I.

ANAMNESIS

Fecha y hora: 24/03/2015 9:30 a.m.

Tipo de anamnesis: Mixta Confiable

1) DATOS DE FILIACIN :

Nombre y apellidos:
Edad:
Gnero:
Etnia:
Estado civil:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Lugar y fecha de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Fecha de ingreso:

Muoz Burgos, Cristian Sal

14 aos
Masculino
Mestizo
Soltero
Evangelico
Secundaria incompleto
Estudiante
Quiruvilca, Santiago de Chuco 20/01/2001
Trujillo
Jr. 2 de Junio N951
04/03/2015 a Emergencia
12/03/2015 paso a hospitalizacin

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biogrficos:
Naci por parto eutcico en Centro de Salud en Santiago de Chuco el
2001 ,a los 7 meses se mud con su familia a Trujillo por motivos laborales ,
en donde pas su infancia la cual ha sido tranquila , actualmente cursa el
nivel secundario.

Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Actualmente vive con madre, padre y 3 hermanos.
Refiere mantener buenas relaciones interpersonales.
b. Vivienda: De material noble, 1 casa de 2 pisos, posee 3 dormitorios,
cuenta con los servicios de agua, luz y desage. El recolector de basura
es diario. Ventilacin e iluminacin adecuada.
c. Situacin econmica: paciente depende econmicamente de sus
padres. No tiene ingresos propios.
d. Ocupacin y actividades: paciente es estudiante de secundaria. En
sus ratos libres ve televisin.
e. Hbitos nocivos : Niega consumo de alcohol , tabaco y/o drogas
ilegales
f.

Sueo: Duerme unas 10 horas aproximadamente, no tiene problemas

para conciliar el sueo.

g. Dieta diaria:
- Desayuno : 1 taza de avena ms 3 panes

- Almuerzo: 1 plato de comida casera.

- Cena: Sopa de verduras
h. Descripcin de un da rutinario: Paciente se levanta a las 8:30 a.m. ,
toma desayuno a las 9 a.m. despus ve televisin o hace sus tareas .
Almuerza a la 12:00 p.m. , y va al colegio ; retorna a su casa a las 6:30
p.m. al llegar come frutas despus mira TV; cena a las 8 p.m. y se
acuesta a las 10:30.pm.
3) MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor articular y adenopatas.
4) ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: agudo (4 meses)

Inicio: insidioso

Curso: progresivo

Paciente varn de 14 aos, con antecedente de bronquiolitis hace 6 meses;

refiere que aproximadamente hace 6 meses presento tumoraciones
cervicales derechas dolorosas ante lo cual acudi al Centro de Salud del
Porvenir donde fue atendido por un mdico pediatra el cual le recet
medicamente segn refiere contra la infeccin ante lo cual las tumoraciones
disminuyeron pero solo una tumoracin que permaneci dura al tacto. No
refiere otros sntomas.
Hace 20 das paciente refiere la presencia de 3 adenopatas en el rea de
la cadena ganglionar cervical derecha, mviles , dolorosos al tacto, mayor
de 2 cm asociados a dolor articular tipo migrante que inicialmente se
present en la rodilla izquierda luego en el pie derecho y finalmente en el
codo derecho , dolor tipo punzante , intensidad 9 / 10. Sin circunstancias
que la aumenten o empeore.
Hace 18 das se agreg fiebre de 38 C motivo por el cual acudi al rea
de emergencia, no presento otros sntomas. Refiere haber recibido
medicacin pero desconoce los nombres.
Funciones biolgicas:
Apetito
Peso
Sed
Diuresis
Deposiciones
Sueo

: conservada
: disminuido 3 kg en 1 mes
: conservada
: conservada
: conservada
: conservada

Hbitos nocivos:
Tabaco : no
Alcohol : no
Drogas : no
5) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamientos:

o Bronquiolitis hace 6 meses

Eliminacin de parsitos: Niega.

