Professional Documents
Culture Documents
1 NAMA HOTEL
:
2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL
:
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG
:
JAWAB HOTEL
:
4 JUMLAH KARYAWAN
:
5 IZIN USAHA NO
:
6
PUSKESMAS/KECAMATAN
:
7 KABUPATEN /KOTA
:
8 PROVINSI
:
9 NAMA PEMERIKSA/NIP.
:
10 a.
Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk kompon
b.
Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).
No.
1
I.
A.
VARIABEL
2
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
BOBOT
3
UMUM
Lokasi
Lingkungan
Bangunan
PENGGUNAAN RUANG
Pembagian ruang
C.
5
KONSTRUKSI
Lantai
Dinding
Dinding
Atap
Langit-langit
Pintu
10
Pencahayaan
II.
PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A.
UMUM
11.
Kondisi ruang
12
Kamar tidur
13
B.
KHUSUS
14
15.
Kamar lena
16.
Ruang Cuci
17.
Gudang
III.
PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI.
18.
Kualitas air
15
19.
Kuantitas air
10
20.
24
IV.
25.
KARYAWAN
Pakaian Kerja
25.
Pakaian Kerja
26.
27.
28.
V.
29.
Dapur
30.
Ruang makanan
31.
32.
32.
TOTAL BOBOT
100
MENGETAHUI
(...............................)
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
om 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
esuai (kolom 4).
NILAI
KOMPONEN PENILAIAN
4
(
(
(
(
)
)
)
)
Terhindar dari
Terhindar dari
Terhindar dari
Tidak terletak
pencemaran kimia
pencemaran fisika
pencemaran bakteri
di daerah banjir
4
3
2
( ) Bersih
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat
( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
penggangu
lain
( ) Berpagar
kuat
4
3
2
( ) Kokoh / kuat
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
( ) Bersih
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
1
5
5
10
4
3
2
1
4
3
TANGGAL IKL
SKORE
6
2
3
5
5
5
( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
2
2
2
2
(
(
(
(
)
)
)
)
4
5
2
2
2
( ) Bersih
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
( ) Bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi
( ) Suhu 18 - 28'C
( ) Kelembaban 40 - 70 %
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai
( ) Bersih
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria dari ruangan
karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan wanita
1
1
2
2
1
2
2
3
1
2
2
4
1
(
(
(
(
)
)
)
)
Bersih
Udara ruang segar
Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
Tersedia lemari tertutup
2
2
4
2
( ) Bersih
4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena koto3
( ) Lantai tidak licin
3
( ) Bersih
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,
dll terpisah satu sama lain
2
2
1
1
1
3
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
( ) Tidak permanen
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3x24 jam
2
3
1
1
1
1
1
5
5
3
2
1
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
10
8
6
4
2
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
10
8
6
4
2
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
10
8
6
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
1. ( ............................................................
NIP.
2.
( ............................................................
NIP.
3. ( ............................................................
NIP.
kekeruhan, rasa
5 m/detik
2
3
3
TANGGAL IKL
SKORE
7
1. Nama Hotel
: ............................................................................
2. Alamat Hotel/No.Telp.
: ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab
: ............................................................................
4. Jumlah karyawan
: ............................................................................
5. Izin Usaha nomor
: ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan
: ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP
: ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [
] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
No.
VARIABEL UPAYA
BOBOT
1
1.
2
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
UMUM
1. Lokasi
A.
[ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuknya &
berkembang biak binatang
penggangu lain
3. Bangunan
PENGGUNAAN RUANG
[ ] Berpagar kuat
[ ] Kokoh / kuat
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
4. Pembagian ruang
KONSTRUKSI
5. Lantai
[ ] Bersih
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan
rata
[ ] Tidak licin
[ ] Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)
6. Dinding
7. Atap
8. Langit-langit
9. Pintu
10. Pencahayaan
[ ] Bersih
[ ] Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
[ ] Berwarna terang
[ ] Tidak bocor / kuat
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air
[ ] Tinggi dari lantai min 2.5m
[ ] Bersih
[ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya
binatang penggangu
[ ] Ruang untuk kegiatan dengan
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[
[
[
[
ll.
A.
PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
UMUM
11. Kondisi ruang
10
]
]
]
]
persyaratan :
Kamar
tidur < 40 dBA
Kantor < 75 dBA
Dapur < 80 dBA
ruang pertunjukan < 90 dBA
B.
KHUSUS
12. Kamar tidur
[
[
] Bersih
] Luas minimal :
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2
[ ] Bersih
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria
terpisah dan ruang karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari/locker
[ ] Jamban Bersih, tidak bau dan
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar
[ ] Sarana pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan
dengan min.kamar mandi,jamban dan
peturasan : untuk karyawan Pria :
- 1 s/d 25 karyawan
tersedia 2 kamar mandi,1 jamban, 1
peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
- 51 s/d
100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban, dan 5 peturasan.
Untuk
karyawan wanita :
- 1 s/d
20 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 1 jamban
- 21 s/d 40
karyawan tersedia 2 kamar mandi dan
2 jamban
- 41 s/d 70
karyawan tersedia 3 kamar mandi dan
3 jamban
[ ] Bersih
[ ] Udara ruang segar
[ ] Tersedia lemari tertutup
[ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor
3
[ ] Tidak memungkinkan
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor
17. Gudang
lll.
PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air
12
menginap
lV.
KARYAWAN
25. Pakaian kerja
100
Pimpinan
EL NON BINTANG
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
TANGGAL IKL
NILAI
5
4
3
2
1
4
3
1
5
5
.
SKORE
6
.
SKORE
7
10
3
3
2
2
4
3
2
1
5
5
6
4
5
5
2
2
2
2
2
3
2
1
1
3
4
3
3
4
3
1
4
3
2
1
4
3
3
3
4
3
2
3
2
2
1
4
2
3
1
4
6
3
3
2
2
4
3
1
4
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
3
2
1
10
8
6
4
2
0
A.N.
ma minimal,
han, rasa
700 CFU/m3