E - 26-500-C-10

Kinesiterapia respiratoria:
estudio diagnstico, tcnicas de evaluacin,
tcnicas kinesiterpicas
M Antonello
D Delplanque
8 Selleron

Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfunciones. Desempea ms bien un papel en la prevencin o en el tratamiento de las complicaciones de una afeccin respiratoria, tanto aguda como crnica. Tambin puede ser paliativa, educando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crnica.
Las principales aplicaciones son:
el tratamiento de una congestin aguda o el control de una congestin crnica en el caso
de las enfermedades hipersecretoras;
el tratamiento de la obstruccin y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria externa, as como el aprendizaje de un patrn de ventilacin en una enfermedad obstructiva crnica;
el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa;
el tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crnica;
la rehabilitacin al esfuerzo, la disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida.
A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de reeducacin, el estudio diagnstico
permite definir cul es la situacin clnica y su probable evolucin. Asimismo, evala cmo la
kinesiterapia puede modificar el pronstico. Por ltimo, termina planteando un diagnstico
kinesiterpico, del cual derivan el plan teraputico, los objetivos y las tcnicas de eleccin.
En este artculo, se presentan las tcnicas y los criterios de evaluacin, de tipo metodolgico, y
lo que cada una de estas pruebas puede aportar a la comprensin del problema mdico del
paciente, as como al planteamiento de los objetivos finales. Adems, se precisan los criterios
que sirven para evaluar la eficiencia de la kinesiterapia.
Se estudian los fundamentos biomecnicos de estas tcnicas, lo que permite determinar las indicaciones de la kinesiterapia con respecto a un objetivo concreto. Tambin permite adaptar estas
tcnicas a cada situacin clnica y comprender sus limitaciones.
2014

2014

2014

2014

2014

2003, Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos

Palabras clave:

Introduccin

reservados.

kinesiterapia respiratoria,

rehabilitacin

paliativa, para compensar o manejar

discapacidad.

una

En funcin del paciente y del contexto

clnico, la kinesiterapia respiratoria

puede ser:
-

curativa, para

tratar

(rara vez) o corregir

(ms a menudo);

una
una

deficiencia
disfuncin

preventiva, para evitar la descompensacin de una enfermedad crnica o

tratar de limitar

incluso retrasar

su

empeoramiento;

congestin
aguda (infeccin bronquial) o en el control de la congestin crnica en el caso
de enfermedades hipersecretoras (bronquitis crnica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o EPOC, bronquiec-

tasias, mucoviscidosis);
el tratamiento de la obstruccin y de
consecuencias sobre la mecnica
ventilatoria extema y tambin para el
aprendizaje de un patrn de ventilacin
til para la enfermedad obstructiva crnica (asma, EPOC, etc.);
el tratamiento de una disfuncin
aguda de la mecnica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorios de ciruga abdominal o torcica, etc.);
-

educacin

teraputica.

el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda o crnica;

la rehabilitacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y la mejora de la
calidad de vida.

Estudio diagnstico
y elaboracin del plan

kinesiterpico

sus

Marc Antonello : Cadre suprieur, kinsithrapeute.

Licence des sciences de 1 education, hpital Antoine-Bclre,
157, rue de la Porte-de-Trivoux, 92141 Clamart cedex, France.

Dominique Delplanque : Kinsithrapeute.

Certifi en kinsithrapie respiratoire, 78500 Sartrouville,
France.
Bertrand Selleron : Cadre kinsithrapeute.
Maltrise des sciences de rducation, Centre mdica! des
41600 Lamotte Beuvron, France.

Tiene utilidad para:

el tratamiento de la

respiratoria,

pins,

La elaboracin del

plan teraputico en
kinesiterapia es el proceso por el cual se
determina una meta realista con la reeducacin. Este plan se basa en un programa de objetivos alcanzables mediante el empleo de los medios adaptados.
A partir de un diagnstico mdico y de
una prescripcin de reeducacin, el
plan

teraputico es el resultado final de un

estudio diagnstico. ste tiene como fin
establecer cul es la situacin clnica y
su probable evolucin. Permite, adems, evaluar los recursos de los que dispone la kinesiterapia para modificar el
pronstico.
Este plan se pone en comn con el
paciente, ya que la finalidad ltima es,
sobre todo, favorecer la realizacin de
dicho paciente.
ESTUDIO

DIAGNSTICO

actividad que define los problemas, que pone en relacin los conocimientos tericos (fruto del saber) y
prcticos (fruto de la experiencia y de la
situacin concreta) que constituyen la
problemtica clnica. Es un proceso de
razonamiento abierto que permite integrar informacin de mbitos diferentes
al de la reeducacin respiratoria propiamente dicha. Incluye un planteamiento
de preguntas, de hiptesis y una toma
de decisiones, ya que la finalidad es
Es

una

plantear un diagnstico kinesiterpico.

Como toda actividad de razonamiento,
es particular, propia del sujeto que la

elabora, gracias

su

formacin,

su

y su capacidad de ordenar
los razonamientos.
En este artculo se propone un modelo
hipottico-deductivo que se asemeja en
muchos aspectos al razonamiento clnico mdico ~9-~l

experiencia

DIAGNSTICO KINESITERPICO
La Asociacin Francesa de Normalizacin (AFNOR) postula que un diagnstico es el anlisis de los puntos fuertes y dbiles de un problema. La Association franqaise de recherche et dvaluation en kinsithrapie (AFREK;
Asociacin francesa para la investigacin y evaluacin en kinesiterapia) propone una definicin ms especfica para
la reeducacin, utilizando conceptos de
la Clasificacin Internacional de la
Discapacidad (CID). En este caso, el
diagnstico kinesiterpico se convierte
en la identificacin de las deficiencias,
incapacidades y desventajas de un
paciente. Sin embargo, esta ltima definicin no tiene en cuenta los puntos
fuertes en los cuales el paciente y el
kinesiterapeuta podrn basarse para
llevar a cabo la reeducacin. La Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud
(CIF), aparecida recientemente, modifica este punto de vista al integrar los
aspectos positivos (integridad, actividad, participacin), as como los factores ambientales facilitadores u obstacu-

lizadores.
En nuestra opinin, el diagnstico kinesiterpico consiste en reconocer las disfunciones susceptibles de ser abordadas
2

mediante

un plan
teraputico con unos
objetivos kinesiterpicos alcanzables.

Este

concepto

se une

al de

diagnstico kinesiterpico

J. Wils: El

trata de

eva-

luar las posibilidades o probabilidades

de xito del tratamiento que plantea al
mismo tiempo que lo plantea... As,
consigue evaluar y determinar el posible lugar que ocupa la kinesiterapia, sus
criterios y sus indicadores de calidad,
para anticiparse a la recuperacin funcional del enfermo y reajustar la estrategia teraputica. (J. Wils. Rencontres
kinsithrapiques de IAP-HP, 1998).
Una vez planteado, este diagnstico no
es inamovible, como destaca E. Viel: El
diagnstico kinesiterpico debe considerarse como constantemente en revisin, al contrario que el diagnstico
mdico, que una vez planteado es invariable ya que es nominal. (E. Viel. Le
diagnostic kinsithrapique, Paris: Masson,

1998,36).
Est incluido dentro de un proceso
ms amplio que sita a la kinesiterapia
en un plano global y multidisciplinario : El diagnstico es un proceso
inductivo, deductivo y predictivo, que
constantemente va y viene entre el
paciente, la teora y la prctica mdica
y kinesiterpica, para incluir mejor la
reeducacin dentro del plan teraputico.

(J. Wils, id).

ETAPAS DEL ESTUDIO

DIAGNSTICO

Representacin-esquema
del paciente
El diagnstico mdico, la prescripcin y
el contexto (urgente o crnico, estadio
evolutivo) permiten, de entrada, estable-

representacin-esquema del
a partir de los conocimientos
anatomopatolgicos, fisiopatolgicos, la
expresin clnica, la evolucin de las
cer una

paciente

enfermedades as como su tratamiento

habitual (mdico, kinesiterpico u otro)
enriquecidos con la experiencia clnica.
Esta representacin-esquema com-

prende :
-

las deficiencias y

discapacidades

previstas;
-

el cuadro clnico ms probable;

la evolucin previsible;
el tratamiento mdico probable.

Hiptesis diagnstica
Gracias al proceso de activacin y de
confrontacin de los recursos cognitivos (resultados cientficos, razonamiento) y de la experiencia clnica (memoria), se puede plantear una hiptesis de

diagnstico kinesiterpico.
Esta hiptesis permite determinar qu
lugar ocupa y cul es la eficiencia de la
kinesiterapia en la estrategia teraputica global, con:

los objetivos potenciales del plan

teraputico:
la posible posologa;
la eleccin de las posibles tcnicas;

el esbozo del sistema de evaluacin

de la eficiencia del tratamiento.

Valoracin orientada

A partir de esta hiptesis, el anlisis se

orienta hacia la bsqueda de los criterios ms adecuados para:
confirmar el cuadro clnico;
validar la hiptesis diagnstica.
La bsqueda exhaustiva y a ciegas hace
perder mucho tiempo sin ser ms eficaz.
Por ello conviene relacionar los principales objetivos, que se sabe de antemano que son alcanzables con la kinesiterapia respiratoria, con los criterios que
apoyan la definicin diagnstica. El
conocimiento previo de las caractersticas fisiopatolgicas de una enfermedad
permite buscar la disfuncin y tomar la
decisin de evaluar ciertos criterios ms
significativos que otros. Algunos criterios se aceptan de forma sistemtica
porque pueden presentarse en el cuadro clnico.
-

Realizacin de la valoracin

Recoger las variables cuantitativas o

cualitativas requiere conocer no slo la
anatoma y la fisiologa (reglas de funcionamiento), sino tambin la indicacin, la validez y la fiabilidad de las
pruebas utilizadas as como sus condiciones de realizacin.
Una variable es un resultado bruto que,
seguramente, no tiene el mismo valor ni
el mismo significado para todos los
pacientes o todos los contextos clnicos.
Cada resultado debe ser interpretado y
valorado (proceso de evaluacin).
En la prctica, recoger una variable y
evaluar el resultado se realizan de forma simultnea.
vinculacin y evaluacin
de los resultados
de la valoracin:

diagnstico kinesiterpico
La vinculacin de los datos de la valoracin y la evaluacin global del conjunto de resultados es un momento de
reflexin que debe permitir:
precisar las disfunciones, relacionando los resultados obtenidos con la
exploracin clnica y las pruebas com-

plementarias ;
apreciar las repercusiones de stos
el modo de vida del paciente;
precisar el objetivo global por alcanzar (en trminos de resultado) as como
los objetivos intermedios o particulares
-

en
-

por conseguir.

Se trata de determinar la posibilidad de

disminuir o paliar las disfunciones
mediante el enfoque kinesiterpico, con
el fin de permitir al paciente realizar su
proyecto de vida.
El verdadero pronstico kinesiterpico
permite juzgar la indicacin, la coherencia y la jerarquizacin de los objetivos de la reeducacin, tanto en funcin
de su posibilidad como en funcin de la
disponibilidad de medios teraputicos
adaptados. Este pronstico resulta de la
confrontacin del problema mdico del
paciente (entre otros, de la problemtica
kinesiterpica) con el conocimiento de
las posibilidades teraputicas, en general, y de la eficiencia de la kinesiterapia
en el tratamiento de la enfermedad o de
sus

consecuencias,
PLAN

en

comprendido perfectamente

y replantearlo si es necesario, ya que stos son

los elementos clave para una buena
comunicacin.
Existe a menudo una carencia de informacin (no facilitada o mal comprendida) que puede crear una distorsin entre
lo que espera el paciente y lo que realmente se puede hacer. Para establecer
un

determiEste plan debe

eleccin de las
tcnicas, prever la evaluacin del proceso de reeducacin y planificar su puesta en marcha (posologa de las sesiones
van a

el

de kinesiterapia).
Por tanto, es necesario disponer de
conocimientos firmes sobre las tcnicas
de reeducacin en toda su variedad, su
modo de accin, su posologa y sus
resultados. Este plan debe integrarse
dentro del plan global, ms amplio, de
todo el equipo teraputico. Tambin es
necesario disponer de conocimientos
sobre el trabajo y el papel desempeado
por cada miembro del equipo teraputico y organizar el trabajo de equipo para
conseguir una continuidad de los resultados. Finalmente, este plan debe ser
elaborado junto con el paciente y
requiere tener una capacidad formadora, en trminos de pedagoga y educacin.
SISTEMA DE

EVALUACIN

Debe ser elaborado simultneamente

con las dems etapas y permite juzgar
la adaptacin de las tcnicas, los objetivos alcanzados e incluso confirmar la
validez del plan y de las hiptesis planteadas en cada fase. Los bucles de regulacin incluidos en el sistema deben
permitir incluir las modificaciones producidas a corto, medio y largo plazo
por la kinesiterapia (informaciones
complementarias eventuales e imprevisibles por el razonamiento clnico).
Por tanto, hay que adquirir los conocimientos sobre la metodologa de evaluacin para saber determinar los criterios
de eficacia, eficiencia y rentabilidad a
corto, medio y largo plazo. La eficacia se
define por la diferencia entre el resultado obtenido y el resultado esperado. El
rendimiento se define como la relacin
entre la energa gastada y el trabajo pro-

plan teraputico realista, negociado

y compartido, el paciente debe disponer

de toda la informacin.
Es entonces cuando el plan teraputico
propuesto al paciente puede tener en
cuenta sus deseos, sus motivaciones, y su
puesta en marcha ser evaluada segn
unos criterios comunes y realistas. En
general, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente colabora y se
siente parte activa del plan teraputico.

TERAPUTICO

objetivos
plan teraputico.
permitir argumentar la
nar

Hay que adaptar el

discurso, comprobar que el paciente ha

particular.

marcados

Los

el primer momento.

Entrevista clnica

ducido. La eficiencia se define como la

relacin entre el rendimiento esperado y
el rendimiento obtenido. La rentabilidad indica el beneficio obtenido.
En conjunto, la estrategia teraputica
elegida debe ser justificada (argumentacin), de calidad (validacin de las tcnicas, consenso), eficaz y rentable (evaluacin teraputico) y al mejor coste.

