BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Foto Polos Abdomen 3 Posisi

a. Definisi
Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa
menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan
organ di dalam abdomen, yaitu : lambung, hati, limpa, usus besar, usus
kecil, dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan
daerah abdomen.
b. Prinsip Kerja
Daya tembus sinar X berbeda-beda sesuai dengan benda yang dilaluinya.
Benda-benda yang mudah ditembus sinar X akan memberi bayangan hitam
(radiolusen). Benda-benda yang sukar ditembus sinar X akan memberi
bayangan putih (radioopak). Diantaranya terdapat bayangan perantara
yang tidak terlalu hitam atau radiolusen sedang (moderately radiolucent)
dan tidak terlalu putih atau radioopak (moderately radio-opaque). Diantara
radiolusen sedang dan radioopak sedang bayangan keputih-putihan
(intermediate)/ berdasarkan mudah tidaknya ditembus sinar X, maka
bagain tubuh dibedakan atas :
1. Radiolusen (hitam) : gas dan udara.
2. Radiolusen sedang : jaringan lemak.
3. Keputih-putihan : jaringan ikat, otot, darah, kartilago, epitel, batu
kolesterol, batu asam urat.
4. Radioopak sedang : tulang dan garam kalsium.
5. Radioopak (putih) : logam-logam berat.
c. Indikasi

10

Pada kondisi akut abdomen, foto polos abdomen biasanya merupakan

pemeriksaan pertama yang dilakukan. Pemeriksaan lainnya seperti USG,
CT Scan dan IVP digunakan untuk mencari kelainan yang lebih spesifik.
Dalam keadaan akut, abdominal X ray digunakan untuk mendiagnosis:

Obstruksi usus

Perforasi saluran cerna

Pankreatitis

Batu ginjal atau batu empedu

Distribusi faeces

d. Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi mutlak pada foto polos abdomen, tetapi jika
mungkin harus dihindari pada wanita sampai akhir periode reproduksi dan
wanita hamil untuk mencegah paparan radiasi.
e. Macam-macam pemeriksaan foto polos abdomen
1. Pemeriksaan radiodiagnostik sederhana, tanpa persiapan :
Foto polos abdomen tanpa persiapan dimana terutama melihat
gambaran distribusi dari gas dalam usus serta kelainannya (BOF).
2. Pemeriksaan radiodiagnostik sederhana dengan persiapan sebelumnya:
Dikerjakan terutama bila nantinya diperkirakan akan ada gangguan
dari hasil photo bila kondisi penderita belum memenuhi syarat, yaitu.:
Foto polos abdomen melihat saluran kencing (BNO atau KUB) dalam hal
ini kotoran dalam usus sangat mengganggu hasil photo sehingga harus
dibersihkan sebelumnya. Foto polos abdomen dengan persiapan untuk
melihat keadaan ginjal dan salurannya serta bagian belakang abdomen ,
Dalam hal ini kita harus membersihkan sisa makanan (faecal material) dari

11

usus yang akan mengganggu gambaran di film. Sehingga diperlukan

penanganan sebelum pemeriksaan dengan mempersiapkan penderita
dengan makanan yang bebas serat selama beberapa hari, kemudian
dibersihkan dengan pencahar agar kotoran makanan dalam usus yang ada
dikeluarkan semua dengan demikian usus akan bersih dari kotoran sisa
makanan/faecal material yang menutupi daerah dibelakangnya. Hal ini
tidak dapat kita kerjakan sendiri terutama penderita rawat inap, perlu
bantuan rekan kerja terkait.
Persiapan penderita untuk BNO / Foto Polos Abdomen ;
-

Tujuan : membersihkan usus dari faecal material, agar poto

polos abdomen bebas dari bayangan faecal material yang menutupi
bayangan organ abdomen, yaitu : bayangan ginjal, limpa, psoas
shadow dan adanya kalsifikasi/batu didaerah tractus urinarius dan di
kandung empedu.

Dasar : faecal material adalah bentukan sisa makanan

berserat didalam usus, terutama colon yang dapat hilang sesudah 2-3
hari keluar bersama defecasi.

Cara : makan bebas serat 2-3 hari sebelum pemeriksaan

dilanjutkan

dengan

pencahar/laxant/urus-urus

malam

sebelum

pemeriksaan (dengan minum banyak air sebagai pembantu untuk

mengencerkan faecal material, sekitar 1-1,5 liter air pada malam
tersebut), sesudah itu puasa pada pagi hari pemeriksaan dan diberikan
pencahar suppositoria per anum pada pagi hari tersebut untuk
merangsang defekasi dan menghabiskan sisa makanan dalam rektum
dan kolon sigmoid.
Diingatkan agar jangan merokok dan banyak bicara (aerophagia)
-

Obat-obatan :

Garam inggris (sulfas magnesicus) atau pencahar

lain yang relatif kuat.

Suppositoria
supposutoria atau Microlax.

per

anum,

seperti

Dulcolax

12

Pemeriksaan radiologi yang memerlukan persiapan ini :

Colon inloop / Barium enema.

I.V.P. (Intravenous Pyelography).

f. Teknik Pemeriksaan
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat
mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran
kaset dan film ukuran 35 x 43 cm.
Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu :
1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi
antero-posterior (AP).
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan
sinar horizontal proyeksi AP.
3. Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan sinar
horizontal, proyeksi AP.
g. Prosedur Kerja
a) Posisi AP supine
Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi
memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis, dengan
variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.