Accidentes y secuelas: niega
Traumatismos o fracturas: niega
Vacunaciones, sueros y transfusiones: vacunas incompletas de la niez.
ltimo examen: radiografa de trax hace 2 das.
Alergias a medicamentos o alimentos: niega

6) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: aparentemente sana

Padre: aparentemente sano
Contactos con TBC: niega

7) REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: No refiere fiebre, diaforesis, escalofros. Refiere malestar general, fatiga,
disminucin de peso.
Piel y anexos: No refiere: erupciones, prurito, petequias, seborrea y sequedad de
la piel.
Sistema Piloso: No refiere: sequedad, fragilidad, alopecia, hipertricosis.
Uas: No refiere: fragilidad, deformidad y presencia de hongos en sus uas.
Sistema Linftico: Refiere hipertrofia ganglionar .No refiere: inflamatorios y
supuracin.
TCSC: Niega presentar edema.
Cabeza: No refiere: traumatismos o cefalea.
Ojos: No refiere: visin borrosa, uso de lentes, fotofobia, diplopa, escotomas,
dolor, inflamacin, lagrimeo.
Odos: No refiere: zumbidos, dolor, secrecin. Refiere hipoacusia.
Nariz: No refiere: obstruccin, secreciones, epistaxis, prurito, estornudo.
Boca: No refiere: dolor de encas, gingivorragia, ulceraciones, uso de prtesis.
Faringe-Laringe: No refiere: dolor, trastornos en la fonacin, estridor larngeo,
amigdalitis.
Cuello: Refiere adenopatas .No refiere: dolor, rigidez, bocio.
Respiratorio: No refiere: dolor, hemoptisis, cianosis, tuberculosis, asma,
neumona, pleuritis, disnea.
Cardiovascular: No refiere: angina, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
claudicacin.
Gastrointestinal: No refiere nuseas , vmitos, dolor abdominal, estreimiento,
disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento, ardor epigstrico y
relacin con los alimentos, hematemesis, melena, diarrea, hepatitis, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: No refiere: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, enuresis,
clculos, nefritis, infeccin, tenesmo vesical, nicturia.
Msculo esqueltico: Refiere: artralgias. No refiere: hiperestesia, calambres,
debilidad, fracturas, luxaciones, fracturas, inflamacin, rigidez.
Sistema Nervioso: No refiere: sincope, convulsiones, parlisis, temblor, paresia,
prdida de la coordinacin, prdida de la sensibilidad, mareos, perdida de la
memoria

Emocional: No refiere depresin. Niega pensamientos suicidas y no alteraciones

en su conducta.
II.

EXAMEN FISICO

1.- EXAMEN GENERAL

Signos Vitales:
o
o
o
o

Temperatura: 36.6C.
F.R. 20 x
F.C: 75 x
Presin Arterial: 90/60 mmHg.

Somatometra:
Talla: 1.45 m.
Peso: 39 kg.
ndice de masa corporal: 18.57 kg/m2

Aspecto general
Paciente aparenta su edad cronolgica, agudamente enfermo, con facies
no caracterstica, en posicin decbito dorsal activa. Aparenta regular
estado general, regular estado de nutricin y regular estado de hidratacin,
con hbito corporal normosmico, no presenta halitosis, con vestimenta e
higiene conservadas y lenguaje claro y coherente.

Piel:
Piel triguea, hmeda, normo trmica, lisa, con elasticidad conservada.
Apariencia de piel con cicatriz por incisin dermatolgica a nivel de regin
cervical lateral derecho,

Uas:
Presenta uas cortas y limpias, color rosa, con forma simtrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantacin. No presenta estras ni
manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.

Sistema piloso:
Paciente tiene cabello lacio, corto, sedoso, hidratado, de color negro, con
distribucin homognea y de buena cantidad. No presenta mala
implantacin, ni fragilidad.

Ganglios linfticos :
Se palpa ganglios Cervicales aumentados de 2 cm tamao no movible, no
doloroso a la palpacin: No se palpa ganglios: occipitales, preariculares,
retroariculares, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares,
ni inguinales. Sin ninguna lesin como adenomegalias, linfangitis u
obstruccin linftica.

