulut
: sedikit terbuka, ada cairan keluar berwarna kekuningan, bibir
berwarna hitam pucat, tebal bibir atas dan bawah masing-masing dua sentimeter,

gigi geligi lengkap, tidak ada gigi patah.....................................................

d Telinga
: bentuk biasa, tidak ada cairan keluar.............
e Kemaluan laki-laki : biasa, tidak keluar cairan, memar tidak ada, luka tidak ada.
f Dubur
: biasa, tidak keluar cairan ...
Tanda-tanda kematian :
a Lebam mayat: terlihat pada leher, punggung, bokong, dan paha belakang atas
warna

merah

keunguan

bercampur

merah

kehitaman,

hilang

dengan

penekanan.......................................................
b Kaku mayat : ada kaku mayat pada mulut, leher, lengan, dan tungkai ....................
c Pembusukan : tidak ada warna kehijauan pada perut kanan bawah ..
Luka-luka :
a. Kepala:
Pada pelipis sebelah kiri dari ujung alis mata dengan ukuran dua sentimeter...........
b. Tungkai :
- Pada lutut sebelah kanan terdapat luka dengan ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar nol koma dua sentimeter...............
10 Patah tulang :
Tidak terdapat patah tulang..............................................................................................
Kesimpulan: Sebab kematian karena asfiksia akibat kelalaian petugas. Tidak dilakukan
bedah mayat..........................................................
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh
untuk digunakan bila perlu...................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Binsar Silalahi, SpF, DFM, SH

NIP: 194602161976031002