Sedangkan posisi pasien:

Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos abdomen

Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan untuk
menghidanri terjadinya artefak pada film dan memakai perlindungan
untuk daerah gonad, terutama untuk pria
Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di samping tubuh,
garis tengah badan terletak tepat pada garis tengah pemeriksaan,
kedua tungkai ekstensi.

Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan batas
tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis dan bahu.
Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak minimal 102 cm

13

Gambar 1. Posisi AP

Supine

Kriteria hasil foto polos abdomen yang baik antara lain :

1. Tampak diafragma sampai dengan tepi atas simphisis pubis
2. Alignment kolom vertebra di tengah, densitas tulang costae, pelvis
dan panggul baik.
3. Processus spinosus terletak di tengah daan crista iliaca terletak
simetris
4. Pasien tidak bergerak saat difoto yang ditandai dengan tajamnya batas
gambar costae dan gas usus
5. Foto dapat menggambarkan batas bawah hepar, ginjal, batas lateral
muskulus psoas dan procesus transversus dari vertebra lumbal.
6. Marker yang jelas untuk mengindikasi posisi pasien saat pemeriksaan

b) Posisi Left Lateral Decubitis (LLD)

Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala. Film
diletakan di depan atau belakang perut pasien. Mengikuti area

simphisis pubis pada film. Titik tengah terletak pada garis tengah film.
Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP untuk
melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.

14

Gambar 2. Posisi LLD

c) Posisi Setengah Duduk/ berdiri

Pasien dapat dengan posisi duduk atau berdiri kalau memungkinkan,

dengan sinar horizontal proyeksi AP 90o dari film.

Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan bagian belakang
tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan lengan dan tangan
dalam posisi anatomi.

Pasien tidak boleh bergerak. Point sentral

terletak pada garis tengah tubuh dengan garis tengah film.

Gambar 3. Posisi AP

Pengambilan foto dengan posisi ini dipengaruhi oleh gravitasi,

sehingga yang paling utama nampak adalah:
Udara bebas
Fluid sinks
Kidneys drop
Transverse colon drops
Small bowel drops
Breasts drop
Lower abdomen bulges dan penambahan densitas pada X-ray
Diaphragm descends

15

Gambar 4. Hasil foto polos abdomen posisi erect

Posisi erect ditandai dengan T11

Berdasarkan posisis dari payudara, menyebabkan penambahan densitas

pada kuadran kanan dan kiri.

Gas di fundus gaster- khas pada posisi erect
Kuantitas yang kecil pada gas yang terjebak di perut
Letak film di tengah atas akan menunjukan dasar paru tetapi tidak dapat

melihat bagian dari pelvis.

Posisi kolon akan jatuh mengikuti gravitasi dan memenuhi abdomen
bagian bawah anterior, menyebabkan penambahan densitas pada
abdomen bagian bawah.

h. Anatomi Radiografi
Abdomen membentang dari diafragma hingga pelvis.

Hanya lambung dan

kolon yang dalam keadaan normal mengandung udara di dalam lumennya.

Usus halus biasanya tidak mengandung udara di dalamnya. Batas udara cairan
normal terdapat di dalam lambung, duodenum dan kolon, namun tidak lazim
ditemukan di dalam usus halus. Hati, kandung empedu dan limpa merupakan
organ padat intraperitoneum yang terletak berturut-turut di daerah subkostalis
kanan dan kiri. Di dalam retroperitoneum, terdapat ginjal dan fasia perirenalis,
kelenjar adrenal, kelenjar getah bening, pancreas, aorta, vena cava inferior dan
muskulus psoas.

16

Abdomen atau lebih dikenal dengan perut berisi berbagai organ penting dalam
sistem pencernaan, endokrin dan imunitas pada tubuh manusia. Ada sembilan
pembagian regio (daerah) di abdomen berdasarkan regio organ yang ada
didalamnya, yaitu :
1. Hypochondrium kanan: sebagian hati, kantung empedu dan bagian atas
ginjal kanan
2. Epigastrium : ginjal kanan dan kiri, sebagian hati dan lambung serta
sebagian kantung empedu
3. Hypochondrium kiri: limpa, sebagian lambung, bagian atas ginjal kiri,
sbagian usus besar
4. Lateralis kanan: sebagian hati dan usus besar serta bagian bawah ginjal
kanan
5. Umbilicalis: sebagian besar usus halus, pankreas, ureter bagian atas,
usus besar, serta bagian bawah kantung empedu
6. Lateralis kiri: sebagian kecil usus besar dan bagian bawah ginjal kiri
7. Inguinalis kanan: sebagian kecil usus besar
8. Pubic : usus buntu, sebagian usus halus dan usus besar, ureter kanan dan
kiri, serta sebagian kantung kemih
9. Inguinalis kiri: sebagian kecil usus besar

Gambar 5. Pembagian Regio Abdomen

Berdasarkan pembagian regio abdomen, maka penyakit yang terjadi pada

masing-masing region dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Hypochondrium kanan: hepatomegali, sirosis hepatik.
2. Epigastrium : gastritis, hepatomegali, batu empedu dan batu ginjal,
sirosis hepatik.
3. Hypochondrium kiri: spleenomegali.
4. Lateralis kanan: batu empedu, batu ginjal.

17

5.
6.
7.
8.
9.