Tcnicas de evaluacin

kinesiterapia
respiratoria
en

La presentacin de las tcnicas de evaluacin o de kinesiterapia no tiene un

valor clasificatorio o cronolgico, sino
que ms bien es una descripcin de tipo
metodolgico. En este artculo se trata
de determinar la aportacin que cada
prueba puede hacer a la comprensin
del problema mdico del paciente, as
como a la realizacin de una evaluacin
por objetivos.
La mayora de los criterios de evaluacin o de los indicadores descritos en
estos captulos no ha sido objeto de
estudios clnicos para validar su indicacin. Su eleccin se debe a las hiptesis
surgidas de la experiencia y de la observacin combinadas con los razonamientos fisiopatolgicos.

EXPLORACIN CLNICA
RESPIRATORIA

Entrevista clnica y
de datos mdicos

recogida

La eficacia del tratamiento suele depender de la calidad de comunicacin y por

tanto, de la relacin y de la confianza
que se establecen con el paciente desde

Algunas preguntas sencillas van a ayudar a recoger la informacin necesaria.

Quin es el paciente
y cul es su problema mdico?
Su estado civil y preguntar por sus actividades profesionales y personales permiten acercarse al contexto social.
La informacin sobre la indicacin del
tratamiento prescrito, la evolucin
reciente de la enfermedad y los antecedentes mdicos y quirrgicos que pueden tener relacin con la indicacin
teraputica actual ayudan a precisar
cul es el problema mdico.
Adems, la entrevista clnica permite
juzgar el conocimiento que el paciente
tiene de su dolencia y del tratamiento
prescrito. Tambin se puede valorar en
ese momento si el paciente va a seguir
el tratamiento.

. De qu se queja el paciente
y qu es lo que le molesta?
A menudo, la exteriorizacin de los
sntomas y su repercusin en la calidad de vida permite determinar con
qu criterios va a evaluar el paciente la
calidad del tratamiento. Esto se observa ms en las enfermedades respiratorias crnicas (sobre todo EPOC y
asma) ya que la disminucin de la calidad de vida y la prdida de productividad aumentan a medida que progresa la enfermedad.
Los sntomas que ms se expresan son:
una molestia respiratoria que el paciente describe bien como una dificultad para respirar completamente asociada a ansiedad, bien como fatiga de
reposo y/o de esfuerzo, bien como ruidos respiratorios tipo pitidos. Estos ltimos producen mayor angustia por la

noche;
3

Planificacin y puesta
marcha de un plan
kinesiterpico. La palabra regulacin debe defien

nirse

como

valoracin

distancia, redefinicin
del sentido en relacin
con el (los) objetivo(s)
(no solamente en relacin con las normas preestablecidas) y posterior
reajuste de la prctica y
del (de los) plan(es).

cansancio

general y dolores;
congestin bronquial manifespor tos ms o menos productiva,

una

tada
que altera la vida social y las relaciones
del paciente o que le impide dormir
por la noche. Esta tos tambin se
puede manifestar con los esfuerzos de
la vida diaria, que el paciente tratar
de evitar.
Sin embargo, estos sntomas suelen ser
subestimados por el paciente, que inconscientemente limita sus actividades
para minimizar las molestias. Por ello,
la entrevista clnica no es suficiente para
demostrar su importancia real.
Evaluacin de la disnea
La disnea

es una

sensacin de molestia

respiratoria percibida y expresada por

el paciente y que corresponde a la percepcin angustiosa de un desajuste
entre la demanda ventilatoria y las

posibilidades mecnicas del sistema

toracopulmonar 1241. La teora de inadaptacin entre tensin y amplitud
postula que la disnea aparece cuando
existe un desequilibrio entre el esfuerzo
requerido para la respiracin y la pro4

fundidad de la inspiracin. Aqu confluyen dos tipos de informacin: necesidades ventilatorias elevadas para cubrir
unas necesidades energticas aumentadas e intensa demanda de los msculos

respiratorios.
En la enfermedad

respiratoria, una
respiratoria crnica puede
ser compensada con hiperventilacin
permanente, sin que el sujeto presente
disnea. Sin embargo, el estado de tensin de los msculos respiratorios de
un paciente EPOC hiperinsuflado o restrictivo grave es de por s muy imporinsuficiencia

en reposo, por lo que un aumento

de las necesidades ventilatorias, que
sera anodina para un sujeto sano,
desencadena o aumenta la disnea.
El aumento progresivo de la disnea produce, a menudo, una autolimitacin
inconsciente e insidiosa de las actividades. En el momento en el que la disnea
se convierte en una discapacidad, es
expresada por el paciente y puede ser
motivo de consulta.
Por ello, la disnea no deja de ser un
indicador obligado e indispensable
para evaluar la repercusin de la enfer-

tante

medad respiratoria en la calidad de

vida del paciente. La imposibilidad de
estandarizar esta sensacin y de establecer unas normas lleva a interpretar el
significado para un individuo en una
situacin particular, ms que a medir su
valor absoluto.
La evaluacin de la disnea estudia de
forma cuantitativa y cualitativa la relacin entre un estmulo (la situacin ventilatoria) y la respuesta sensorial que
provoca (sensacin percibida). Este
enfoque puede ser interesante en la reeducacin si se considera la actividad
fsica como el estmulo y la disnea como
respuesta a este estmulo. Se debe dar
una gran importancia a la comprensin
mutua paciente-terapeuta de la sensacin denominada por el profesional con
el trmino de disnea. En el proceso de
evaluacin, esta ltima se considera
variable, es decir, sujeta a fluctuaciones.
La escala visual analgica (EVA) permite medir la intensidad de la disnea, convirtindola en una variable cuantitativa, es decir, que puede tomar una infinidad de valores (entre 0 y 10) (fig. 2).
Por tanto, es una escala ordinal que atribuye un valor numrico a la disnea. Sin
embargo, no tiene unidades que correspondan a una realidad. Un valor situado a 2 cm no indica necesariamente una
disnea del doble de intensidad a la marcada a 1 cm 1121. Para medir variaciones
en el tiempo, la reproducibilidad es
buena para un mes si el paciente ha
sido capaz de identificar un punto clave
en la prueba inicial 128,29]. Sin embargo, la
EVA conlleva una distorsin con respecto a las escalas de proporcin, lo que
produce una subestimacin del aumento de la sensacin disneica. No obstante, la EVA parece ms sensible que la
escala de Borg, con una resolucin dos
veces mayor " ID="I12 .1 3. ">1 .
La escala de Borg (fig. 3) es una escala
por intervalos que introduce una distancia aritmtica entre las variedades
de disnea. Asocia una escala verbal, de
intensidad creciente, con una escala
numrica. As, consigue establecer el
carcter exponencial de la disnea,
donde la sensacin progresa ms rpidamente que la intensidad del esfuerzo
que la provoca. Por tanto, es mejor para
los estudios comparativos.
Las escalas de correlacin disnea/esfuerzo permiten determinar el momento de aparicin de la disnea ante esfuerzos de intensidad creciente (301 (cuadro I).
Cuestionarios de calidad de vida

Cuando para elaborar un plan de rehabilitacin respiratoria se necesita una

evaluacin completa de la calidad de
vida, se pueden utilizar cuestionarios
ms especficos.
La introduccin del concepto de calidad
de vida en el mbito de la salud respon-

Cuadro 1. - Escala de Sadoul.

Grobois ha propuesto un cuestionario en

el que las respuestas estn puntuadas por
escalas visuales analgicas, lo que tiene la
ventaja de simplificar el procedimiento.
Los aspectos puntuados son el sueo, la
ansiedad, la fatiga, las capacidades fsicas
y la sensacin de bienestar. Este proceso,
sencillo en la prctica, requiere evaluaciones

Signos clnicos de hipoxemia

y de hipercapnia
La hematosis es la funcin principal del
sistema cardiorrespiratorio que asocia

2 Escala visual analgica de evaluacin de la

disnea.

enfermedad y que miden aspectos

generales de la salud: problemas fsicos,
capacidades funcionales, bienestar psquico e interacciones sociales (cuadro 11);
especficos para las enfermedades
respiratorias, que integran preguntas
propias para la evaluacin de sntomas
como la disnea o las repercusiones en la
calidad de vida.
Para la EPOC, se han validado algunas
herramientas especficas: el Chronic
Respiratory Questionnaire (CRQ), el

Saint-Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), el nico valorado y traducido al francs, los Based Line and
Transitional Dyspnea Indexes (BDI y
TDI), el Cuestionario Europeo de la
Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC)
y el Oxygen Cost Diagram (OCD). Para
el asma, se han elaborado el Asthma
Quality of Life Questionnaire (AQLQ),
el Standardised Asthma Quality of Life
Questionnaire (AQLQ(S)), el Mini Asthma Quality of Life Questionnaire

(MiniAQLQ).
Habitualmente
3 Escala de Borg [261,

de

la definicin realizada por la

Organizacin Mundial de la Salud
(OMS): se trata del estado de bienestar
fsico, mental y social. Entonces, la calidad de vida trata de describir la capacidad del individuo para obtener satisfaccin de su modo de vida en un ambiente dado. El concepto de calidad de vida
ha evolucionado desde 1970 para ir
acercndose progresivamente a la idea
de salud percibida, es decir, la percepcin que tiene el sujeto de su estado fsico, mental y social y tambin de la repercusin de las posibles terapias necesarias para mantener dicho estado. Esta
visin amplia y compleja de la calidad
de vida corresponde en psicosociologa
a la teora de motivacin de Maslow.
Por tanto, la evaluacin de la calidad de
vida debe valorar sensaciones vividas y
percibidas por el paciente. Para ello, se
han creado cuestionarios con el fin de
orientar el trabajo de los profesionales
de la salud:
genricos y aplicables a toda la
poblacin, independientemente de la
-

complementarias (fig. 4).

se

trata de escalas de

tipo nominal, como el Saint Georges

Respiratory Questionnaire, ya que proponen tems para denominar (calificar)
los diferentes tipos de calidad de vida

ventilacin y circulacin. Los signos clnicos de los trastornos de la hematosis

(hipoxemia e hipercapnia) son numeroa las dos anomalas o en

relacin directa con una de las dos. No
tienen significacin si no es relacionados entre s y con el cuadro clnico.
Suelen indicar la necesidad de medir
los gases sanguneos, nico criterio
objetivo de la hematosis.
En kinesiterapia, estos ltimos aportan
poca informacin, salvo en la evaluacin inicial de la insuficiencia respiratoria en fase estable de una enfermedad
respiratoria crnica o en una insuficien-

sos, comunes

cia respiratoria aguda.

Por el contrario, las fluctuaciones de la
Pao2 (presin parcial de oxgeno en
sangre arterial) se suelen evaluar ms
por las variaciones de la SP02 (saturacin medida por pulsioximetra) que
por la aparicin de cianosis, considerada fundamentalmente como signo de
alerta o de gravedad.
En fase de insuficiencia respiratoria
aguda, la aparicin de signos clnicos
de hipercapnia es extremadamente til
para evaluar la adecuacin de la carga
de trabajo impuesta al paciente durante
la kinesiterapia a sus capacidades.

(cuadro 111).

Signos de hipoxemia
La cianosis aparece cuando la tasa de

hemoglobina reducida es superior a

5 g/100 ml en sangre. Por tanto, es un
signo tardo. No se correlaciona con la
SP02 ya que una poliglobulia la aumenta mientras que la anemia la disminuye.
Es importante diferenciar:
la cianosis central, que traduce una
de origen respiratorio, visible en los labios, las orejas y las uas;
la cianosis perifrica o localizada,
relacionada con un descenso en el flujo
circulatorio local o perifrico en el
shock (moratones).
La agitacin, la irritabilidad y los trastornos de conciencia sugieren hipoxemia en un cuadro de alteracin respiratoria.
Cuando existe hipoxia, la taquicardia
aparece para aumentar el transporte de
oxgeno y compensar la disminucin de
la saturacin de hemoglobina.
-

hipoxemia

Cuadro 11. - Instrumentos

genricos

de calidad de vida.

Segn

Alvole. La rhabilitation

respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine,

Paris, 2000, p. 37.

Cuadro 111. - Instrumentos especficos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.

Segn Alvole.

El hipocratismo de los dedos indica,

medio plazo, hipoxemia crnica.

Signos de hipercapnia
La hipercapnia es el aumento de la
PaCO2 (presin parcial de dixido de
carbono en sangre arterial).
La sudoracin profusa, secundaria a la
hipersecrecin de catecolaminas endgenas responsables de la vasodilatacin
capilar cutnea, suele predominar en el

La somnolencia y la obnubilacin progresiva pueden acabar en coma.

La hipercapnia puede ser causa de
aumento de la presin arterial.

Signos comunes
La disnea indica la dificultad para mantener un ritmo ventilatorio suficiente

para las necesidades. Indirectamente,

puede indicar la existencia de hipercapnia

hipoxemia.

rostro.

El flapping tremor corresponde a una

descoordinacin neuromotora. Con los
ojos cerrados, el paciente es incapaz de
mantener sus extremidades superiores
extendidas con los dedos separados y
stas oscilan de abajo arriba.
6

clnica
de la ventilacin

Exploracin

Exploracin morfoesttica
Consiste

en

buscar deformaciones tora-

corraqudeas :

4 Escalas visuales anal-

gicas de Grobois. Segn

Alvole. La rhabilitation
respiratoire, guide pratiImothep/Maloine,

que.

Paris, 2000, p. 39.

Ruidos

patolgicos

La disminucin o desaparicin del murmullo vesicular pueden indicar una

hipoventilacin localizada. Sin embargo, el murmullo vesicular puede estar
enmascarado por la interposicin de aire
(neumotrax) o de lquido (pleuresa).
Los estertores son ruidos aadidos que
corresponden a la vibracin del aire que
circula a travs de una va area patol-

gica (congestin o inflamacin):

los estertores crepitantes o crepitan-

tes finos (fine crackle): son discontinuos

y suaves, se escuchan sobre todo al final
de la inspiracin y se comparan con los
pasos que crepitan sobre la nieve. Son
de origen muy distal o alveolar e indican la presencia de un exudado o
edema pulmonar;
los estertores subcrepitantes (bullosos) o crepitantes gruesos (coarse crackle) : son discontinuos y gruesos, se
escuchan en inspiracin y se comparan
con las burbujas que explotan en la
superficie del agua. Aumentan con la
tos e indican una congestin bronquiolo-

alveolar ;
-

de una posible disfuncin

(trastorno ventilatorio restrictivo por disminucin de la distensibilidad torcica);
consecuencia de un posible trastorno obstructivo (signos de hiperinsuflacin : cuello corto, elevacin y rotacin
de los hombros, trax en tonel con cifosis dorsal y desplazamiento anterior del
-

causas

esternn).

