1

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM
1

Nama Obyek wisata

Alamat

Nama Pengelola

Provinsi

Kabupaten

Puskesmas

a.
Beri tanda V pada kotak (
b.

Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen p
4)

c.

Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO
1
I

) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen peni

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

UMUM
1

Lingkungan

]
]

Kualitas Udara
Dalam Ruang
16

II

[
[

FASILITAS SANITASI
1

Air Bersih

16

2
2

III

III

Toilet Umum

Pembuangan air
limbah

Pembuangan
sampah

3
16

4
[
[

]
]

10

[
[

]
]

10

Vektor dan binatang

pengganngu

LAIN-LAIN
1

Sarana penyuluhan

Sarana/fasilitas
kesehatan

Alat pemadam
kebakaran
TOTAL BOBOT

6
100

Mengetahui,
Penanggung jawab Tempat Wisata

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu
Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Di Ruang kantor : minimal 200 Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

ALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)

), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom

m 10 dan nilai minimum 0

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKORE

TGL IKL

7
.

Bersih
Tidak terdapat genangan air

4
3

Air limbah mengalir dengan lancar

Pencahayaan:

Di Ruang kantor : minimal 200 Lux

Kelembaban: 40-60% Rh

Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik

Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)

Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3

Memenuhi persyaratan fisik (bau, warna, kekeruhan, rasa

)

Memenuhi pesyaratan biologi : e-coliform=0

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup (minimal 1
buah kran untuk tiap radius 20 m)

3
3

Bersih dan terpelihara, tidak ada genangan dan tidak bau

Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau
septic tank

Jumlah toilet sebagai berikut :

a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban

sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban
sebanyak 1 buah
Toilet pria terpisah dengan toilet wanita
Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar

2
5
5

Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup

(minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m)
Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata,
berpenutup

Tersedia TPS yang memenuhi syarat

Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali

tidak ada jentik nyamuk

10

Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll)

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan
penerangan/penyuluhan

Tersedia poliklinik/balai pengobatan

Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan
sederhana

Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik

dan mudah dijangkau
TOTAL SCORE

.............................................
Petugas/ pemeriksa,

rat kriteria utama minimal,

rasa

CFU/m3

k ada genangan air dan tidak bau

akit yatiu tidak ada jentik nyamuk

re 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

: score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
: score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

TGL IKL
8
..