Umbilicalis: ulcus usus halus 12 jari, kerusakan usus halus batu ureter
Lateralis kiri: batu ginjal
Inguinalis kanan: hernia, KET, appendisitis.
Pubic : appendisitis (agak kekanan), hernia, batu ureter
Inguinalis kiri: hernia, KET.

Gambar 6. Anatomi Radiografi Foto Polos Abdomen

i. Intepretasi Foto Polos Abdomen

Dengan penggunaan USG dan CT scan, pemeriksaan abdomen menjadi jauh
lebih mudah. Walaupun demikian, foto polos abdomen masih merupakan
pemeriksaan yang sangat berguna terutama pada pasien akut abdomen.

18

Gambar 7. Hasil Foto Polos Abdomen Normal Posisi Supine

Gambar 8. Intepretasi Foto Polos Abdomen Normal

Penilaian Kualitas: nama pasien yang sebenanya, pajanan yang baik,

tanpa rotasi dan penanda anatomis (L atau R) pada foto. Foto telentang
(AP) termasuk foto abdomen yang rutin dilakukan. Foto tegak atau
dekubitus abdomen diperlukan untuk mendeteksi batas cairan (fluid
level). Untuk medeteksi udara bebas intraperitoneum dapat digunakan
foto tegak thorak atau foto dekubitus kiri abdomen.

Penilaian gambaran gas usus: normalnya, lambung dan usus besar

mengandung gas. Satu-satunyagambaran batas cairan yang normal
terdapat didalam lambung dan kadang-kadang di dalam duodenum
proksimal.

Tentukan posisi lambung di kuadran kiri atas dan kolon yang

membingkai tepi-tepi abdomen pada foto terlentang. Pada foto tegak,

19

kolon dilekatkan pada fleksura hepatic dan splenik oleh ligamentum

hepatokolikum dan frenikokolikum yang bersifat konstan.
Bila terdapat gas di dalam usus halus atau dicurigai terdapat dilatasi usus
halus, dianjurkan melakukan foto tegak atau dekubitus abdomen untuk
memperlihatkan batas cairan.
Jejenum mengalami dilatasi bila diameternya >3,5 cm, usus halus
pertengahan mengalami dilatasi bila diameternya >3 cm dan ileum dilatasi
bila diameter yang terdilatasi terdapat plika sirkularis (valvulae coniventes)
atau lipatan yang menyilang diameter jejunum secara transversal.
Bila kolon tampak dilatasi, haustra harus ditemukan untuk memastikan bahwa
kolon tersebut mengalami dilatasi. Haustra tampak saling mengunci
(interdigitasi) dan tidak menyilang diameter kolon, berbeda dengan plika
sirkulasi (valvulae coniventes) di jejunum. Kolon mengalami dilatasi bil;a
diameter kolon transversum >3,5 cm atau diameter sekum pada dasarnya >8
cm.
Bayangan psoas diperiksa secara bilateral: seharusnya simetris dengan tepi
lateral sedikit konkaf. Periksa bayangan ginjal, seharusnya memiliki panjang
normal 10-12 cm atau panjang longitudinal sepanjang 3,5 vertebra. Bayangan
hati dan limpa. Tepi inferior hati berbatas tegas, khususnya di bagian lateral.
Cairan adanya pengumpulan atau cairan bebas intraperitoneum. Garis lemak
(fat line) properitoneal bergeser kearah lateral oleh cairan bebas. Cari adanya
batu radioopak dan kalsifikasi di daerah kandung empedu, ginjal dan ureter.
Hati-hati dengan phlebolith vena pelvis yang dapat menyerupai batu.
Phlebolith berbentuk oval, halus dan terdapat bayangan lusen kecil di
dalamnya. Batu tampak padat dengan tepi tidak teratur. Kalsifikasi pancreas
berbentuk titik-titik dan aksis oblik. Kalsifikasi vascular sering ditemukan di

20

aorta pada pasien usia lanjut, penderita diabetes dan penderita aortitis yang
disebabkan oleh penyakit Takayashu.
Carilah adanya massa jaringan lunak dan gas ekstraluminal. Udara akan
terlihat

hitam

karena

meneruskan

sinar-X

yang

dipancarkan

dan

menyebabkan kehitaman pada film sedangkan tulang dengan elemen kalsium

yang dominan akan menyerap seluruh sinar yang dipancarkan sehingga pada
film akan tampak putih. Diantara udara dengan tulang misalnya jaringan
lunak akan menyerap sebagian besar sinar X yang dipancarkan sehingga
menyebabkan keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan jaringan
yang dilalui sinar X.
Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar
sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil.
Sedikit udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus dan air fluid level
yang minimal bukan merupakan gambaran patologis. Air fluid level juga
dapat djumpai pada lumen usus besar, dan tiga sampai lima fluid levels
dengan panjang kurang dari 2,5 cm masih dalam batas normal serta sering
dijumpai di daerah kuadran kanan bawah. Dua air fluid level atau lebih
dengan diameter lebih dari 2,5 cm panjang atau kaliber merupakan kondisi
abnormal dan selalu dihubungkan dengan pertanda adanya ileus baik
obstruktif atau paralitik.
Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus dan besar tergantung
banyaknya udara yang tertelan seperti pada keadaan banyak bicara, tertawa,
merokok dan lain sebagainya. Pada keadaan tertentu misalnya asma atau
pneu-monia akan terjadi peningkatan jumlah udara dalam lumen usus halus
dan usus besar secara dramatik sehingga untuk pasien bayi dan anak kecil
dengan keluhan perut kembung sebaiknya juga difoto kedua paru sekaligus
karena sangat besar kemungkinan penyebab kembungnya berasal dari pneumonia di paru. Beberapa penyebab lain yang mempunyai gambaran mirip
dengan ileus antara lain pleuritis, pulmonary infarct, myocardial infarct,