Exploracin morfodinmica
Consiste en buscar signos que traduzcan
disfuncin dinmica de la ventilacin tanto en reposo como en esfuerzo.
La medida de la frecuencia respiratoria,
con la simple observacin, sin contacto,
en un minuto, debe relacionarse con
una evaluacin subjetiva de los volmenes movilizados. Reconocer la polipnea, la bradipnea, la taquipnea y las
pausas sirve para evaluar la eficacia de
la ventilacin por minuto.
Otros sntomas tiles son:
el grado de hipertrofia, el tono y la
intensidad de la actividad de los msculos respiratorios;
las condiciones mecnicas a las que
estn sometidos y que pueden modificar su eficacia.
Por ejemplo, la intervencin de los
msculos inspiratorios accesorios en
reposo o su actividad excesiva durante
el esfuerzo indican una ineficacia relativa del diafragma. sta puede ser tambin la causa de trastornos del sincronismo y de la amplitud de movimientos
de los compartimentos abdominal y
torcico (movilidad en bloque del trax,
una

respiracin paradjica
signo de Hoover).

alternante,

Una respiracin con los labios fruncidos

puede deberse a una obstruccin bronquial, con prolongacin de la espiracin
y disminucin de la inspiracin y espiracin activa.
La asimetra de movimientos de un
hemitrax con respecto al otro suele
estar relacionada con una disminucin
local de la distensibilidad toracopulmonar, pero tambin puede ser debida a la
ineficacia de los msculos inspiratorios.
La evaluacin de la fuerza de los msculos inspiratorios requiere medir la presin inspiratoria.
Auscultacin
La auscultacin torcica del paciente
valorar la funcionalidad del
sistema toracopulmonar mediante los
ruidos respiratorios. En kinesiterapia,

permite

los estertores

chus) :

son

roncos o roncus

continuos y graves,

(ron-

se escu-

chan tanto en inspiracin como en espiracin y se comparan con el sonido del

agua hirviendo. La tos los modifica o
los hace desaparecer. Indican una con-

gestin bronquial;
los estertores sibilantes o sibilancias
son continuos y agudos, se
escuchan tanto en inspiracin como en
espiracin y se comparan con un silbido. Son difusos e indican una disminucin del calibre bronquial.
Los soplos corresponden a la propagacin del ruido laringotraqueal normal
a la superficie torcica, que recibe un
timbre particular segn el tejido interpuesto (estructuras densificadas o
-

(wheeze):

condensadas):
-

nes

soplo

tubrico

en

las condensacio-

neumnicas;

soplo pleurtico, suave, lejano, velado y espiratorio en las pleuresas.

Los roces se escuchan en inspiracin y
espiracin. Se asemejan al ruido que
hace el papel de seda al arrugarlo o al
cuero viejo cuando se despega y traducen una inflamacin pleural.

permite:
no slo evaluar el estado puntual
para plantear un objetivo kinesiterpico
o comprobar la eficacia de un trata-

miento ;
tambin permite evaluar el comporareas, el
reparto de la ventilacin durante los
ejercicios para adaptar estos ltimos.

tamiento dinmico de las vas

respiratorios normales
Son de baja intensidad. El murmullo
vesicular, percibido en la periferia del
pulmn, corresponde al llenado alveolar durante la inspiracin. El ruido respiratorio traqueobronquial de intensio

Ruidos

dad ms fuerte se escucha en las zonas

de proyeccin de las grandes vas areas en inspiracin y espiracin, aunque
el ruido es mayor en inspiracin.

Percusin torcica
es til, sobre todo, para
detectar una afectacin pleural o una
condensacin pulmonar, que se manifiestan por matidez.

En kinesiterapia

Contracturas musculares
Son ms o menos dolorosas, localizadas
en los msculos respiratorios propiamente dichos o en los msculos espinales y pueden dificultar la ventilacin.
7

Cuando la tos es frecuente, no es raro

encontrar dolores en la insercin de los
msculos espiratorios.
Evaluacin de la disfuncin muscular

perifrica
Las enfermedades

respiratorias produ-

ocasiones, directa o indirectamente, una afectacin muscular perifrica. El trmino clsico amiotrofia indica la necesidad de explorar metodolgicamente los distintos grados de trofismo muscular. La disminucin de la
masa muscular puede determinarse de
forma global y con facilidad por impedanciometra. A nivel del cudriceps, la
evaluacin de la seccin muscular
mediante la medicin del permetro es
poco fiable; sin embargo, esto no debe
excluir la evaluacin cualitativa de la
morfologa del muslo y su palpacin.
No obstante, se pueden realizar dos
mtodos instrumentales en la prctica
habitual del kinesiterapeuta que presentan un inters fundamental. La electromiografa de superficie es un mtodo
exacto y no invasivo de anlisis de la
contractilidad muscular, especialmente
interesante para detectar alteraciones
histolgicas del msculo (como la miopata esteroidea). La medicin de la
fuerza del cudriceps mediante sensores electrnicos de fuerza es un mtodo
preciso, poco costoso, que en condiciones estndar, permite medir con precisin la funcin muscular.
cen en

Valoracin de la tos,
la expectoracin
y de la capacidad espontnea
de drenaje bronquial

Tos
La tos

es un sntoma comn a muchas

enfermedades que sirve para orientar el
diagnstico mdico pero que tambin
resulta til en la valoracin kinesiter-

pica.
La evaluacin de los factores desencadenantes (por ejemplo, modificaciones
posturales) y de sus consecuencias a
corto plazo (sobre la disnea, el broncoespasmo o la obstruccin, etc.) pueden
servir para elegir la terapia, sobre todo
en las sesiones de descongestin.
La tos seca y quintosa refleja la irritacin que aparece al inicio de las inflamaciones de la va area, pero tambin
tras la lesin del epitelio areo por
infecciones virales. Tambin puede
deberse a una irritacin situada fuera
de las vas areas: mediastino, diafragma, pleura.
La tos espasmdica, que

puede ser vio-

lenta, de da y/o de noche, aparece con

los fenmenos alrgicos o de hiperreactividad bronquial.
La tos aumenta la disnea de aquellos
pacientes que presentan un sndrome
obstructivo, ya sea al desencadenar o
aumentar el broncoespasmo o por
colapso de las vas areas.
La tos productiva se caracteriza por la
expectoracin de secreciones bronquiales con la tos. Entonces, es calificada
como tos hmeda, lo que traduce la
existencia de una hipersecrecin y/o
una congestin bronquial. Los cambios
de postura y el aumento de ventilacin
con el esfuerzo pueden desencadenar
tos productiva. Puede no existir o estar
disminuida en los pacientes que tragan
inconscientemente las expectoraciones
o que reducen su actividad respiratoria
a un ritmo que no desencadene la tos.
La dependencia horaria de la tos vara
con la enfermedad: el fumador presenta
tos matutina crnica al levantarse,
mientras que el paciente con bronquiectasias toser ms a menudo a media
maana, tras realizar actividad fsica.
Esto puede permitir adaptar el horario
de las sesiones de descongestin.

Expectoracin
El anlisis macroscpico de las expectoraciones permite valorar la cantidad, el
color y el olor, con el fin de determinar
si es purulento o si presenta hemoptisis.
Tambin permite determinar las caractersticas reolgicas (viscosidad, elasticidad, filancia, adhesividad, etc.). Todas
las variables son dependientes entre s,
y una variacin, incluso mnima, de uno

de estos
8

parmetros puede

provocar

disminucin en la eficacia fisiolgide la expectoracin. De este modo, las

secreciones demasiado fluidas y poco
elsticas no se expulsan mejor que las
secreciones demasiado espesas y elsticas. Las caractersticas de las secreciones
expectoradas permiten orientar las tcnicas desobstructivas.
una
ca

Capacidad espontnea de drenaje

En la enfermedad crnica, la persistencia de la obstruccin y los signos clnicos de hipersecrecin (tos hmeda,
estertores a la auscultacin) permiten
determinar que la causa de la retencin
de las secreciones bronquiales es la
ausencia de un drenaje bronquial autnomo eficaz " ID="I126.1 8.3">[17 .
La eficacia y rentabilidad del drenaje
bronquial autnomo espontneo o
consciente tras aprendizaje pueden
valorarse con los siguientes criterios:
frecuencia y control de las expectoraciones (expectoracin con la tos o
sesiones programadas de drenaje
durante el da);
nmero y duracin de las sesiones

habituales;
cantidad de secreciones expectoradas a lo largo de una sesin;
indicacin y calidad de las tcnicas
empleadas, bien espontneamente, bien
aprendidas en sesiones previas;
sensaciones durante las sesiones de
-

drenaje (esfuerzo requerido, disnea,

tiempo recuperacin);
calidad de vida que aportan estas
sesiones de drenaje bronquial autnomo;
repercusin de la congestin bronquial en la enfermedad crnica (cantidad de cuadros infecciosos y gravedad
de cada uno de ellos, ingesta de medicamentos, frecuencia de prescripcin de
las sesiones kinesiterpicas de descongestin, nmero de ingresos).
La valoracin de estos criterios debe
tener en cuenta su evolucin en el tiempo (el drenaje bronquial autnomo es
cada vez ms difcil cuando existe un
deterioro de la calidad de vida).
Igualmente, si se realiza en una fase
estable de la enfermedad, este anlisis
permite prever la capacidad o incapacidad de drenaje bronquial autnomo en
las fases agudas (capacidades fsicas,
tcnicas apropiadas, etc.) para determinar cules son las reservas disponibles.
Realmente, toda la dificultad reside en
buscar las causas de la ineficacia del
-

drenaje bronquial:
puede ser debido, simplemente, a la
ausencia de un aprendizaje de las tcnicas kinesiterpicas respiratorias ms

eficaces y, a menudo, por la mala utilizacin de los medicamentos (broncodi-

latadores, antiinflamatorios, etc.);

tambin puede deberse a factores
mecnicos o fisiopatolgicos que, tem-

poralmente, impiden al paciente realizar con eficacia el drenaje:

obstruccin bronquial que no permite crear flujos espiratorios suficien-

tes
-

para movilizar las secreciones;

disminucin de los volmenes

movilizables;
cansancio de los msculos respiratorios y alteracin del intercambio

gaseoso.
la parte

menos

importante de esta evaluacin,

equipo de terapeutas debe:

todo el

ltimo, y sin

mticas) ;
-

suficiente contraste para

con

tir el estudio detallado.

La lectura de la radiografa

permi-

simple per-

mite, en un primer momento, encontrar

Por

en el grado correcto de inspiracin

(posicin baja de las cpulas diafrag-

ser

intentar conocer la motivacin y

voluntad del paciente, bien para participar activamente en el tratamiento de un
episodio agudo, bien para adquirir una
relativa autonoma en el tratamiento de
una enfermedad crnica;
determinar las capacidades de comprensin y aprendizaje del paciente y
de sus allegados;
valorar los conocimientos del paciente y de sus allegados con respecto a
la enfermedad y su tratamiento. De este
modo, se investigan los factores favorecedores relacionados con el modo de
vida (tabaquismo);
conocer el contexto social.
-

eventuales modificaciones morfolgicas del trax (hiperinsuflacin-restriccin), y despus reconocer algunas imgenes patolgicas.
Las imgenes patolgicas se producen
de tres maneras:
por el aumento de densidad o del
grosor de una estructura, lo que produ-

opacidad anmala;

ce una

por la disminucin de la densidad o

del grosor de una estructura, lo que
provoca hiperclaridad;
por la asociacin de los dos meca-

nismos.

5 Elevacin de un hemidiafragma, consecuencia

de secuelas pleurales.

Radiografa, mtodo
de evaluacin en kinesiterapia
respiratoria

En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa

La insuficiencia

diafragmtica se objetiproyeccin frontal de la radiografa simple, por una elevacin de la

cpula diafragmtica afectada con pinzamiento del ngulo costodiafragmtico. Esta misma proyeccin se puede
realizar tambin en inspiracin y espiracin completas, con el fin de medir la
movilidad diafragmtica, que en el
sujeto sano puede ser de 10 cm. La elevacin de una cpula diafragmtica
puede observarse en diferentes situaciones. De ellas, la ciruga abdominal
va,

evaluacin del control

de la respiracin
Del mismo modo,

sndrome obstructivo, se puede realizar una evaluacin del patrn de ventilacin. Se trata
de determinar la obstruccin, su repercusin en la calidad de vida del paciente y las ventajas potenciales de la reeducacin.
en un

RADIOGRAFA
El conocimiento de la anatoma patolgica y de las condiciones tcnicas de
realizacin son indispensables para
identificar y comprender las imgenes

radiolgicas.
Hay que comprobar

que la radiografa
ha realizado:
de frente (proyeccin simtrica del
extremo medial de las clavculas con
respecto a las lneas paravertebrales);
se

aplanamiento de las cpulas diafragmticas y apertura de los senos

costodiafragmticos;
una hiperclaridad del parnquima pulmonar y la aparicin de un
espacio claro retroesternal;
la imagen del corazn suspen-

en

la

alta reciente es una causa frecuente. Se

debe a disfunciones diafragmticas
particas producidas por estmulos viscerales aferentes reflejos de carcter
inhibidor. Las secuelas de pleuresa
suelen producir fusiones entre las hojas
pleurales que pueden, segn su localizacin, limitar la movilidad diafragmtica. En este caso, la elevacin de la
cpula diafragmtica est asociada a un
engrosamiento pleural y a opacidades
pleurales por traccin (fig. 5).
La realizacin de una parrilla costal
permite visualizar todos los arcos costales. Por tanto, esta tcnica pone de manifiesto las fracturas costales, su nmero, la localizacin de la o las lneas de
fractura y si se trata de un hemivolet o
de un volet costal completo.
En la obstruccin

bronquial
La radiografa simple puede confirmar:
la existencia de hiperinsuflacin por:

aumento en el nmero de
costales visibles, su horizontalizacin, as como el desplazamiento
anterior del esternn;

un

arcos

dido ;
la posible existencia
hipoventilacin.
-

En la

de

zonas

de

congestin bronquial

radiografa simple o la tomografa

computarizada aportan poca informacin sobre la congestin. nicamente
pueden observarse zonas de hipoventiLa

lacin alveolar e incluso zonas de atelectasia en los casos ms graves. Tambin permiten detectar reas de bron-

quiectasias.
En la insuficiencia

respiratoria aguda

(IRA)
Generalmente, la radiografa de trax es
suficiente para
-

diagnosticar (figs.

una

atelectasia;

una

neumona;

un

derrame

un

traumatismo torcico;

un

neumotrax.