1) Examen regional:

Cabeza y crneo:
Inspeccin: Normocfalo. Caractersticas faciales simtricas.
Palpacin: Crneo simtrico, no presenta dolor a la palpacin, No
dolor a la palpacin de senos paranasales. Cabello sedoso y
flexible. Pulso temporal palpable.
Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal sobre las cejas
ni debajo del occipucio.

Ojos:
No presenta tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares
conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y
tampoco presenta nistagmos.
Cejas y pestaas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro,
simtrico, de regular cantidad, con buena implantacin y distribuido
homogneamente. Pestaas de color negro, alineadas, con
direccin hacia fuera y ligeramente hacia arriba.
Prpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no
ptosis, no ectropin ni entropin. No presenta lagoftalmos.
Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta
hemorragia, ni cuerpos extraos.
Conjuntivas:
Palpebral: plidas ++/+++, no eritema y sin secreciones.
Bulbar: Transparente, sin machas.
Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente,
brillante, lisa, no cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
Pupilas: pupilas isocoricas, de 3mm de tamao, simtricas y
redondas. Reflejo de acomodacin, fotomotor y consensual
conservado en los dos ojos.
Agudeza visual: No se realiz por falta de material.
Fondo de ojo: No se evalu por falta de material.
Glndula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.

Nariz:
En posicin central y simtrica, con forma triangular, de color igual al resto
de la cara y tamao proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin
plipos, ni hemorragias. El tabique se encuentra en la lnea media.
Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpacin. Narinas
ovaladas y simtricas, permeables y sin aleteo nasal. Sentido del olfato
conservado. Mucosa nasal rosada y hmeda, no congestionada, sin
secreciones, ni hemorragias, ni plipos. Senos paranasales no dolorosos a
la palpacin y percusin.

Odos:
Inspeccin: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares
normales, simtricos, implantados a la altura del canto externo de los
ojos, buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se
realiz otoscopia, prueba de Rinn o Weber por falta de material.
Audicin conservada a la voz hablada y a la prueba de susurro positiva.
Palpacin: no refiere dolor pre auricular, ni mastoideo, ni dolor a la
traccin.

Boca , garganta:

No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se observan

normales los conductos de glndulas salivales y no hay aumento de
tamao en las glndulas salivales.
Labios: De color rosa, medianos, hmedos, simtricos, con bordes
definidos y sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema,
cianosis, aftas ni pigmentaciones.
Dientes: De color marfil, 31 dientes, oclusin correcta de los dientes, sin
caries.
Mucosas y enca: Mucosa y encas labiales de color rosado, sin
tumefaccin, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta
supuracin, ni secreciones.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa,
brillante, y sin tumoracin, con un frenillo lingual central y a los lados las
venas raninas y los conductos de salida de las glndulas salivales
visibles. Lengua normoglosa, simtrica, hmeda, de color rosado
opaco, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviacin,
temblor o ulceracin y no lengua saburral.

Faringe , amgdalas:
Amgdalas simtricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan
congestin, lesiones ni cambios de coloracin. Faringe granular de color
rosa, sin tumefaccin y sin secreciones. La vula en lnea medial, se eleva
uniformemente, no vula bfida, ni desviacin. Paladar blando movible. No
presenta disfona. Reflejo nauseoso presente.

Cuello:
Inspeccin: Simtrico, situado en la lnea media, cilndrico, no presenta
rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloracin similar al
resto del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia conservados. Cartlagos larngeos se movilizan con la
deglucin.
Palpacin: Cartlago tiroides mvil a la deglucin, glndula tiroides no
palpable. No presenta dolor a la palpacin. Trquea, en posicin central,
simtrica, movible y dura. Sin dolor a la palpacin. No congestin
venosa, pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular
observable en posicin de decbito dorsal. No ingurgitacin yugular, ni
prominencia de arterias cartidas, sin tirones traqueales. No soplos.