21

kebocoran atau diseksi aorta torakalis, payah jantung, perikarditis dan

pneumotoraks.
Selain komponen traktus gastrointestinal, juga dapat terlihat kontur kedua
ginjal dan muskulus psoas bilateral. Adanya bayangan yang menghalangi
kontur dari ginjal atau m.psoas dapat menujukkan keadaan patologis di
daerah ret-roperitoneal. Foto radiografi polos abdmen biasa dikerjakan dalam
posisi pasien terlentang (supine). Apabila keadaan pasien memungkinkan
akan lebih baik lagi bila ditambah posisi berdiri. Untuk kasus tertentu
dilakukan foto radiografi polos tiga posisi yaitu posisi supine, tegak dan
miring kekiri (left lateral decubitus). Biasanya posisi demikian dimintakan
untuk memastikan adanya udara bebas yang berpindah-pindah bila difoto
dalam posisi berbeda.
j. Gambaran Patologis Foto Polos Abdomen
A. Gambaran udara bebas intraperitoneum
Foto toraks tegak dan foto dekubitus kiri abdomen sangat sensitif untuk
mendeteksi udara bebas intraperitoneum dalam volume kecil (<5 ml).
Penyebab tersering gambaran ini adalah perforasi usus akibat luka tau
trauma tembus, dan infark dinding usus.
Pada foto toraks tegak, udara berbentuk bulan sabit tampak dibawah
diafragma. Udara subdiafragmatik harus dibedakan dengan pneumotoraks
subpulmonal.

Bila

tidak

yakin

apakah

terdapat

udara

bebas

intraperitoneum atau tidak, foto dekubitus kiri pada abdomen bagian atas
akan menunjukkan udara bebas dalam bentuk bulan sabit dengan densitas
rendah disebelah lateral dari tepi lateral lobus kana hati. Pada foto
terlentang abdomen, udara bebas sulit dideteksi. Ada dua tanda yang dapat
membantu : tanda Rigler, yaitu adanya gas di dinding usus sisi manapun,
dan tanda garis ligamentum falsiform hepatis yang terbentuk di kuadran
kanan atas oleh udara bebas.

22

Gambar 9. Foto supine abdomen menunjukkan udara bebas intraperitoneum.

Gambar 10. Foto ini menegaskan adanya udara bebas subdafragma pada
foto toraks tegak.
B. Gambaran gas di luar usus
Gas dapat dideteksi di dinding kandung empedu pada kolesistitis
emfisematosa dan di dalam lumen kandung empedu bila terdapat fistula
dengan usus atau bila terdapat anastomosis dengan percabangan bilier.
Gas berada di dalam parenkim ginjal disebabkan oleh pielonefritis
emfisematosa. Hal ini biasanya akibat infeksi ginjal berat oleh E. Coli
pada penderita diabetes.

Gambar 11. Gas bebas perirenal dan renal pada penderita diabetes yang
mengalami infeksi E. Coli pada ginjalnya

C. Gambaran gas intramural

23

Gas di dalam dinding usus tampak sebagai bayangan lusen linear di dalam
dinding usus. Ini biasanya disebabkan oleh infark dinding usus. Pada bayibayi prematur, gas intramural dapat terlihat pada keadaan necrotizing
enterocolitis (NEC). Pada bayi-bayi ini juga sering terdapat gas di dalam
vena porta.

Gambar 12. Pandangan setempat kolon pada bayi prematur menunjukkan udara
intramural yang disebabkan oleh NEC.

D. Obstruksi usus
Diagnosis obstruksi usus dibuat secara klinis dan ditegakkan dengan foto
polos. Foto terlentang, tegak, dan dekubitus abdomen biasanya diperlukan.
Penyebab tersering obstruksi usus halus adalah adhesi akibat pembedahan
sebelumnya, peritonitis, apendisitis, hernia inkarserata, intusepsi, volvulus,
kelainan kongenital berupa stenosis atau atresis, tumor, dan batu empedu
yang masuk ke dalam usus. Terlepasnya batu empedu pada lumen
intestinal dapat menimbulkan keadaan seperti ileus dan disebut sebagai
gallstone ileus yang pada pencitraan menunjukan gambaran seperti ileus
obtruktif namun tanpa disertai air fluid levels yang signifikans dan
biasanya ditemukan batu radiopak yang berasal dari batu empedu.
Gambaran radiologis obstruksi usus pada foto polos abdomen diantaranya
adalah :
a) Single bubble appearance
Terjadi pada kondisi kelainan kongenital hipertrofi pilorus, yakni
adanya hipertrofi pada lapisan sirkular otot pilorus, terbatas pada
lingkaran pilorus dan jarang berlanjut ke otot gaster. Pada foto
polos abdomen tampak adanya single bubble appearance, yaitu
terdapat satu gelembung udara akibat pelebaran lambung.