6, 7):

pleural;

En la insuficiencia

respiratoria crnica

(IRC)
La observacin de la radiografa de
trax permite detectar anomalas morfoestticas. Puede tratarse de:
hiperinsuflacin, con horizontalizacin de las costillas, aumento de los
espacios intercostales y aplanamiento
de las cpulas diafragmticas. En estos
casos, hay que valorar la movilidad diafragmtica y de la caja torcica, con el
fin de evaluar la posibilidad de realizar

ventilacin dirigida

(fig. 8);
9

restriccin

pulmonar

por secuelas

pleurales (paquipleuritis, bridas), pulmonares (exresis) o toracorraqudeas

(deformaciones).
GASOMETRA. PULSIOXIMETRA
La

gasometra de sangre arterial (GSA)

permite valorar la calidad del intercambio pulmonar, el trabajo ventilatorio y,
por tanto, el equilibrio entre la respiracin y el metabolismo mediante:
determinacin de la oxigenacin
arterial (Pao2, saturacin);
ventilacin alveolar (PaCo2);
equilibrio cido-base (pH, PaC02 y
-

HC03) (cuadro IV).

La pulsioximetra permite

6 Atelectasia de la base pulmonar derecha. Los signos especficos de atelectasia son signos directos:
opacidad homognea, sistemticamente localizada, con retraccin, unilateral y sin broncograma areo;
y signos indirectos (relacionados al fenmeno de retraccin): desviacin del mediastino y de la trquea
hacia el lado de la atelectasia, elevacin ipsilateral de la cpula diafragmtica, pinzamiento costal y
ocasionalmente reaccin pleural (derrame pleural).

medir por
va transcutnea la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. Se trata
de un mtodo no invasivo de vigilancia
continua.
La medida de la saturacin de 02
mediante pulsioximetra transcutnea
(SP02) permite extrapolar el valor de
presin parcial de oxgeno arterial
(Pa02) gracias a la relacin existente
entre ambos valores en la curva de
disociacin de la hemoglobina: una
saturacin del 92 % es un umbral de
alarma de saturacin baja en pacientes
que no presentan enfermedad pulmonar crnica (por encima, grandes
modificaciones de la Pao2 producen
poca variacin de la saturacin, pero,
por debajo, pequeas variaciones de la
saturacin producen grandes variaciones de la Pao2). En el enfermo con

insuficiencia respiratoria crnica, hay

que tomar como referencia los valores
basales, en fase estable.
En esta determinacin, no se mide el
dixido de carbono. Por tanto, una
saturacin correcta

puede enmascarar
hipercapnia importante, sobre todo
cuando el paciente recibe oxigenoterapia. Por ello, la pulsioximetra no es un
buen reflejo de la ventilacin alveolar.
La pulsioximetra requiere una seal de
pulso adecuada, que refleje la correcta
perfusin tisular. Si no es as, como por
ejemplo en el shock, vasoconstriccin o
hipovolemia, es imposible determinar
la SpO2. Del mismo modo, la compresin vascular externa, por un manguito
por ejemplo, crea una disminucin de la
perfusin falseando con ello la medicin. La agitacin del paciente, las mioclonas musculares y, en general, cualquier vibracin externa producen mediuna

7 Neumopata viral aguda. Opacidad de la base pulmonar derecha, de bordes

difusos, confluente, que

borra el contorno diafragmtico y que por ello se localiza en la zona posterior. Se trata de un infiltrado alveolar posterobasal. Hay siete signos radiolgicos que permiten reconocer la afectacin alveolar : opacidades de densidad hdrica de bordes difusos (alvolos con aire y alvolos llenos de lquido); la
confluencia, que corresponde a la difusin del lquido de una zona a otra por los poros de Kohn y los
conductos de Lambert. Esto explica por qu el trastorno puede afectar, por proximidad, a un segmento e incluso un lbulo. Sin embargo, la cisura interlobar es una barrera infranqueable; la localizacin
sistemtica, cuyo mecanismo deriva del fenmeno anterior; el broncograma areo y/o el alveolograma
areo visible ya que los bronquios y algunos alvolos llenos de aire estn rodeados por alvolos llenos
de lquido (signo de la silueta); el aspecto en alas de mariposa (tpico del edema agudo pulmonar
(EAP)); los rldulos alveolares; la evolucin relativamente rpida y precoz.
no

das errneas.
La pulsioximetra no requiere calibracin previa y ofrece un valor aproximado de la Sao2 rpidamente (teniendo en
cuenta las limitaciones referidas ante-

riormente).
Es cierto que es ms interesante tener en
cuenta la evolucin del valor de la SP02
que una medida puntual. De este modo,
una disminucin progresiva y mantenida de la Sp02 durante una sesin de
10

cional a la gravedad de la afectacin de

la mecnica ventilatoria externa. Una
disfuncin de esta ltima puede ser la
causa de una hipoventilacin alveolar;
sta puede ser grave (alteracin de la
relacin ventilacin/perfusin) y sobre
todo requiere una vigilancia estrecha
(pulsioximetra sistemtica) y los medios kinesiterpicos adaptados.
En la obstruccin

bronquial
La GSA y la pulsioximetra aportan poca
informacin sobre la obstruccin. Por el
contrario, pueden ayudar, junto con los
signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia, a la adaptacin de la carga de trabajo y de la oxigenoterapia durante las
sesiones de kinesiterapia respiratoria.
En la

8 Radiografa frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflacin: trax en tonel con cifosis dorsal y desplazamiento anterior del esternn, horizontalizacin de las costillas y aumento de los espacios intercostales, aplanamiento de las cpulas diafragmticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmti-

hiperclaridad del parnquima pulmonar, aparicin

corazn suspendido.
cos,

indica que se
est realizando una carga de trabajo
demasiado importante. sta debe reducirse, bien en cuanto al esfuerzo requerido, bien disminuyendo la frecuencia de
las sesiones. Por el contrario, una desaturacin puntual con recuperacin
inmediata, no es, a priori, una indicacin de reajuste del tratamiento.
Por ltimo, puede ser interesante destacar como criterio de eficacia de la kine-

kinesiterapia respiratoria

del

espacio

claro retroesternal

imagen

del

siterapia la mejora de la saturacin tras

la sesin.

Gasometra, pulsioximetra
(medios de evaluacin
en

kinesiterapia respiratoria)

En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa

Los valores de la GSA deben relacionarse con las PFR. Su alteracin es propor-

congestin bronquial
o la pulsioximetra informan
de la congestin aunque parece

La GSA

poco

una correlacin entre la viscosidad de las secreciones y la calidad del

intercambio gaseoso. Sin embargo, en
este caso, tambin pueden ser tiles, al
igual que los signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia, para adaptar la
carga de trabajo y la oxigenoterapia
durante las sesiones de kinesiterapia

existir

respiratoria.
En la insuficiencia

respiratoria aguda

Los valores que se muestran a continuacin se consideran signos de gravedad. En estos casos, la kinesiterapia respiratoria slo puede intervenir de for-

Cuadro IV - Variaciones del equilibrio cido-base. El equilibrio cido-base y la ventilacin alveolar se valoran con el pH, la concentracin
de bicarbonato y la PaC02. Estos tres parmetros se relacionan mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2
donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificacin del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metablico (HC03) o respiratorio
(PaC02) y produce una compensacin contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.

11

secundaria

ma

en

la colocacin de

soporte ventilatorio (ventilacin mecnica invasiva transitoria o VMIT):

PaO2: inferior a 6,66 kPa (50 mmHg);

saturacin: inferior a 92 %;
PaCO2: superior a 8 kPa (60

acidosis

rior

no

mmHg);
compensada: pH infe-

7,30.

En la insuficiencia

respiratoria crnica
La gasometra refleja la incapacidad
permanente del aparato respiratorio

para mantener una hematosis adecuada

(hipoxemia crnica asociada o no a
hipercapnia, segn el trastorno).
Los siguientes valores definen la IRC:
hipoxemia basal con Pao2 < 8 kPa o
-

60
-

ria

mmHg;
ocasionalmente, acidosis respiratocompensada con:
pH 7,40
PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg;
HC03 > 22-24 mmol/1.1.

9 Modificacin comparada de los volmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos

y los trastornos ventilatorios restrictivos. CPQ capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CRF:
capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratorio; VC: volumen corriente; VRE:
volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual.
A. Sndrome obstructivo
B. Valores normales
C. Sndrome restrictivo

stos son los valores de referencia para

todos los tratamientos, incluida la kine-

siterapia respiratoria. La adaptacin de

la carga de trabajo y de la oxigenoterapia durante las sesiones de kinesiterapia respiratoria son requisitos indispensables con el fin de evitar cualquier descompensacin (aumento no medido
y/o no controlado de la carga de trabajo ventilatorio impuesta). En particular
en este tipo de pacientes, la pulsioximetra es un indicador malo de la ventilacin alveolar y su utilizacin debe estar
siempre asociada a la bsqueda de los
signos clnicos de hipercapnia.
PRUEBAS FUNCIONALES
RESPIRATORIAS. FLUJO MXIMO

(figs. 9, 10)
Pruebas funcionales, flujo
mximo: mtodos de evaluacin
en

kinesiterapia respiratoria

En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa
La disfuncin de la mecnica ventilatoria externa produce una restriccin fun-

cional de los volmenes movilizables.

Por tanto, esta disfuncin es la causa de
un sndrome restrictivo que se ve en las
PFR por la disminucin de la capacidad
vital (CV) y de la capacidad pulmonar
total (CPT). El descenso aislado de la
CV no permite hablar de un trastorno
restrictivo. Realmente, en el caso de una
afectacin de los bronquios o del parnquima pulmonar, la CV se puede ver
afectada por un aumento del volumen
de cierre de las vas areas pequeas.
En este caso, la CPT permanece estable
con un aumento del volumen residual
(VR) proporcional al descenso de la CV
El VRI, que representa el 40 % de la CV
en el sujeto sano, est prcticamente
siempre disminuido en el sndrome restrictivo. El VRE (el 25 % de la CV)
puede estar disminuido en caso de afec12

tacin de los msculos espiratorios

(postoperatorio inmediato tras ciruga
abdominal, parapleja alta). El VC tambin se encuentra disminuido. La frecuencia respiratoria aumenta para mantener una ventilacin/minuto ms o
menos constante. Sin embargo, este
patrn ventilatorio incrementa la venti-

lacin del
vocar

espacio muerto y puede prohipoxia e hipercapnia.

En la curva flujo/volumen, los flujos

mximos estn disminuidos y, en el
caso de una obstruccin grave, los flu-

pueden ser mayores

los flujos en espiracin forzada.
En la espirometra se observa:
en

reposo

que

disminucin de todos los flujos

(flujo espiratorio mximo [FEM], volumen espiratorio mximo por segundo

[VEMS], DEM25-75) y de la relacin

VEMS/CV;

ocasionalmente, signos de hiperin-

suflacin

como:

aumento del volumen residual

asociado a un aumento de la relacin

VR/CPT

aumentar la
-

pesar de que

puede

CPT;

aumento de la

CRF;

disminucin del VC y aumento de

la frecuencia respiratoria para mantener la ventilacin por minuto;
desplazamiento del VC dentro del
VRI con disminucin secundaria de
este ltimo (por tanto, disminuye la
relacin VRI/CPT);
aumento del trabajo respiratorio
para mantener una determinada ventilacin por minuto, con disminucin,
por tanto, de la capacidad de adaptacin al esfuerzo.
La reversibilidad de la obstruccin es
un elemento esencial, que puede determinar la instauracin de un programa
educativo del patrn respiratorio.
-

En la obstruccin bronquial

jos

La estabilidad del FEM es un elemento

clave durante el tratamiento mdico, el
seguimiento y la educacin respiratoria, ya que sus variaciones se correlacionan con las variaciones de la disnea.

En la

congestin bronquial
La congestin puede aumentar un sndrome obstructivo previo, pero no

puede

ser

el desencadenante del mis-

mo.