Trax y pulmones:
Inspeccin: dimetro antero-posterior menor que dimetro trasversal,
ambos hemitrax simtricos, sin presencia de tirajes, piel de color
similar al cuerpo, sin evidencia de circulacin colateral. Movimiento
respiratorio simtrico. No presenta cicatrices o lesiones.
Respiracin: 20 respiraciones por minuto, rtmicas, no superficiales ni
profundas.
Palpacin: Amplexacin conservada, presenta frmito vocal conservado
en ambos hemitrax. Indoloro a palpacin en ambos hemitorax, as
como costillas, arcos costales y esternn. No presenta crepitaciones, ni
masas, ni pulsaciones, ni deformaciones, ni movimiento anormal.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares, matidez heptica
en base anterior derecha, timpnica en base anterior izquierda.

 Auscultacin: Ruidos respiratorios conservados en ambos hemitrax.

No se escuchan crepitaciones, ni roncus, ni sibilancias (no ruidos
agregados). Resonancia vocal ni aumentada, ni disminuida. No
presenta tos. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la trquea.
Ruidos broncovesiculares conservados en segundo espacio intercostal.
Ruidos vesiculares no alterados.

Cardiovascular:
1. Regin Precordial:
Inspeccin: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el rea precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
Palpacin: Choque de punta no palpable. No se halla frmito ni se
palpan pulsaciones anormales.
Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta
costilla.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, ruidos
cardiacos regulares, rtmicos y de tono leve. No soplos. No 3er ni 4to
ruido audibles. No ruidos cardiacos sobreaadidos: no roce pericrdico,
no ruido de galope, no soplos. No thrill.
Arterias: Pulsos temporal, carotideo, axilar, humeral, femoral,
poplteo, tibial posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y
amplitud, sincrnicos y simtrico. No se palpa pared arterial.
2. Venas: No vrices, no distensin venosa, no flebitis.
3. Llenado capilar menor de 2 segundos.

Abdomen:
Inspeccin:
Abdomen globuloso y simtrico, piel de color similar al resto del cuerpo.
No distensin abdominal ni circulacin colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
Movimientos peristlticos no visibles.
Sin presencia de masas ni de hernias.
No visible latido de la aorta.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusin, no
cambio de coloracin, ni elevacin. No edema a su alrededor.
Auscultacin:
RHA regulares, con una frecuencia de aprox. 8 por minuto y de
tonalidad baja.
No soplos.
Percusin:
Predomina matidez. Timpanismo en mesogastrio
Matidez heptica en cuadrante superior derecho 3cm ms abajo del
reborde costal.
Altura Heptica a nivel de LMC: 13cm
Borde superior heptico: en 5 espacio intercostal

Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo
Palpacin:
Piel normotrmica y abdomen blando.
No contracturas musculares.
No presenta zonas de hipersensibilidad.
Hgado:
Prueba de gancho: No se palpa.
Prueba del rascado: S se reconoce borde inferior de hgado
No dolor a la percusin.

Vescula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicacin. Signo de

Murphy negativo
Bazo: no palpable
Riones:
Riones no palpables
No dolor

Ano, recto: No evaluados. (por falta de cooperacin del paciente)

Genitales masculinos: No evaluados. (por falta de cooperacin con el
paciente)

Musculo esqueltico:
Huesos:
Ausencia de deformaciones
No inflamacin
No superfcies seas prominentes.
No dolor
Msculos:
No dolor
No se observa tumoraciones
No presencia de mioclonas.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
Columna:
No desviacin: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.
Extremidades:
Inspeccin:
Extremidades simtricas
Color similar al resto del cuerpo.
Se encuentra rangos de movimentos conservados en todo el cuerpo.
Palpacin:
Se encuentran puntos dolorosos en articulaciones de miembros
superior (codo)
Miembros Inferiores:

Alineacin de piernas
Rodillas no presentan edema, o algn abultamiento en bolsa
suprarrotuliana.
Hueco poplteo no presenta tumefaccin ni dolor a la palpacin
No hay atrofia muscular
Dolor a la palpacin de articulaciones (rodilla)
No desviacin de alineacin del antipi
Rango de movimento conservado.
No deformacin de ls dedos.