24

Gambar 13. Atresia pylorum pada neonatus.

b) Double bubble appearance

Terjadi pada kondisi kelainan kongenital obstruksi duodenum
berupa atresia, stenosis, atau malrotasi, pankreas anuler atau
membran duodenum. Pada foto polos abdomen tampak adanya
double bubble appearance, yaitu pelebaran duodenum dan
lambung secara bersamaan dan tidak tampak udara mengisi usus
halus dan kolon.

Gambar 14. Foto supine abdomen pada neonatus dengan atresia

duodenum menunjukkan adanya double bubbles apperance : distensi dari
lambung (S) dan duodenum proksimal (D).

c) Coiled spring appearance

Terjadi pada kondisi intususepsi

atau

invaginasi

yang

menggambarkan masuknya segmen proksimal usus (intueuseptum)

ke dalam lumen usus distal (intususepiens). Paling sering sering
terjadi di daerah ileokolika, tetapi dapat juga yeyuno-ileal, dan
kolokolika. Pada foto polos abdomen tampak tanda obstruksi usus
halus berupa bayangan seperti sosis di bagian tengah abdomen dan
bayangan per mobil (coiled spring appearance).

25

Gambar 15. Coiled spring appearance pada usus halus.

d) Herring bone sign

Terjadi pada kondisi ileus obstrukstif. Ileus obstruktif merupakan
penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya
mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga
menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal
tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.
Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi akibat pengumpulan
gas dalam lumen usus memberikan gambaran herring bone
appearance pada foto polos abdomen, karena dua dinding usus
halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra
(dari ikan), dan muskulus yang sirkular menyerupai kostanya.

Gambar 16. Herring bone apperance

e) Step ladder appearance

Terjadi pada kondisi ileus obstruksi. Foto polos abdomen sangat
bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus obstruksi. Sedapat
mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi
datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak
untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara

26

normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada
usus halus biasanya tidak tampak.
Pada foto polos abdomen tampak gambaran air fluid level yang
pendek-pendek dan bertingkat-tingkat seperti tangga disebut juga
step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus
halus yang mengalami distensi.

Gambar 17. Step ladder appearance

f) Coffee bean sign

Terjadi pada kondisi kelainan kongenital volvulus, yakni
pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus. Volvulus di usus
halus agak jarang ditemukan. Biasanya volvulus didapatkan di
bagian ileum dan kolon. Pada foto polos abdomen tampak
gambaran patognomonik berupa gambaran segmen sekum yang
amat besar berbentuk ovoid di tengah perut yang disebut coffee
bean sign. Gambaran ini merupakan gambaran khas volvulus dari
usus (sigmoid).

Gambar 18. Coffee bean sign pada volvulus sigmoid

27

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada foto polos abdomen tiga posisi
pada kondisi obstruksi usus adalah :
1. Posisi terlentang (supine). Gambaran yang diperoleh yaitu
pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding
usus, gambaran seperti duri ikan (herring bone appearance).
2. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis
didapatkan adanya air fluid level dan step ladder appearance.
3. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan
perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase
usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi,
sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.
Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra
diafragma dan air fluid level.
E. Batu radioopak
Gambaran radioopak pada foto polos abdomen merupakan tanda adanya
kalsifikasi berupa batu. Gambaran batu ini biasanya terjadi pada kondisi
nefrolithiasis, ureterolithiasis, vesicolithiasis, kolelithiasis, dan kolelistitis.
Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu
radioopak. Penilaian batu ginjal pada foto polos abdomen yang penting
diperhatikan adalah : jumlah, densitas, bayangan batu, lokasi, komplikasi
(obstruksi, parut ginjal, atau pembentukan striktur), terjadinya anomali,
dan nefrokalsinosis.
Berdasarkan opasitasnya batu pada traktus urinarius dibagi menjadi tiga :
batu opak (batu kalsium), batu semiopak (batu magnesium-amoniumfosfat atau MAP), dan batu radiolusen (batu asam urat dan batu sistin).
Batu radiolusen adalah batu dengan kandungan kalsium yang minimal
sehingga tidak dapat dilihat pada foto polos abdomen yang biasanya
mengandung komponen asam urat. Dalam keadaan demikian dapat
dilakukan pemeriksaan CT scan polos tanpa media kontras untuk
mengevaluasinya.

28

Batu pada traktus urinarius biasanya bersifat multilayer dan permukaannya

dapat kasar atau halus. Batu pada vesica urinaria lebih bulat dengan
permukaan regular sedangkan batu pada ureter atau uretra biasanya
berbentuk irregular. Kadang-kadang dijumpai batu yang mengisi dan
menyerupai pelviocalices ginjal yang disebut staghorn stone. Batu kecil
dan halus yang dijumpai pada calices minores kedua ginjal dijumpai pada
kelainan yang disebut nephrocalcinosis.

Gambar 19. Bayangan Radioopak pada Nefrolithiasis dan Vesicolithiasis

Batu pada kandung empedu dan salurannya biasa dijumpai pada kuadran
kanan atas dan biasanya berbentuk poligonal. Foto polos abdomen
biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 1015% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung
empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat
dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu
yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai
massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran
udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

29

Gambar 20. Bayangan batu empedu kalsium di dalam lumen kandung

empedu yang berasal dari endapan kalsium karbonat.

F. Cairan bebas intraperitoneal

Akumulasi dari cairan bebas intraperitoneal di abdomen merupakan tanda
adanya suatu ascites. Penyebab ascites antara lain : hipoproteinemia,
sirosis hepatik, CHF, pankreatitis, keganasan dengan metastase peritoneal,
limfoma, dan sumbatan vena cava inferior.