En la curva flujo/volumen, una congestin mnima puede reconocerse por

una disminucin de los flujos espirato-

rios mximos (DEM 25/75) a nivel de

las vas areas pequeas.
Las PFR informan tambin del comportamiento dinmico de los bronquios
durante la espiracin y, de entrada,
pueden orientar en la eleccin de las
tcnicas durante la descongestin

(intensidad del flujo espiratorio posible,

interaccin flujo/volumen para la duracin de la espiracin y la eleccin del
volumen preespiratorio).
Como regla general, un paciente con
un sndrome obstructivo leve y que
conserva un VEMS y un FEM en los
lmites de la normalidad, puede realizar de manera eficaz las tcnicas de
descongestin basadas en el aumento
del flujo espiratorio.
Por el contrario, cuando la curva
flujo/volumen del paciente muestra un
descenso pronunciado de los flujos

espiratorios proximales y distales,

puede ser difcil conseguir un flujo espiratorio eficaz para movilizar las secreciones bronquiales (algunos pacientes
presentan flujos menores durante la
espiracin forzada que durante la espiracin lenta o espontnea).
En algunos casos, sobre todo en aquellos en los que las PFR demuestran una
obstruccin parcialmente reversible, el
empleo de broncodilatadores antes de
una sesin puede mejorar los flujos
espiratorios, as como facilitar la des-

piratoria primaria produce incapacidad

funcional para el esfuerzo relacionada,
fundamentalmente, con el sedentarismo, que es una actitud para evitar la
disnea [38]. Esta incapacidad funcional
para el esfuerzo se traduce en una disminucin del metabolismo aerbico,
que se pone de manifiesto por un desdurante la prueba de
censo del
esfuerzo. Durante esta prueba, clsicamente realizada mediante cicloergometra, la ventilacin experimenta dos
aumentos considerables, denominados
umbrales ventilatorios "1 (fig. 11).
El primero constituye el umbral de
adaptacin ventilatorio o LTVl. Tiene un
inters prctico fundamental, ya que
corresponde al nivel de eficacia del
reentrenamiento al ejercicio. El UVl
representa alrededor del 50-60 % de la
capacidad aerbica mxima (nivel de
V02,,,,,). Como la capacidad metablica en UV1 aumenta con el entrenamiento, la frecuencia cardaca (FC) en UVl es
la FC objetivo del entrenamiento.
El segundo es el umbral de inadaptacin ventilatoria o UV2, que tericamente se alcanza a nivel del
La evaluacin de la tolerancia al esfuerzo tiene tres objetivos fundamentales:
identificar el nivel de incapacidad
(incapacidad funcional al esfuerzo);
identificar el nivel de reentrenamiento adaptado al individuo (UV1);
medir los efectos del reentrenamiento al ejercicio.
Se pueden calcular los valores tericos
de V2mx a partir de los siguientes

Vo2m>,

VOZmx.

para los hombres:

(42,8 + P)

Donde: P

es el peso en kg, A es la edad

expresada en aos y V02mx se expresa
en

ml/min.

La

capacidad aerbica mxima es CAM

= V02mx /10,3.
Prueba de

esfuerzo
cardiorrespiratoria
La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria (PECR) es una prueba mdica que
permite evaluar las capacidades mxipara el esfuerzo del paciente. Para
el mdico tiene una utilidad fundamentalmente diagnstica para distinguir las
limitaciones al esfuerzo de origen cardaco, respiratorio o perifrico. Es un
requisito indispensable para el reentrenamiento al ejercicio, que pone de
manifiesto trastornos del ritmo o de la
conduccin cardaca. Sin embargo, no
es una prueba que garantice por completo la ausencia de riesgo cardaco.
En relacin con la rehabilitacin respiratoria, permite individualizar el reentrenamiento al ejercicio mediante la
determinacin del umbral de adaptacin ventilatoria (LTVl).
).
La prueba triangular mediante cicloergometra es el protocolo ms habitual
mas

(fig.

12).

En esta

prueba

mente tres
-

(22,78-0,17A)

algoritmos:

para las mujeres: V02mx

se

utilizan simultnea-

aparatos:

cicloergmetro

con

corriente de

Foucault, que permite establecer

con

la resistencia ofrecida y por

tanto, la fuerza desarrollada por el

precisin
paciente;

un electrocardigrafo, que registra

la actividad elctrica del corazn y sus
modificaciones durante el esfuerzo;
-

~702mx

(50,72-0,372A);

congestin bronquial. Adems, ayuda a

elegir las tcnicas que permiten alcanzar flujos espiratorios suficientes para
movilizar las secreciones bronquiales.
respiratoria crnica
permite poner de mani-

En la insuficiencia

Segn el caso,
fiesto un problema ventilatorio obstruco mixto. La determinacin precisa de estos trastornos puede
orientar el tratamiento mdico y las tcnicas kinesiterpicas (cf. supra).

tivo, restrictivo

EVALUACIN

DE LA TOLERANCIA
AL ESFUERZO

La tolerancia al esfuerzo es un concepto

complejo que tiene un sentido especial

en la rehabilitacin respiratoria. En realidad, se sabe que una enfermedad

res-

11 Evolucin de la ventilacin

lo

largo de una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria.

13

12 Aparatos empleados
durante

una prueba de
esfuerzo cardiorrespira-

toria.

dos por los siguientes algoritmos [19J. La

distancia terica Dteo (en metros)
puede calcularse a partir de la altura T
(en cm), de la edad A (en aos) y del
peso P (en kg):
para las mujeres:
Dteo 2,11T - 5,87A - 2,29P + 667,
siendo el lmite inferior de la normalidad : Dteo -139 m
para los hombres:
Dteo 7,57T - 5,02A - 1,76P - 309,
siendo el lmite inferior de la normalidad : Dteo -153 m
A continuacin, se puede calcular la
relacin entre la distancia medida
PDM6/distancia terica PDM6, expresado en porcentaje sobre la normalidad.
-

Determinacin de la capacidad
metablica en UV1 y de la CAM

Se

analizador del gas respirado,

que, por medio de una mascarilla, recoge el aire espirado y naliza la evolucin de VE, V02 y de VC02.
-

un

Protocolo
se compone de cuatro fases:
fase corta de reposo, que permite medir las actividades cardaca y res-

La PECR
-

una

piratoria basales;
-

una

fase de calentamiento de 3

minutos, al 20 % de la CAM terica;

fase de incremento de 10 minutos como mximo, que conduce progre-

una

sivamente

la CAM;

fase de recuperacin activa, que

permite detenerse progresivamente.

una

Utilidad de los resultados

Para el kinesiterapeuta, varios datos
deben ser valorados en el contexto de
un reentrenamiento al ejercicio:
causa de la interrupcin del esfuerzo (disnea, cansancio de los miembros inferiores o limitacin cardiovas-

cular) ;
la frecuencia respiratoria en UVl,
que se convierte en la frecuencia cardaca objetivo del reentrenamiento al ejer-

cicio ;
la capacidad metablica en UVl,
el fin de preparar la cicloergometra
en la primera sesin;
la frecuencia cardaca mxima
alcanzada sin alteraciones elctricas o
clnicas.
-

con

Prueba de marcha de 6 minutos

Desde los aos 70, la prueba de Coo~~ se ha utilizado fundamentalmente en el mbito deprtivo para valorar
indirectamente el VOzmx sin utilizar
un dispositivo tcnico complejo. Para
ello, Cooper se bas en la correlacin
estadstica entre la distancia recorrida

per

14

durante 12 minutos corriendo y el

En 1976, Mc Gavin " ID="I132.48.6">[31] adapt
este procedimiento a la evaluacin de la
capacidad de resistencia de los bronquticos crnicos mediante la prueba de
marcha de 12 minutos. Posteriormente,
Butland ampli el estudio comparando
las pruebas de 12,6 y 2 minutos de marcha 161 . Este trabajo permiti validar la
fiabilidad necesaria y suficiente de la
prueba de marcha de 6 minutos.
La correlacin entre la distancia recorrida en la PDM6 y el
hace que
esta prueba sea un excelente criterio de
evaluacin del programa de reentrenamiento al ejercicio en el enfermo respiratorio. Esto es especialmente cierto en
los pacientes ms mayores, en los cuales la prueba de esfuerzo y medicin de
sus parmetros ventilatorios es difcil
de llevar a cabo " ID="I132.67.5">[43].

V02mx

VOZn,x

Realizacin

prctica de la prueba

La

debe

prueba

ser

realizada, preferi-

blemente, en interior, para asegurar que

influyen los fenmenos atmosfricos

y que la superficie sea plana. Debe utilizarse un dispositivo de medida fiable

no

de la distancia recorrida, ya que ste es

el parmetro principal.
Se invita al paciente a caminar durante
6 minutos en un circuito y que intente
recorrer la mayor distancia posible. Es
preferible realizar esta prueba al menos
dos veces seguidas, para que el paciente pueda adaptar su esfuerzo de forma

pueden determinar los valores teride la CAM (CAM que corresponde

a la V2mJ y as estimar la capacidad
cos

terica en UV1 (el 50-60 % de la CAM).

Como existe una correlacin entre la
distancia recorrida en la PDM6 y
V2mx 1"], se puede estimar la capacidad metablica en UV1:
Capacidad metablica estimada en
UV1 capacidad terica en UV1 x (distancia medida en PDM6 / distancia terica en PDM6).
=

Determinacin de la FC del umbral

ventilatorio
La media de las tres frecuencias cardaque presentan el menor coeficiente
de variacin constituye la FCmeseta. Se
puede predecir la FC del umbral ventilatorio a partir de la FCmeseta (lpm), de
la distancia recorrida (metros) y de la
edad (aos) mediante la ecuacin ~5~:
cas

FCumbral

D) - (0,32

Comparacin con el
La distancia medida
se con

valor terico

puede compararlos valores normales estableci-

(0,75 x FCmeseta) - (0,03

edad) + 64,4.

El cuadro V muestra un resumen de los

diferentes criterios de evaluacin diagnstica segn el tipo de disfuncin.

Tcnicas
de reeducacin

respiratoria
EDUCACIN TERAPUTICA
DE LOS PACIENTES

ptima.
Adems se miden otros parmetros que
son indicadores complementarios de
los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardaca, intensidad de la disnea, cansancio de los miembros inferiores y SP02-

120,271

Generalidades
El trmino educacin teraputica deride la traduccin literal del trmino
anglosajn. El concepto de formacin
teraputica estara ms adaptado al
francs, ya que no se trata de adquirir y
desarrollar normas morales y culturales
como se sobreentiende con el trmino
educacin. Se trata, ms bien, de permitir al paciente adquirir ciertas comva

Cuadro V. - Resumen de las diferentes herramientas

ca segn el tipo de disfuncin.

indicadores de evaluacin

diagnsti-

medad y su tratamiento (sobre todo

para detectar los falsos conocimientos que, en ocasiones, crean grandes

dificultades);
las capacidades de aprendidel paciente y de sus allegados as
como el contexto social.
conocer

zaje

Definicin de los objetivos

de la educacin y redaccin
del contrato de educacin
El

educativo permite crear

el paciente un proyecto individualizado y realista del cual l mismo podr
valorar sus beneficios.
Los objetivos corresponden a las competencias o, al menos, a las capacidades
que el paciente debe adquirir al finalizar el aprendizaje. Puede tratarse,
segn la taxonoma de Bloom, de capacidades cognitivas (conocimientos, razonamiento, decisin), sensitivomoto-

diagnstico

con

ras (habilidades gestuales, tcnicas) o

psicoafectivas (actitudes y control de
sus relaciones socioprofesionales).
Cada objetivo debe ser planteado con

nico verbo con una referencia sobre

accin (por ejemplo, adaptar el tratamiento mdico en funcin del flujo
espiratorio mximo). Debe ser observable y mensurable, para comprobar que
el paciente es capaz de realizarlo (adquisicin de los conocimientos para
hacer controles peridicos mediante
un
su

flujo espiratorio; CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala visual analgica; IRA:
respiratoria aguda; PFR: pruebas funcionales respiratorias; FR: frecuencia respiratoria.

AFE: aumento del

insuficiencia

petencias teraputicas con el fin de aplicarlas a s mismo. Por tanto, la formacin es un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio,
una transformacin.
Por ello, el concepto de tiempo es un
elemento doblemente importante:
por un lado, para permitir el apren-

dizaje ;
por el otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad crnica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crnica representa
una ruptura definitiva con respecto al
modo de vida previo y la necesidad de
un tratamiento continuo para evitar o
retrasar el deterioro del estado de salud.
Ser responsable de su propio tratamiento puede permitir al paciente recuperar
cierto control, tener ms autonoma,
siendo menos dependiente de los terapeutas, y favorecer la aceptacin de la
cronicidad de la enfermedad. Del mismo modo, los pacientes que aceptan
-

mejor
se

su

tratan

enfermedad

son

aquellos

que

mejor.

proceso de formapara
cin depende de su capacidad para proyectarse en el futuro y para comprender
la rentabilidad de la educacin teraputica (es decir, que los beneficios obtenidos sern mayores que los problemas
psicolgicos, sociales y econmicos relacionados con la enfermedad y su tra-

tamiento).

en

mente, en aportar informacin.

En resumen, todo esto permite al
paciente no vivir contra su enfermedad
y con algo menos, sino tener algo ms y
convivir con ello.

este

cuestionario).
Elaboracin de las
de aprendizaje

estrategias

pedaggicos deben estar

objetivos pedaggicos,
adaptados
a las capacidades y al ritmo de aprendizaje del paciente. Los objetivos siguen
una progresin. La adquisicin de
conocimientos tericos debe aplicarse
en la prctica, as como la prctica debe
Los mtodos
a

los

fuente de conocimientos. Los errodeben servir para reflexionar y convertirse en factores de progresin.
La alternancia del trabajo en grupo con
sesiones individuales puede ayudar al
ser
res

Proceso pedaggico
de la educacin teraputica
del paciente

Diagnstico educativo
El diagnstico educativo debe permitir
identificar las necesidades que fundamentan el proyecto de formacin. Se
trata de:
evaluar la repercusin de la enfermedad crnica sobre la calidad de vida
del paciente y las ventajas potenciales
de la educacin;
conocer la motivacin del paciente
voluntad por adquirir una relatisu
y
va autonoma en el control de la enfer-

Realmente, la motivacin del paciente

entrar

Este tipo de educacin se incluye dentro de la prevencin secundaria (evitar

las complicaciones de una enfermedad
existente) o de la prevencin terciaria
(controlar las complicaciones y evitar la
discapacidad). La educacin para la
salud en el contexto de la prevencin
primaria se dirige, principalmente, a la
poblacin general para evitar la aparicin de enfermedades; se basa, nica-

medad ;
-

comprobar sus conocimientos y los

allegados con respecto a la enfer-

de sus

aprendizaje.
Evaluacin del cumplimiento
de los objetivos

evaluacin, y todava ms la autoevaluacin, es el hilo conductor de la

La

progresin individual. El cumplimiento

de cada objetivo debe ser evaluado
mediante las herramientas apropiadas,
que dependen sobre todo del tipo de
capacidad aprendida. Esta evaluacin
no es definitiva al trmino del perodo
de educacin, sino que debe servir para
valorar el aprendizaje continuo, a lo
largo del tiempo, ya que se trata de una
enfermedad crnica.
15

TCNICAS DE MODULACIN
DEL FLUJO ESPIRATORIO

la movilizacin de las secreciones bron-

Se agrupan bajo este trmino todas las

tcnicas de descongestin basadas en la
variacin del flujo espiratorio.