Sistema nervioso:

Estado de conciencia: lcido, orientado en tiempo, espacio y persona

Facies: facies no caracteristica
Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica.
Bipedestacin: marcha normal.

Reflejo osteotendinosos: Conservado

Reflejos:
Reflejos Patolgicos:
Babinsky:
ausente
Clonnus:
ausente
Reflejos Osteotendinosos:
R. Rotuliano:
Reflejos Cutneos:
R. Abdominal

normal
normal

Sensibilidad: Conservado.
Funcin Sensitiva:
Superficial:
Dolor:
Temperatura:
Tacto:
Profunda:
Dolor:
Barognosia:
Barestesia:
Palestesia:
Batiestesia:

Conservado
Conservada
Conservado
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada

Coordinacin:
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla negativo
Diadococinesias: prueba de palma dorso
negativo
Regularidad del movimiento: temblor en reposo.
Coordinacin Dinmica: Hay coordinacin.

NERVIOS CRANEALES:
I.- Olfatorio: No se evalu por falta de material.
II.-ptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: conservados
Visin de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.
III,IV. VI. Oculomotores:
pupilas: isocoricas de 3mm de dimetro
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada de los musculos
extrnsecos del ojo, todas las versiones y aducciones estn conservadas
V.-Trigmino:
Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar superior y maxilar
inferior en ambos lados de la cara
Presencia de reflejo corneal
Respuesta esperada en reflejo de arcada
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular de msculos de la
masticacin conservada
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, ni en abertura y cierre
de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropin. Surcos nasolabiales simtricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evalu en lengua para la identificacin
de sabores, por falta de material
Reflejos corneal y palpebral estn presentes
VIII.- Vestibulococlear
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conduccin area de sonidos: Conservada.
Conduccin sea de sonidos: No se evalu
IX.-Glosofarngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados
No se evalu el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogstrico:
Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo de arcada
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamao, forma y fuerza de los msculos trapecio y esternocleidomastoideos
conservados
XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media, no temblor y no atrofia, no
desviacin al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

 Funciones Nerviosas Superiores: Conservado

Lenguaje:
Espontneo y canto conservado. Adems comprende rdenes
semicomplicadas y complicadas, lectura conservada, escritura conservada

simples,

Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psquico:
Buena higiene personal
Posee una conversacin espontnea y coherente.
Su estado de nimo es bueno

BASE DE DATOS
-

Paciente varn de 14 aos.

Dolor tipo punzante con una intensidad de 9/10 a nivel de articulacin ( rodilla)
miembro inferior
Adenopatas en el rea de la cadena ganglionar cervical derecha (03)
Alza trmica 38 C
Prdida de peso
Altura heptica 13 cm
Hemograma (07-03-15) : Leucocitos 12 600 / Linfocitos 55 %
Hemograma (07-03-15) : Leucocitos 11 300 / Linfocitos atpicos 70 %

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Linfadenopatias superficiales con linfocitosis progresiva
2. Fiebre
3. Artralgias
HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Mononucleosis infecciosa
2. Leucemia Linfoblastica aguda
PLAN:
Mononucleosis infecciossa:
Hemograma completo
Pruebas de anticuerpos heterofilos
Leucemia Linfoblastica :
Hemograma completo;
Para objetivar citopenias (anemia, trombopenia, neutropenia y presencia de blastos en
sangre perifrica, aunque haya que tener en cuenta hasta el 10% de las leucemias
pueden presentar un hemograma solo con alteraciones y sin presencia de blastos.

 Biopsia de ganglio linftico cervical

PLAN TERAPEUTICO:
Mononucleosis infecciossa:
Paracetamol e ibuprofeno para aliviar la fiebre y el malestar general.
Los corticosteroides no estn indicados de forma general,
Leucemia Linfoblastica:
Induccion: Quimioterapia de induccin: asociacin de Vincristina,prednisona, Laspargina y antraciclinas.
Conosolidacion: Metotrexato,Ara-C .