Gambar 21. Foto polos abdomen dengan ascites tanpa adanya massa atau
kalsifikasi

Pada foto polos abdomen dalam posisi supine akan tampak gambaran
sebagai berikut :
a) Usus akan tampak melayang di dalam cairan ascites.
b) Abdomen berbentuk bulging.
c) Gambaran abu-abu atau ground-glass appearance karena kontras
berkurang dan warna abu-abu yang disebabkan hamburan sinar
radiasi dari cairan di dalam abdomen.
d) Bayangan liver, garis psoas, ginjal tampak kabur karena adanya
cairan di sekitar organ tersebut.
e) Peningkatan hemidiafragma kanan dan kiri.

30

G. Massa jaringan lunak

Abses tampak sebagai massa jaringan lunak yang dapat mengandung gas.
Abses dapat dikelirukan dengan gambaran kolon pada foto polos. Cairan
intraperitoneum dan abses berkumpul di bagian yang paling rendah di
rongga peritoneum : ruang subfrenik, ruang subhepatik (antara lobus
kanan hati dan ginjal), dan di dalam pelvis di ekskavasio retrovesikalis
atau cavum douglas (ekskavasio retrouterina).

Gambar 22. Bayangan Limpa Membesar (Splenomegaly)

H. Psoas line asimetris

Bayangan garis otot psoas yang asimetris menunjukkan adanya suatu
abses iliopsoas. Abses iliopsoas biasanya berasal dari penyebaran
hematogen dari infeksi lokal pada tulang, seperti tulang-tulang columna
vertebralis, ileum, dan sendi sakroiliaka. Otot psoas kaya akan pembuluh
darah, sehingga sangat mudah terjadi infeksi akibat penyebaran hematogen
dari organ lain.
Otot psoas berawal dari prosesus transversus vertebra torakalis ke-12
sampai vertebra lumbalis kemudian meluas ke bawah dan bergabung
dengan otot iliaka pada level L5-S2, membentuk otot iliopsoas. Otot
iliopsoas berjalan melewati ligamen inguinal yang kemudian berinsersi di
trokanter minor dari tulang femur.

31

Gambar 23. Bayangan Garis Psoas Kanan Menghilang

I. Trauma
Selain keadaan patologis traktus gastrointestinal, foto radiografi polos
abdomen juga dapat membantu untuk kelainan lainnya seperti trauma
tumpul abdomen yang dapat mengevaluasi awal kemungkinan kontusio
ginjal atau perdarahan retroperitoneal dengan menilai kontur ginjal atau
kontur psoas yang terlihat suram atau terselubung, fluid collection pada
cavum peritoneum, free air, perubahan controur organ abdomen, fraktur
iga, spine, pelvis.

Gambar 24. Fraktur kompresi pada vertebra lumbal 1

2.2 Peritonitis

Peritonitis didefinisikan sebagai suatu peradangan dari membran serosa

yang melapisi rongga perut dan organ-organ yang terkandung di dalamnya.

Terjadi peradangan peritoneum dan rongga peritoneum, biasanya

disebabkan oleh infeksi lokal atau umum.

Etiologi penyakit tergantung pada jenis, serta lokasi, peritonitis, sebagai
berikut:
Peritonitis primer

32

Dimana peritonitis primer adalah peritonitis yang disebabkan dari

bakteri, klamidia, jamur, atau infeksi mikobakteri tanpa adanya

perforasi dari saluran pencernaan.

Peritonitis sekunder
Sedangkan peritonitis sekunder adalah terjadinya perforasi pada
saluran GI penyebab tersering peritonitis bakteri sekunder termasuk
penyakit ulkus peptikum, apendisitis akut, diverticulitis kolon, dan

penyakit radang panggul.

Peritonitis tersier
Peritonitis tersier kerap terjadi pada pasien yang sebelumnya telah
menderita peritonitis namun tidak mendapati pengobatan yang

adekuat.
Peritonitis kimia
Kimia (steril) peritonitis dapat disebabkan oleh iritasi seperti empedu,
darah, barium, atau zat lain atau oleh peradangan transmural dari
organ visceral (misalnya, penyakit Crohn) tanpa inokulasi bakteri

rongga peritoneal.
Abses peritoneal
Abses peritoneal menjelaskan pembentukan cairan yang terinfeksi
oleh eksudat fibrin, omentum, dan / atau organ visceral yang
berdekatan. Mayoritas abses terjadi setelah peritonitis sekunder.
Pembentukan abses mungkin komplikasi operasi.

b. Patofisiologi
Pada peritonitis sekunder terjadi kontaminasi rongga peritoneum yang
steril terhadap mikroorganisme yang berasal dari traktus gastrointestinal.
Dalam keadaan fisiologis tidak ada hubungan langsung antara lumen
gastrointestinal dengan rongga peritoneum, namun apabila terjadi
kerusakan integritas dari traktus gastrointestinal hubungan tersebut
tercipta. Kerusakan integritas dari traktus gastrointestinal terjadi pada
beberapa kondisi, seperti appendisitis perforasi, perforasi ulkus peptikum
(gaster atau duodenum), perforasi colon (sigmoid) karena diverticulitis,
sampai volvulus, kanker, dan strangulasi (hernia inguinalis, femoralis, atau
obturator).