La eficacia mxima del aumento del

flujo espiratorio (AFE) se sita a nivel
de los grandes troncos, teniendo en
cuenta que tienen un calibre relativo
disminuido. La accin perifrica se ejerce gracias a la compresin dinmica,
pero su eficacia es menor debido a las
disminuciones progresivas de la velocidad del frente areo (relacionado con el
aumento progresivo del calibre bronquial global, suma de las vas areas
pequeas) y de la presin motriz (es

Concepto de flujo espiratorio

flujo espiratorio expresa la velocidad
con la que se desplaza el frente areo
El

la columna de aire que se

moviliza por las vas areas durante la
espiracin). Por tanto, corresponde a la
velocidad de las molculas de gas.
Una velocidad molecular mxima permite obtener una energa cintica mxima segn el principio E
m x v. No
obstante, es la interaccin gas-lquido11,
zs~ la
que provoca el cizallamiento de las
secreciones bronquiales y permite su
arrancamiento, gracias a la transferencia de energa entre las molculas de
aire y el moco.
Como:
flujo volumen/unidad de tiempo;
volumen superficie x longitud;
se puede decir que:

(cantidad de

flujo superficie

longitud/tiempo.
Por ello, la velocidad (longitud/tiempo) depende de dos variables: es proporcional al flujo e inversamente proporcional al dimetro de las vas areas.
En una espiracin activa, el flujo depende de la presin motriz (suma de la presin de retraccin elstica del parnquima pulmonar [Pst] y de la presin ejercida por los msculos espiratorios [Ppl]
para comprimir el trax). Pst y Ppl son
mximas cuando la espiracin comienza en el volumen de reserva inspirato=

rio, ya que los msculos

se

encuentran

amplitud mxima y el parnquima pulmonar alcanza su elasticidad

mxima.
El calibre de las vas areas depende
en su

mucho del volumen pulmonar, ya que

por encima de la CRF (punto de equilibrio) la fuerza de retraccin del pulmn
ejerce una traccin sobre la pared de las
vas areas (efecto de anclaje) y tiende a
aumentar su dimetro. En este caso, las
resistencias al paso del aire disminuyen
y la conductancia aumenta.
Por el contrario, el aumento de la presin intratorcica tiene repercusin
sobre el calibre de los bronquios debido
a un fenmeno denominado compresin dinmica. Esta compresin se desplaza desde las vas areas centrales
hasta las vas areas perifricas a lo
largo de la espiracin activa; el volumen a partir del cual empieza la espiracin permite determinar la topografa.
Adems, el cambio en la naturaleza del
flujo, que pasa de laminar antes del
punto de igual presin a turbulento despus de dicho punto (lo cual sucede tambin en las vas areas " ID="I134.66.6">pequeas 11, ~. 35i)
aumenta las fuerzas de cizallamiento y
16

tcnicas
de modulacin del flujo

Diferentes

quiales.

decir, del flujo).

Por otro lado, a lo largo de una espiracin forzada, se produce el cierre bron-

algunos territorios pulmonares. Entonces, la presin por encima se

equilibra inmediatamente con la prequial

en

sin alveolar, la Pib vuelve a aumentar

y vuelve a ser superior a la Peb (siempre que la Pel no sea igual a 0), y el
bronquio se vuelve permeable de nuevo. El restablecimiento del flujo permite
recuperar las condiciones iniciales al
colapso bronquial. Por ello, este fenmeno

puede reproducirse mltiples

hasta el momento en que la Pel

sea casi nula. Este cierre-apertura repetido favorece, segn algunos autores 1491,
un efecto de vibracin capaz de movilizar las secreciones bronquiales.
En conjunto, el flujo espiratorio es
mximo para una presin motriz (PA)
ptima y un calibre bronquial mnimo.
Hay que saber que la reduccin de este
calibre produce necesariamente un
aumento de las resistencias bronquiales
y disminuye la eficacia del aumento de
presin motriz, en trminos de flujo.
La eficacia de la modulacin del flujo
espiratorio se basa, por tanto, en una
premisa: aumentar el flujo espiratorio
tratando de conseguir un flujo suficiente para movilizar las secreciones, sin
producir el cierre precoz de las vas
areas por compresin dinmica.
La descongestin de las vas areas distales requiere una espiracin prolongada con flujo lento, mientras que la de las
vas areas proximales, que son menos
sensibles a la compresin por su calibre
y su estructura ms rgida, permite el
uso de una espiracin ms corta y ms
dinmica.
El empleo de un freno espiratorio bucal
o instrumental, que cree una presin
espiratoria positiva, puede disminuir la
compresin dinmica.
Para conseguir un AFE eficiente hay
que:
obtener ruidos respiratorios que indiquen la progresin de las secreciones;
detener el AFE cuando las secreciones no progresen (ausencia de estertores) aunque el paciente pueda continuar, para evitar un trabajo respiratorio
intil para la descongestin.
veces

espiratorio

" ID="I134.139.2">11,13,451

Aumento del flujo espiratorio

(o AFE, sin traduccin del ingls)
(fi,~. 13)
Es

una

tcnica de

quial cuya

descongestin bron-

definicin

podra ser: espi-

racin activa o pasiva de ms o menos

alto volumen pulmonar cuya velocidad, fuerza y longitud pueden variar
para conseguir el flujo ptimo necesario
para la descongestin bronquial [50].
Por tanto, consiste en una espiracin

programada

para conseguir un flujo

espiratorio lo ms favorable para la progresin de las secreciones a cada nivel
del rbol bronquial. Por ello, la variacin
del flujo en varios AFE sucesivos sigue
la progresin de las secreciones.
De forma esquemtica, se han descrito
dos maniobras:
-

una

espiracin

(AFE lento)

con

lenta y
un

prolongada
flujo espiratorio

mayor que el flujo espiratorio espontneo pero sin ser forzado, para descongestionar las vas areas perifricas. Se

realiza, principalmente,
racin moderada;

tras

una

inspi-

espiracin ms dinmica tras

inspiracin amplia (AFE rpida)
para la descongestin de los grandes
bronquios y de la trquea. Probablemente, esta tcnica se aproxima ms, en
trminos de flujo, a la forced expiratory
-

una

una

technic (FET).
El AFE puede ser totalmente pasivo en
el paciente sedado en reanimacin. En
este caso, las presiones torcicas manuales realizadas por uno o dos kinesiterapeutas son capaces de conseguir
flujos espiratorios suficientes para la

descongestin.
El ritmo y la sucesin de ejercicios no
deben aumentar notablemente la disnea o alterar sensiblemente el intercambio gaseoso.

Drenaje autgeno "ID="I134.184.3">[11

El drenaje autgeno (AD: autogenic drainage) es un mtodo que se basa en los
mismos principios que el AFE.
Su particularidad es que, precisamente,
incluye la sucesin de ejercicios en tres
perodos de cuatro a cinco ejercicios
cada

uno:

despegamiento de las secreciones:

espiracin dinmica pero no forzada
con bajo volumen pulmonar (VRE);
acumulacin de las secreciones: espiracin dinmica no forzada con bajo y
-

medio volumen pulmonar (VRE y Vt);

eliminacin de las secreciones: espiracin dinmica pero no forzada con
alto volumen pulmonar (VRI).

cin localizada, de

descongestionar
segmento pulmonar o de bloquear

un
un

hemitrax. Para orientar una ventilacin

localizada,

se necesitan compresiones
manuales importantes pero que no dificulten los movimientos respiratorios.
Sern de mayor fuerza, por ejemplo,
para paliar una espiracin activa deficiente (paciente cansado o sedado en

reanimacin).
La intensidad de las compresiones destinadas a aumentar los volmenes y/o
los flujos espiratorios, debe ser modulada en los trax con movilidad reducida

(enfisematoso) o frgiles (osteoporosis,

corticoides). La presencia de fracturas
costales
13 Ejercicio guindo de aumento del

flujo espiratorio (AFE): inspiracin (A), espiracin

(B).

14 Ejercicio de espiracin lenta total con glotis

abierta (ELTGADL).

de tubos de

drenaje torcicos

requiere prudencia y suavidad cuando

la compresin sobrepase la contencin
para volverse activa. Las compresiones
torcicas pueden tambin producir, en
algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, un aumento demasiado
importante de la presin intratorcica,
lo que favorecera el cierre precoz de las
vas areas. En este caso, la intensidad
se modula en funcin de los ruidos respiratorios de forma progresiva durante
la espiracin.
La aplicacin de las compresiones debe
detenerse cuando se alcancen los objetivos o segn la tolerancia del paciente.
VIBRACIONES

Espiracin lenta total con glotis abierta

" ID="I135.6.6">[37]
y

en

decbito lateral

(ELTGADL)

La ELTGADL es una tcnica de espiracin lenta, con glotis abierta, desde el

volumen corriente al volumen residual,
cuya particularidad es que sita al

paciente en decbito lateral sobre el

lado a descongestionar. Segn el autor
de esta tcnica, el hecho de situar el pulmn a descongestionar en posicin
declive favorece su vaciamiento as
como la compresin de las vas areas.
Todo esto parece favorecer su descon-

gestin (fig. 14).

espiracin forzada [4,42]
Esta tcnica (FET: forced expiratory technique) consiste en una o dos espiracio-

Tcnica de

con la glotis abierta, que

desde volmenes pulmonares
medios hasta alcanzar volmenes bajos.
Cuando las series de FET se intercalan
con perodos de ventilacin diafragmtica pausada y controlada y se asocian
al drenaje postural, se denominan ciclo
de ventilacin activa (ACBT: active cycle
nes

forzadas,

empieza

breathing technique).
espiraciones forzadas sucesivas
bajo volumen pulmonar se denomi-

Varias
con

nan, en

ocasiones,

huff coughing (lite-

ralmente tos ventilada o jadeante).

Parece mejorar cuando se aade una
postura que facilite el drenaje bronquial 1",".
COMPRESIONES MANUALES
ABDOMINALES

TORCICAS Y/O

Las compresiones torcicas y/o abdominales son una ayuda espiratoria

externa mediante la compresin manual
sobre la caja torcica del paciente.
Permiten:
una orientacin durante el aprendizaje de la ventilacin localizada por
-

ejemplo;
un aumento de los volmenes y/o
de los flujos espiratorios durante el AFE
o los esfuerzos de la tos, por ejemplo
(ayuda o sustitucin completa);
el bloqueo de ciertas zonas del trax
con el fin de favorecer la ventilacin de
las zonas que se han dejado libres, e
incluso permite contener un hemitrax
operado o traumtico.
La localizacin y la intensidad de las
compresiones dependen de los objetivos. Se circunscriben a una zona determinada si se trata de guiar una ventila-

TORCICAS

Bajo
agrupan las aplicaciones de ondas vibratorias sobre la caja
torcica sea cual sea la fuente emisora,
la mano del terapeuta o un aparato
vibratorio.
Las ondas vibratorias deberan aplicarse perpendicularmente a la pared de la
va area a descongestionar con el fin de
modificar las caractersticas reolgicas
de las secreciones bronquiales o, eventualmente, entrar en resonancia con el
batido ciliar y mejorar el transporte
mucociliar. Hoy da, no existe ningn
medio mecnico que permita esta aplicacin. Los aparatos disponibles y la
mano del terapeuta slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante, alrededor de 13 Hz para entrar en resonancia con el batido ciliar, o mayor para
modificar las caractersticas reolgicas.
Esto es imposible mediante vibraciones
manuales.
La propagacin de las ondas vibratorias
es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. La densidad pulmonar es mxima
al final de la espiracin, por lo que stas
deben aplicarse durante la espiracin o
al final de ella.
este trmino

Adems,

se

estas vibraciones parecen

ser

ms eficaces por transmisin en profundidad (bronquios distales), si se dirigen

a una estructura slida y homognea.
Sin embargo, el complejo toracopulmo17

est

nar

compuesto por elementos sli-

y sobre todo areos, que

absorben o transmiten las vibraciones
de forma muy diferente.

dos,

acuosos

DISPOSITIVO DE PRESIN
ESPIRATORIA POSITIVA

Es

dispositivo que permite aplicar

presin positiva variable transmitida de la boca al rbol bronquial durante la espiracin. Este dispositivo se
un

una

compone de:
bucal y del cuerpo del
aparato, de material duro;
un embudo circular de material duro;
una bola metlica de alta densidad

pieza

una

inoxidable;
-

cubierta inmvil con perforacio-

una

nes en su

parte superior.