33

Akibat kontaminasi tersebut, flora normal usus seperti Escherichia coli

dan Klebsiella pneumoniae (serta bakteri gram negatif dan anaerobik
lainnya) masuk dalam rongga peritoneum. Infeksi pada peritonitis
sekunder secara tipikal bersifat polimikrobial (gram negatif aerob dan
anaerob). Adanya invasi dari bakteri-bakteri tersebut menyebabkan reaksi
peradangan seperti yang mengaktifkan seluruh mekanisme pertahanan
peritoneum (dari eliminasi

mekanik sampai pembentukan eksudat).

Eliminasi mekanik menjadi salah satu jalur utama bagi bakteri-bakteri

masuk dalam pembuluh darah (bakteremia) yang pada akhirnya dapat
berlanjut menjadi sepsis, sepsis berat, syok sepsis, dan MODS (Multiple
Organ Dysfunction Syndrome). Proses inflamasi akut dalam rongga
abdomen mengakibatkan terjadinya aktivasi saraf simpatis dan supresi
dari peristalsis (ileus). Absorbsi cairan dalam usus akan terganggu
sehingga cairan tidak hanya terdapat pada rongga peritoneum, tetapi juga
dalam lumen usus. Selain itu, ileus paralitik menyebabkan pertumbuhan
mikroorganisme yang tidak terkontrol.
c. Diagnosis
Nyeri perut, yang akut atau ringan, adalah keluhan utama yang biasa
pasien alami dengan peritonitis. Awalnya, rasa sakit kurang
terlokalisasi (visceral peritoneum); sering, berkembang menjadi nyeri
stabil, berat, dan lebih lokal (parietal peritoneum). nyeri perut dapat
diperburuk oleh gerakan apapun (misalnya, batuk, meregangkan
pinggul) dan tekanan lokal. Jika proses yang mendasari tidak
terkandung, rasa sakit menjadi difus. Dalam penyakit tertentu
(misalnya, perforasi lambung, pankreatitis akut yang berat, iskemia
usus), nyeri perut dapat digeneralisasi dari awal.

Adanya anoreksia, mual, dan muntah seringkali pula ditemukan,

namun bervariasi

tergantung etiologi dari peritonitis. Anamnesis

harus pula mencari kemungkinan sumber etiologi dari peritonitis

sekunder sehingga harus ditanyakan mengenai riwayat penyakit
sekarang (riwayat dyspepsia kronis mengarahkan ke perforasi ulkus
peptikum, harus disuspek kemungkinan adanya strangulasi, sedangkan

34

nyeri mendadak tanpa disertai adanya riwayat penyakit apapun

mengarahkan ke appendisitis perforasi), riwayat operasi abdomen

sebelumnya.2
Berbeda dengan peritonitis sekunder, peritonitis primer patut
dicurigai pada pasien-pasien dengan tanda klinis asites dan riwayat

penyakit liver kronis (terutama sirosis hepatis).

Pada tanda-tanda lokal dapat dicari point of maximal tenderness
(daerah dimana terjadi iritasi maksimal dari peritoneum) untuk
menentukan lokasi proses patologis awal (etiologi dari peritonitis).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis (ditemukan
leukositosis, dengan shift to the left yaitu peningkatan sel batang

PMN),
kimia darah

dapat ditemukan

kelainan seperti peningkatan

ureum dan kreatinin (tanda syok hipovolemik atau sepsis berat),

dan
pemeriksaan urinalisis
traktus

urinarius.

untuk menyingkirkan

Selain

pemeriksaan

diagnosis

darah,

dari

pemeriksaan

radiologis seperti x-ray

Apabila diagnosis klinis tidak konklusif dapat dilaksanakan

diagnostic

peritoneal lavage (DPL) untuk analisis cairan peritoneum, 4 ditemukannya

hasil yang positif (>500 leukosit/mL) mengarahkan diagnosis peritonitis.
Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum
Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan
suatuperitonitis difusa.
Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis : pemeriksaan inidapat
membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tubaovarian
yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.
d. Pemeriksaan Penunjang
Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan
adalah : foto polos abdomen pada posisi berdiri, ultrasonografi dengan

35

vesika urinaria penuh, CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras. Jika
temuan fotoRontgen dan ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu
untuk menggunakan CT-scan, dengan pertimbangan metode ini dapat
mendeteksi cairandan jumlah udara yang sangat sedikit sekali pun yang
tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan sebelumnya.
Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen.Isi
yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambungdan
duodenum,

empedu,

makanan,

dan

bakteri.

Udara

bebas

atau

pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal.

Hal ini terjadi setelah perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus
besar. Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak
mengandung udara, jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan. Udara bebas
terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi. Manfaat penemuan
dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting,karena keadaan ini
biasanya memerlukan intervensi bedah. Radiologis memiliki peran nyata
dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur diagnostik dan untuk
memutuskan apakah pasien perlu dioperasi.
Deteksi pneumoperitoneum minimal pada pasien dengan nyeri akut
abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik yang paling
penting dalamstatus kegawatdaruratan abdomen. Seorang dokter yang
berpengalaman,dengan menggunakan teknik radiologi, dapat mendeteksi
jumlah udarasebanyak 1 ml. dalam melakukannya, ia menggunakan teknik
fotoabdomen klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus
kiri.Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologidapat
dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi yang benar sangatpenting. Setiap
pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelumpengambilan foto,
maka, pada saat pengambilan udara bebas dapatmencapai titik tertinggi di
abdomen. Banyak peneliti menunjukkankehadiran udara bebas dapat terlihat
pada 75-80% kasus. Udara bebastampak pada posisi berdiri atau posisi
decubitus lateral kiri.Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat

36

tersembunyi dantertutup oleh kondisi bedah patologis lain. Posisi supine

menunjukkanpneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar 50%
pasienmenunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah
subhepatika atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval
kecil atau linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak di
antara lekukan usus. Meskipun, paling sering terlihat dalam bentuk seperti
kubah atau bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada posisi berdiri.
Football sign menggambarkan adanya udara bebas di ataskumpulan cairan
di bagian tengah abdomen.

37

BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di seluruh lapang
sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan semakin memberat, ketika
pasien makan selalu muntah dan BAB terakhir kemarin berwarna
kehitaman. Pasien belum pernah memiliki riwayat dengan
keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat dalam keluarga dengan
riwayat yang sama disangkal. Pasien memiliki riwayat operasi
tumor colli bilateral 3 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri tekan di seluruh
lapang perut disertai rebound tenderness. Pada pemeriksaan
darah lengkap didapatkan tidak didapatkan tanda gejala infeksi
yang meningkat seperti leukositosis namun didapatkan kadar
hemoglobin yang rendah yaitu 7,0 g/dL.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis di atas, maka dilakukan
pemeriksaan radiologi foto polos abdomen 3 posisi untuk melihat
kemungkinan

adanya

perforasi

gaster

yang

menyebabkan

peritonitis. Indikasi dari pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi

dalam

kasus

ini

adalah

perforasi

saluran

cerna.

Pada

pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi tidak ada persiapan

khusus yang harus dilakukan dan tidak ada kontraindikasi
absolut.
Pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi ini di mulai dengan
posisi supine. Pasien di biarkan berbaring dengan lengan
diletakkan di samping dan difoto dari arah vertikal. Selanjutnya
pasien diminta untuk berbsaring menghadap ke sebelah kiri,

38

kemudian difoto dari sisi depan (Left Lateral Decubitus). Setelah

itu pasien diminta untuk berdiri atau dalam posisi setengah
duduk kemudian difoto secara AP. Tujuan dari pengambilan foto
dengan berbagai posisi ini untuk mengetahui persebaran gas
yang berada di dalam regio abdomen sehingga dapat diketahui
bila kemungkinan terjadinya perforasi saluran gastrointestinal.
Berdasarkan gambar 1 (foto polos abdomen posisi supine)
didapatkan persebaran gas pada sisi gaster dan kolon descenden
serta sedikit gas pada kolon sigmoid. Pada gambar 2 (foto polos
abdomen posisi LLD) didapatkan gambaran free air pada
subdiafragma desktra dan pada gambar 3 (foto polos abdomen
posisi semierect) tampak gambaran udara pada infradiafragma
dekstra. Dengan demikian, dapat dikatakan hal ini menandakan
adanya perforasi dari saluran gastrointestinal dengan beberapa
pertimbangan setelah dihubungkan dengan klinis pasien.
Pada posisi LLD dan semierect dapat menggambarkan gambaran
udara bebas yang nyata hal ini dikaitkan dengan adanya
gravitasi sehingga udara yang berada pada intraperitoneum akan
terdesak oleh organ intraabdomen sehingga menyebabkan udara
naik ke atas dan diproyeksikan sebagai gambaran hiperlusen
pada foto polos abdomen. Sedangkan pada posisi supine
merupakan

posisi

yang

kurang

menggambarkan

adanya

gambaran udara bebas hal ini dikaiktan dengan posisi organ

intraabdomen yang semuanya mengikuti gravitasi sehingga
memenuhi seluruh rongga intraabdomen.
Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa diagnosis
peritonitis e.c. suspek perforasi gaster dapat dikatakan sebagian
besar tepat hingga dilakukannya tindakan laparatomi eksplorasi
untuk

benar-benar

mencari

perforasi

gastrointestinal

yang

menjadi sumber penyebar infeksi. Namun berdasarkan temuan

klinis hingga pemeriksaan penunjang berupa foto polos abdomen

39

3 posisi dapat dikatakan diagnosa peritonitis e.c. perforasi gaster

sudah tepat.

40

BAB IV
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penulisan laporan kasus mengenai foto polos
abdomen 3 posisi pada peritonitis e.c. perforasi gaster maka
dapat disimpulkan bahwa :
1. Foto polos abdomen 3 posisi dilakukan atas adanya indikasi
perforasi saluran gastrointestinal
2. Berdasarkan temuan klinis dan gambaran radiologi foto polos
abdomen

posisi

didapatkan

diagnosa

peritonitis

e.c.

perforasi gaster
3. Gambaran free air pada foto polos abdomen posisi LLD dan
semi

erect

mengindikasikan

adanya

udara

bebas

didapatkan akibat perforasi saluran gastrointestinal

yang

41

DAFTAR PUSTAKA

Rasad, Sjahriar. 2010. Radiologi Diagnostik Edisi kedua. Jakarta : FKUI

Sudarmo, Pulunggano dan Irdam, Ade Indrawan. 2008. Pemeriksaan Radiografi
Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat. Majalah Kedokteran Indonesia
Vol 58 (12) : 537-541