Es un dispositivo lavable y esterilizable

hasta 120 C, pero no debe ponerse en
contacto prolongado con productos clorados.
Los efectos kinesiolgicos seran:
aumentar la presin positiva endobronquial, lo que permite retrasar el
colapso bronquial, aumentar el volumen espiratorio y obtener un mayor
-

flujo espiratorio;
movilizar las secreciones bronquiales
mediante las vibraciones intemas generadas mediante esta tcnica, y disminuir
la viscosidad de las secreciones modificando sus propiedades reolgicas.
La eficacia de esta tcnica depende
mucho del control ejercido por el kinesiterapeuta con el fin de que el paciente
respete permanentemente los principios fundamentales de la ventilacin
-

dirigida.
TOS DIRIGIDA

La tos,
un

espiracin forzada explosiva, es

reflejo que representa uno de

acto

los elementos de defensa mecnica del

rbol traqueobronquial. Sin embargo, la
tos puede ser controlada voluntariamente. La tos tiene su origen en las
reas tusgenas reflejas intrabronquiales, sobre todo a nivel de los espolones
de divisin de los bronquios centrales.
Los receptores ms importantes son los
receptores de irritacin y los receptores
de estiramiento.
El estudio mecnico de la tos espontnea permite demostrar la siguiente
sucesin de fenmenos:
una inspiracin rpida al 70 % de la
capacidad vital, aproximadamente, y
despus, simultneamente:
cierre de la glotis de alrededor de 0,2
segundos de duracin;
contraccin isomtrica de los msculos espiratorios que produce un aumento de la presin abdominal, torcica y
-

alveolar;
broncoconstriccin;

18

por ltimo, la apertura explosiva de

la glotis con expulsin de un volumen
de aire del orden del 45 % de la CVF,
con un flujo aproximado de 6 a 121/segundo y una velocidad de 120
m/segundo (un tercio de la velocidad
del sonido). Esta velocidad se consigue
gracias a una invaginacin de la membrana posterior de la trquea que reduce su dimetro al 40 % de su valor inicial y a la compresin dinmica de los
-

bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica
que se diferencia de la tos espontnea
por una inspiracin previa mayor (que
alcanza la CPT). Las presiones intratorcicas producidas son, por ello, superiores a las observadas durante la tos
espontnea; todo ello gracias al aumento de la fuerza muscular de la presin
de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y de la retraccin elstica de
la caja torcica. Este aumento de presin no tiene efecto ms que en el segmento colapsable del rbol bronquial,
ya que produce un aumento de la velocidad lineal del flujo por aplastamiento
de los bronquios. Sin embargo, el aplastamiento puede, en ocasiones, interrumpir el flujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas de tos repetidas a lo
largo de la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin llegar a
cero, y los valores pico de flujo disminuyen igualmente. La progresin del
moco durante las sacudidas sucesivas
depende de la frecuencia de repeticin.
A mayor frecuencia, mayor es el volu-

expectorado.
provocada se consigue por
presin ejercida sobre la trquea
men

La tos

una

que

estimula los receptores sensibles al estiramiento. Las presiones observadas son

ligeramente superiores a las de la tos
kinesiolgica. Los flujos son poco elevados. Sin embargo, el comportamiento
mecnico vara de un sujeto a otro.

tcnica alternativa cuando la

es ms deletrea que efipor el cansancio respiratorio que

como

kinesiterapia
caz

sobre todo, en pacieninsuficiencia respiratoria crnica

puede producir,
tes

con

ancianos.
Esta tcnica es practicada frecuentemente por los kinesiterapeutas en el
medio hospitalario. Sin embargo, los
riesgos son importantes y requieren la
presencia efectiva de un mdico que
pueda intervenir en todo momento.
Estos riesgos son:
la hipoxia: desde la cianosis a la bradicardia e incluso el paro circulatorio,
ms o menos grave, por el reflejo cardioinhibidor de origen vagal en los
pacientes con hipoxia grave. Este riesgo
debe anticiparse y prevenirse mediante
la realizacin de aspiraciones cortas,
perodos de reposo y con la estimulacin de una respiracin eficaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultnea
est indicada;
la inhalacin por regurgitacin gstrica. En caso de vmito, hay que colocar al paciente en posicin lateral de
seguridad (sin retirar la sonda de aspiracin) y aspirar con la mayor rapidez
posible las vas areas. La prevencin
exige realizar la aspiracin nasotraqueal a distancia de las comidas, o si la
alimentacin se hace por va enteral, la
sonda gstrica se conecta a una bolsa
situada en posicin declive, para permitir el vaciado del estmago;
la infeccin por grmenes patgenos transportados de las vas areas
superiores a la trquea y los bronquios
o

(bronconeumopatas secundarias)

por

la sonda de aspiracin que fuerza los

mecanismos de proteccin gltica y
larngea. La prevencin requiere la realizacin de aspiraciones bucofarngeas
previas, el empleo de guantes desechables y de una sonda estril para cada

aspiracin;
el traumatismo, posible en todo el
trayecto de la sonda. Trastornos graves
de la hemostasia contraindican esta
medida y la prevencin exige maniobras suaves, la utilizacin de sondas con
extremo romo y adecuadamente lubricadas, aspirando nicamente cuando la
sonda est bien situada y una extraccin
de la sonda sin movimientos de vaivn.
-

ASPIRACIN NASOTRAQUEAL
Esta tcnica consiste en evacuar mediante aspiracin las secreciones traqueobronquiales gracias a una sonda de
aspiracin introducida en la trquea sin
necesidad de intubacin o de cnula de

traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal debe ser
una tcnica de excepcin que no debe
ser empleada ms que en pacientes en
los que no se puede drenar su congestin bronquial, incluso con la ayuda de
la kinesiterapia. As, se pueden determinar fundamentalmente dos grandes
indicaciones para mantener las vas
areas libres y permeables:
como cuidado paliativo para evitar el ahogamiento progresivo cuando
existe una incapacidad para evacuar las

AEROSOLTERAPIA
es un conjunto de partculas
slidas
disueltas y transporlquidas
tadas en suspensin por un gas.
Segn el producto, la aerosolterapia
tiene como fin:

Un aerosol
o

secreciones;

humidificar;
transportar el frmaco hasta la va

area respiratoria, ya que consigue concentraciones eficaces evitando algunas

de las complicaciones del tratamiento

sistmico.
El tamao de las partculas de un aerosol es definido por:
el dimetro aerodinmico medio
(DAM): dimetro medio de una esfera
de densidad 1 que tiene la misma velocidad que una partcula media del aerosol;
dimetro msico medio (DMM):
dimetro medio de una partcula de
aerosol calculado de forma que haya
igual nmero de partculas con dime-

15 Ventilacin

dirigida

sedestacin controlada
mediante pulsioximetra.

en

tro

mayor y menor.
El transporte total es mayor cuanto ms
elevado es el DAM (las partculas
demasiado pequeas salen con la
misma velocidad que entran). Un generador de aerosol es mejor cuanto ms
homogneo es el tamao de las partculas producidas (mximo nmero de
partculas con dimetros aproximados
al DAM y al DMM).
Los mecanismos por los que se depositan las partculas estn estrechamente
relacionados

con su

tamao:

por impactacin (o inercia): ocurre

sobre todo en las partculas con un
DAM superior a 2 )lID;
por sedimentacin (o por gravedad) : para aquellas partculas con un
DAM entre 0,5 y 3 pm;
por difusin: por fijacin al azar de
las partculas con un DAM menor a 0,5
pm por los movimientos de Brown
(molculas que chocan entre s en
ausencia de flujo areo).
La penetracin de las partculas depende de su tamao:
un DAM superior a 2 pn favorece el
depsito en la nasofaringe;
un DAM entre 0,5 y 3 lzm favorece el
depsito en el rbol traqueobronquial;
por debajo de 0,5 pm, el depsito es
fundamentalmente alveolar.
El flujo y el tipo de ventilacin influyen
en la penetracin y el depsito de las
partculas, debido a la naturaleza y
velocidad del flujo areo en las vas res-

el

una

pausa teleinspiratoria favorece

por sedimentacin y por

depsito

difusin;
la modificacin voluntaria del modo
de ventilacin (ventilacin dirigida o
localizada) podra favorecer el depsito
en una zona pulmonar determinada.
Finalmente, la obstruccin bronquial
disminuye el depsito distal y favorece
la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la eficacia de la aerosolterapia bronquial es mayor cuando:
las partculas que constituyen el
aerosol son homogneas;
su tamao est comprendido entre 1

y 5 um;
la respiracin es lenta, de bajo flujo,
-

gran volumen corriente y

pausa teleinspiratoria.

con

una

piratorias :
el mayor dimetro de los grandes
bronquiales y el flujo areo rpido producen un paso turbulento y favorecen el depsito por impactacin;
un dimetro bronquial pequeo y
un flujo lento producen un paso laminar que favorece el depsito por sedimentacin, con una penetracin ms

troncos

distal;

flujo areo en los

terminales y los alvolos
favorece el depsito por difusin.
La cantidad de producto inhalado, y
por ello depositado, depende del modo
de ventilacin:
un volumen corriente grande con
una frecuencia respiratoria lenta, favorece un depsito mayor y ms distal;

la ausencia de

bronquiolos

VENTILACIN

DIRIGIDA

La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica cuyo objetivo es mejorar la hematosis en los enfermos que presentan
hipoventilacin alveolar ~2~. Est especialmente indicada en los pacientes con
enfermedad obstructiva, pero tambin
puede tener inters en la enfermedad
restrictiva. Sin embargo, sus efectos
sobre la funcin diafragmtica son controvertidos "1.
Con el fin de favorecer la hematosis, la
ventilacin dirigida combina tres acciones : el volumen corriente se aumenta y
desplaza hacia el VRE, mientras que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este
tipo de ventilacin mejora la ventilacin alveolar (fig. 15).
El criterio de evaluacin de la ventilacin dirigida es la medicin de la Sao2
mediante pulsioximetra, lo que permite conocer de manera precisa y en tiempo real la modificacin de la hematosis.

sin alveolar en una regin pulmonar

concreta. Se trata de aumentar la distensibilidad en la zona que se quiere
expandir, disminuyendo la distensibilidad de los dems territorios pulmonares por medio de la contencin torcica.
El decbito lateral es la posicin de
eleccin ya que consigue:
una mayor expansin del pulmn
ms elevado;
favorecer el descenso del hemidiafragma del lado elevado;
el vaciamiento del pulmn ms
declive, fundamentalmente por el contra-apoyo de la mesa.
El decbito prono y sobre todo la posicin a gatas favorecen la expansin de
los segmentos posteriores. Asociados a
la flexin lateral del raquis, permiten la
expansin localizada de la porcin posterior del pulmn. Por el contrario, el
decbito lateral permite expandir, fundamentalmente, las regiones anteriores.
La sedestacin o la bipedestacin favorecen la expansin de los vrtices.
La inclinacin del raquis condiciona una
ventilacin asimtrica, que favorece la
expansin del pulmn de la convexidad
raqudea y reduce la distensibilidad del
pulmn del lado cncavo (fig. 16). Esta
inclinacin puede lograrse mediante
cojines, una mesa articulada o una
espaldera, de acuerdo con la fisiologa
costal, es decir, provocando la inclinacin a nivel dorsal. La orientacin y
control manuales son importantes para
conseguir una expansin localizada eficaz y evitar la movilizacin innecesaria
de volmenes demasiado grandes. Las
tcnicas de expansin localizada, como
son difciles de realizar, pueden justificar, sin embargo, al principio del aprendizaje, que se tolere un aumento importante del volumen pulmonar.
-

EXPANSIN TORCICA
LOCALIZADA

REEDUCACIN DIAFRAGMTICA

Las tcnicas de expansin torcica localizada se basan en la utilizacin de pos-

Generalmente acompaa a las tcnicas

de expansin localizada en la reeducacin de algunos sndromes restrictivos.

turas

que

permiten

una

mayor expan-

19

un volumen movilizado cercaal 80 % de la CV y con una participacin ptima del diafragma, es indis-

16 Expansin localizada
con

inclinacin del

ra-

quis.

para

no

pensable conseguir una espiracin previa tan completa como se pueda;

para un volumen movilizado entre
el 40 y el 50 % de la CV, la distribucin
del aire inspirado vara con el volumen
preinspiratorio. Por ello, es preferible
situar el ejercicio alrededor de la CRF
para conseguir una ventilacin alveolar
-

homognea.
De este modo, el flujo inspiratorio influen la distribucin de la ventilacin:

ye

flujos

medios (entre 0,5 y 1,5

do) aseguran

una

1/segunhomogeneizacin y

una ventilacin basal eficaz

el tronco vertical.
Una apnea teleinspiratoria mantenida
durante 3 a 4 segundos permite tambin la homogeneizacin de la ventilacin pulmonar y una disminucin del
asincronismo alveolar.
Una resistencia inspiratoria moderada
(5 cm H20) puede mejorar la sensacin
de movimiento respiratorio. Si es ms
elevada (> 10 cm H20) mejora la fuerza
y la resistencia de los msculos respiratorios.
El nmero de intentos exigidos y la frecuencia de las sesiones dependen del
grado de fatigabilidad del enfermo y de
la eficiencia de la tcnica.
La posicin del paciente puede facilitar
la distribucin preferente de la ventilacin y debe ser precisada, al igual que el
resto de las variables.

permiten
con

Se trata de mejorar el descenso diafragmtico (posicin inspiratoria mxima) y

su recorrido (entre las posiciones inspiratorias y espiratorias mximas).
Las tcnicas empleadas combinan dos
elementos: posicin y trabajo inspiratorio.
La posicin del paciente permite, gracias al peso de las vsceras, variar la
resistencia ofrecida al descenso diafragmtico : en decbito lateral, la resistencia ofrecida es baja en el lado elevado,
lo que favorece el descenso diafragmtico ; en el lado apoyado, la resistencia
es alta, lo que favorece el recorrido dia-

fragmtico.
trabajo inspiratorio acta sobre el
diafragma y puede ser completado
El

mediante apneas

inspiratorias y aspira-

ciones cortas.
La reeducacin en fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en la reeducacin de algunos sndromes obstructivos, dentro del entrenamiento global de los msculos inspiratorios.

ESPIROMETRA

INCITATIVA
DIRIGIDA ~3~8~"~

La espirometra incitativa se basa en el

principio del feedback: el paciente visualiza sus movimientos inspiratorios y/o
espiratorios, lo que puede ayudarle a
mantener su esfuerzo. Por ello, este sistema facilitador puede optimizar la

ventilacin dirigida o la ventilacin

localizada pero no sustituye el control
del kinesiterapeuta, sobre todo en la
precisin del ejercicio. Lo ideal es la
combinacin de las dos mediante espirometra incitativa dirigida.
La espirometra incitativa inspiratoria,
como sucede en la ventilacin dirigida
y al contrario de la ventilacin con disminucin de presin (tcnica pasiva
mediante insuflacin), tiene como objetivo favorecer la expansin alveolar al
aumentar el gradiente de presin trans-

pulmonar.
La finalidad de la
va

20

espirometra incitatiespiratoria es aumentar el tiempo de

espiracin y el volumen espirado, para

favorecer la ventilacin alveolar y ayudar al drenaje bronquial.
Las variables mecnicas que sirven como
soporte incitativo son, en general, el flujo
y/o el volumen (valorado mediante
espirmetros volumtricos de entrenamiento de la inspiracin profunda).
La mayora de estos aparatos pueden
utilizarse en inspiracin o espiracin,
gracias a unas vlvulas unidireccionales. Adems, es posible aadir resistencia a la mayora de sistemas.
La medicin previa de la CV del paciente permite determinar el volumen que
hay que movilizar expresado en porcentaje sobre la CV:
para mejorar los volmenes pulmonares, este valor debe aproximarse
al 80 %;
para el simple entrenamiento destinado a mejorar la funcin ventilatoria,
el valor elegido debe estar entre el 40 y
el 50 % de la CV
Las mediciones repetidas de la CV permiten objetivar los progresos realizados
y, sobre todo, reajustar permanentemente el nivel volumtrico de trabajo.
El nivel de volumen en el cual empieza
el ejercicio condiciona la distribucin de
la ventilacin (fig. 17):
-

VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA

La ventilacin mecnica no invasiva

(VMNI) se define como la interfase
entre el paciente y el respirador, ya
que tiene la particularidad de evitar la
intubacin y la traqueotoma. Las
mascarillas nasales o faciales, ya sean
comerciales o moldeadas para la cara
del enfermo, son las ms empleadas,

17 Espirometra de jlujo
incitativa.

18 Aumento del

flujo espiratorio (AFE) con

aunque en ocasiones

se

ventilacin mecnica

utiliza el amb

no

invasiva (VMNI)

La

La ventilacin asistida permite mejorar

la ventilacin alveolar, aumentar la

support ventilation

fatiga producida.
Ventilacin controlada
La insuflacin de
te

un

volumen constan-

predeterminado a una frecuencia fija

permite a la ventilacin controlada asegurar la ventilacin alveolar completa,

sin necesidad de ningn trabajo por
parte del paciente (es decir, sin ningn
trabajo ventilatorio). La espiracin
sigue siendo pasiva, por la elasticidad
toracopulmonar. La evolucin tecnolgica ha permitido desarrollar variantes
este modo de ventilacin. La ventilacin asistida controlada (VAC) se refiere a un modo de ventilacin en el cual el
paciente puede activar ciclos complementarios denominados asistidos
(activados por el paciente y controlados
posteriormente por la mquina). La
ventilacin controlada intermitente
(VCI) y, posteriormente, la ventilacin
asistida controlada intermitente (VACI)
han permitido introducir ciclos espontneos entre las fases mecnicas (asociacin de ventilacin controlada y respiracin espontnea).
a

ayuda inspiratoria.

Ayuda inspiratoria

(fig. 18).
fraccin inspirada de oxgeno, disminuyendo al mismo tiempo el trabajo de los
msculos respiratorios.
Con este fin, la VMNI es utilizada,
desde hace mucho tiempo, por los kinesiterapeutas en los pacientes cuyas
capacidades ventilatorias se encuentran
disminuidas, ya sea por una enfermedad crnica o aguda (postoperatorio de
ciruga abdominal, por ejemplo).
Adems, la VMNI facilita el drenaje
bronquial por el aumento del volumen
corriente y disminuye los posibles efectos deletreos de la sesin de kinesiterapia, tanto en la gasometra como en la

con

ayuda inspiratoria (AI)

pressure

acta aumentando la

presin inspiratoria (presin positiva)

las vas areas, lo que favorece la
Este modo
de ventilacin, que utiliza un generador
de flujo regulado por presin, se diferencia de la ventilacin con disminucin de presin por la obtencin de un
nivel estable (meseta) de presin y por
la posibilidad de funcionar en ciclos, lo
cual no es posible en la ventilacin con
disminucin de presin.
Este modo se suele considerar como
en

expansin toracopulmonar.

ayuda neumtica
diafragmtica.

una

terapia respiratoria, debido al sincronisperfecto entre la demanda del

paciente y el flujo suministrado por el
respirador. Un flujo de insuflacin inicial
(velocidad de ascenso de la presin) elevado permite disminuir el trabajo respimo

la contraccin

Los efectos beneficiosos de esta tcnica

se deben, fundamentalmente, a la sincronizacin de la ventilacin mecnica
y de la respiracin espontnea del
paciente, lo cual es un elemento de bienestar y de adaptacin sencilla y rpida. As, se observa sobre todo una disminucin de la frecuencia respiratoria y
un aumento del volumen corriente,
ambos hechos relacionados con la disminucin del trabajo total de los msculos respiratorios, que se observa en el
electromiograma (EMG) y con la reduccin del consumo de oxgeno. Por ello,
la ayuda respiratoria relaja los msculos respiratorios al realizar una parte
importante del trabajo ventilatorio. Por
otro lado, la disminucin de la frecuencia respiratoria permite reducir la PEP
(presin espiratoria positiva) al alargar
el tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de
ventilacin permite empezar rpidamente la reeducacin respiratoria, sobre
todo en los pacientes intubados y con
ventilacin (ventilacin dirigida o descongestin bronquial) en condiciones
mecnicas ms favorables. En realidad,
la ayuda inspiratoria se adapta bastante
bien, ms que otras tcnicas, a la kinesi-

ratorio, sobre todo en los enfermos cuyas

resistencias de las vas areas estn elevadas (trabajo respiratorio con resistencia al comienzo de la inspiracin).
En la actualidad, la posibilidad de disponer de la ayuda inspiratoria con ventiladores de gama bsica o de domicilio,
debera permitir, a largo plazo, sustituir
la ventilacin con disminucin de presin en un buen nmero de indicaciones por la kinesiterapia respiratoria;
sobre todo, los casos en los que el objetivo requiere un incremento activo del
volumen corriente.

Ventilacin
de presin

con

disminucin

La utilizacin de

un generador con un
flujo regulado por presin asegura una

ventilacin mecnica que permite insuflar un volumen de gas en los pulmones

hasta una presin mxima predeterminada. Este modo ventilatorio, frecuentemente denominado intermittent positive pressure breathing (IPPB) se denomina
en espaol: respiracin intermitente
con presin positiva o ventilacin con
disminucin de presin.
Este modo de ventilacin acta aumentando la presin inspiratoria (presin
positiva) en las vas areas. Favorece la
expansin toracopulmonar, no por el
aumento activo de la presin transpulmonar (mecanismo fisiolgico), sino de
forma pasiva al aumentar ms la presin alveolar que la presin pleural
(mecanismo no fisiolgico). El grado de
variacin de presin depende tambin
de la actitud del paciente: insuflacin

pasiva o participacin inspiratoria

va

acti-

durante la insuflacin.
21

La espiracin, pasiva, conduce al conjunto toracopulmonar a su posicin de

demostrado la importante relacin que

existe entre los efectos del entrenamiento y las adaptaciones del msculo estriado entrenado. Esto plantea el inters del
entrenamiento especfico pero, a la vez,
sus limitaciones: el entrenamiento en
bicicleta no es especfico para prepararse para la marcha. Por ello, el entrenamiento debera ofrecer cierta diversidad
de ejercicios sacados de las actividades
funcionales incluidas dentro de la lgica
de la reeducacin (marcha, movilidad,

reposo: la

capacidad residual funcional

Al final de la espiracin, la presin en las vas areas es, tericamente,
(CRF).

igual a cero.
ENTRENAMIENTO
DE LOS MSCULOS
INSPIRATORIOS (fig. 19)

Como todo entrenamiento muscular, el

entrenamiento de los msculos inspiratorios (EMI) presenta caractersticas
fundamentales.
Existe un nivel de eficacia por debajo
del cual el entrenamiento no produce
efectos significativos. Para los msculos
inspiratorios, se necesita un entrenamiento habitual de al menos 30 minutos, al menos al 30 % de la PImx 116]. Por
ello, la evaluacin inicial debe permitir
individualizar el EMI y requiere la
medicin de la PImx.
El entrenamiento muscular es especfico para resistencia o para fuerza. Para el
entrenamiento en resistencia, debera
basarse en ejercicios muy por debajo del
mximo, pero de larga duracin; por el
contrario, de corta duracin pero intensos para el entrenamiento en fuerza. Sin
embargo, los estudios realizados hasta
ahora describen entrenamientos no
especficos que combinan las dos modalidades.
Los beneficios del entrenamiento son
limitados en el tiempo y necesitan continuidad.
Por ltimo, las caractersticas tecnolgicas de los dispositivos empleados condicionan, en parte, el tipo de entrenamiento. As, la hiperpnea isocpnica y los dispositivos de reduccin de calibre " ID="I140.41.6">(47] no
permiten asegurar un trabajo riguroso a
un nivel determinado y constante de
presin inspiratoria. Por ello, es preferible utilizar dispositivos con vlvula inspiratoria cuyo umbral de activacin sea
regulable pero constante, gracias a un

peso o un resorte.
REENTRENAMIENTO AL

EJERCICIO

El reentrenamiento al

ejercicio se basa
fundamentales del
entrenamiento fsico. Estos principios
permiten organizar y planificar el entrenamiento, y en particular, definir la proen

los

principios

gresin en un perodo corto (1 semana)

o en un perodo largo (programa de
reentrenamiento de 6

Principio

de

semanas).

Alternancia trabajo-reposo
y cantidad de trabajo
La progresin se entiende en un programa global de entrenamiento; pero en su
deben considerarse perodos de reposo, para evitar el agotamiento fsico o psicolgico. De este modo, la
fisiologa del deporte nos permite considerar mltiples aspectos directamente
aplicables en reeducacin:
dos sesiones semanales ayudan a
mantener el estado fsico;
la mejora de las capacidades fsicas
empieza a partir de las tres sesiones por

planificacin
19 Entrenamiento de los msculos inspiratorios
controlado mediante pulsioximetra.

sesin poco tiempo

despus de la primera. La sobrecompensacin ser mayor cuanto ms grande sea el esfuerzo. La sobrecarga debe
seguir dos condiciones: ser progresiva y
permanente. La progresin permite no
sobrecargar ms all del consumo energtico deseado. El nmero y la duracin
de las sesiones y su intensidad deben
evitar la inadaptacin orgnica, que se
traduce en fatiga excesiva e incluso agotamiento. La sobrecarga es un factor de
progresin indispensable. Por ello, hay
que reajustar la sobrecarga a medida
que mejora el rendimiento.
za

una

segunda

Individualizacin
del entrenamiento

semana;

por encima de 5 sesiones por semana

incluso con entrenamientos ms recuentes, se pasa al mbito de las prcticas
atlticas, que presenta riesgo de fatiga
excesiva en un sujeto con enfermedad;
es ms beneficioso entrenar cuatro
veces durante una hora que dos veces
durante 2 horas;
en un ciclo corto, las sesiones de
alta intensidad deberan estar intercaladas con una recuperacin activa en

resistencia;
-

en un

uno

Para

ser

eficaz,

es

decir, para producir

el entrenamiento
debe ser realizado con un nivel suficiente de esfuerzo. Los mtodos clsicos
y estndar proponen entrenar a los
pacientes con un valor-objetivo de frecuencia cardaca, que correspondera a
un determinado valor de su frecuencia
cardaca mxima terica o de su frecuencia cardaca de reserva. Sin embargo, el entrenamiento individualizado a
nivel del umbral de adaptacin ventilatorio ha demostrado ser mucho ms eficaz " ID="I140.97.2">14 ]. Adems, se conoce la correlacin
entre UVl y el umbral de disnea ~3z, lo
que permite llevar a cabo de manera
sencilla este tipo de entrenamiento individualizado.

sobrecompensacin,

sobrecarga

Para ser eficaz, un ejercicio debe ser

suficientemente intenso para solicitar
las reservas energticas y para producir
un cansancio momentneo. Los fenmenos de sobrecompensacin van a
aumentar el potencial inicial si se reali22

escaleras, carga, etc.).

Especificidad del entrenamiento

El entrenamiento conduce a una demanda selectiva sobre el metabolismo, los

msculos y las articulaciones que intervienen en la actividad fsica realizada.
En particular, numerosos trabajos han

ciclo

corto

largo, debera realizarse

especfico de recuperacin

cada dos o tres ciclos cortos clsicos,

con el fin de permitir una recuperacin
de las reservas energticas y evitar el
sobreentrenamiento.

Tipos de entrenamiento
Se distinguen dos tipos de

entrena-

miento : de carga constante o fraccionado (SWEET) sobre cicloergmetro:

el entrenamiento de fondo clsico

trabaja a una potencia constante correspondiente al umbral ventilatorio UVl,

es decir, al nivel de aparicin de la disLa frecuencia cardaca sirve de
referencia para este nivel. Cuando la FC
disminuye de manera significativa
durante el entrenamiento, el principio
de sobrecarga tiende a aumentar la
intensidad del ejercicio, lo cual constituye un indicador fundamental de pronea.

gresin (fin. 20);

el entrenamiento de tipo interval
training (entrenamiento a intervalos)
llamado SWEET (square wave endurance

exercice test), propuesto por Gimenez (221,

alterna perodos de 4 minutos en el
umbral ventilatorio y perodos de 1 minuto al " ID="I141.4.3">V02mx (fig. 21).
).
Para los dos protocolos, las sesiones
duran 45 minutos, de tres a cinco veces
por semana. Se sabe que por debajo de
15 minutos de entrenamiento en resis-

no se mejoran las condiciones

fsicas " ID="I141.10.2">1 5, 361. La frecuencia cardaca, la
presin arterial y la saturacin de oxgeno (Sao2) deben ser controladas, al
menos durante las primeras sesiones.
La Sao2 no debe ser inferior al 92 %, lo
que puede requerir el empleo de oxigenoterapia ~7], y la frecuencia cardaca

tencia,

debe permanecer por debajo de la frecuencia cardaca mxima alcanzada

durante la prueba de esfuerzo.
El cuadro VI enumera los criterios
que orientan la eleccin de las tcnicas de kinesiterapia, evalan su eficiencia y miden el resultado de los
tratamientos.

23

Cuadro VI. - Resumen de criterios de evaluacin que orientan

miten medir el resultado del tratamiento.

AFE: aumento del flujo espiratorio CV: capacidad vital; CPT:

tiva ; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficiencia
ca ; VNI: ventilacin no invasiva.

en

la eleccin de las tcnicas de

kinesiterapia, que evalan

la

eficacia y per-

capacidad pulmonar total; EVA: escala analgica visual; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PEP: presin espiratoria posirespiratoria crnica; GSA: gasometra en sangre arterial; PECR: prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria; FC: frecuencia carda-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Antonello M, Delplanque D et Selleron 8. Kinsithrapie respiratoire: dmarche diagnostique, techniques
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